plano saude negativa medicamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Falta de interesse de agir quanto ao pedido de reembolso, considerando o que constou da r. sentença quanto ao tema. Demais questões de mérito. Negativa de realização de exame denominado PET/CT (infecção), necessário como pré-operatório, considerando a necessidade de nova intervenção cirúrgica em segmento da coluna da demandante. Não compete ao plano de saúde estabelecer qual o melhor e mais eficaz exame, procedimento, medicamento e cirurgia, indicado ao paciente, mas sim ao médico de sua confiança e que o assiste em seu tratamento, pois dotado de formação técnica imprescindível ao exercício de sua profissão. O rol da ANS que embora reconhecido taxativo pelo STJ, comporta mitigação em situações específicas. Apelante que não demonstrou que em substituição ao exame prescrito pelo médico do apelado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. Súmulas 96, 100 e 102 deste Eg. TJSP. Recurso conhecido em parte e desprovido.... (Continua)

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão que indeferiu a concessão de tutela de urgência e condicionou a apreciação do pedido de justiça gratuita à apresentação de documentos que demonstrassem a hipossuficiência da autora. Insurgência. Não conhecimento da parcela do recurso que almeja a concessão de gratuidade processual. Matéria não apreciada pela origem. Supressão de instância. Violação ao duplo grau de jurisdição. Reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência. Preenchimentos dos requisitos do CPC, art. 300. Paciente que sofre com transtorno psiquiátrico grave, com ideação suicida, em que houve a prescrição de tratamento medicamentoso com «Spravato (escetamina intra nasal)". Probabilidade do direito demonstrada. A jurisprudência reconhece a possibilidade de exceção à taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Prescrição médica devidamente justificada. Agravante que não pode interferir no tratamento indicado pelo médico. Negativa abusiva. Inteligência da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Perigo de dano ínsito à doença que acomete a autora, cuja demora no tratamento pode ensejar sua morte. Tutela reversível. Precedentes desta Câmara. Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, provido... (Continua)

3 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Plano de saúde - Autora menor impúbere que nasceu prematura e apresenta fragilidade no sistema imunológico - Indicação médica para tratamento com uso do medicamento «Palivizumabe - Sentença de parcial procedência, reconhecendo a obrigação da ré de fornecer e custear o tratamento, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 - Insurgência de ambas as partes. Autora que pretende a majoração do valor da indenização por danos morais. Ré que impugnou o valor da causa, e alega preliminar de falta de interesse processual e pleiteia seja afastada a obrigação imposta na sentença, ao argumento de que não houve negativa, tendo havido «apenas um atraso com relação ao recebimento do medicamento - Valor da causa - Impugnação rejeitada - Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico decorrente do valor do medicamento pelo prazo do tratamento - Cálculo do valor da causa, efetuado por estimativa, considerando-se o contido na prescrição médica que se afigura adequado e compatível com o valor total do tratamento médico pleiteado, acrescido, ainda, do valor dos danos morais postulado. Preliminar de falta de interesse de agir afastada - Necessidade da tutela jurisdicional para a satisfação do direito invocado que restou configurada. Obrigação de fazer - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Dever de fornecimento e custeio pela ré que restou caracterizado. Dano moral que, no entanto, não restou configurado - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor portador de Rinossinusite Crônica, havendo recomendação médica do medicamento Dupilumabe (Dupixent). Negativa de fornecimento do tratamento. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Decisão reformada. Recurso provido.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de parcial procedência para condenar a requerida a custear/fornecer o tratamento mencionado na inicial, qual seja, Terapia Preventiva com toxina botulínica, protocolo PREEMPT, com dose de um frasco ud 200 ui a cada 12 semanas por 1 ano (total de 5 aplicações). Condenação, ainda, de reembolso com o custeio do Implanon, no valor de R$ 1.556,56. Inconformismo de ambas as partes. Acórdão que negou provimento aos recursos. Autora portadora de enxaqueca crônica. Tratamento com toxina botulínica e implanon que são comprovadamente eficazes para a moléstia que acomete a autora, além de contar com aprovação da Anvisa. Cobertura do medicamento Engality, porém, que não tem previsão legal/contratual. Exclusão contida no art. 10, VI da Lei 9.656/98. Danos morais. Descabimento. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante. Discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual. Não acolhimento do pleito para adoção da taxa Selic no cômputo dos juros moratórios, nos termos do REsp. Acórdão/STJ. Reexame nos termos do CPC, art. 1.030, II, à luz do julgamento do Recurso Especial Acórdão/STJ (Tema 1082). Aplicabilidade do Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com redação dada pela Lei 11.960/2009, em relação à atualização monetária e os juros moratórios às condenações impostas à Fazenda Pública, hipótese que não se amolda ao caso concreto. Mantido o desprovimento dos apelos interpostos por ambas as partes. Ratificação da argumentação contida no julgamento anterior do recurso em relação às demais matérias. ACÓRDÃO MANTIDO... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Negativa da seguradora em fornecer medicamento sob alegação de estar em desacordo com as diretrizes de utilização do Rol da ANS e tratar-se de medicamento off label - Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano - Inteligência da Súmula 96 deste E. TJSP - Valor da multa arbitrado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso não provido... (Continua)

