cirurgia autorizada
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cirurgia autorizada. Ausência de cobertura da colocação de próteses indispensáveis para o sucesso do procedimento. Cláusula abusiva. Precedentes do STJ. CDC, art. 51.

«I - É legal em contrato de plano de saúde a cláusula que limite os direitos do consumidor, desde que redigida com as cautelas exigidas pelo Código de Defesa do Consumidor. 2 - Entretanto, se a colocação de próteses é necessária para o tratamento cirúrgico autorizado pela seguradora, é abusiva a cláusula que prevê sua exclusão da cobertura. Recurso Especial provido.... (Continua)

2 - TJSP RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - SERVIÇOS MÉDICOS - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE - FALHA DO SERVIÇO DA RECORRENTE E DANOS MORAIS CONFIGURADOS - AINDA QUE NÃO HOUVESSE UM QUADRO DE URGÊNCIA DA PACIENTE, NÃO SE QUESTIONA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO JUNTO À RECORRENTE E EM PERÍODO RAZOÁVEL - FATOS QUE NÃO PODEM SER IMPUTADOS À Ementa: RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - SERVIÇOS MÉDICOS - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE - FALHA DO SERVIÇO DA RECORRENTE E DANOS MORAIS CONFIGURADOS - AINDA QUE NÃO HOUVESSE UM QUADRO DE URGÊNCIA DA PACIENTE, NÃO SE QUESTIONA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO JUNTO À RECORRENTE E EM PERÍODO RAZOÁVEL - FATOS QUE NÃO PODEM SER IMPUTADOS À CONSUMIDORA - IRREPARÁVEL A SOLUÇÃO DADA AO CASO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

3 - TJSP Registro civil. Nome. Transexualismo. Sentença que autorizou a modificação do prenome masculino para feminino. Controvérsia adstrita à alteração do sexo jurídico no assento de nascimento. Admissibilidade. Cirurgia autorizada diante da necessidade de adequação do sexo morfológico e psicológico. Concordância do Estado com a cirurgia que não se compatibiliza com a negativa de alteração do sexo originalmente inscrito na certidão. Ausência de prejuízos a terceiros. Sentença que determinou averbar nota a respeito do registro anterior. Decisão mantida. Recurso improvido.

4 - TJSP Tutela antecipada. Liminar. Concessão. Confirmado na sentença recebimento do recurso de apelação somente no efeito devolutivo, no que tange a antecipação de tutela. Disposição expressa do CPC/1973, art. 520, VII. Reembolso de honorários médicos para concretização da cirurgia autorizada em antecipação de tutela está por ela englobada, logo diante do efeito meramente devolutivo faz jus o agravado ao imediato recebimento e levantamento de tais valores. Decisão mantida. Recurso não provido. Voto parcialmente divergente.

5 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Unimed. Hospital que pretende a cobrança do paciente de material utilizado em cirurgia autorizada pelo plano de saúde. Material utilizado pelo médico diferente daquele autorizado pelo plano de saúde. Cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado. Impossibilidade do plano de saúde estabelecer qual o material a ser utilizado. Possibilidade do hospital cobrar diretamente do plano de saúde o valor do material utilizado, até mesmo por que a cirurgia realizada no apelado, atendia as necessidades da patologia que lhe acometia, na forma que foi autorizada pelo plano de saúde, incluindo os materiais necessários a realização da cirurgia.

«... Há que se ressaltar ainda, que uma vez o plano de saúde autorizou o procedimento cirúrgico, não pode agora o hospital pretender receber do paciente os valores por ele glosados, devendo a cobrança ser feita diretamente ao referido plano. Deve se ressaltar que a cirurgia que foi realizada pelo apelante no apelado, com a utilização do material diferente daquele que foi autorizado, que certamente era mais barato, não pode servir de fundamento para que a apelante efetue a cobrança do material utilizado pelo médico, até mesmo por que cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado, sob pena de escolhendo um material de qualidade inferior, e vindo o paciente a apresentar problemas durante ou após a cirurgia, ser responsabilidade civilmente pelo aludido fato. Além disso, é certo que a cirurgia somente foi realizada com a utilização do material solicitado pelo médico, por que a Unimed autorizou a realização da cirurgia, visando a melhor recuperação do apelado, na cirurgia a que foi submetido para curar patologia que lhe acometia no intestino. ... (Continua)

6 - TJRS Seguridade social. Direito público. Contribuição previdenciária. Segurado. Ipergs. Tratamento médico. Cirurgia. Stents. Negativa. Descabimento. Dever de prestar assistência. Apelação cível. Direito à saúde. Fornecimento de material especial. Plano previdenciário. Necessidade de colocação de «stents. Negativa. Impossibilidade.

