obrigacao plano saude medicamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Falta de interesse de agir quanto ao pedido de reembolso, considerando o que constou da r. sentença quanto ao tema. Demais questões de mérito. Negativa de realização de exame denominado PET/CT (infecção), necessário como pré-operatório, considerando a necessidade de nova intervenção cirúrgica em segmento da coluna da demandante. Não compete ao plano de saúde estabelecer qual o melhor e mais eficaz exame, procedimento, medicamento e cirurgia, indicado ao paciente, mas sim ao médico de sua confiança e que o assiste em seu tratamento, pois dotado de formação técnica imprescindível ao exercício de sua profissão. O rol da ANS que embora reconhecido taxativo pelo STJ, comporta mitigação em situações específicas. Apelante que não demonstrou que em substituição ao exame prescrito pelo médico do apelado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. Súmulas 96, 100 e 102 deste Eg. TJSP. Recurso conhecido em parte e desprovido.... (Continua)

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autora que, após antecipação da tutela para cobertura de tratamento quimioterápico, pleiteia seja a ré compelida a fornecer-lhe outro medicamento - Pedido de liminar indeferido, sob o argumento de que o tratamento indicado foge ao escopo da lide - Inadmissibilidade - Hipótese em que o novo medicamento prescrito é parte do tratamento quimioterápico - Inteligência da Súmula 95/STJ - Recurso provido... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde Ação de obrigação de fazer - Antecipação da tutela para obrigar a ré a fornecer medicamento à autora - Insurgência da ré - Inadmissibilidade - Hipótese em que a autora, idosa e diagnosticada com pneumonia intersticial em fase fibrosante comprovou necessitar do medicamento - Ré que não pode influir no tratamento prescrito ao paciente - Inteligência da Lei 14.454/2022 - Ausência de prova de que o tratamento não é eficaz ou da existência de outro tratamento similar - Recurso não provido.... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão de primeira instância que deferiu tutela de urgência para determinar que o ora agravante, em 15 dias, forneça a autora o medicamento ABEMACICLIBE (Verzenios), sob pena de multa diária de R$ 600,00 (mil reais), limitada a R$ 60.000,00. Diagnóstico de Câncer. Pleito de reforma. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida, nos termos do CPC, art. 300. Precedentes. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

