cirurgia de urgencia
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Hospital. Cirurgia. Urgência. Fragmento de material cirúrgico deixado no organismo do paciente. Necessidade. Risco de morte. Ato ilícito. Inexistência. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X.

«Age com culpa o médico que esquece parte do material cirúrgico no organismo do paciente. Os danos advindos desse ato ilícito, sejam materiais, sejam morais, devem ser indenizados. A ilicitude desaparece quando, antevendo risco de morte do paciente em caso de prolongamento de cirurgia urgente, o médico encerra o procedimento, mesmo sabendo que fragmento de agulha cirúrgica se perdeu, acidentalmente, no organismo do enfermo. Não sofre danos morais paciente que, tão logo se recupera da cirurgia de urgência, é informado de que parte de material cirúrgico foi deixado em seu organismo e, conscientemente decide não realizar simples intervenção para extrair o fragmento. Os danos morais não precisam de prova, porque são presumidos. Mas a presunção não é absoluta e cede quando a prova convence o juiz de que é improcedente o pedido de reparação.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas decorrentes de internação hospitalar na rede credenciada. Cirurgia de urgência. Cobertura integral. Agravo interno provido.

1 - O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. ... (Continua)

3 - TJSP Obrigação de fazer - Liminar deferida e sentença de procedência transitada em julgado determinando a realização de cirurgia de urgência - Urgência no procedimento de reconstrução intestinal - Multa diária fixada para cumprimento da obrigação - Admissibilidade - Aplicação subsidiária das normas do CPC - Possibilidade de fixação de astreintes em face da Fazenda Pública em observância, no caso, do Ementa: Obrigação de fazer - Liminar deferida e sentença de procedência transitada em julgado determinando a realização de cirurgia de urgência - Urgência no procedimento de reconstrução intestinal - Multa diária fixada para cumprimento da obrigação - Admissibilidade - Aplicação subsidiária das normas do CPC - Possibilidade de fixação de astreintes em face da Fazenda Pública em observância, no caso, do princípio da razoabilidade - Quanto ao valor e prazo, inteligência do Tema Repetitivo 98 do STJ - Precedente do TJSP - Recurso desprovido.

4 - TJSP CIRURGIA DE URGÊNCIA - FILA DE ESPERA - INOBSERVÂNCIA A ORDEM - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA ISONOMIA - INOCORRÊNCIA - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - SENTENÇA MANTIDA.

5 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Conversão em perdas e danos. Agendamento de cirurgia de urgência para substituição de prótese de quadril, por desgaste. Liminar concedida. Demora no cumprimento da obrigação. Realização da cirurgia por via diversa. Pretendida restituição do valor da prótese. Cabimento. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

6 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.

«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... (Continua)

7 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Prestação de serviços. Plano de saúde. Decisão agravada que deferiu antecipação, pois considerou que o bem maior (vida) deve ser preservado no caso concreto. Incontroverso que a autora necessita da cirurgia no ombro. Contudo, não há menção a risco de vida em nenhum dos documentos médicos. Não há prova de que se trata de cirurgia de urgência ou de emergência. Não comprovado o risco de dano de difícil reparação a autorizar a antecipação de tutela. Recurso provido.

8 - TJSP DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECURSO E REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDOS.

Mandado de segurança impetrado contra ato do Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, visando compelir o ente municipal a realizar cirurgia de urgência para retirada de cálculos renais. A sentença concedeu a segurança, determinando ao Município a realização do procedimento cirúrgico. ... (Continua)

9 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Cláusula contratual. Internação e cirurgia de urgência (angioplastia e cateterismo). Recusa da operadora em cobrir as despesas. Alegado período de carência. Descabimento. Grave desvantagem ao consumidor. Inadmissibilidade de restrição temporal quando a ocorrência for motivada por urgência ou emergência. Nulidade da cláusula contratual reconhecida. Decisão mantida. Recurso não provido.

