recusa tratamento plano saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgia para correção de ptose palpebral. Caracterização. Dano in re ipsa. Aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa de tratamento. Inadimplemento contratual que supera a seara do mero dissabor. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Sentença modificada Recurso provido.

2 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO PELA SEGURADORA DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ALIADA AO USO DE MEDICAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. AUSÊNCIA DAS RAZÕES DA RECUSA DE COBERTURA DE OUTRA MODALIDADE DE TRATAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

3 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Consumidor - Paciente portadora de câncer de mama - Prescrição de realização de radioterapia pela técnica IMRT - Cobertura devida, eis que se inclui no tratamento de câncer, que tem previsão contratual - Operadora tem dever de cobrir tratamento prescrito por médico para controle da doença que acomete o beneficiário - Súmula 102/STJP - Impossibilidade de recusa da terapia prescrita sob o argumento de que ela não consta do rol da ANS - Taxatividade do referido rol afastada pela Lei 14.454/1922 - Aplicação do CDC - Entendimento jurisprudencial deste Tribunal - Sentença mantida - Recurso improvido

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Autora portadora de neoplasia maligna do cólon - Recusa do custeio de exame Foundation One Biópsia - Sentença que condenou a ré a custear o tratamento da autora, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 - Irresignação da requerida - Parcial acolhimento - Recusa da ré fundada na ausência de cobertura contratual, e de previsão no rol da ANS e nas diretrizes por ela estabelecidas - Alegação de taxatividade do rol da ANS - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para a realização do exame - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Parecer favorável do NatJus - Dever de custeio pela ré que restou caracterizado - Dano moral não configurado - Existência de efetiva controvérsia sobre o cabimento ou não do custeio do exame, tanto que o C. STJ anulou o primeiro acórdão, determinando a realização de instrução - Deferimento da liminar no início do processo que assegurou o tratamento da paciente - Dano moral afastado - Recurso parcialmente provido... (Continua)

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

Plano de saúde. procedimento cirúrgico de urgência. Tratamento médico-hospitalar - Necessidade do Agravante de submeter-se à cirurgia em RAZÃO DE URETEROLITIASE OBSTRUTIVA E CÓLICA REFRATÁRIA À ANALGESIA. Comprometimento das funções renais. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Relatório médico que demonstra risco de morte súbita do Agravante. Tutela de emergência deferida. Recurso desprovido.... (Continua)

6 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c danos materiais. Plano de saúde de autogestão. Observância da Súmula 608/STJ. Autora que sofre de «Neoplasia Maligna de Ovário". Negativa de cobertura ao custeio do exame «PET- CT Oncológico, sob a justificativa de não constar no rol da ANS. Relatório médico que afirma a necessidade de realização da investigação, com urgência. Adequação do tratamento que compete ao médico. Ré, por seu turno, que não indica a existência de exame diverso, apto a diagnosticar a patologia apresentada pela Autora. Observância ao item 2 do julgamento realizado pelo STJ, em sua Segunda Seção, na análise do EREsp 1.889.704. Recusa injustificada. Precedentes do STJ. Parecer do NatJus (págs. 260/265) favorável, no caso em tela. Reembolso de despesa particular, corretamente determinado. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa. Recurso não provido

7 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA.

Tratamento médico-hospitalar. Necessidade da autora (73 anos ao tempo do evento) de submeter-se à valvoplastia percutânea por via transeptal com urgência. Recusa do plano. Sentença que julgou procedente. Insurgência do Réu. Questão preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Provas carreadas aos autos suficientes ao deslinde da causa. Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Obrigação de fazer que, no caso, possui montante econômico apurável. Mérito. Plano de saúde. Insurgência do plano. Regularidade da recusa. Descabimento. Aplicação do CDC. Vulnerabilidade do paciente. Interpretação do contrato da forma mais benéfica a ele. Rol de procedimentos da ANS que é meramente exemplificativo. Impossibilidade de a operadora do plano de saúde ditar o tratamento a ser ministrado ao beneficiário dos serviços médicos. Recusa indevida. Sentença mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c danos morais. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência. Inconformismo da operadora. Descabimento. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Recusa de cobertura das despesas com internação sob a alegação de carência. Urgência devidamente demonstrada. Ainda que em período de carência, não se pode negar cobertura assistencial quando houver urgência do tratamento. Súmula 103/TJSP. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e do evidente risco de dano irreparável ou de difícil reparação a autorizar a antecipação da tutela. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