5 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Plano de saúde - Autora menor impúbere que nasceu prematura e apresenta fragilidade no sistema imunológico - Indicação médica para tratamento com uso do medicamento «Palivizumabe - Sentença de parcial procedência, reconhecendo a obrigação da ré de fornecer e custear o tratamento, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 - Insurgência de ambas as partes. Autora que pretende a majoração do valor da indenização por danos morais. Ré que impugnou o valor da causa, e alega preliminar de falta de interesse processual e pleiteia seja afastada a obrigação imposta na sentença, ao argumento de que não houve negativa, tendo havido «apenas um atraso com relação ao recebimento do medicamento - Valor da causa - Impugnação rejeitada - Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico decorrente do valor do medicamento pelo prazo do tratamento - Cálculo do valor da causa, efetuado por estimativa, considerando-se o contido na prescrição médica que se afigura adequado e compatível com o valor total do tratamento médico pleiteado, acrescido, ainda, do valor dos danos morais postulado. Preliminar de falta de interesse de agir afastada - Necessidade da tutela jurisdicional para a satisfação do direito invocado que restou configurada. Obrigação de fazer - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Dever de fornecimento e custeio pela ré que restou caracterizado. Dano moral que, no entanto, não restou configurado - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor portador de Rinossinusite Crônica, havendo recomendação médica do medicamento Dupilumabe (Dupixent). Negativa de fornecimento do tratamento. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Decisão reformada. Recurso provido.... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Insurgência contra a decisão que que determinou à ré que forneça o medicamento «sutent (sunitinibe) ao autor, diagnosticado com câncer gastrointestinal metastático. Prolação de sentença, com julgamento de parcial procedência dos pedidos inaugurais. Falta superveniente do interesse recursal da agravante. Recurso não conhecido... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de parcial procedência para condenar a requerida a custear/fornecer o tratamento mencionado na inicial, qual seja, Terapia Preventiva com toxina botulínica, protocolo PREEMPT, com dose de um frasco ud 200 ui a cada 12 semanas por 1 ano (total de 5 aplicações). Condenação, ainda, de reembolso com o custeio do Implanon, no valor de R$ 1.556,56. Inconformismo de ambas as partes. Acórdão que negou provimento aos recursos. Autora portadora de enxaqueca crônica. Tratamento com toxina botulínica e implanon que são comprovadamente eficazes para a moléstia que acomete a autora, além de contar com aprovação da Anvisa. Cobertura do medicamento Engality, porém, que não tem previsão legal/contratual. Exclusão contida no art. 10, VI da Lei 9.656/98. Danos morais. Descabimento. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante. Discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual. Não acolhimento do pleito para adoção da taxa Selic no cômputo dos juros moratórios, nos termos do REsp. Acórdão/STJ. Reexame nos termos do CPC, art. 1.030, II, à luz do julgamento do Recurso Especial Acórdão/STJ (Tema 1082). Aplicabilidade do Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com redação dada pela Lei 11.960/2009, em relação à atualização monetária e os juros moratórios às condenações impostas à Fazenda Pública, hipótese que não se amolda ao caso concreto. Mantido o desprovimento dos apelos interpostos por ambas as partes. Ratificação da argumentação contida no julgamento anterior do recurso em relação às demais matérias. ACÓRDÃO MANTIDO... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Reapreciação determinada pelo C. STJ. R. Sentença que julgou procedente o pleito autoral, condenando a ré à cobertura total do tratamento com a medicação «Palmitato de Paliperidona". ... (Continua)

10 - TJSP Agravo de instrumento. Cumprimento de julgado. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento. Insurgência da Executada quanto à determinação para realização de bloqueio judicial do valor de R$ 60.000,00. Não acolhimento. Executada que foi intimada, em sede de cumprimento definitivo de julgado, para realizar o pagamento do valor da multa já fixada por descumprimento de comando judicial. Ausência de necessidade de prestação de caução pelo Exequente. Não pagamento pela Executada no prazo assinalado, que impôs o bloqueio judicial. Pedido de redução da multa imposta que merece acolhida em parte, ajustada então a R$ 20.000,00, de forma a não se tornar desproporcional, enquanto outras medidas devem ser adotadas para dar efetivo cumprimento do comando judicial. Afastada alegação de coisa julgada, diante do enunciado no Tema 706 do STJ. Recurso provido em parte

11 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Avastin". Autor que é portador de «Astrocitoma grau 4, IDH Selvagem (CID10 - C71). Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da doença e efeitos colaterais, além de ganho de qualidade de vida do paciente. Apesar da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, nos termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp. Acórdão/STJ), o relatório médico apresentado indica a probabilidade do direito. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a piora do quadro clínico do Autor. Observância ao item 2 do referido julgamento. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao tratamento ministrado. Uso «off label que não equivale à inexistência de registro perante a Anvisa. Incidência da correção monetária sobre os honorários de sucumbência, que comporta ajuste quanto ao termo inicial para sua incidência. Sentença de procedência reformada em pequena parte. Honorária sucumbencial da Ré majorada. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o do Autor.

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de Saúde - Autora que foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal - AME, sendo prescrito tratamento com o medicamento Zolgensma (Onasemnogene Abeparvovec) cujo custeio foi negado pela ré - Decisão que deferiu a medida de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico responsável, fornecendo o Zolgensma (Onasemnogene Abeparvovec) na quantidade e pelo prazo prescritos - Irresignação da ré - Não acolhimento - Negativa de custeio ao argumento de que o medicamento tem elevado custo e é experimental - Incidência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Medicamento registrado pela Anvisa - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia Indicativos, por ora, de que o medicamento pode ser eficaz no tratamento da doença do paciente - Decisão mantida - Recurso desprovido.  ... (Continua)

