direito a cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Seguro. Veiculo automotor. Acidente. Condutor que, no momento do sinistro, se achava alcoolizado. Agravamento do risco. Perda do direito à cobertura. Improcedência da ação de condenação ao pagamento a indenizar os danos à coisa objeto da referida cobertura e de indenização por danos morais. Recurso desprovido.

2 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Deferimento. Demonstrada a necessidade de realização de cirurgia. Cobertura recusada sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

3 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Angioplastia. Implantação de «stent. Procedimento necessário para o bom êxito da cirurgia cuja cobertura foi reconhecida. Dúvida quanto ao reconhecimento como prótese. Cláusula limitativa que deve ser formulada com clareza. Aplicabilidade do CDC. Negativa do réu quanto ao direito à cobertura prevista na avença. Abusividade. Condenação ao custeio integral da cirurgia. Cabimento. Recurso do réu parcialmente provido e recurso do autor desprovido.

4 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Pretensão fundada no CDC, art. 47. Direito à cobertura securitária não configurado. Reforma do acórdão que demanda reexame de provas e de cláusulas contratuais. Óbice das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - O Tribunal de origem concluiu que o recorrente não possuía direito à cobertura securitária por não haver no contrato cláusula contratual que abrangesse a cobertura do evento danoso por ele suportado, bem como que não houve falha no dever de informação. ... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. SEGURO OBRIGATÓRIO DE VEÍCULO - DPVAT. INADIMPLÊNCIA DA SEGURADA, PROPRIETÁRIA DO VEÍCULO, QUE NÃO AFASTA A COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 257/STJ. DESPESAS MÉDICAS. CORREÇÃO MONETÁRIA QUE DEVE INCIDIR A PARTIR DO DESEMBOLSO. SUCUMBÊNCIA MANTIDA. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE.

Ação julgada parcialmente procedente em primeira instância. ... (Continua)

6 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que forneça o medicamento OFEV. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do medicamento. Agravado acometido por fibrose pulmonar. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de limitação contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o autor direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

7 - TJSP Contrato. Financiamento habitacional regido pelo Sistema Financeiro de Habitação. Exigência pelo agente financiador de pagamento do valor residual. Inadmissibilidade. Hipótese em que tal exigência encontra-se baseada no fato de terem os mutuários efetuado financiamento de outro imóvel na mesma localidade, acarretando a perda do direito à cobertura do Fundo de Compensação de Variações Salariais. Penalidade instituída apenas com as Leis 8.004/90 e 8.100/90, que não retroagem para atingir os contratos firmados anteriormente. Recurso provido.

8 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Recusa indevida da seguradora em custear cirurgia de emergência. Alegação não comprovada de doença preexistente à contratação do seguro. Direito à cobertura reconhecido.

«No pleito em questão, o autor submeteu-se a uma cirurgia de emergência de um tumor maligno no cérebro, recusando a seguradora a arcar com as despesas médico-hospitalares ao argumento de preexistência da doença quando da assinatura do contrato. As instâncias de 1º e 2º grau julgaram restar incomprovadas as alegações da empresa-recorrida, reconhecendo o direito do autor à cobertura pleiteada, lhe sendo reembolsados os gastos com a cirurgia e o pagamento do tratamento quimioterápico, nos termos do contrato firmado entre as partes.... (Continua)

9 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a operadora requerida providenciasse a reversão das despesas relacionadas ao boleto emitido pelo hospital contra a autora, sob pena de multa de R$5.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a autorização inicial pela ré para utilização de material em procedimento cirúrgico. Cobertura posteriormente recusada sob o argumento de motivo técnico. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Astreintes. Valor fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida.

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize a liberação de fornecimento do medicamento Abraxane (paclitaxel albuminado), sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$50.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do medicamento. Agravada acometida por câncer de pâncreas. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ela prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de limitação contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

11 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que custeie ou forneça, em 48h, o medicamento cloridrato de escetamina intranasal («Spravato), sob pena de multa diária de R$2.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do medicamento. Agravada acometida por transtorno depressivo recorrente grave. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ela prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de limitação contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

12 - TJRJ Consumidor. Consórcio de automóvel. Seguro. Contrato de adesão. Cláusula de quitação. Sentença que extinguiu o processo, sem julgamento de mérito, reconhecendo a ilegitimidade passiva da empresa de consórcio. Recurso do autor. Incontroverso o direito à cobertura securitária.