com pedido de tutela antecipada. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Paciente com 89 anos, diagnosticada insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e insuficiência renal crônica, internada em Hospital. Tratamento prescrito com realização de cirurgia de «valvar percutâneo com MitraClip". Procedimento minimamente invasivo. Prescrição médica expressa considerando a situação de hipervulnerabilidade da autora. Inteligência da Lei 14.454/22. Aplicação da Súmula 102 deste C. Tribunal. Recusa de cobertura que coloca em risco a vida da paciente. Abusividade e ilicitude da conduta. Precedentes. Recurso desprovido... (Continua)

10 - TJSP Plano de saúde. Fornecimento do medicamento «Olaparibe, indicado para o tratamento de paciente diagnosticada com câncer de ovário. Recusa de custeio do medicamento sob o fundamento de que não se inclui o tratamento nas hipóteses previstas nas diretrizes da ANS de utilização. Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Taxatividade do rol da ANS assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Medicamento que, por força do disposto no art. 8º, da Resolução Normativa ANS 542, de 30/08/2022, passou a ser expressamente contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença de que padece a autora. Custeio efetivamente devido. Sentença mantida. Recurso desprovido

11 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação cominatória com pedido de tutela de urgência. Paciente diagnosticado com enteropatia autoimune pediátrica Doença rara com indicação de transplante de intestino. Tratamento específico a ser realizado em hospital de referência. Transferência devida. Ausência de prova de que na rede credenciada há o fornecimento do tratamento especializado. Sentença de procedência. Insurgência do plano de saúde. Desacolhimento. Transferência e custeio devidos. Inteligência da Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Recusa indevida. Recurso desprovido... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Decisão de indeferimento de tutela antecipada em caráter antecedente - Inconformismo do autor - Argumento de que estão preenchidos os requisitos do CPC, art. 300 para a concessão da liminar - Acolhimento - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - «Fumus boni iuris e «periculum in mora evidenciados - Tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento incluídos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS - Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva - Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica - Observância de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora - Determinação de disponibilização de clínica até 10km de distância da residência do infante (trecho ida e volta) - Decisão reformada - Recurso provido em parte.... (Continua)

13 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Despesas médicas. Inadimplemento. Reembolso integral. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 1.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante a indisponibilidade de profissionais conveniados para o oferecimento das terapias multidisciplinares descritas na inicial e prescritas à contraparte, o que não diverge de tal orientação.... (Continua)

14 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Braquicefalia. Custeio de órtese. Afastamento. Impossibilidade. Aresto impugnado conforme a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

15 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 489. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de sáude. Cirurgia plástica reparadora pós- Bariátrica. Cobertura. Possibilidade. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

16 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Radioterapia com técnica imrt. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da demandada.

1 - Para a modificação do paradigma fático, a fim de acolher a tese de ausência de ato ilícito, porquanto a insurgente teria agido no exercício regular de direito, seria necessário o revolvimento do acervo probatório dos autos, conduta vedada no âmbito do recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ. 1.1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Súmula 83/STJ.... (Continua)

18 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Avastin". Autor que é portador de «Astrocitoma grau 4, IDH Selvagem (CID10 - C71). Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da doença e efeitos colaterais, além de ganho de qualidade de vida do paciente. Apesar da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, nos termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp. Acórdão/STJ), o relatório médico apresentado indica a probabilidade do direito. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a piora do quadro clínico do Autor. Observância ao item 2 do referido julgamento. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao tratamento ministrado. Uso «off label que não equivale à inexistência de registro perante a Anvisa. Incidência da correção monetária sobre os honorários de sucumbência, que comporta ajuste quanto ao termo inicial para sua incidência. Sentença de procedência reformada em pequena parte. Honorária sucumbencial da Ré majorada. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o do Autor.