7 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Radioterapia com técnica imrt. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

8 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Avastin". Autor que é portador de «Astrocitoma grau 4, IDH Selvagem (CID10 - C71). Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da doença e efeitos colaterais, além de ganho de qualidade de vida do paciente. Apesar da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, nos termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp. Acórdão/STJ), o relatório médico apresentado indica a probabilidade do direito. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a piora do quadro clínico do Autor. Observância ao item 2 do referido julgamento. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao tratamento ministrado. Uso «off label que não equivale à inexistência de registro perante a Anvisa. Incidência da correção monetária sobre os honorários de sucumbência, que comporta ajuste quanto ao termo inicial para sua incidência. Sentença de procedência reformada em pequena parte. Honorária sucumbencial da Ré majorada. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o do Autor.

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de Saúde - Autora que foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal - AME, sendo prescrito tratamento com o medicamento Zolgensma (Onasemnogene Abeparvovec) cujo custeio foi negado pela ré - Decisão que deferiu a medida de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico responsável, fornecendo o Zolgensma (Onasemnogene Abeparvovec) na quantidade e pelo prazo prescritos - Irresignação da ré - Não acolhimento - Negativa de custeio ao argumento de que o medicamento tem elevado custo e é experimental - Incidência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Medicamento registrado pela Anvisa - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia Indicativos, por ora, de que o medicamento pode ser eficaz no tratamento da doença do paciente - Decisão mantida - Recurso desprovido.  ... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento do medicamento «Acalabrutinibe para tratamento de câncer no sistema linfático. Sentença de parcial procedência. Negativa da operadora de saúde baseada no não cumprimento de prazo de carência. Abusividade. Demonstrado nos autos que não se tratava de doença preexistente. Inaplicabilidade da cobertura parcial temporária. Prazo carência do plano de saúde superado durante o curso processual, já que o contrato foi firmado em maio de 2022. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. Situação que extrapolou o chamado mero dissabor. Valor fixado que não comporta redução, tendo respeitado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Reiteração da conduta da requerida em face do autor.

11 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de fornecimento dos medicamentos «IRINOTECANO e «AVASTIN para tratamento de neoplasia maligna que acomete o autor. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Preliminar de falta de interesse processual rechaçada, em razão da existência de missiva eletrônica comprovando a recusa no fornecimento de um dos medicamentos. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamentos registrados na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Sentença reformada para reduzir o quantum indenizatório para patamar mais razoável.

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Beneficiária diagnosticada com carcinoma não pequenas células no pulmão. Indicação de tratamento oncológico urgente com o uso do medicamento Pembrolizumabe. Negativa da operadora. Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde, não havendo que se falar e uso «off label". Súmula 102/TJS e Súmula 95/TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Aplicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2.022. Seguradora não indicou outro medicamento igualmente eficaz. Decisão agravada já solicitou o apoio técnico do NAT-JUS. Perícia que pode ser realizada a critério da primeira instância para que a seguradora tenha a chance de comprovar a impropriedade do tratamento, cabendo-lhe reembolso em caso de sentença desfavorável. Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Decisão mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória - Sentença de procedência - Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura contratual pelo uso «off label do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento, embasado no histórico clínico do paciente - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Manutenção da verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, que não configura valor irrisório ou inestimável - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

14 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO (VENVANSE - DIAGNÓSTICO DE TDAH).