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o fornecimento do medicamento Spravato ao autor - Medicamento necessário para tratamento da doença que afeta o autor (Transtorno Depressivo Recorrente) - Pedido médico que, por ora, justifica a necessidade de utilização do medicamento - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

14 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento do medicamento «Acalabrutinibe para tratamento de câncer no sistema linfático. Sentença de parcial procedência. Negativa da operadora de saúde baseada no não cumprimento de prazo de carência. Abusividade. Demonstrado nos autos que não se tratava de doença preexistente. Inaplicabilidade da cobertura parcial temporária. Prazo carência do plano de saúde superado durante o curso processual, já que o contrato foi firmado em maio de 2022. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. Situação que extrapolou o chamado mero dissabor. Valor fixado que não comporta redução, tendo respeitado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Reiteração da conduta da requerida em face do autor.

15 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de fornecimento dos medicamentos «IRINOTECANO e «AVASTIN para tratamento de neoplasia maligna que acomete o autor. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Preliminar de falta de interesse processual rechaçada, em razão da existência de missiva eletrônica comprovando a recusa no fornecimento de um dos medicamentos. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamentos registrados na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Sentença reformada para reduzir o quantum indenizatório para patamar mais razoável.

16 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS -

Carcinoma mamário invasivo luminal híbrido - Prescrição dos medicamentos Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, combinados, nos moldes do estudo Cleópatra - Recusa de cobertura - Inadmissibilidade - Perícia médica - Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de Câncer de mama, e aludidos medicamentos possuem indicação para tratamento desse tipo de câncer - De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas - Incidência da Súmula 102, do TJ/SP - Entendimento jurisprudencial do STJ - Associação de Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, que já levou a elevação da taxa de sobrevida de pacientes - Aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) e pela ANVISA. ... (Continua)

17 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela de urgência pleiteada, para determinar o restabelecimento pela Ré do serviço de «home care, ao Autor, nos termos que já vinha sendo prestado. Inconformismo. Não acolhimento. Autor acometido «Tetraparesia (Cid G82); Mielitetransversa (Cid 37.3); Traqueostomia (Cid Z93.0) e Dependência de Ventilador (CID Z99.1), resultante da evolução do quadro de Meningite Enterovírus, sofrido há quatro anos, quando contava com 13 anos de idade. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Entendimento inclusive já sumulado por este E. TJSP (Súmula 90) e precedentes jurisprudenciais recentes. Serviço, ademais, que já era prestado, inclusive com o fornecimento medicamentoso necessário, e foi descontinuado, em razão do abrupto cancelamento unilateral, pela Operadora, da avença contratual entabulada. Prova pericial reclamada a ser realizada no curso da instrução, caso se entenda necessária, diante do objeto da ação. Decisão confirmada. Recurso não provido.

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Agravante diagnosticado com Deficiência de Esfingomielinase Ácida, moléstia grave e generalizada. Recalcitrância da executada em cumprir a obrigação de fazer, consistente na cobertura de tratamento do agravante com o medicamento «Alfaolipudase (Xenpozyme). Terapêutica que vem sendo viabilizada mediante penhora de ativos da agravada. Decisão que indeferiu novo pedido de bloqueio, aduzindo tratar-se de evento futuro e incerto a persistência da operadora no descumprimento da ordem judicial. Executada que, desde a concessão da tutela de urgência, jamais cumpriu espontaneamente a obrigação de fazer. Necessidade de se garantir a continuidade do tratamento, uma vez que, se este for interrompido, terá que ser reiniciado, podendo ocasionar dano irreparável à saúde do recorrente. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Segurado diagnosticado com artrose com estenose de canal vertebral. As comorbidades e o insucesso do tratamento medicamentoso levaram à prescrição de cirurgia por técnica endoscópica por vídeo e denervação rizotomia com Rádio. Dores que dificultam o deambular. Cobertura devida. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes. Observância do princípio da boa-fé contratual. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol da ANS de natureza exemplificativa. Ônus da prova. Fato constitutivo do direito do autor demonstrado, nos termos do CPC, art. 373, I, e art. 12, II, «e da lei 9.656/98 e art. 8º, III, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS. Seguradora que não se desincumbiu do seu exclusivo encargo probatório, sequer indicando tratamento igualmente eficaz à prescrição e que estivesse inserido no referido rol da ANS, conforme ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP. Lei 14.454/2022. Necessidade de resguardar o direito à saúde. Sentença invertida. Apelo provido... (Continua)