19 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA PELO HOSPITAL DE VALORES GLOSADOS PELA RÉ, RELATIVOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A QUE FOI SUBMETIDA A AUTORA - NEGATIVAÇÃO DO NOME DA AUTORA, EM RAZÃO DA RECUSA DA RÉ DE QUITAR A IMPORTÂNCIA EM ABERTO - R. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

20 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticado dentro do espectro autista. Sentença de procedência parcial. Irresignação das partes. Recurso da ré quanto a não obrigatoriedade de custeio das sessões de equoterapia e recurso do autor quanto a obrigatoriedade de custeio de professor auxiliar e ocorrência de dano moral a ser indenização. Desacolhimento de ambos os recursos. Abusividade na recusa do custeio da equoterapia em razão da incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto. Observação da RN 539/2022 da ANS, que alterou a RN 465/2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Entendimento, no entanto, que não se aplica ao caso de professor auxiliar em sala de aula, porque o pedido está fora do âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional. Dano moral não caracterizado por não haver lesão à direito de personalidade. Precedentes. Sentença mantida. Recursos desprovidos.... (Continua)

21 - TJSP INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO TREINI.

Insurgência do autor contra sentença de improcedência. Manutenção. Ausência de ilicitude na recusa do plano de saúde. Sentença de procedência nos autos da ação de obrigação de fazer foi reformada por acórdão. Metodologia não coberta pelo rol da ANS e pelo contrato somados à inexistência de superioridade técnica. Ilicitude afastada. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

22 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de fornecimento dos medicamentos «IRINOTECANO e «AVASTIN para tratamento de neoplasia maligna que acomete o autor. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Preliminar de falta de interesse processual rechaçada, em razão da existência de missiva eletrônica comprovando a recusa no fornecimento de um dos medicamentos. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamentos registrados na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Sentença reformada para reduzir o quantum indenizatório para patamar mais razoável.

23 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTOS RECLAMADOS PELA PARTE AUTORA. COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102/TJSP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM, NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO. PRETENSÃO DE COMPENSAÇÃO AOS DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO QUE NÃO ENSEJA PREJUÍZO À HONRA DA PARTE AUTORA SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

24 - TJSP APELAÇÃO. REAPRECIAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação cominatória. Autora diagnosticada com endometriose profunda e intestinal, necessitando de cirurgia com urgência. Insurgência da requerida, alegando não ter ciência da urgência do tratamento, sustentando a não cobertura do procedimento de Ureterólise laparoscópica, além da ausência de disposição contratual e no Rol da ANS, o que não autoriza entendimento diverso por ser taxativo, conforme precedentes do C. STJ a respeito, aduzindo a também a impossibilidade de indenização material. Descabimento. Relatório médico que dá conta de justificar o tratamento e a urgência. Contrato que não exclui o tratamento da moléstia, não podendo limitá-lo em havendo expressa indicação médica. Súmula 102 deste E. TJSP. Rol da ANS. Cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS que somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade. A recusa indevida não encontrou respaldo no fornecimento/indicação de outras terapias aptas a atender a necessidade da paciente no momento da emergência alegada, de modo que o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de tratamento, conforme o julgamento proferido pela Segunda Seção do STJ por este motivo (EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ). ACÓRDÃO MANTIDO... (Continua)

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS -

Carcinoma mamário invasivo luminal híbrido - Prescrição dos medicamentos Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, combinados, nos moldes do estudo Cleópatra - Recusa de cobertura - Inadmissibilidade - Perícia médica - Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de Câncer de mama, e aludidos medicamentos possuem indicação para tratamento desse tipo de câncer - De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas - Incidência da Súmula 102, do TJ/SP - Entendimento jurisprudencial do STJ - Associação de Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, que já levou a elevação da taxa de sobrevida de pacientes - Aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) e pela ANVISA. ... (Continua)

26 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. cirurgias plásticas pós-bariátrica. Obrigatória cobertura de procedimentos de caráter reparador/funcional. recurso da autora provido em parte. recurso da requerida desprovido. ... (Continua)