10 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Realização de cirurgia de urgência. Coluna cervical. Lei 9656/1998. Cobertura devida. Indenização. Dano moral. Critério para fixação. Plano de saúde. Realização de procedimento cirúrgico de emergência, que não estaria incluído entre aqueles previstos no contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares travado entre as partes. Necessidade de cobertura.dano moral. Caso concreto de sua ocorrência, pela especial aflição a que foi submetida a paciente/SEgurada. 1. Despesas médicas. Ressarcimento.

«Cirurgia que se mostrava necessária em caráter de urgência. Negativa de autorização que constitui abuso de direito por parte da Seguradora, tendo presente a natureza da relação das partes (tida como de consumo) e aos fins sociais do objeto tutelado (plano de saúde). Ainda que não houvesse previsão contratual de cobertura do procedimento, a recusa, em caso de urgência, não era possível em face da Lei 9656/98. Condenação mantida.... (Continua)

11 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia. Danos morais não configurados.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais visando a cobertura de cirurgia de urgência. ... (Continua)

12 - TJSP Direito Constitucional. Apelação. Direito à saúde. Cirurgia de urgência. Estado e município que devem realizar a cirurgia do autor, que está aguardando há cinco anos. Recurso improvido.

13 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação indenizatória. Plano de saúde. Negativa de autorização de cirurgia de urgência. Abusividade reconhecida. Dano moral. Cabimento. Quantum indenizatório. Revisão. Impossibilidade. Necessidade de reexame de provas. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

«1 - A Corte de origem, com base nos elementos fático-probatórios constantes nos autos, consignou estarem presentes os fundamentos que corroboram a compensação pelo dano moral suportado pela agravada. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Danos materiais e morais. Plano de saúde. Entidade de autogestão. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Reembolso. Limitação. Preços de tabela efetivamente contratados com a operadora. Demora na autorização de consulta e cirurgia de urgência. Dano moral configurado. Agravo parcialmente provido.

«1 - Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Precedentes desta Corte. ... (Continua)

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. O inadimplemento contratual, seja advindo da indevida negativa de cobertura, seja decorrente de eventual cancelamento arbitrário do contrato, não dá azo a indenização por danos morais, mas apenas pelos eventuais prejuízos materiais, como na hipótese em que beneficiário, ao necessitar de cirurgia de urgência, no período de carência, tido por abusivo, teve de arcar com os custos do procedimento. Decisão reformada neste aspecto.

16 - TJPE Consumidor. Plano de saúde. Cirurgia de revascularização do miocárdio. Urgencia. Negativa de cobertura. Cirurgia realizada pelo sus. Responsabilidade civil. Dever de indenizar. Matéria preclusa. Dano moral. Quantum indenizatório.

«1. Contra o reconhecimento da responsabilidade civil e consequente dever de indenizar não foi interposto recurso pelo plano de saúde, ora agravante. Assim, como tal matéria não abarca direito indisponível, a ausência de regular impugnação, traduz aceitação com o teor do que deliberado, obstando ulterior discussão em torno da mesma temática, já fulminada pela preclusão. ... (Continua)

17 - TJPE Consumidor. Plano de saúde. Cirurgia de revascularização do miocárdio. Urgencia. Negativa de cobertura. Cirurgia realizada pelo sus. Responsabilidade civil. Dever de indenizar. Matéria preclusa. Dano moral. Quantum indenizatório.

«1. Contra o reconhecimento da responsabilidade civil e consequente dever de indenizar não foi interposto recurso pelo plano de saúde, ora agravante. Assim, como tal matéria não abarca direito indisponível, a ausência de regular impugnação, traduz aceitação com o teor do que deliberado, obstando ulterior discussão em torno da mesma temática, já fulminada pela preclusão. ... (Continua)

18 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Honorários advocatícios. Revisão dos critérios para sua fixação. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Precedentes. Agravo improvido.