«Tanto a lei 7.672/82, por seu artigo 38, quanto a Resolução 21, que regulamenta a Assistência Médico-Hospitalar do IPERGS, por seus artigos 33 a 42, não impõem restrições ou limitam a cobertura para tratamento hospitalar, ou ao emprego de certos materiais em procedimentos cirúrgicos e tampouco estabelecem quais doenças estariam fora da cobertura. Se o plano PAMES cobre a internação hospitalar e o ato cirúrgico, não é razoável deixe de cobrir determinada opção terapêutica, instrumental, medicamentosa ou de técnica cirúrgica. Os custos da cirurgia, autorizada pelo INSTITUTO, compreendem também o dos materiais nela utilizados. Mais importante, não pode a Autarquia substituir-se aos médicos por ela credenciados, na escolha da terapia adequada. Afinal, o médico especialista é o senhor do tratamento e não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor atenda à cura do paciente. Apelo provido. Unânime.... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELAS DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO.

Decisão que deferiu a tutela de urgência. Reativação do plano. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do CPC, art. 300 a autorizar a manutenção da decisão agravada. Beneficiária que está adimplente com as mensalidades e possui, inclusive, cirurgia autorizada pela ré. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde Coletivo por Adesão - Tutela de urgência deferida para manutenção do plano de saúde - Resilição unilateral do contrato pela Operadora - Beneficiária em tratamento de endometriose e com cirurgia autorizada pela Operadora - Delicado estado de saúde da paciente que necessita dos procedimentos prescritos sob pena de grave dano - Aplicação do Tema 1082 do STJ - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE NÃO ADAPTADO.

Cobertura para OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) recusada pela operadora ré. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. AFASTADA A INCIDÊNCIA DA LEI 9656/98. IRRELEVÂNCIA. CONTRATO REDIGO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSA DE COBERTURA DO MATERIAL ABUSIVA, NOS TERMOS DO CDC, art. 51, IV. SENDO A DOENÇA COBERTA PELO SEGURO, NÃO SE PERMITE LIMITAÇÃO À FORMA DE TRATAMENTO, EXPRESSAMENTE INDICADO PELA EQUIPE MÉDICA. Material USADO NA CIRURGIA autorizadA indispensável. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

10 - TJRJ EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZAÇÃO EM HOSPITAL CREDENCIADO, MAS COM MÉDICOS DE FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO. ESCOLHA DA AUTORA DE PROFISSIONAL DE SUA CONFIANÇA. RECURSO DA RÉ. PROVIMENTO.

Autora com câncer no ovário e necessita de cirurgia de urgência. ... (Continua)