«Ciência do óbito do consorciado. Cobrança das prestações após a comunicação. Violação clara as cláusulas contratuais, que previa ser a comunicação do sinistro encargo da administradora do consórcio. Princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda). Descumprimento que ultrapassou o mero aborrecimento. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido do autor, condenando a ré ao pagamento de danos materiais referente às prestações pagas posteriormente ao óbito do cônjuge da autora, devidamente corrigido, e danos morais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais).... (Continua)

13 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Quimioterapia. Tratamento. Medicamento. Fornecimento. Ressarcimento. Possibilidade. Atendimento particular. Perda do direito. Inexistência. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Quimioterapia. Avastin. Reembolso das despesas. Existência de cobertura. Preliminaresc suscitadas rejeitadas. Da legitimidade ativa ad causam

«1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discutir a sua forma de execução em juízo, razão pela qual se rejeita a preliminar arguida. Da carência de ação por ausência de negativa securitária ... (Continua)

14 - TJSP Apelação. Direito civil. Seguro obrigatório de veículo - dpvat. Inadimplência do segurado, proprietário do veículo, que não afasta a cobertura securitária. Súmula 257/stj. Critérios de atualização da condenação corretamente fixados.

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada - Home care - Relatório médico que comprova a necessidade do tratamento domiciliar - Paciente diagnosticado com distrofia miotônica de Steinert. Quadro narrado de gravidade evidente. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

16 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize e custeie o tratamento prescrito ao autor, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$100.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico. Agravado diagnosticado com deformidade dentofacial, com deficiência antero-posterior de maxila, retrognatismo mandibular e disfunção de atm. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de que a junta odontológica da operadora entendeu pela inadequação da indicação cirúrgica. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o autor direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

17 - STJ Recurso especial. Direito civil e processual civil. Ação de cobrança. Cobertura do fundo garantidor de créditos. Fgc. Aplicação do novo limite de cobertura previsto na Res. Cmn 4.222/2013. Marco temporal. Data da intervenção/liquidação da instituição financeira. Precedentes desta corte superior. Precedente qualificado em irdr no tribunal de origem. Inaplicabilidade do novo teto de cobertura ao caso dos autos.

«1 - Controvérsia acerca da aplicabilidade da Res. CMN 4.222/2013, que elevou o teto de cobertura do Fundo Garantidor de Créditos - FGC, na hipótese em que a intervenção na instituição financeira tenha ocorrido antes da entrada em vigor da referida resolução, mas o pagamento da cobertura se deu em data posterior. ... (Continua)

18 - STJ Recurso especial. Seguro dpvat. Acidente de trânsito. Retirada cirúrgica do baço (esplenectomia). Hipótese não prevista na tabela utilizada na época do acidente. Posterior previsão na tabela incluída na Lei 6.194/74. Direito à cobertura.

«1. A retirada cirúrgica do baço em decorrência de acidente de trânsito, independentemente da data do sinistro, deve ser considerada hipótese de invalidez permanente parcial, estando abrangida pela cobertura do seguro DPVAT. ... (Continua)

19 - STJ direito civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de responsabilidade civil. Ausência de cobertura para danos morais. Reexame de conteúdo fático probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos ou a revisão de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

20 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no recurso especial. Recebimento como agravo regimental. Cobertura securitária. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ.decisão mantida.

«1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

21 - TJSP Sistema financeiro da habitação. Mútuo. Financiamento imobiliário. Aquisição de bem imóvel. Pretensão de nulidade do recibo de quitação e condenação dos réus ao recebimento de saldo remanescente do contrato. Descabimento. Alegação do banco de que encontrou óbice ao recebimento do saldo remanescente que não restou comprovada nos autos. Documentos juntados com a prefacial que não estão legíveis. Determinação de regularização não cumprida. Ausente prova de negativa da restituição por parte do fundo de compensação de variações salariais (fcvs) não há que se falar em dever dos réus ao pagamento. Contrato celebrado sob a égide da Lei 4380/1964,lei 4380/1964, a qual não previa a penalização do mutuário, com a perda do direito à cobertura fcvs, na hipótese de obter um segundo financiamento no âmbito do SFH, em iguais condições. Sentença reformada e sucumbência invertida. Recursos providos.

22 - TJSP Contrato. Financiamento habitacional. Sistema Financeiro da Habitação. Exigência pelo agente financeiro de pagamento do valor residual para entrega da quitação. Inadmissibilidade. Exigência baseada no fato de ter o mutuário efetuado o financiamento de outro imóvel na mesma localidade, acarretando a perda do direito à cobertura pelo FCVS. Improcedência. Penalidade instituída apenas com as Leis nº: 8004/90 e nº: 8100/90 que não retroagem para atingir os contratos firmados anteriormente. Concessão da tutela específica da obrigação ou de determinação das providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento. Possibilidade. Disposição do CDC, art. 84, «caput. Concessão da tutela específica de quitação do saldo do financiamento do referido imóvel, valendo este acórdão como declaração judicial apta para tanto. Recurso provido.