«1. A revisão dos critérios adotados pela Corte de origem para a fixação dos honorários advocatícios, com base no CPC/1973, art. 20, § 4º, em regra, é inviável em recurso especial, tendo em vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ. Precedentes. ... (Continua)

19 - STJ Administrativo. Ensino. Exame nacional de cursos (provão). Exigência para outorga do diploma. Aluno que, por força maior e comprovadamente (cirurgia de urgência), deixou de prestar o exame. Registro do diploma. Admissibilidade. Precedentes do STJ. Lei 9.131/95, art. 3º, § 3º. CF/88, art. 206, VII

«O Exame Nacional de Cursos (Lei 9.131/95) é um dos meios de avaliação da unidade de ensino. Embora obrigatório o exame para todos os alunos, se, por motivo de força maior ou caso fortuito, não pode um dos inscritos realizar prova, não está ele impedido de colar grau. Não se pode exigir do estudante o cumprimento de condição impossível, por circunstância alheia à sua vontade.... (Continua)

20 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. DANO MORAL E MATERIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA DE LITOTRIPSIA PARCIAL. AGENDAMENTO DE NOVO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA QUANDO A AUTORA JÁ SE ENCONTRAVA NO HOSPITAL NO DIA DA CIRURGIA E REALIZANDO OS PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS. DIAGNÓSTICO DE HIDRONEFROSE (DILATAÇÃO DO RIM). PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REPELIDA. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE INDENIZAR OS DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. VALOR DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INTANGIBILIDADE.

Não há que se falar em falta de interesse de agir se o procedimento cirúrgico da autora apenas foi realizado com a concessão da tutela de urgência. Por isso, rejeita-se a preliminar arguida. No mérito, competia à ré-apelante demonstrar a desnecessidade de submissão à intervenção prescrita pelo médico assistente da apelada, à luz do disposto no CPC, art. 373, II, ônus do qual não se desincumbiu, pois deixou de apresentar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito invocado na inicial, o que impulsiona a manutenção da sentença. Danos morais ratificados diante da aflição e angústia experimentadas pela autora, em decorrência da recusa abusiva que ultrapassa os meros aborrecimentos, configurando responsabilidade civil. Honorários advocatícios fixados por equidade em R$ 2.500,00 e majorados para R$ 3.000,00. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

21 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela de urgência. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Ausência de impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial e da decisão de não conhecimento do agravo em recurso especial.

1 - Tutela provisória de urgência.... (Continua)

22 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Carência superior a 24h. Abusividade. Súmula 597/STJ. Doença preexistente. Danos morais e quantum indenizatório. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Nos termos da Súmula 597/STJ, «A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". ... (Continua)

23 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela provisória de urgência. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Ausência de impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial e da decisão de não conhecimento do agravo em recurso especial.

1 - Tutela provisória de urgência.... (Continua)

24 - STJ Processo civil e civil. Agravo regimental no agravo. Violação do CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Prequestionamento. Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia de urgência. Reembolso das despesas. Danos morais.

«1. Afasta-se a alegada violação do CPC/1973, art. 535 quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. ... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas decorrentes de internação em hospital da rede credenciada. Cirurgia de urgência. Recusa de cobertura. Conduta abusiva. Agravo interno não provido.

1 - É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. ... (Continua)

26 - TJSP Direito do consumidor - Plano de Saúde - Condenatória - Obrigação de fazer (realização de cirurgia e fornecimento de medicação) e Compensação por danos morais - Sentença de parcial procedência que confirmou a liminar de realização do ato cirúrgico, condenando a requerida ao pagamento de compensação por danos morais estimados em R$ 7.000,00 - Recurso da requerida, que, em preliminar, suscita Ementa: Direito do consumidor - Plano de Saúde - Condenatória - Obrigação de fazer (realização de cirurgia e fornecimento de medicação) e Compensação por danos morais - Sentença de parcial procedência que confirmou a liminar de realização do ato cirúrgico, condenando a requerida ao pagamento de compensação por danos morais estimados em R$ 7.000,00 - Recurso da requerida, que, em preliminar, suscita incompetência dos Juizados Especiais por necessidade de produção de prova pericial e, quanto ao mérito, pugna pela reforma integral da sentença, subsidiariamente postulando a minoração do importe da compensação para R$ 3.000,00 - Ausência de necessidade de prova pericial - Sequelas na coluna vertebral decorrentes de tumor cirurgicamente tratado na infância - Autora que, ao tempo dos fatos, já se encontrava internada há seis dias, com fortes dores na coluna, aliviadas com uso de morfina - Relatório de médico do próprio hospital que qualifica o procedimento como «cirurgia de urgência (fls. 13) - Dano moral adequadamente dosado - R. sentença que deve ser mantida por seus próprios fundamentos - Recurso Improvido