11 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTORA QUE PLEITEIA O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB PENA DE COMINAÇÃO DE MULTA DIÁRIA, ALÉM DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, BEM COMO CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS E DESPESAS PROCESSUAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA DEMANDANTE QUE SUSTENTA QUE HOUVE NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE, CABENDO AO MÉDICO ASSISTENTE A ESCOLHA DO TRATAMENTO. PUGNA A AUTORA, POIS, PELA PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS ARTICULADOS NA INICIAL. INCLUSÃO DA UNIMED-FERJ NO POLO PASSIVO DA PRESENTE DEMANDA. PRETENSÃO RECURSAL QUE MERECE PROSPERAR. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. PRETENSÃO RESISTIDA QUE RESTOU DEMONSTRADA. CIRURGIA QUE NÃO FOI REALIZADA, TENDO EM VISTA QUE APENAS O CÓDIGO RELATIVO À ARTROPLASTIA FOI AUTORIZADO. EM QUE PESE O PARECER 12/2017 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA DISPONHA SOBRE A POSSIBILIDADE DE SER LEVADO EM CONSIDERAÇÃO O CÓDIGO MAIS ABRANGENTE, QUE CORRESPONDA A TODOS OS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS, A FORMALIDADE NÃO PODE SE SOBREPOR AO DIREITO MATERIAL DO CONSUMIDOR QUE, CONSOANTE A DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA AOS AUTOS, NÃO TEVE A CIRURGIA AUTORIZADA. art. 1º DA RESOLUÇÃO 1401/1993 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA QUE SE REVELA ABUSIVA. RESOLUÇÃO 424 DA ANS QUE ESTABELECE QUE NÃO SE CONSTITUIRÁ JUNTA MÉDICA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, HIPÓTESE DOS AUTOS. NÃO CABE À OPERADORA QUESTIONAR A NECESSIDADE OU A INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS INDICADOS, UMA VEZ QUE TAL AVALIAÇÃO COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO, NOS TERMOS DA SÚMULA 211/TJRJ. DANO MORAL IN RE IPSA. INTELIGÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES 337 E 339 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA QUE DEVE SER REFORMADA PARA DETERMINAR À PARTE RÉ A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NA QUANTIA DE R$1.000,00 (HUM MIL REAIS), LIMITADA A R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS); BEM COMO CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DA QUANTIA DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), A TÍTULO DE DANOS MORAIS, DEVIDAMENTE ATUALIZADA, ALÉM DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PROVIMENTO DO RECURSO.

12 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência concedida para compelir a agravante a providenciar a autorização para o procedimento cirúrgico indicado à agravada. Presença dos requisitos do art. 300, CPC. Controvérsia que se limita ao custeio dos insumos indicados pelo cirurgião dentista, cujas marcas e quantidades foram glosadas, vez que a cirurgia foi autorizada. Possibilidade de prova pericial indireta e, ainda, de liquidação de eventual excedente que venha a ser expurgado por ocasião da sentença de mérito (art. 302, CPC), que autoriza a concessão da pretendida tutela de urgência. Necessidade de exigência de caução não demonstrada. Recurso improvido

13 - TJMG Divulgação de imagem de paciente submetido a cirurgia. Apelação cível. Ação de indenização por danos morais. Imagem. Paciente submetido a cirurgia. Divulgação não autorizada de fotografias do procedimento. Conduta atribuída ao médico assistente, designado pelo hospital. Relação de preposição verificada. Estabelecimento conveniado ao sus. Prestação de serviço público essencial. Responsabilidade objetiva. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Critérios de arbitramento. Recurso provido

«- A divulgação, na rede mundial de computadores, de artigo médico-científico contendo fotografias que retratam o paciente durante e após a realização de procedimento cirúrgico, sem que este tenha consentido com a utilização dessas imagens, constitui violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por dano moral. ... (Continua)

14 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela. Cirurgia necessária e autorizada pelo plano de saúde. Controvérsia em relação aos materiais específicos solicitados pelo médico. Recusa baseada em custo excessivo. Inadmissibilidade. Competência do médico na escolha dos materiais adequados. Abusividade na negativa de cobertura. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Manutenção da condenação para custeio integral da cirurgia e dos materiais necessários. Recurso improvido. Majoração dos honorários advocatícios

15 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Cirurgia de mastopexia com próteses não autorizada pela operador do plano de saúde. Indicação médica por consequências físicas resultantes da cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Conceito de cirurgia reparadora, recusa indevida. Dano moral. Inexistência de dano in re ipsa. Ausência de demonstração da ocorrência de abalo psicológico, agravamento do quadro clínico do paciente ou atraso do tratamento. Ausência de prequestionamento do dispositivo supostamente violado. Súmula 211/STJ. Incidência. Agravo interno não provido.

1 - A matéria referente aos dispositivos de lei indicados como violados não foi objeto de discussão no acórdão recorrido, não se configurando o prequestionamento, o que impossibilita a sua apreciação na via especial (Súmula 211/STJ). ... (Continua)

16 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL.

Negativa da operadora de plano de saúde na autorização de cirurgia indicada pelo médico assistente. Realização após intimação da ré para cumprimento da decisão que deferiu a tutela. Sentença de procedência para condenar o plano de saúde a autorizar a cirurgia e o material necessário ao procedimento cirúrgico. Dano moral inegável. Reparação moral fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) Desprovimento do recurso. Unânime.... (Continua)

17 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Recuperação do ato cirúrgico. Fisioterapia. Cobertura devida. Precedentes do STJ.