Sentença de procedência - - Obrigação de fornecimento, nos moldes da prescrição médica - Ressarcimento de valores gastos. ... (Continua)

15 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde. Negativa de fornecimento de tratamento à base do medicamento Adalimumabe. Sentença julgou procedente a ação, para condenar a ré a fornecer ao autor conveniado o tratamento prescrito. ... (Continua)

16 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Zoladex - 3,6mg". Autora que é portadora de «Angiomiofibroblastoma de Região Pélvica". Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da progressão da doença, de modo a possibilitar uma eventual cirurgia. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas não preencheria a DUT em relação ao tratamento ministrado. Operadora do plano de saúde que é legalmente obrigada ao fornecimento de medicamentos da classe dos antineoplásicos (Lei 9.656/1998, art. 10, II, g, e IV). Dever de indenizar, contudo, não caracterizado. «Astreintes corretamente fixadas e ora mantidas. Prejudicada a análise quanto ao termo inicial dos juros de mora, que não incidem sobre a multa e afastado o dano moral. Sentença de parcial procedência reformada em parte. Sucumbência sem majoração. Recurso da Ré parcialmente provido, prejudicada a análise do recurso da Autora.

17 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Pedido de fornecimento de tratamento em regime de home care. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Paciente que sofre de Esclerose Lateral Amiotrófica. Preliminar de inadmissibilidade do recurso da ré rejeitada. Não violação do princípio da dialeticidade. Negativa de cobertura abusiva (art. 51, §1º, II do CDC). Necessidade do tratamento evidenciada por relatórios médicos e prova pericial. Perito que confirmou a necessidade de atendimento por equipe de enfermagem nos termos da prescrição médica. Obrigação derivada da Súmula 90/STJ. Amplitude do serviço que deve estar em exata simetria com a prescrição médica e o laudo pericial. Serviço que deve incluir insumos e medicamentos prescritos à autora, tal como ocorreria em hipótese de internação hospitalar. Precedentes desta Câmara e do STJ. Dano moral in re ipsa caracterizado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Precedentes desta Corte. Verba honorária devida pela ré que deve ser calculada sobre o valor da indenização por danos morais, mais o custo de uma anuidade do tratamento, a ser apurado em liquidação. Recurso da ré desprovido, provido o da autora.

18 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento «Nintedanibe 150mg («OFEV). Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Irrelevância do uso domiciliar do medicamento. Medicamento inserido no rol da ANS e que possui registro válido junto à ANVISA, sendo de cobertura obrigatória. Precedentes do STJ. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Omissão não configurada. Recusa de cobertura. Fornecimento de medicamento. Tratamento de doença oncológica. Recusa indevida. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ. Incidência da súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.

1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional.... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de caneta de injeção de insulina e respectivos acessórios e insumos - Improcedência decretada pelo douto magistrado a quo - Reforma necessária - Abusiva a negativa fundada no fato de a autora pleitear itens de uso domiciliar não previstos no rol da ANS - Inadmissível a recusa de cobertura desacompanhada de indicação de alternativas igualmente eficazes - Relatório médico expresso no tocante à efetiva necessidade dos materiais e medicamentos prescritos - Cobertura devida - RECURSO PROVIDO... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura para transplante autólogo de células tronco hematopoéticas - Alegada ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas pela ANS - Abusividade configurada - O rol da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em questão, ainda que para quadros clínicos diversos daquele apresentado pelo autor - Condição irrelevante diante da ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz - Precedentes do STJ no sentido de que «a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer - Reconhecida a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

22 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA E ATRASO NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. PERDA DE UMA CHANCE.