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar. Quantia certa.

1 - A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. ... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar quantia certa.

1 - A obrigação de fazer, que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. ... (Continua)

25 - TJSP CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE.

Sentença que condena a operadora requerida a arcar com todas as despesas da internação e tratamento da autora, isentando-a de ônus, além de impor multa por descumprimento de tutela antecipada, multa esta em valor de R$ 2.000,00, sem prejuízo da indenização por danos morais de R$ 10.000,00. ... (Continua)

26 - STJ Processo civil e civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Decisão mantida.

1 - «Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer (EAREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). ... (Continua)

27 - TJSC Apelação cível. Ação de cobrança. Seguro de veículo. Negativa de pagamento, lastreada no argumento de que o condutor do veículo segurado estaria dirigindo sob o efeito da ingestão de bebida alcoólica. Exclusão de cobertura expressamente elencada nas condições gerais da apólice. Juntada de auto de constatação de sinais de embriaguez lavrado pela polícia militar e subscrito pelo médico plantonista, logo após o acidente de trânsito, confirmando a alcoolemia. Causa determinante para a ocorrência do sinistro, que resultou na morte de um dos passageiros do veículo segurado. Agravamento do risco caracterizado. CCB/2002, art. 765 e CCB/2002, art. 768. Obrigação de indenizar afastada. Recurso conhecido e provido.

«Tese - Quem voluntariamente assume a condução de veículo automotor depois de ingerir qualquer quantidade de álcool, deve estar preparado para as consequências diretas ou indiretas desta conduta, inclusive a possibilidade de vir a perder o direito à cobertura do seguro contratado. ... (Continua)

28 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar. Quantia certa.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

29 - TJPE Plano de saúde. Cobertura de exame de pet scan. Abrangência da decisão. Astreintes. Provimento parcial ao agravo de instrumento.

«1. Se um seguro saúde dá direito à cobertura das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde-CID, ele deve abarcar todos os meios eficazes de tratar as referidas enfermidades, tanto através de exames modernos, a exemplo do PET SCAN, quanto qualquer outro tipo de procedimento que vise a cura da pessoa enferma. ... (Continua)

30 - STJ Consumidor. Seguro de vida. Causa direta do óbito não relacionada à doença preexistente omitida (hepatopatia cronica). Direito à cobertura. Causas diretas do óbito (embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de fratura no fêmur). CCB, art. 1.432 e CCB, art. 1.443. CCB/2002, art. 765. CDC, arts. 47, 51 e 54, §§ 3º e 4º.

«1. A partir dos fatos assentados pelas instâncias ordinárias, tem-se que as causas diretas do óbito foram embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de tratamento de fratura no fêmur. ... (Continua)

31 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Prótese sem relação com o ato cirúrgico. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

32 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ausência de violação do CPC, art. 1.022. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar quantia certa.

1 - O acórdão recorrido abordou, de forma fundamentada, todos os pontos essenciais para o deslinde da controvérsia, razão pela qual não há falar na suscitada ocorrência de violação do art. 1.022 do CPC... (Continua)

33 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Descabimento. Internação hospitalar. Prazo. Limite. Impossibilidade. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a, «b. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Impossibilidade. Aplicação do CDC.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

34 - TJPE Direito do consumidor. Plano de saúde. Pleito de cirurgia a ser realizada fora da área geográfica de cobertura contratual. Situação de urgência não verificada. Disponibilidade do tratamento dentro da região de cobertura. Recurso improvido.

«1 - A cláusula de limitação geográfica de cobertura contratual nos Planos de Saúde é válida, em princípio, devendo ser excepcionada nos casos de urgência/emergência ou de indisponibilidade do tratamento dentro da área de cobertura. ... (Continua)

35 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Obrigação de fazer com valor economicamente aferível. Entendimento consolidado no STJ. Decisão mantida. Agravo desprovido.

1 - É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. ... (Continua)

36 - TJSP Direito do consumidor e Direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura em situação de emergência. Inexistência de cerceamento de defesa. Dever de cobertura caracterizado. Sentença mantida. Recurso desprovido

37 - TJSP APELAÇÃO.

Ação de Cobrança Securitária. Seguro de Vida e Acidentes Pessoais. Sentença de Improcedência. Fato gerador ocorrido em data anterior à contratação do seguro, o que afasta o direito à cobertura por invalidez total e permanente. Majoração dos honorários advocatícios, conforme art. 85, §11, do CPC. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

38 - TJSP Tutela de urgência - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Dependente - Reativação de cobertura - Possibilidade.

39 - TJSP Tutela de urgência - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Dependente - Reativação de cobertura - Possibilidade.