«... De fato, se a fisioterapia estava no contexto da recuperação cirúrgica, não poderia ela ser excluída da cobertura, sendo abusiva a cláusula que impede o pagamento. Não se trata de saber se o contrato prevê, ou não, o tratamento denominado de reabilitação; pode não prever, e, mesmo assim, se a fisioterapia é feita no hospital, em seguida ao procedimento cirúrgico, não há como negar o vínculo com a patologia da internação, com o tratamento necessário à recuperação do paciente, cenário que não autoriza a recusa do pagamento. O que se está examinando, portanto, é, tão-somente, a obrigação da seguradora de custear, se coberta a patologia que provocou a internação, como, no caso, está, tanto que a ré aceitou, o tratamento ministrado no hospital para a recuperação do ato cirúrgico. ... (Min. Carlos Alberto Menezes Direito).... (Continua)

18 - TJSP Tutela antecipada. Obrigação de fazer cumulada com indenização. Decisão que condicionou a apreciação à prévia oitiva da parte contrária. Desnecessidade. Cirurgia bucomaxilo-facial. Prescrição por dentista, cirurgião especialista. Admissibilidade. Responsabilidade de tal profissional pela cirurgia realizada. Autorização devida. Recurso provido.

19 - TJSP Cumprimento provisório de sentença (tutela de urgência). Questão relacionada com o custeio dos materiais necessários ao procedimento buco maxilar prescrito ao autor, ao custo orçado de R$ 407.040,00. Bloqueio prematuro. Cirurgia parcialmente autorizada pelo plano de saúde. Orçamento unilateral apresentado pelo autor englobando todo o material cirúrgico. Necessária apresentação de três orçamentos apenas com os materiais cuja cobertura foi recusada pelo plano de saúde. Provimento em parte para obstar eventual levantamento do numerário

20 - TJRJ CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA PARA A AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CRÂNIO. TUMOR DE MENINGE. DANO MORAL.

Autora busca compelir a ré autorizar a realização de procedimento cirúrgico para retirada de tumor no crânio para o restabelecimento de sua saúde, bem como para a presença de acompanhante. A sentença condena a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, tornando definitiva a decisão que concedeu a tutela. Apelo da autora. Dano moral majorado para R$ 10.000,00. Autora em tratamento de carcinoma há mais de 1 ano, com indicação médica de cirurgia por estar com tumor de meninge. Necessidade de judicialização da questão. Autorização da cirurgia que se deu 05 dias após o deferimento da tutela. Ligações telefônicas que comprovam efetiva demora para a liberação da cirurgia. Desperdício de tempo da consumidora. Juros de mora a contar da citação e correção monetária a contar deste julgado. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Ausência de notificação prévia do beneficiário do serviço. Quebra da boa-fé objetiva. Negativa de cobertura para realização de cirurgia bariátrica autorizada. Danos morais caracterizados. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA.

Pretensão da autora, portadora de Síndrome de Marfan, de ser submetida a tratamento cirúrgico para a sua moléstia. Impossibilidade. Hipótese na qual os laudos do Nat-Jus e de solicitação de autorização de internação hospitalar atestam que o procedimento não se enquadra como urgência cirúrgica e, por ter caráter eletivo, poderia aguardar o agendamento pelas vias normais. A prioridade pretendida pela autora é descabida, ante a ausência de situação de extrema urgência, sendo conveniente observar a fila organizada pela Administração Pública, em obediência ao princípio constitucional da isonomia. Precedentes jurisprudenciais. Sentença de improcedência mantida. Majoração da verba honorária pela sucumbência recursal (CPC, art. 85, § 11), observada a gratuidade judiciária. Recurso não provido... (Continua)