Paciente diagnosticado com câncer hepático (hepatocarcinoma). Prescrição do medicamento REGORAFENIB 160 MG. Falecimento. Ação movida pela filha e esposa do beneficiário em face do plano de saúde. Sentença de procedência para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 em prol de cada uma das autoras, devidamente corrigidos. Insurgência da Ré. Não acolhimento. Negativa inicial do fornecimento do medicamento, com base na ausência de previsão no rol da ANS, que se mostra abusiva, e é contrária a jurisprudência consolidada deste Tribunal vigente na época dos fatos. Ademais, o atraso no cumprimento da decisão judicial, mesmo após o medicamento ter sido incluído no rol da ANS, privou o paciente da oportunidade de controle da doença, o que configura perda de uma chance, instituto que justifica a indenização por danos morais. Paciente que deixou de se beneficiar das vantagens que o tratamento precoce poderia lhe proporcionar. Perda da chance pelo genitor e marido que é capaz de gerar indenização autônoma à filha e à esposa, que tinham legítimas expectativas de que seu ente querido recebesse tratamento adequado. Indenização que não se refere ao falecimento, mas ao dano em ricochete causado pela perda da chance. Valor arbitrado de R$ 15.000,00 para cada autora que não se mostra excessivo e é apropriado para compensar os danos suportados pelas apeladas. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v. 45779)... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Liberação de medicamento. Sentença que julgou procedente o pedido. Inconformismo da ré. Insurgência da requerida. Preliminar de impugnação do valor da causa afastada. Paciente diagnosticada com carcinoma escamocelular invasivo de pulmão. Persistência da doença após tratamentos. Tratamento com medicamento «Pembrolizumabe". Negativa da ré sob o argumento de uso «off-label". Abusividade da negativa. Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, I, «c. Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Rol da ANS não pode se sobrepor às disposições da Lei 9.656/1998 ou ao CDC, excluindo coberturas contratuais, sob pena de violar as referidas normas. Doença com cobertura contratual. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

24 - TJSP VERBA HONORÁRIA.

Recurso ofertado por advogado da autora exclusivamente para este fim. Determinação de recolhimento de preparo não atendida. Recurso Deserto. APELAÇÃO NÃO CONHECIDA. ... (Continua)

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Custeio do medicamento BEVACIZUMABE/Avastin, à autora - Procedência decretada - Inconformismo do polo passivo - Parcial acolhimento (apenas no que tange à verba honorária) - Negativa fundada na ausência de previsão junto ao rol da ANS, que seria taxativo - Entendimento desta Turma Julgadora, no entanto, de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante - Necessidade da paciente demonstrada (portadora de glioma de alto grau e radionecrose cerebral, com indicação expressa para o uso do fármaco, sem substitutivo para o estágio da doença, com indicação de estudos científicos indicando a adequação do tratamento proposto) - Ausência, ainda, de substitutivo para o tratamento da enfermidade - Cobertura devida - Verba honorária: Não obstante o quanto decidido pelo C. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1.076), tendo em vista o abreviamento da lide (feito sentenciado menos de 30 dias da data da distribuição), a fixação dos honorários com base no elevadíssimo valor atribuído à causa, acarretaria condenação desproporcional - Precedentes desta Câmara, já sob a ótica da temática repetitiva - De rigor o arbitramento por equidade - Sentença reformada apenas para este fim - Recurso parcialmente provido... (Continua)

26 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Decisão que determinou, em sede de antecipação de tutela de urgência, o fornecimento de medicação Trastuzumabe Emtansina - Insurgência da requerida - Plano de saúde - Autora portadora de neoplasia com Indicação médica para tratamento com uso do medicamento quimioterápico - Recusa fundada na ausência de comprovação de eficácia e no caráter experimental do tratamento - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Súmula 95 que indica não prevalecer a negativa frente a prescrição de medicação quimioterápica - Recurso desprovido. ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Parte autora, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, sendo lhe indicado a utilização de «F 04 canetas de insulina Degludeca, 04 canetas de insulina Fiasp, 02 sensores Freestyle Libre e 01 leitor do sensor libre, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta. Negativa de fornecimento do tratamento pela ré, sob a alegação de que inexiste cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar. Pretensão de condenar a ré ao custeio do tratamento. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Não colhimento. Medicamento de uso domiciliar, de fácil aquisição em farmácia. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Sentença mantida. Recurso não provido... (Continua)