20 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

Sentença de parcial procedência. Inconformismo da operadora. Preliminar de perda do objeto em razão do falecimento da parte autora. Inocorrência. Aspectos patrimoniais da demanda transmissíveis aos herdeiros. Mérito da demanda que deve ser analisado. Expressa indicação médica. Aplicação da Súmula 90, deste Tribunal de Justiça. Patologia que tem cobertura contratual, cabendo à operadora de plano de saúde disponibilizar o tratamento prescrito. Observância do princípio da boa-fé contratual. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa, estando em vigor a Súmula 102, dessa Corte de Justiça. Questão pacificada com a edição da lei 14.454/2022. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Manutenção da obrigação do fornecimento de direta enteral, cama hospitalar, colchão, aspirador, tubo de oxigênio, concentrador de oxigênio, bomba de infusão e sondas, conexões diversas, uma vez que são próprios de internação hospitalar. Fornecimento de materiais tais como luvas, fraldas, absorvente, lenços umedecidos, pomadas e medicamentos de uso diário que não são destinados ao tratamento da doença que justificara o tratamento, que extrapolam o dever da operadora, devendo ser custeados pela família da beneficiária. Recurso parcialmente provido... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Segurada portadora de dermatite atópica grave. Prescrição do medicamento «Dupilumabe". Procedência. Inconformismo da seguradora. Descabimento. Prescrição médica justificada. Ineficácia de tratamentos padronizados. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Medicamento incluído na RN 465/2021 pela RN 571/2023, em vigor a partir de 10/02/2023. Cobertura obrigatória do medicamento. Precedentes do STJ e do TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Lei 14.454/2022. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Beneficiária diagnosticada com carcinoma não pequenas células no pulmão. Indicação de tratamento oncológico urgente com o uso do medicamento Pembrolizumabe. Negativa da operadora. Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde, não havendo que se falar e uso «off label". Súmula 102/TJS e Súmula 95/TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Aplicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2.022. Seguradora não indicou outro medicamento igualmente eficaz. Decisão agravada já solicitou o apoio técnico do NAT-JUS. Perícia que pode ser realizada a critério da primeira instância para que a seguradora tenha a chance de comprovar a impropriedade do tratamento, cabendo-lhe reembolso em caso de sentença desfavorável. Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Decisão mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

23 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória - Sentença de procedência - Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura contratual pelo uso «off label do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento, embasado no histórico clínico do paciente - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Manutenção da verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, que não configura valor irrisório ou inestimável - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

24 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO (VENVANSE - DIAGNÓSTICO DE TDAH).

Sentença de procedência - - Obrigação de fornecimento, nos moldes da prescrição médica - Ressarcimento de valores gastos. ... (Continua)

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Tutela de urgência deferida - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Tratamento para transtorno depressivo recorrente com fornecimento de medicamento Spravato - Cloridrato de Escetamina - Insurgência - Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a custear o tratamento fornecendo medicamento que não se encontra preconizado na diretriz RN 465/21 da ANS - Presença do fumus boni iuris e periculum in mora - Impossibilidade - Indicação médica, assegurando melhor tratamento - Precedentes da Câmara - Decisão mantida - Agravo desprovido... (Continua)

26 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde. Negativa de fornecimento de tratamento à base do medicamento Adalimumabe. Sentença julgou procedente a ação, para condenar a ré a fornecer ao autor conveniado o tratamento prescrito. ... (Continua)