27 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Estabelecimento hospitalar. Paciente. Deslocamento de retina. Cirurgia de urgência. Não realização. Repasse de médico em médico. Providências necessárias. Falta. Perda da visão. Realização de cirurgia em outro estabelecimento hospitalar. Quadro irreversível. Incapacidade para o trabalho. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Majoração. Descabimento. Apelação cível. Responsabilidade civil. Descolamento de retina no olho esquerdo da paciente. Demora no tratamento e encaminhamento da paciente à cirurgia que ocasionou perda da visão. Cirurgia realizada em outro hospital em caráter de urgência. Responsabilidade objetiva do hospital. Dano moral configurado. Mérito mantido.

«A instituição hospitalar assume a responsabilidade pelo paciente por força do disposto no art.14 do CDC, ou seja, o prestador do serviço responde independentemente de culpa pelos danos causados. Demonstrado nos autos que o atendimento prestado a paciente, que chegou ao nosocômio com indícios de descolamento de retina, foi inadequado, enquanto foi reencaminhada para diversos médicos, que confirmaram o diagnóstico, porém, não realizaram a cirurgia que a autora necessitava. A demora na realização da cirurgia, fez com que o quadro da autora restasse irreversível, quando desistiu do atendimento do réu, e procurou outro hospital, foi quando, finalmente, foi procedida a cirurgia sem sucesso, pois perdeu a visão, diante da demora do tratamento. Configurada resta a responsabilidade do hospital. ... (Continua)

28 - STJ Civil e processual. Ação indenizatória. Ressarcimento de despesas Médico-hospitalares. Plano de saúde. Alegação de erro de diagnóstico no atendimento pela rede credenciada. Cirurgia de urgência realizada Em nosocômio diverso. Cobertura negada. Extinção do processo por ilegitimidade passiva ad causam. Incorreção. Procedimento da lide. CDC, art. 14, § 4º

«I. A prestadora de serviços de plano de saúde é responsável, concorrentemente, pela qualidade do atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por médicos por ela credenciados, aos quais aquele teve de obrigatoriamente se socorrer sob pena de não fruir da cobertura respectiva. ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Danos morais. Falha na prestação de serviços hospitalares. Demora para autorização de cirurgia de urgência. Óbito da paciente. Hospital e plano de saúde pertencentes à mesma rede. Responsabilidade solidária. Nexo causal entre conduta e resultado. Agravo interno não provido.

«1 - Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. ... (Continua)