27 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. Não ocorrência de cerceamento de defesa. Foi possível a solução do mérito com os fatos já elucidados de forma documental. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela segunda seção do c. STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, DJE 3/8/22), que fixou parâmetros para a cobertura extrarrol. Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. Resolução Normativa 539/22 da ANS que incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa 465 para estabelecer que a operadora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Caso concreto. Documentos apresentados na inicial que evidenciam a indicação da análise do comportamento aplicada («applied behavior analysis, ou ABA) à requerente diagnosticada com autismo, pelos métodos terapêuticos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia. Cobertura das sessões de psicoterapia pela metodologia ABA que é ilimitada. Tratamento que está contemplado no rol da ANS e que é adequado à modificação do comportamento da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), conforme relatório de recomendação da CONITEC. Obrigação da parte ré de custear, de forma contínua e indeterminada, as aludidas sessões, nos termos do que indicado pelos médicos assistentes e, preferencialmente, na rede credenciada. Caso não seja possível, fica autorizada a utilização de profissionais fora da rede, nos termos delineados pela sentença. Entendimento dominante desta E. Corte é no sentido de que o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza educacional, não se inserindo no escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Musicoterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ. Recusa injustificada de tratamento que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizada pela doença. Dano moral configurado. Dano in re ipsa. Precedentes. Condenação fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), quantia que se afigura razoável e proporcional, levando-se em consideração os efeitos compensatório e pedagógico, bem como as peculiaridades do caso em análise. Recurso da autora parcialmente provido e da ré, desprovido... (Continua)

28 - TJSP AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO COMINATÓRIO E INDENIZATÓRIO -

Plano de saúde - Procedência parcial do pedido - Inconformismo das partes - Sentença mantida - Interposição de recurso especial - Acórdão do Colendo STJ que deu provimento ao recurso para determinar a devolução dos autos a fim de que o tribunal local reexamine o recurso à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Desacolhimento - Paciente portador de plagiocefalia postural e outras complicações decorrentes da prematuridade extrema - Requisito previsto no Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I preenchido com base em laudo pericial judicial que confirmou ser o uso de órtese o único tratamento eficaz e necessário, com base em evidências científicas e plano terapêutico - Lei 14.454/2022 que sinalizou pela necessidade de mitigação do rol da ANS, circunstância há muito já consolidada neste Egrégio Tribunal de Justiça, nos termos das Súmulas 96 e 102 e dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde e da dignidade da pessoa humana - Abusividade da recusa configurada - Acórdão mantido.... (Continua)

29 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de parcial procedência. Insurgência de ambas as partes. Descabimento. Descumprimento da obrigação prescrita pelo médico responsável, que se limitou à necessidade de atendimento de home care para realização de curativos diários de modo domiciliar. Paciente com paraplegia. Recusa indevida. Abusividade de cláusula contratual que limita tratamento indicado. Aplicação da súmula 90 deste tribunal de justiça. Danos morais configurados. Multa por descumprimento parcial da tutela antecipada. Sucumbência recíproca mantida. Recursos não providos... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS.

Parcial procedência da ação e improcedência da reconvenção. Insurgência das rés. Recurso adesivo da autora. Aplicabilidade do CDC. Pacto firmado antes da Lei 9.656/98. Contrato não adaptado. Incidência do Tema 123 do STF. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Violação as normas do CDC. Segurado internado emergencialmente. Prescrição do tratamento «Assistência Pulmonar Extracorpórea com Oxigenação por Membrana (ECMO). Negativa de cobertura da seguradora. Cobrança do hospital em face do paciente. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Internação emergencial. Hospital da rede credenciada. Súmula 102/TJSP. Rol exemplificativo da ANS. Tratamento eleito pelo corpo clínico do hospital referenciado. Parecer do CONITEC sobre benefícios do tratamento e possível recuperação de morte evitável. Precedentes do TJSP sobre o mesmo procedimento. Cobertura pela seguradora devida. Danos morais. Seguradora que frustrou o objeto do contrato pactuado, colocando a saúde do beneficiário em risco. Situação que não pode ser caracterizada como mero descumprimento contratual ou dissabor. Ocorrência de danos morais. Cobrança do hospital legítima. Serviço prestado. Recusa de pagamento dos serviços pela seguradora. Ausência de ato ilícito do hospital. Indenização devida apenas pela seguradora. Manutenção do quantum indenizatório em R$ 8.000,00. Improcedência da reconvenção. Manutenção. Responsabilidade pelo pagamento é da seguradora. Hospital optou por propor reconvenção apenas em face da autora. Inexigibilidade da dívida em face da autora reconhecida na ação principal. Sucumbência. Improcedência do pedido de indenização por danos morais em face do hospital. Honorários sucumbenciais devidos pela autora. Improcedência da reconvenção. Honorários bem fixados. Opção do hospital em não incluir a seguradora no polo passivo. Sentença mantida. Recursos desprovidos.... (Continua)