24 - TJSP Direito do consumidor - Plano de Saúde em regime de autogestão por entidade de classe - Pedido de ressarcimento de honorários médicos - Sentença de improcedência fundada na ausência de cobertura - Cirurgia realizada no âmbito do pronto atendimento, na rede autorizada - Médico não credenciado - Ausência de cobertura - Ausência de prova da imprescindibilidade do médico particular para a prática Ementa: Direito do consumidor - Plano de Saúde em regime de autogestão por entidade de classe - Pedido de ressarcimento de honorários médicos - Sentença de improcedência fundada na ausência de cobertura - Cirurgia realizada no âmbito do pronto atendimento, na rede autorizada - Médico não credenciado - Ausência de cobertura - Ausência de prova da imprescindibilidade do médico particular para a prática do ato em questão - Ausência de prova de indisponibilidade ou inaptidão dos médicos credenciados para a realização da cirurgia - Controvérsia fática que, quando muito, somente poderia ser dirimida por prova pericial da qual o autor abriu mão ao optar pelo Sistema dos Juizados - Ônus da prova do autor, pertinente aos fatos constitutivos do direito propugnado - R. sentença mantida por seus próprios fundamentos - Recurso improvido

25 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO DE TÉCNICA ALTERNATIVA COM RESULTADOS SEMELHANTES. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. DEPROVIMENTO.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer. ... (Continua)

26 - TJSP Seguro saúde - Preliminar de falta de interesse de agir afastada - Negativa de continuidade do tratamento no mesmo hospital que realizou a cirurgia de transplante de medula óssea na associada, autorizada pelo plano - Inadmissibilidade, em razão das circunstâncias do caso concreto: instituição que possui amostra das medulas e autora que possui cateter implantado ao corpo para infusões, que não pode ser manipulado por outros profissionais, por risco de infecção - Continuidade do tratamento autorizado no mesmo nosocômio - Danos morais configurados, em razão da desídia da ré em negar o atendimento ao paciente que já estava na fase pós cirúrgica, interrompendo o tratamento - Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 - Recurso da ré não provido, provido o da autora

27 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CRANIANA.

Sentença de procedência do pedido vestibular para compelir a requerida a ressarcir integralmente as despesas relativas à cirurgia craniana da autora, em razão do não fornecimento dos serviços aptos na rede credenciada. Irresignação da ré. Não acolhimento. Direito à saúde assegurado pela CF/88. Aplicação ao caso concreto da legislação consumerista. Inteligência da Súmula 608 do E. STJ. Imprescindibilidade do procedimento cirúrgico descrito na inicial demonstrada por prescrição médica, assim como da urgência para sua realização. Apelante que, por não ter providenciado a autorização tempestiva para a realização da cirurgia na rede credenciada, deve reembolsar os valores dispendidos pela parte autora na realização do seu tratamento. Inteligência do art. 12, VI, da Lei . 9.656/1998. Recurso desprovido... (Continua)

28 - TAMG Plano de saúde. Seguro-saúde. Reemboldo de despesas. Internação hospitalar. Cirurgia. Autorização. Prazo de validade. Irrelevância. Legitimidade ativa do contratante.

«Possui legitimidade «ad causam a parte que figurou como contratante do instrumento particular de prestação de serviços médico-hospitalares, podendo valer-se do Judiciário para buscar a tutela jurisdicional pretendida contra quem detém poderes para autorizar os procedimentos previstos no aludido contrato. Havendo cobertura do seguro-saúde quanto ao tratamento dispensado a paciente, afigura-se plausível a sentença que julga procedente a ação de cobrança fundada em pedido de reembolso das despesas obtidas com internação hospitalar e intervenção cirúrgica, sendo irrelevante a recusa da seguradora ao fato de condicionar a internação a novo pedido de guia de autorização, a cuja expiração do prazo de validade a contratante não deu causa. ... (Continua)

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA LOMBAR - INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE USO ATÍPICO DO JUDICIÁRIO - PROCEDIMENTO ANTERIORMENTE AUTORIZADO PELA OPERADORA DE SAÚDE -

Agravante que defende a revogação da liminar para cobertura de cirurgias e materiais devido às diversas fraudes em procedimentos lombares e à existência de Junta Médica - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico sequelas na região lombar após recidiva de hérnia de disco, com risco de complicação neurológica - Aparente inaplicabilidade do Comunicado CG 1.857/16 ao caso concreto - Paciente que já foi submetida a procedimento de artrodese lombar em 2023 com custeio pela operadora de saúde, sendo a cirurgia sub judice relativa à mesma técnica, porém para vértebras diversas - Divergência da Junta Médica relativa a códigos de custeio em duplicidade e impugnação de parte dos materiais que não infirma a verossimilhança nesse momento processual, podendo haver posterior ressarcimento pela operadora - Perigo da demora decorrente do quadro de dores crônicas intensas e dificuldade de deambulação, além do risco de incapacidade especificamente delineado pelo profissional de saúde - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

