negativa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT COM PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento experimental. Cláusulas limitativas. Doença abrangida pelo contrato. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Valor. Ausência de indicação do dispositivo de Lei. Súmula 284/STF. Dano moral. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento. Necessidade. Controvérsia dirimida à luz do contrato e das circunstâncias do caso concreto. Reexame de matéria fática. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Tratamento. Cláusulas limitativas. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

5 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

6 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Reembolso. Limite da cobertura. Existência de fundamento do acórdão recorrido não atacado. Súmula 283/STF. Negativa de cobertura. Urgência. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.agravo desprovido.

8 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

9 - TJMG Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.... (Continua)

10 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Negativa de cobertura. Cláusula limitativa e ausência rol da ans não justifica a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico. Acórdão em harmonia com a jurisprudência desta corte. Tratamento. Negativa fornecimento dos medicamentos indicados por médico. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

12 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Perda total. Apólice. Negativa de cobertura. Cabimento. Segurado. Embriaguez. Apelação cível. Ação de cobrança. Contrato de seguro de automóvel. Negativa de cobertura. Alegação de agravamento intencional. Embriaguez do filho do segurado, condutor do automóvel.

«1. Possível a negativa de cobertura de danos causados em veículo segurado sob a alegação de agravamento intencional. ... (Continua)

13 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

14 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA EM URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Caso em exame. Trata-se de recurso de apelação interposto pela Notre Dame Intermedica Saúde S/A. contra sentença que condenou a ré a custear a realização do procedimento de embolização do aneurisma cerebral prescrito ao autor, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios. A apelante alega que a doença do autor é preexistente e não teria cobertura contratual por 24 meses. ... (Continua)

15 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para que a requerida autorize e custeie cirurgia ortognática prescrita ao autor, com fornecimento de materiais de origem nacional, cabendo ao autor o pagamento dos honorários do profissional de sua confiança. O autor busca reforma da sentença para incluir indenização por danos morais devido à negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde configura dano moral passível de indenização. III. Razões de Decidir. A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, mas não caracteriza danos morais, pois a negativa era controvertida e não houve comprovação de agravamento de saúde ou patologia psíquica. Eventuais dissabores são inerentes à complexidade da relação contratual e não configuram danos morais. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura dano moral sem comprovação de agravamento de saúde. 2. A boa-fé contratual deve ser observada, mas não é suficiente para configuração dos danos morais... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL.

Ação cominatória de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da parte ré. Autora com diagnóstico de pneumoperitôneo. Negativa de cobertura abusiva, dado o caráter de urgência da internação para realização de cirurgia, conforme documentos médicos. Exegese da súmula 103 deste Tribunal de Justiça e da súmula 597 do C. STJ. IV. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. 

Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas, além de indenização por dano moral. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e são de aplicação domiciliar, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito. ... (Continua)

21 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária do plano de saúde requerido, visando à cobertura do medicamento «Blinatumumabe para tratamento de leucemia linfoblástica aguda, e indenização moral de R$ 50.000,00. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido indenizatório, arbitrado em R$ 20.000,00, e reconheceu a perda de objeto da demanda em relação à obrigação de fazer. ... (Continua)

22 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com depressão grave e resistente a tratamentos convencionais. O médico prescreveu o medicamento Spravato, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano sob alegação de uso domiciliar e ausência no rol da ANS. A autora pleiteou o custeio do tratamento e indenização por danos morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de Decidir. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui tratamento adequado para patologia coberta pelo plano. 4. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA e deve ser administrado em ambiente de saúde, não sendo de uso domiciliar. A negativa de cobertura prolongou o sofrimento da autora, caracterizando dano moral. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva quando não há alternativa eficaz no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura que prolonga sofrimento e risco pessoal caracteriza dano moral. Legislação Citada: CDC, Lei 8.078/1990 Lei 9.656/98, art. 10, § 12 CPC/2015, art. 85, § 2º Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014 STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/06/2014 TJSP, Agravo de Instrumento 2091122-60.2023.8.26.0000, Rel. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 25/06/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2230492-54.2023.8.26.0000, Rel. Marcia Monassi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2023 TJSP, Agravo de Instrumento 2182873-31.2023.8.26.0000, Rel. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 25/08/2023... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

24 - TJSP RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. SEGURO RESIDENCIAL.