31 - TJSP CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

Sentença que julga procedentes os pedidos da autora, imposta à requerida obrigação de disponibilizar à autora a cobertura do tratamento de câncer, de acordo com a prescrição médica, junto ao Hospital Albert Sabin, desde que credenciado, confirmando-se a tutela antecipada concedida. Sem prejuízo a requerida foi também condenada ao pagamento do valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais. ... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Autor, menor, portador de transtorno do espectro autista, com prescrição de tratamento multidisciplinar - Decisão que indeferiu a tutela de urgência - Insurgência do autor - Alegação de que não há clínica credenciada próxima à residência do paciente, com disponibilidade de horários para todas as terapias - Descabimento - Ausência de demonstração da recusa da cobertura do tratamento pela ré - Existência de clínica credenciada dentro do limite de 20 km - Limite que não inviabiliza o tratamento - Precedentes desta Câmara - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não verificado - Autor que não se encontra totalmente desassistido - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA -

Agravada portadora de paralisia cerebral tetraespástica GMFCSV - Necessidade comprovada de tratamento através do método THERASUIT - Recusa da recorrente em custear o procedimento - Alegação de exclusão de cobertura - Inadmissibilidade no caso concreto - Tratamento que representa modalidade de fisioterapia, sendo que esta é coberta pelo plano de saúde - Tratamento prescrito pelo médico assistente que se mostra absolutamente necessário para a preservação do desenvolvimento e da qualidade de vida do agravado, direitos estes últimos que têm supremacia sobre o simples interesse econômico - Questões pertinentes à eficácia superior do método Therasuit que somente podem ser resolvidas após regular instrução- Agravante, outrossim, que sequer indicou tratamento de outra ordem que tivesse a mesma eficácia que a prescrita pelo médico assistente. ... (Continua)

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA A INTERNAÇÃO DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA.

Não verificação - Razões do recurso da requerida associadas ao conteúdo sentencial - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei 14.454/22, do Parecer Técnico 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias - REEMBOLSO - Para o tratamento custeado pelo próprio autor, antes do deferimento da tutela antecipada, o reembolso deve ser integral, pois a recusa de cobertura, por parte da requerida, foi indevida. Após a concessão da tutela antecipada, o tratamento de que necessita o paciente: (i) preferencialmente, deverá ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o custo do atendimento; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente decida por se utilizar de estabelecimentos particulares, o reembolso se fará na conformidade do contrato. ... (Continua)

36 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Zoladex - 3,6mg". Autora que é portadora de «Angiomiofibroblastoma de Região Pélvica". Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da progressão da doença, de modo a possibilitar uma eventual cirurgia. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas não preencheria a DUT em relação ao tratamento ministrado. Operadora do plano de saúde que é legalmente obrigada ao fornecimento de medicamentos da classe dos antineoplásicos (Lei 9.656/1998, art. 10, II, g, e IV). Dever de indenizar, contudo, não caracterizado. «Astreintes corretamente fixadas e ora mantidas. Prejudicada a análise quanto ao termo inicial dos juros de mora, que não incidem sobre a multa e afastado o dano moral. Sentença de parcial procedência reformada em parte. Sucumbência sem majoração. Recurso da Ré parcialmente provido, prejudicada a análise do recurso da Autora.

37 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro-Saúde. Contrato. Omissão, contradição ou carência de fundamentação inexistentes. Acórdão devidamente justificado. Cobertura integral. Súmula 7/STJ. Ocorrência de danos morais. Enunciado sumular 7 deste superior tribunal. Agravo interno desprovido. 1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao CPC, art. 1.022. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no rn 428/2017, art. 10 da agência nacional de saúde suplementar (ans), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conve niadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das sSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

3 - O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do Súmula 7 desta Corte Superior. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça «é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5. Agravo interno desprovido.... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tea. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp. Acórdão/STJ da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Precedentes.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Omissão não configurada. Recusa de cobertura. Fornecimento de medicamento. Tratamento de doença oncológica. Recusa indevida. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ. Incidência da súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.