28 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. PIRFENIDONA. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. LICITUDE DA NEGATIVA.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente os pedidos de fornecimento de medicamento e danos morais. O autor, diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, solicitou o custeio do medicamento Pirfenidona, indicado para tratamento domiciliar, o que foi negado pela operadora do plano de saúde com base em cláusula contratual de exclusão. ... (Continua)

29 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco suscitado nos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Fornecimento de medicamento à base de Canabidiol. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Inconformismo da operadora. Descabimento. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Cabe à seguradora provar a existência de tratamento substituto igualmente eficaz, efetivo e seguro. Incidência da Súmula 102/TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Uso domiciliar que não inibe o fornecimento do medicamento. Negativa abusiva. Precedentes. Alegação de que a multa diária excessiva. Descabimento. Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Agravo desprovido... (Continua)

31 - TJSP

Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento de medicamento «belimumabe para tratamento de «Lupus Eritematoso Sistêmico". Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamento registrado na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Uso domiciliar que não afasta a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, uma vez que sua utilização é feita sob orientação médica que, necessariamente, receitará e acompanhará os resultados do tratamento, sendo que tal procedimento apresenta um custo menor para a seguradora, que não dispenderá gastos com a internação. Precedentes desta Câmara. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Quantum indenizatório fixado com razoabilidade. ... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. «UPADACITINIBE". ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. COBERTURA DEVIDA.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde custeie o medicamento prescrito ao autor (Rinvoq 15mg - Upadacitinibe), utilizado para tratar dermatite atópica grave. A ré alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e pleiteou a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. ... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora em tratamento de carcinoma mamário invasivo - Indicação médica para realização do tratamento da doença com a medicação Abemaciclibe 150 mg em associação com outros medicamentos - Sentença de procedência - Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir - Interesse de agir presente - Necessidade de ajuizamento da presente demanda para ver reconhecida o seu direito à cobertura do medicamento, cuja autorização se deu após a propositura da ação - Mérito - Negativa de cobertura ao medicamento com a justificativa de oneração excessiva e violação ao mutualismo do contrato - Abusividade - Inexistindo exclusão contratual da doença, não cabe à operadora de saúde limitar o tratamento - Fármaco que já integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS, cujo uso é indicado exatamente para pacientes portadoras câncer de mama avançado ou metastático - Medicamento Abemaciclibe, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais configurados - Indevida a negativa de cobertura do medicamento, diante da frágil condição de saúde da autora, em razão de grave doença - Efetivo transtorno psíquico - Manutenção de indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos semelhantes, bem como dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, arbitrados no mínimo legal - R. sentença de mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de dermatite atópica grave resistente às diversas medicações anteriormente prescritas - Indicação médica para o controle da doença com a medicação Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq) - Sentença de procedência - Recurso da ré - Negativa de cobertura - Alegação de que o medicamento é de uso oral e de administração exclusivamente domiciliar e ausência no rol de procedimentos da ANS - Recusa injustificada - Substância medicamentosa específica imprescindível para o controle da doença e à preservação da saúde da autora, diante da ineficácia de tratamentos anteriores - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica da medicação prescrita - Medicamento, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor em tratamento de dermatite atópica grave - Indicação médica para realização do tratamento da doença com a medicação Dupilumabe (Dupixent) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória - Negativa de cobertura - Alegação da operadora de saúde de inexistência de cobertura contratual pelo uso «off label do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Medicamento, ademais, registrado na Anvisa, com indicação em bula, para tratamento de dermatite atópica grave, o que lhe confere segurança e eficácia, bem como passou a integrar o rol da ANS para casos de dermatite atópica grave - R. sentença de procedência mantida - Manutenção da verba honorária fixada nos termos do art. 85, § 2º do CPC - Caso dos autos em que o proveito econômico obtido não configura valor irrisório ou inestimável - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