Sentença de procedência. Recurso da ré. Negativa de cobertura por inconsistência da documentação apresentada pela segurada, ausência de notas fiscais e comprovação de propriedade dos bens. Bens preexistentes ao sinistro. Inexistência de vistoria prévia do imóvel pela seguradora. Assunção do risco. Precedentes. Negativa que se afigura abusiva. Violação à boa-fé objetiva. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA A INTERNAÇÃO DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA.

Não verificação - Razões do recurso da requerida associadas ao conteúdo sentencial - Preliminar rejeitada. ... (Continua)

26 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MATERAIS E MORAIS. ACOLHIMENTO EM PARTE.

Caso em exame ... (Continua)

27 - TJSP RECLAMAÇÃO - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde - Dano moral decorrente de negativa de cobertura de exame clínico - Reclamante que alega ter agido no exercício regular do direito - Negativa de cobertura dentro do prazo de carência, não se tratando de caso urgente - V. Acórdão que estaria em desacordo com a jurisprudência orientadora do C. STJ - Falta de indicação de jurisprudência Ementa: RECLAMAÇÃO - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde - Dano moral decorrente de negativa de cobertura de exame clínico - Reclamante que alega ter agido no exercício regular do direito - Negativa de cobertura dentro do prazo de carência, não se tratando de caso urgente - V. Acórdão que estaria em desacordo com a jurisprudência orientadora do C. STJ - Falta de indicação de jurisprudência consolidada em súmula ou julgamento de recurso repetitivo Impossibilidade de esta turma de uniformização realizar o reexame dos fatos - Pretensão de reexame de provas, mormente quanto ao recebimento da notificação - Utilização equivocada da via eleita - RECLAMAÇÃO NÃO ACOLHIDA

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO AGRAVADO, QUE TEM COMO CONDIÇÃO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. COBERTURA DETERMINADA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1.-

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar ao agravado, que tem como condição transtorno de espectro autista. 2.- A agravante alega para a negativa de cobertura a inexistência de urgência e a vigência de carência contratual. 3.- Presentes os requisitos do CPC, art. 300 para a concessão da tutela de urgência, caracterizados a probabilidade do direito e o perigo de dano. 4.- A urgência do tratamento é reconhecida, considerando-se a necessidade de intervenção precoce para ganhos no desenvolvimento do agravado. 5.- A alegação de carência contratual não se sustenta em razão da urgência presente, conforme Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. 6.- A negativa de cobertura durante o período de carência contratual, além de abusiva, afronta a Súmula 597/STJ. 7.- Tratamento, em regra, que deve ser realizado junto à rede credenciada, como determinado na decisão recorrida. Cobertura confirmada. Decisão agravada mantida. Recurso desprovido... (Continua)

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. PARTO. 1)

Sentença que julgou improcedente o pedido do autor para condenação da ré na indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura do parto. Sustenta a parte autora que o parto foi de urgência. 2) Aplicável o CDC. 3) Não ficou configurada a situação de urgência ou emergência. Não ficou configurada a verossimilhança da alegação. Parto que ocorreu em prazo regular de 39 semanas. 4) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

31 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LIPEDEMA.

Sentença que julgou procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento dos valores despendidos pela autora com o tratamento. Irresignação recursal da ré. Não acolhimento. Rol da ANS considerado exemplificativo, sendo inaplicável a negativa de cobertura para procedimentos necessários à preservação da saúde da autora. Ausência de comprovação de rede credenciada habilitada para o tratamento. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

32 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENFERMIDADE GRAVE. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DEVER DE COBERTURA COMPLETA.