1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional.... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento adequado e necessário para a preservação da vida do paciente. Sofrimento e angústia que ultrapassou o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Danos morais configurados. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, «embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp. Acórdão/STJ, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).... (Continua)

41 - TJSP RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA CC INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Pretensão deduzida pela autora visando à condenação da parte ré ao reembolso do exame consistente PET-SCAN, solicitado pelo médico que a acompanha para identificar e avaliar a evolução do tratamento, cujo desembolso deu-se em razão da recusa do Plano de Saúde na liberação do procedimento. Cumulou o pedido com indenização pelos danos morais. ... (Continua)

42 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recusa de cobertura de procedimento de «eletroconvulsoterapia". Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Negativa fundada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Inteligência da Lei no 14.454/2022, que alterou o Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Dano moral «in re ipsa configurado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 «caput do CC e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, assim como com as circunstâncias do caso. Rejeição do pedido de redução dos honorários advocatícios sucumbenciais. Verba adequada à norma do § 2º do CPC, art. 85. Pedido da autora de imposição da multa diária prevista para a hipótese de descumprimento da tutela de urgência. Rejeição. Ré que indicou clínica apta à realização do tratamento da autora. Não credenciamento do estabelecimento que é irrelevante. Atendimento aos termos da tutela provisória. Ausência de prejuízo concreto à autora. Sentença mantida. Recursos desprovidos

43 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA, PRESCRITA PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA A AUTORA, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DOWN E PROVÁVEL TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não há que se falar em reforma da decisão agravada, que acolheu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde forneça as terapias prescritas à autora-agravada, inclusive a musicoterapia, que foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, visando à prevenção de agravos e promoção à recuperação da saúde ao diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, que admite interpretação analógica para a hipótese de diagnóstico versado nos autos. Cobertura obrigatória. Enunciado 39 desta Câmara. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

44 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para cirurgia na coluna cervical. Danos morais. Sentença de procedência.

45 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

Irresignação da requerida em face da decisão que concedeu a tutela de urgência em favor da autora, para compelir o plano de saúde a fornecer os suprimentos de home care necessários ao seu tratamento. ... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS -

Plano de saúde - Tratamento médico-hospitalar - Necessidade da autora de submeter-se à cirurgia de histeroscopia em caráter de urgência, posto que diagnosticada com pólipo do trato genital feminino - Indevida recusa do plano de saúde configurada - Prescrição médica, inclusive com urgência na realização do procedimento, visando evitar malignidade da patologia - Inteligência do teor da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso desprovido... (Continua)

47 - TJSP Obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Interesse de agir verificado. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Negativa de cobertura aos materiais/próteses indicados ao Autor, em que pese tenha a Ré autorizado o procedimento cirúrgico. Autor que foi diagnosticado com problemas cardiovasculares, com necessidade de «dissecção de aorta que se estende para artéria subclávia esquerda (CID10: I712). Indevida negativa de cobertura. Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de órtese/prótese e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. Omissão da Apelante em providenciar os materiais necessários ao ato cirúrgico e requisitados pelo médico assistente. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a circunstância de ter o Autor se submetido a outros tratamentos anteriormente, sem sucesso. Observância ao item 2 do julgamento realizado pelo STJ, em sua Segunda Seção, na análise do EREsp 1.889.704 e Lei 14.454/2022. Recusa injustificada. Incidência das regras do CDC. Precedentes jurisprudenciais. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 7.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Litigância de má-fé não evidenciada. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

48 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Decisão que determinou, em sede de antecipação de tutela de urgência, o fornecimento de medicação Trastuzumabe Emtansina - Insurgência da requerida - Plano de saúde - Autora portadora de neoplasia com Indicação médica para tratamento com uso do medicamento quimioterápico - Recusa fundada na ausência de comprovação de eficácia e no caráter experimental do tratamento - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Súmula 95 que indica não prevalecer a negativa frente a prescrição de medicação quimioterápica - Recurso desprovido. ... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DE CIRURGIA POR FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO MATERIAIS. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde visando à cobertura de cirurgia prescrita para tratamento de discopatia degenerativa. O réu, administrador do plano de saúde, autorizou inicialmente o procedimento, mas cancelou a cirurgia por três vezes, alegando falta de autorização para o custeio integral dos insumos necessários. O autor pleiteou, em sede de tutela de urgência, a condenação do réu à autorização completa do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais. ... (Continua)

50 - TJSP DIREITO DA SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL -

Negativa de cobertura: avaliação para tratamento cirúrgico, (cálculo renal) - Sentença de parcial procedência. ... (Continua)