30 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PEDIDO JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

Caso em Exame: Ação de indenização por danos morais e materiais proposta por Jurandyr Luiz Carrara Neto contra Sul América Serviços de Saúde S/A. O autor celebrou contrato de seguro saúde e fez cirurgia autorizada por ré, mas os honorários médicos foram reembolsados apenas parcialmente (R$ 1651,68). A sentença condenou a ré a indenizar o autor pelos danos materiais no valor de R$ 798,31, corrigidos e com juros de mora desde a citação. ... (Continua)

31 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Plano de saúde. Cirurgia eletiva. Demora da autorização de cirurgia no joelho. Obtenção posterior de medida antecipatória, sendo cumprida integralmente para realização do procedimento cirúrgico. Danos morais não caracterizados. Ausência de urgência/emergência no tratamento. Entendimento diverso acerca de disposições contratuais ou demora na análise de solicitação de autorização para cirurgia que é insuficiente para dar suporte à pretensa verba reparatória. Mera relação de consumo que não enseja arbitramento de indenização. Enriquecimento sem causa do polo ativo que não pode sobressair. Sentença de improcedência mantida. Recurso não provido.

32 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Ex-empregada de operadora de plano de saúde. Demissão sem justa causa, dias antes da realização de cirurgia de transplante de córnea, cuja cobertura fora autorizada pela operadora dias antes da demissão. Cancelamento do plano de saúde coletivo, antes mesmo de encerrado o período do aviso prévio indenizado. Inadmissibilidade. Violação ao disposto no Lei 9656/1998, art. 30. Não realização da cirurgia que há tempos havia sido marcada. Ato ilícito que severa angústia causou à recorrente. Ofensa a bem juridicamente tutelado, de caráter extrapatrimonial. Dano moral indenizável. Tipificação. Indenização devida. Deram provimento ao recurso da autora.

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Ação de Nulidade Contratual - Ajuizamento pela operadora contra beneficiária - Decisão que deixou de apreciar a tutela antecipada para abster a autora de custear a cirurgia pleiteada pela ré por entender que a mesma perdeu o objeto, uma vez que ultrapassado o prazo limite para a recusa ou autorização de realização do procedimento - Inconformismo da autora, pleiteando a concessão da medida, visto que restaram demonstrados os requisitos necessários para tanto, pois, caso não autorizada a cirurgia poderá incorrer no pagamento de multa de R$ 80.000,00 - Descabimento - Probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não demonstrados - Ação ajuizada após o vencimento do prazo limite para resposta- Recurso desprovido.

34 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE E MIOMAS UTERINOS -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias para endometriose e para remoção de miomas encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - Divergência da apelante quanto à necessidade de alguns materiais e procedimentos, sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente especialista em cirurgia ginecológica, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

35 - TJRJ APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER MALIGNO NA TIREOIDE. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, CONFORME RELATÓRIO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE QUE DEMOROU MAIS DE QUATRO MESES PARA AUTORIZAR UM PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO, TENDO A PACIENTE REALIZADO A CIRURGIA NO INCA. CONDUTA DA OPERADORA DE SAÚDE QUE VIOLA OS DISPOSITIVOS DA LEI 9.656/98 E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. A DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. O DANO MORAL É DECORRENTE DA LONGA ESPERA PARA A AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA, CAUSANDO À PACIENTE SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA E SOFRIMENTO. SÚMULA 337 DESTE TRIBUNAL. APELO PROVIDO.

36 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Obesidade mórbida - Cirurgia reparadora pelo excesso de pele (dermolipectomia) e reparadora de hipertrofia mamária bilateral com prótese, posteriores ao procedimento bariátrico - Expressa recomendação médica em relação à dermolipectomia, que foi autorizada pelo Plano de Saúde, configurando ausência de interesse de agir - Cirurgia de mastopexia com colocação de prótese sem indicação médica comprovada nos autos - Negativa de cobertura pelo plano de saúde - Legalidade - A ausência de pedido médico que justifique a cobertura à cirurgia de natureza reparadora ou funcional faz presumir que o procedimento de mastopexia com  colocação de prótese teve finalidade estética, afastando a obrigação de cobertura pela Operadora do Plano de Saúde - R. Sentença mantida - Inexistente ilícito, não há que se falar em dever de reparação a danos materiais e morais - Recurso não provido.