Caso em exame ... (Continua)

33 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

34 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame: Recorrente busca reversão de decisão que concedeu tutela antecipada para fornecimento de medicamento Trastuzumabe-Deruxtecana a beneficiária de plano de saúde, acometida de Neoplasia de mama em estágio III e de Endométrio. Alega ausência de requisitos para concessão da tutela. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos pressupostos para concessão da tutela antecipada, especialmente quanto à negativa de cobertura do tratamento indicado por não estar no rol da ANS. III. Razões de Decidir3. Probabilidade do direito evidenciada pela indicação médica expressa e pela abusividade da negativa de cobertura, conforme Súmula 102 do TJ-SP.4. Perigo de dano irreparável à saúde da agravada, justificando a concessão da tutela para início imediato do tratamento. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso desprovido... (Continua)

35 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame: Recorrente busca reversão de decisão que concedeu tutela antecipada para fornecimento de medicamento Paclitaxel e Cetuximabe a beneficiário de plano de saúde, acometido de Câncer na região da Língua e Pescoço. Alega ausência de requisitos para concessão da tutela. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos pressupostos para concessão da tutela antecipada, especialmente quanto à negativa de cobertura do tratamento indicado por não estar no rol da ANS. III. Razões de Decidir 3. Probabilidade do direito evidenciada pela indicação médica expressa e pela abusividade da negativa de cobertura, conforme Súmula 102 do TJ-SP. 4. Perigo de dano irreparável à saúde da agravada, justificando a concessão da tutela para início imediato do tratamento. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso desprovido... (Continua)

36 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE ATIVA. DANOS MORAIS. 1.

Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela ré CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, visando reformar decisão que a condenou a cobrir despesas médicas da beneficiária de plano de saúde. 2. A autora alega negativação indevida de seu nome em razão da recusa ao atendimento emergencial de sua avó, Ivone Alonso da Silva. 2. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em: (i) a legitimidade ativa da autora para a ação e legitimidade passiva da ré Transmontano; (ii) a validade da negativa de cobertura pela ré em casos de emergência; (iii) a responsabilidade da ré por danos morais decorrentes da negativação. 3. Razões de decidir 4. A autora possui legitimidade ativa, pois é cobrada por dívida atribuída a ela pela ré, por conta de atendimento a beneficiário do plano cuja cobertura teria sido negada. A ré Transmontano é legitimada passiva porque responsável pela negativa de cobertura que levou à cobrança impugnada e à negativação. 5. A negativa de cobertura em atendimento de emergência é abusiva, sendo aplicável o prazo máximo de carência de 24 horas, conforme a Lei 9.656/1998 e as súmulas do STJ. 6. A negativa de atendimento resultou na cobrança devida e na negativação da autora, o que lhe causou dano moral, a ser indenizado tão somente pela operadora. 7. A ré IGESP S/A, por sua vez, não deve ser responsabilizada por danos morais, pois exerceu seu direito de cobrança e tem o direito de exigir o pagamento do responsável. 4. Dispositivo e tese 8. NEGA-SE provimento ao recurso da ré CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO e dá-se PROVIMENTO ao recurso da ré IGESP S/A, para julgar improcedente a pretensão em relação a ela. 9. Tese de julgamento: «1. A negativa de cobertura em situações de urgência/emergência por carência contratual por prazo superior a 24 horas é abusiva e gera responsabilidade civil. 2. A inscrição em cadastro de inadimplentes por conta de indevida negativa de cobertura contratual configura dano moral in re ipsa. 5. Legislação e jurisprudência relevantes citadas: Legislação - Lei 9.656/98, art. 12, V, «c"; Jurisprudência - STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/06/2024... (Continua)

37 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIAS PARA REDESIGNAÇÃO DE GÊNERO -

Comprovação da necessidade de tratamento cirúrgico, conforme prescrição médica - Alegação da apelante de que parte dos procedimentos e materiais não estão previstos no rol da ANS - Descabimento - Cirurgias encontram-se incluídas no Rol da Resolução 465, ANS - Relatório médico discriminando os materiais e procedimentos necessários, devidamente justificados - ANS emitiu resposta à reclamação da apelada indicando recusa de procedimentos de cobertura obrigatória - Divergência da apelante sem autoridade para sobrepor-se à prescrição do médico especialista - Junta médica - Faculdade dos arts. 1º, 2º e 6º, da RN 424, da ANS não exercida pela apelante - Prevalência da indicação do médico assistente, conforme jurisprudência do E. STJ - Confirmação da sentença. ... (Continua)

39 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.