40 - TJRS Direito privado. Seguro residencial. Princípio de incêndio. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Apólice. Cobertura. Honorários advocatícios. Fixação. Juros de mora. Incidência. Termo inicial. Apelação cível. Seguro de imóvel. Incêndio. Cobertura. Agravo retido. Manutenção da verba honorária.

«Negativa de pagamento do valor da indenização sob o argumento da ocorrência de simples carbonização, sem propagação de chamas. Ainda que tenha ocorrido um princípio de incêndio que, por ter sido controlado, não se propagou, é devida a cobertura, porquanto risco coberto pela apólice. Comprovados os danos do imóvel segurado, em decorrência de sinistro previsto na modalidade contratada e tendo o evento ocorrido durante a vigência da avença, presente a obrigação da demandada de pagar o valor da indenização.... (Continua)

41 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Apólice. Cobertura. Furto qualificado. Seguro. Discussão sobre a cobertura dos riscos contratados. 1. Inclusão do irb como litisconsorte passivo necessário em face do Decreto-lei 73/1966, art. 68. Descabimento.

«Não há falar em litisconsórcio passivo necessário do Instituto de Resseguros do Brasil em demandas como a em exame. Art. 68 do Decreto-Lei 73, de 21.11.66, que foi revogado pelo art. 12 da Lei 9.932, de 20.12.99.... (Continua)

42 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico oncológico. Renúncia ao direito de cobertura a qualquer internação em curso quando da adaptação do contrato à Lei 9656/98. Declaração válida e vinculada ao contrato. Abusividade. Ausência. Indenização indevida. Recurso não provido.

43 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Estabelecimento, pelo plano de saúde, das doenças que estão cobertas. Admissibilidade. Restrição do tipo de tratamento a ser ministrado. Impossibilidade. Exclusão de cobertura ao implante de prótese peniana inflável, decorrente de disfunção erétil, moléstia coberta conforme previsto em contrato. Inadmissibilidade. Direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia ao tratamento da doença. Existência. Cobertura de rigor. Recurso da operadora não provido neste aspecto.

44 - STJ Direito civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia para tratamento de discopatia degenerativa lombar. Abusividade. Dano moral. Diminuição. Necessidade de reexame de conteúdo fático probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Falta de prequestionamento. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos ou a revisão de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

45 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. Cabimento. Profissional. Estabelecimento hospitalar. Credenciamento. Desnecessidade. Lei 9656 de 1998. Acidente automobilístico. Cirurgia de emergência. Tratamento odontológico. Exclusão de cobertura. Descabimento. CDC. Aplicação. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia de emergência. Cobertura devida independentemente de realização na rede credenciada. Procedimento afeto a medicina e a odontologia. Exclusão de tratamento odontológico inoponível. Aplicação do CDC. Dever de informar.

«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

47 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Omissão de doença preexistente. Cobertura indevida. Apelação cível. Seguro de vida em grupo. Doença preexistente. Negativa de cobertura.

«Tendo o segurado omitido informações relativamente ao seu estado de saúde câncer de próstata - , quando do preenchimento do cartão-proposta, cabível a negativa do pagamento do valor estipulado na apólice, por parte da seguradora. Informações sonegadas pelo segurado que influem no contrato, porquanto a moléstia que acarretou o óbito foi exatamente a doença que obrigou o segurado a consultar e tratar-se antes da contratação. Quebra do princípio da boa-fé na contratação do seguro. APELO DESPROVIDO.... (Continua)

48 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Roubo. Apólice. Cobertura. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguros. Roubo de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Dano moral não-caracterizado.

«Seguradora que tinha ciência, ao firmar o contrato, de que o veículo não estava registrado em nome do autor, mas de terceiro. Ao aceitar o risco, emitiu a apólice, não se tratando de transferência da titularidade do automóvel posterior à contratação. Sinistro que ocorreu cerca de sete meses depois de renovada a apólice de seguro, inicialmente contratada pelo próprio autor. Circunstâncias que não justificam a negativa de cobertura.... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de cobrança. Abrangência da cobertura contratual do seguro. Ausência de impugnação específica das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Ausência de similitude fática e jurídica. Agravo parcialmente conhecido e, na extensão, desprovido.

«1 - Os fundamentos de inadmissão - Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ - não foram rebatidos pela agravante, a qual se limitou a reiterar a matéria de fundo apresentada no recurso especial. Ressalta-se que o princípio da dialeticidade possui previsão expressa no CPC/2015, art. 1.021, § 1º, o qual exige impugnação específica, sob pena de não conhecimento. ... (Continua)

50 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação hospitalar. Cobertura. Limitação. Vedação. Tratamento. Despesa. Percentual. Cobrança. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 12, II, let-A, let-b. Súmula 302/STJ. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação psiquiátrica. Limitação de cobertura. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)