36 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Concessão de tutela antecipada para impor à seguradora o fornecimento do medicamento de princípio ativo dupilumabe, em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 15.000,00. Paciente portador de dermatite atópica grave, com prescrição de tratamento com o medicamento em tela. Negativa de cobertura, por se tratar de medicamento offlabel que se revela abusiva. Inteligência da Súmula 102 deste TJSP. Recurso desprovid

37 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia robótica. Tratamento de câncer. Custeio. Obrigatoriedade. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia robótica para o tratamento de câncer de próstata.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame pet-Ct. Tratamento de câncer. Custeio. Obrigatoriedade. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Recusa abusiva. Danos morais. Configuração. Valor indenizatório. Razoabilidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.... (Continua)

40 - STJ Consumidor e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento quimioterápico. Astreintes. Revisão. Inviabilidade. Exorbitância não configurada. Agravo interno desprovido.

1 - A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que o valor atribuído às astreintes ou acumulado sob o mesmo título pode ser revisto quando verificada exorbitância em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.... (Continua)

41 - STJ Civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Retinopatia diabética com edema ocular. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Administração intravítrea. Uso ambulatorial. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) « (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).... (Continua)

42 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento. Regorafenib (stivarga). Indicação pelo médico assistente. Paciente em tratamento de câncer. Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.... (Continua)

43 - STJ Consumidor. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Decisão agravada reconsiderada, uma vez que ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.... (Continua)

44 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fibrose pulmonar idiopática. Medicamento. Uso domiciliar. Negativa indevida de cobertura. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada. 2.... (Continua)

45 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão não verificada. Medicamento para tratamento de câncer. Cobertura obrigatória. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Reexame. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Dissídio prejudicado.

1 - O órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa das teses apresentadas. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Quarta Turma, DJe de 30/9/2019; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Terceira Turma, DJe de 29/10/2020).... (Continua)

46 - STJ Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamento com canabidiol. Paciente diagnosticado com epilepsia. Obrigatoriedade de cobertura. Importação excepcionalmente autorizada pela anvisa. Tema repetitivo 990 do STJ. Distinguishing.

1 - Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo a obrigatoriedade de cobertura de medicamento à base de Canabidiol para criança com epilepsia refratária e retardo cognitivo, prescrito por médico e com importação autorizada pela ANVISA.... (Continua)

47 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Violação do CPC, art. 489. Inocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Medicamento. Tratamento de câncer. Recusa de cobertura indevida. Súmula 568/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Negativa de prestação jurisidicional. Não ocorrência. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Livre convencimento motivado. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Medicamento antineoplásico. Tratamento de doença oncológica coberta pelo contrato. Recusa indevida. Precedentes. Agravo interno desprovido. 1. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do CPC/2015, art. 1.022. 2. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz consigna caber ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, conferindo, fundamentadamente, a cada um desses elementos a sua devida valoração. 3. Rever a conclusão do tribunal de origem. Acerca da necessidade da prova requerida. Demanda o reexame das provas produzidas no processo, o que é defeso na via eleita, nos termos da Súmula 7 da súmula desta corte superior. 4. Consoante entendimento desta corte superior, «a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na Resolução normativa". 5. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa dos arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º, do CPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno desprovido.

49 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo do autor, menor, portador de transtorno do espectro autista. Concedidos na sentença os tratamentos de integração sensorial, fonoaudiologia, psicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia que deve ser incluída. Aplicação das Súmulas 96, 100 e 102 deste TJSP. Compete ao médico prescrever os tratamentos, procedimentos, limites de sessões, medicamentos e materiais essenciais para seu paciente. Negativa ou atendimento deficiente que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. RN 539/2022 que prevê cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento. RN 541/2022 que garante cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Recusa da demandada (ou ausência de clínica apta) em fornecer o tratamento tal qual prescrito que justifica a realização do mesmo em clínica particular, mediante reembolso integral. Danos morais configurados. Autor que desde janeiro de 2023 tenta dar início ao tratamento, buscando os estabelecimentos indicados pela requerida, sem sucesso. Valor fixado em R$10.000,00. Recurso a que se dá parcial provimento... (Continua)