Caso em Exame ... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA.

Pretensão do beneficiário à cobertura de equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Inteligência da tese, formulada para os fins do CPC, art. 1.040, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Tratamento que se insere no permissivo do Lei 9.656/1998, art. 10, §13, mas não foi indicado pela nota técnica do NatJus acostada aos autos - . Sentença parcialmente reformada - Recurso, após reanálise determinada pelo Col. STJ, parcialmente provido, com observação... (Continua)

42 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME. 1.

Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a liberação e custeio de procedimento cirúrgico de implante de prótese transcateter via aórtica (TAVI) prescrito ao autor, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, com base na não observância dos requisitos da ANS, é legítima. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário. 4. Procedimento previsto expressamente no rol de cobertura obrigatória da ANS, desde que atendidos os critérios da Diretriz de Utilização. 5. Embora o paciente não atenda ao critério de idade, o caso demanda abordagem diferenciada devido ao alto risco cirúrgico, justificando a cobertura do procedimento. 6. Operadora que não indicou tratamento substituto e com a mesma eficácia. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, mesmo sem cumprimento de todos os requisitos da ANS, pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e risco à saúde do beneficiário. 2. A função social do contrato e a proteção ao consumidor devem prevalecer em casos de negativa de cobertura de saúde. ... (Continua)

43 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, quando há expressa indicação médica. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei 9.656/98, conforme Súmulas 100 do TJ-SP e 469 do STJ. A negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica expressa, conforme Súmula 102 do TJ-SP. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, não à operadora. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o CDC... (Continua)

45 - TJSP "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame: Ação de indenização por danos morais e materiais. A r. sentença condenou a operadora do plano de saúde ao ressarcimento de R$ 2.940,00 a título de danos materiais, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. Recurso de apelação interposto pela requerida, sob a alegação de que a decisão desconsiderou as limitações contratuais. II. Questão em Discussão: Discute-se a validade da negativa de cobertura de exame não expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, à luz das cláusulas contratuais e da legislação vigente. III. Razões de Decidir: A negativa de cobertura contraria a legislação aplicável e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme dispõem os CCB, art. 421 e CCB, art. 422. O rol de procedimentos da ANS não possui caráter taxativo absoluto, admitindo exceções, nos termos da Lei 14.454/2022. Ademais, a indicação médica fundamentada justifica a necessidade do exame, não cabendo à operadora de saúde limitar indevidamente o acesso à assistência contratada. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS admite exceções. A negativa de cobertura sem justificativa afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Embora o recurso não tenha sido provido, deixo de aplicar o disposto no § 11 do CPC, art. 85, uma vez que a parte requerida já foi condenada, na r. sentença, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.. (v. 6252... (Continua)

46 - TJSP DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

47 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em exame: 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer promovida beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de exame genético denominado «FOUNDATION ONE CDX, para tratamento de adenocarcinoma. ... (Continua)

48 - TJRS Direito privado. Seguro de veículo. Roubo. Apólice. Cobertura. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguros. Roubo de veículo. Negativa de cobertura. Descabimento. Dano moral não-caracterizado.

«Seguradora que tinha ciência, ao firmar o contrato, de que o veículo não estava registrado em nome do autor, mas de terceiro. Ao aceitar o risco, emitiu a apólice, não se tratando de transferência da titularidade do automóvel posterior à contratação. Sinistro que ocorreu cerca de sete meses depois de renovada a apólice de seguro, inicialmente contratada pelo próprio autor. Circunstâncias que não justificam a negativa de cobertura.... (Continua)

49 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

50 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em exame: Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização para condenar o plano de saúde a dar cobertura para as cirurgias reparadoras não estéticas prescritas, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. ... (Continua)