27 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Zoladex - 3,6mg". Autora que é portadora de «Angiomiofibroblastoma de Região Pélvica". Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da progressão da doença, de modo a possibilitar uma eventual cirurgia. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas não preencheria a DUT em relação ao tratamento ministrado. Operadora do plano de saúde que é legalmente obrigada ao fornecimento de medicamentos da classe dos antineoplásicos (Lei 9.656/1998, art. 10, II, g, e IV). Dever de indenizar, contudo, não caracterizado. «Astreintes corretamente fixadas e ora mantidas. Prejudicada a análise quanto ao termo inicial dos juros de mora, que não incidem sobre a multa e afastado o dano moral. Sentença de parcial procedência reformada em parte. Sucumbência sem majoração. Recurso da Ré parcialmente provido, prejudicada a análise do recurso da Autora.

28 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Pedido de fornecimento de tratamento em regime de home care. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Paciente que sofre de Esclerose Lateral Amiotrófica. Preliminar de inadmissibilidade do recurso da ré rejeitada. Não violação do princípio da dialeticidade. Negativa de cobertura abusiva (art. 51, §1º, II do CDC). Necessidade do tratamento evidenciada por relatórios médicos e prova pericial. Perito que confirmou a necessidade de atendimento por equipe de enfermagem nos termos da prescrição médica. Obrigação derivada da Súmula 90/STJ. Amplitude do serviço que deve estar em exata simetria com a prescrição médica e o laudo pericial. Serviço que deve incluir insumos e medicamentos prescritos à autora, tal como ocorreria em hipótese de internação hospitalar. Precedentes desta Câmara e do STJ. Dano moral in re ipsa caracterizado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Precedentes desta Corte. Verba honorária devida pela ré que deve ser calculada sobre o valor da indenização por danos morais, mais o custo de uma anuidade do tratamento, a ser apurado em liquidação. Recurso da ré desprovido, provido o da autora.

29 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento «Nintedanibe 150mg («OFEV). Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Irrelevância do uso domiciliar do medicamento. Medicamento inserido no rol da ANS e que possui registro válido junto à ANVISA, sendo de cobertura obrigatória. Precedentes do STJ. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido

30 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura para transplante autólogo de células tronco hematopoéticas - Alegada ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas pela ANS - Abusividade configurada - O rol da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em questão, ainda que para quadros clínicos diversos daquele apresentado pelo autor - Condição irrelevante diante da ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz - Precedentes do STJ no sentido de que «a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer - Reconhecida a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

31 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que indeferiu a tutela de urgência para obrigar a agravada a fornecer ao agravante, portador de Transtorno do Espectro Autista, medicamento à base de canabidiol. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Rol da ANS cuja taxatividade não é absoluta, nos termos da Lei 14.454/22. Utilização dos medicamentos em ambiente domiciliar. Irrelevância. Tutela reversível. Precedentes do STJ e desta C. Câmara. Decisão reformada. Recurso provido

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais - Plano de saúde - Tratamento para neoplasia maligna metastática (sarcoma de Ewing primário do tornozelo esquerdo com metástases pulmonares) - Tutela de urgência deferida - Medicamento Stivarga (Regorafenibe) - Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a custear o tratamento pelo fato de o medicamento não possuir eficácia comprovada para o tratamento da moléstia que acomete a autora - Impossibilidade - Indicação médica, assegurando melhor tratamento - Súmula 102 desta E. Corte - Precedentes da Câmara - Presentes os requisitos da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) - Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

33 - TJSP VERBA HONORÁRIA.

Recurso ofertado por advogado da autora exclusivamente para este fim. Determinação de recolhimento de preparo não atendida. Recurso Deserto. APELAÇÃO NÃO CONHECIDA. ... (Continua)