37 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em razão de ter sido solicitada por cirurgião-dentista e não profissional da medicina. Abusividade. Responsabilidade do procedimento cirúrgico de quem prescreveu a intervenção. Cobertura devida. Descumprimento contratual que, entretanto, não autoriza reconhecer o dano moral. Recurso parcialmente provido.

38 - TJRJ Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando a Autora compelir a Ré a autorizar a cobertura de procedimento cirúrgico que lhe foi recomendado, para tratamento de câncer de mama, bem como a arcar com todos os procedimentos, honorários e materiais indispensáveis à sua realização, além de indenização por dano moral, no valor de R$ 20.000,00. Sentença que confirmou a decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência para autorizar o procedimento cirúrgico além do tratamento subsequente, conforme indicação médica, condenou a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral. Apelação de ambas as partes. Preliminar de falta de interesse de agir fundada em ausência de negativa ou demora do atendimento, suscitada pela Ré que foi corretamente rejeitada na decisão saneadora e, posteriormente, na sentença, pois basta a necessidade da parte e a existência da utilidade da postulação judicial, para dirimir o conflito intersubjetivo de interesses jurídicos da partes para justificar o surgimento do interesse processual. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. Embora a Ré alegue que autorizou a cirurgia dentro do prazo estabelecido em Resolução Normativa da ANS, observa-se que a cirurgia só foi autorizada após a intimação da Central Nacional Unimed, sobre a decisão judicial que antecipou a tutela embora se tratasse de procedimento a ser realizado com urgência. Realizada a cirurgia, a Ré tentou recusar o tratamento posterior, só o autorizando depois da intervenção do Juízo. Recusa injustificada em autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, o que ensejou o acolhimento do pedido inicial para este fim, tendo sido a tutela de urgência ratificada na sentença. Dever de indenizar. Dano moral configurado. Quantum da reparação arbitrado em R$ 10.000,00, que se mostra compatível com critérios de razoabilidade e proporcionalidade e com a repercussão dos fatos narrados nestes autos. Aplicação da Súmula 343/TJRJ. Precedentes do TJRJ em casos análogos. Desprovimento de ambas as apelações.

39 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DE CIRURGIA POR FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO MATERIAIS. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde visando à cobertura de cirurgia prescrita para tratamento de discopatia degenerativa. O réu, administrador do plano de saúde, autorizou inicialmente o procedimento, mas cancelou a cirurgia por três vezes, alegando falta de autorização para o custeio integral dos insumos necessários. O autor pleiteou, em sede de tutela de urgência, a condenação do réu à autorização completa do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais. ... (Continua)

40 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Manutenção de plano de saúde. Cirurgia bariátrica autorizada antes do desligamento. Ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada. Inobservância do CPC/2015, art. 1.021, § 1º e incidência da Súmula 182/STJ. Agravo interno não conhecido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

41 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame 1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de tutela liminar para compelir o plano de saúde a autorizar cirurgias plásticas pós-bariátricas. A decisão destacou a necessidade de averiguação da natureza dos procedimentos solicitados, se reparadores ou estéticos. ... (Continua)

42 - TJSP Agravo de instrumento - Saúde - Cumprimento provisório de tutela de urgência - Decisão rejeitou a impugnação da executada, determinando a comprovação do cumprimento da liminar, sob penalidade de multa e realização de bloqueio do valor correspondente à cobertura - Julgamento conjunto (voto 4.122) -

43 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de coluna. Negativa da requerida de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e do material imprescindível à sua realização, baseado em conclusão de sua junta médica que os considerou desnecessários. Imposição de tratamento diverso do indicado pelo médico. Histórico da paciente que indicou já ter passado por tratamento conservador, sem sucesso. Cirurgia indicada que se mostrou a mais adequada. Ausência de apontamento, pela junta médica, de elementos que pudessem apontar a desnecessidade da cirurgia. Inexistência de cláusula excluindo o procedimento. Recusa inadmissível. Material que faz parte do ato cirúrgico. Cobertura devida. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.