30 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Facectomia. Lentes intraoculares multifocais. Material adequado ao paciente. Decisão do médico que o assiste. Aviso 55/2009 TJRJ. Descolamento de retina. Cirurgia de urgência realizada por médico e hospital não credenciado. Previsão contratual de reembolso. Descumprimento. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«Afirma o autor que se submeteu a duas cirurgias de facectomia (catarata), implantando duas lentes intraoculares multifocais, conforme a indicação de seu médico, integrante do plano de saúde. A cirurgia foi custeada pela ré, mas não lhe foi dado o reembolso pelas lentes ao argumento de que o plano só cobria lentes intraoculares. Frise-se que sequer o reembolso da lente intraocular que o autor incontestavelmente faria jus, lhe foi pago. Nesse ponto, já se denota a ilegalidade e a má-fé da conduta da ré, incompatíveis com a boa -fé objetiva exigida dos contratantes. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos do CDC. A utilização das lentes intraoculares multifocais constituiu o próprio sucesso da intervenção cirúrgica, sem a qual o autor sofreria irreversíveis danos. O uso de um ou outro tipo de lente é decisão que cabe tão-somente ao médico que realizou a cirurgia e acompanhava o paciente. É o Enunciado 24 aprovado no Encontro de Desembargadores, constante no Aviso 55/2009. O autor precisou contratar serviço emergencial de um médico cirurgião especializado na área de oftalmologia, para tratamento e cura de um descolamento de retina, caso em que o socorro deve ser imediato e feito por cirurgião especializado. Na ocasião, contatou vários cirurgiões da rede credenciada, os quais não estavam disponíveis para realizar a cirurgia de emergência, não havendo alternativa que não a de operar-se com médico particular e em hospital não credenciado. No contrato, a ré se compromete a reembolsar as despesas decorrentes de internação de urgência e emergência quando comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços médicos e profissionais credenciados. Considerando que tal dever de reembolso advém de obrigação contratual é descabido que a ré invoque em seu favor o desequilíbrio do contrato, porquanto a álea contratual, já estava acertada entre as partes desde a assinatura do pacto, não sendo demais lembrar que se trata de um contrato de adesão, onde as regras são ditadas pela ré. Assim é evidente o defeito na prestação de serviços deflagrando o dever de reparação pelos danos morais e materiais ao autor.... (Continua)

31 - TRT2 Audiência. Revelia. Confissão ficta. Não caracterização. Não comparecimento na audiência. Cirurgia de urgência realizada pela médica reclamante. Procedimento célere. Convivência com o princípio da ampla defesa e contraditório. CLT, art. 765 e CLT, art. 844, parágrafo único. CF/88, art. 5º, LV.

«Chiovenda ensina que a presunção jurídica é uma convicção fundada sobre a ordem normal das coisas. Em assim sendo, provado documental e tempestivamente o motivo relevante (neurocirurgia pediátrica de urgência realizada pela médica reclamante em bebê de oito meses) aludido no parágrafo único, do CLT, art. 844, não deve prosperar confissão ficta e nem sentença de improcedência prolatada contra quem detinha o «onus probandi (arts. 818/CLT e 333/CPC) dentro do processo. Entendimento contrário afronta a «ordem normal das coisas contida na lição acima referida, eis que o procedimento célere cogitado pelo CLT, art. 765 deve conviver harmonicamente com os princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa (art. 5º, LV/CF).... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Cirurgia cardíaca. Urgência. Hospital não credenciado. Reembolso. Limitação. Tabela. Possibilidade. Súmula 568/STJ. Serviço credenciado. Inexistência. Reexame fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Discute-se nos autos acerca da possibilidade de reembolso dos valores gastos com a realização de cirurgia de urgência em hospital não credenciado ao plano de saúde.... (Continua)

33 - TJSP APELAÇÃO - Reembolso - Negativa de reembolso integral que não se sustenta - Valor desembolsado no importe de R$18.200,00 - Realização de cirurgia de urgência consistente em «Laparoscopia com lise de aderências e «Correção de hérnia interna com enteropexia em decorrência de obstrução intestinal - Valor reembolsado pela seguradora (R$ 2.230,08) - A cláusula que prevê a fórmula de reembolso dos valores concernentes às despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada deve ser clara, objetiva e precisa de modo a permitir prévio conhecimento por parte do consumidor - Hipótese não verificada no caso concreto - Reembolso integral devido - Diferença a ser reembolsada no valor de R$ 15.969,92 - Sentença reformada - Recurso provido.

34 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Ação cominatória c/c pedido condenatório. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia de urgência. Decisão monocrática que deu provimento ao reclamo do autor (ora agravante), para fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Irresignação do autor.

«1 - Em casos de negativa de cobertura de tratamento médico de urgência, como ocorreu na hipótese, julgados oriundos das Turmas de Direito Privado pugnam pela razoabilidade da fixação do dano moral entre os valores de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a depender da gravidade do ilícito praticado, máxime em não se tratando de hipótese em que a aludida negativa resultara, de algum modo, na morte do beneficiário do plano de saúde. Precedentes. ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso. Situação excepcional. Recém-nascido. Patologia grave. Cirurgia de urgência. Ausência de médicos e hospitais credenciados. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o reembolso das despesas médico- hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. Acórdão/STJ, julgado em 14/10/2020). ... (Continua)

36 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de material para cirurgia de urgência. Abusividade. Dano moral. Súmula 83/STJ. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Consoante entendimento jurisprudencial do STJ, «a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 16/03/2023). Precedentes. ... (Continua)

37 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação de emergência. Período de carência. Cirurgia de urgência. Recusa na cobertura do procedimento em razão do contrato. Descabimento. Impossibilidade de que a regulamentação infralegal, consistente na Resolução 13 do CONSU, restrinja os limites mínimos previstos na lei. Abusividade dos itens contratuais que reproduzem a Resolução. Caracterizada a situação de emergência, indevida é a recusa de cobertura da internação se já decorridas 24 horas da adesão ao contrato. Inteligência do Lei 9656/1998, art. 12, V, «c. Descabida, no entanto, a indenização prevista no CDC, art. 42, parágrafo único, pois a seguradora não efetuou cobrança indevida. Recurso parcialmente provido.

38 - STJ Processual civil. Direito da saúde. Tratamento médico-hospitalar. Cirurgia de urgência. Honorários sucumbenciais. Desprovimento do agravo interno. Manutenção da decisão recorrida.

I - Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer objetivando seja o Estado de Roraima compelido a disponibilizar à autora tratamento cirúrgico de urgência. Na sentença o pedido foi julgado procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)

39 - TJRJ Consumidor. Ação de obrigação de fazer. Direito do consumidor. Plano de saúde. Cirurgia de urgência pelo risco de perda de membro. Requisição de material indicado em pedido médico contestado pela ré por não ser de uma das marcas que o plano disponibiliza. Súmula 469/STJ. CDC, art. 47 e CDC, art. 51, IV e § 1º, II.

«Não cabe ao plano de saúde decidir qual o procedimento médico mais adequado a propiciar a sobrevida de seu usuário. Interpretação que deve ser mais favorável ao consumidor. Direito à saúde que tem prioridade sobre as cláusulas contratuais. Garantia constitucional. Princípio da dignidade humana. ... (Continua)

40 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Queda sofrida pela autora em escada sem corrimão, localizada em logradouro público. Realização de cirurgia de urgência em razão de trauma crânio-encefálico, evoluindo com perda auditiva à esquerda. Falha do Município em não instalar aparato necessário em escada para evitar queda de pessoas que por ela se deslocam. Não demonstrado que a queda da escada foi determinada por algum evento acometido à autora no instante do infortúnio. Ausência de culpa concorrente ou exclusiva da vítima. Dano presumido, emergindo «in re ipsa. Indenização devida e fixada em dez salários mínimos. Razoabilidade. Dano estético para ser indenizável há de ser visível e capaz de causar vexame ao seu portador. Inexistência de prova nesse sentido. Recurso da autora provido parcialmente, prejudicado o exame do adesivo.

41 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. 1. Cirurgia de urgência. Kit de monitoração. Negativa de cobertura. Necessidade comprovada. Revisão. Súmula 7/STJ. 2. Configuração de dano moral. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Valor indenizatório. Súmula 284/STF. 4. Entidade sem fins lucrativos. Relação de consumo. Caracterização. CDC. 5. Agravo improvido.

«1. A revisão do entendimento adotado pela Corte de origem que afastou a ocorrência do simples descumprimento contratual e constatou o dano moral pelas obrigações contratualmente assumidas, é inviável em recurso especial, tendo em vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ. Precedentes. ... (Continua)

42 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Relativizada pela nova feição do Direito Civil a aplicação do princípio do «pacta sunt servanda, impondo diálogo entre a autonomia privada, a boa-fé e a função social do contrato, sendo este de adesão (seguro-saúde) no qual não é assegurada ao aderente discussão de suas cláusulas, de prevalecer o princípio da hipervulnerabilidade do consumidor interpretando-se a avença de modo mais favorável a impor em hipótese de negativa de cobertura de despesas com exames de ressonância magnética e neuronavegador em cirurgia de urgência sob o argumento de exclusão contratual, o ressarcimento das importâncias indevidamente cobradas do beneficiário, observada a vedação da exigência de caução, depósito, nota promissória ou quaisquer títulos de crédito no ato ou anteriormente à prestação do serviço. Recurso da administradora de saúde não provido.