44 - TJMG Responsabilidade civil do Estado. Cirurgia. Hospital público. Legitimidade passiva do Estado. CF/88, art. 37, § 6º.

«Em face de sua responsabilidade objetiva, estabelecida no § 6º do CF/88, art. 37, é o Estado parte legítima para figurar no pólo passivo de ação de indenização, visando ao ressarcimento de danos causados a paciente, em razão de cirurgia realizada em hospital público, com médicos pertencentes ao quadro de servidores públicos, estatutários ou contratados, ou autônomos autorizados a nele prestar serviços, sendo devida a indenização pleiteada, máxime quando provado que as lesões, graves e irreversíveis, sofridas pelo paciente, foram resultantes de erro cirúrgico proveniente de defeitos nos equipamentos fornecidos pelo Estado.... (Continua)

45 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. NÃO PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

46 - STJ Responsabilidade civil. Médico. Ação indenizatória. Recurso especial. Pretensão de condenação ao pagamento de danos materiais e morais em virtude da necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, não autorizada pelo plano de saúde, sob a alegação de tratar-se de procedimento meramente estético. Beneficiária portadora de obesidade mórbida. Instâncias ordinárias que julgaram parcialmente procedente o pedido veiculado na demanda, a fim de determinar o reembolso das despesas efetuadas nos limites do contrato entabulado entre a usuária e a operadora do plano. Insurgência de ambas as partes. CCB/2002, art. 104, CCB/2002, art. 421, CCB/2002, art. 425 e CCB/2002, art. 884. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

«Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. ... (Continua)

47 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Tutela de urgência deferida. Insurgência da ré. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do CPC, art. 300 a autorizar a manutenção da decisão agravada. Negativa que se mostra, a priori, abusiva. Possibilidade de fixação de astreintes. Multa que atende à proporcionalidade e razoabilidade e visa dar efetivo cumprimento à determinação judicial. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

48 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO C. STJ.

Julgamento de procedência do pleito inaugural, para compelir a ré a autorizar e custear as cirurgias reparadoras indicadas na inicial, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). Irresignação da requerida. ... (Continua)

49 - TJRJ APELAÇÃO. DESERÇÃO NÃO VERIFICADA. EXTINÇÃO DO FEITO. FALTA DE INTERESSE DE AGIR CONFIGURADA. PEDIDO DE COBERTURA CONTRATUAL DE CIRURGIA. COMPROVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO PELO PLANO.

Deserção. Ab initio, não merece prosperar a preliminar das contrarrazões pela deserção do recurso, tendo em vista a certidão de indexador da Secretaria pelo correto recolhimento do preparo. Interesse de agir. A ação foi extinta por falta de interesse de agir, sob fundamento de que foi comprovada a autorização da cirurgia requerida na inicial. Alega o autor a comprovação da negativa do plano para realização da cirurgia, considerando a juntada da Guia de Autorização com status cancelada, bem como comprovante de gastos pagos. Todavia, conforme esclareceu o plano de saúde réu, a Guia foi cancelada por expiração de seu prazo de vigência pela demora no procedimento pré-operatória, sendo devidamente renovada e autorizada a cirurgia cardíaca. Outrossim, quanto à planilha de gastos, cuida-se de documentos juntados apenas na apelação, imprestáveis como prova pois não se trata de fato novo. De qualquer sorte, cuida-se de custos com cirurgia gástrica, que não foi objeto do presente feito. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE TUTELA DE EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Acolhimento em parte ao recurso da requerente. Procedência em parte da ação que se impõe. Cirurgias requeridas cuja natureza não se comprovou ser meramente reparadoras e não estética, conforme prova pericial. Aplicação da tese firmada pelo STJ quando do julgamento do Tema 1.069, dos recursos repetitivos, com exceção do procedimento dermolipectomia para correção do abdome em avental que se enquadra como cirurgia reparadora e já havia sido autorizada pela ré. Indenização por danos morais indevida. Sucumbência da autora mantida. Sentença mantida. Recurso provido em parte.... (Continua)