43 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Carência. Urgência. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de cirurgia de urgência, independentemente do cumprimento de período de carência. ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura injustificada. Procedimento cirúrgico de urgência. Falha na prestação do serviço. Danos morais caracterizados. Valor indenizatório. Fixação com razoabilidade. Agravo interno improvido.

«1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. ... (Continua)

45 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. 1. Violação ao CPC/1973, art. 535 não verificada. 2. Contrato submetido às regras do CDC. Negativa de cobertura injustificada. Procedimento cirúrgico de urgência. Falha na prestação do serviço. Danos morais caracterizados. Súmula 83/STJ. 3. Agravo improvido.

«1. Não há violação ao CPC/1973, art. 535 quando o Tribunal de origem dirime, fundamentadamente, todas as questões que lhe foram submetidas. ... (Continua)

46 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer combinada com compensação por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Inépcia. Impugnação da decisão agravada.

«1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por dano moral, devido à negativa de cobertura de cirurgia de urgência de transplante cardíaco. ... (Continua)

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA ARTICULAR NO OMBRO - ALEGAÇÃO DE JUNTA MÉDICA DE ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR - PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA -

Agravante que contesta dever de custeio de cirurgias nas articulações do ombro por discordância de Junta Médica e ausência de previsão no rol da ANS - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico de lesões musculares e articulares no ombro e bíceps direito, com indicação cirúrgica - Divergência de Junta Médica quanto ao tratamento cirúrgico proposto, apontando a adequação do tratamento conservador com fisioterapia - Aparente descabimento de a operadora de saúde impor abordagem conservadora ou invasiva em face da prescrição do médico assistente, quando ambas são comprovadamente eficazes - Falta de previsão no rol da agência reguladora que não afasta o dever de cobertura, pois parece estar provada a eficácia científica do tratamento prescrito (Lei 9.656/1998, art. 10, §13) - Perigo da demora decorrente do desconforto e dores físicas sentidas pelo paciente, apesar de se tratar de procedimento eletivo - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

48 - TJPE Consumidor e processual civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Plano de saúde. Descumprimento da liminar não caracterizado. Negativa de cobertura de cirurgia de urgência. Prazo de carência. Afastamento. Recusa injustificada. Risco de morte. Atendimento obrigatório. Precedentes do STJ. Indenização por dano moral. Cabimento. Quantum arbitrado que inobservou os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Necessidade de redução da indenização. Agravo improvido. Decisão unânime.

«1. Insurgem-se os agravantes contra a decisão terminativa que negou seguimento ao recurso de apelação por eles interposto, por entender que não houve descumprimento da liminar e deu provimento ao apelo da Seguradora , afastando a condenação por danos morais da 2ª agravante e reduziu o valor da indenização arbitrado em favor do Sr. Jamil Fares. ... (Continua)

49 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO CONSISTENTE EM OFERECIMENTO DE CONSULTA E CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE OSTEONECROSE DO QUADRIL ESQUERDO C.C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL -

Pedidos julgados parcialmente procedentes. ... (Continua)

50 - TRT3 Dano moral. Indenização. Dano moral. Recusa de cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde complementar da empresa.

«De acordo com o CDC, art. 6º, III, é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre o produto adquirido. Portanto, em se tratando de plano de saúde complementar custeado pelo empregado e pelo empregador, compete a este informar àquele as condições de cobertura pactuadas. Omissa a ré e, em consequência, vendo-se desamparado o obreiro em momento de necessidade premente, tendo que se submeter a cirurgia de urgência pelo SUS em decorrência da negativa de cobertura pelo referido Fundo Integrativo, a reparação dos danos morais sofridos é medida que se impõe.... (Continua)