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Custeio do medicamento BEVACIZUMABE/Avastin, à autora - Procedência decretada - Inconformismo do polo passivo - Parcial acolhimento (apenas no que tange à verba honorária) - Negativa fundada na ausência de previsão junto ao rol da ANS, que seria taxativo - Entendimento desta Turma Julgadora, no entanto, de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante - Necessidade da paciente demonstrada (portadora de glioma de alto grau e radionecrose cerebral, com indicação expressa para o uso do fármaco, sem substitutivo para o estágio da doença, com indicação de estudos científicos indicando a adequação do tratamento proposto) - Ausência, ainda, de substitutivo para o tratamento da enfermidade - Cobertura devida - Verba honorária: Não obstante o quanto decidido pelo C. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1.076), tendo em vista o abreviamento da lide (feito sentenciado menos de 30 dias da data da distribuição), a fixação dos honorários com base no elevadíssimo valor atribuído à causa, acarretaria condenação desproporcional - Precedentes desta Câmara, já sob a ótica da temática repetitiva - De rigor o arbitramento por equidade - Sentença reformada apenas para este fim - Recurso parcialmente provido... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de custear o medicamento Acalabrutinibe para tratamento de neoplasia maligna (leucemia), especificamente sem atrasos ou delongas - Rejeitada preliminar de falta de interesse de agir, vez que não se discute o direito ou o fornecimento do medicamento em si, mas apenas eventual atraso - Incontroverso o direito ao fornecimento da medicação - Mesmo que assim não fosse, havendo expressa indicação médica a cobertura do tratamento é obrigatória à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, II, «g - A autora padeceu com o atraso no fornecimento do remédio, inexistindo justificativa plausível por parte da ré para a delonga - Obrigação de fazer mantida, devendo a ré fornecer o fármaco de maneira tempestiva, mormente tratando-se de câncer que pode agravar o quadro de saúde da paciente - Situação que extrapolou os limites do mero aborrecimento, causando danos morais indenizáveis - No entanto, quantum reduzido ao patamar de R$ 5.000,00, considerando os dias de atraso, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, agora não sendo capaz de gerar enriquecimento sem causa - Sentença reformada em parte - RECURSO PROVIDO EM PARTE, tão somente para reduzir os danos morais ao patamar acima indicado... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE -

Fornecimento do medicamento «Pazopanibe para tratamento de neoplasia maligna - CDC que não se aplica no caso concreto (súmula 608, do STJ) - Mesmo assim, havendo expressa indicação médica a cobertura do tratamento é obrigatória à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, II, «g - Obrigação de fazer mantida - Sentença mantida - Aplicação do disposto no art. 252, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça deste Estado, com o acréscimo dos fundamentos declinados neste voto - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Sentença de procedência parcial da ação - Recurso de Ambas as partes - Neoplasia maligna de mama e pulmão, com metástase em adrenal e pulmão - Indicação do medicamento denominado TAGRISSO, princípio ativo OSIMERTINIBE, 80 mg/dia - Substituição da medicação para o fármaco Gefitinibe, sem prévio conhecimento por parte da autora, bem como com base em relatório de auditoria médica - Dever da requerida de fornecer o medicamento prescrito pelo médico que atende a autora - Decisão prestigiada nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça - Dano moral - Ocorrência - Valor fixado em R$ 10.000,00 que não merece redução nem majoração - Honorários sucumbenciais - Honorários de sucumbência que devem ser arbitrados com base no valor da condenação, considerando-se o fornecimento anual dos medicamentos - Sentença reformada, tão somente, em relação aos honorários de sucumbência - RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

Sentença que julgou procedente o pedido vestibular para compelir a ré ao fornecimento do fármaco Esilato de Nintedanibe 150mg à autora. Irresignação da requerida. ... (Continua)

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

Irresignação da requerida em face da decisão que concedeu a tutela de urgência em favor da autora, para compelir o plano de saúde a fornecer os suprimentos de home care necessários ao seu tratamento. ... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Capecitabina 500mg (Xeloma). Falecimento da autora no curso da demanda. Pedido de extinção da ação em sede de contrarrazões. Posterior petição da apelante concordando com a extinção da demanda, contudo, alegando que deve ser imposta a requerente os ônus sucumbenciais. Descabimento. Perda superveniente do objeto. Direito personalíssimo. Honorários advocatícios devidos. Princípio da causalidade. Extinção do processo, sem julgamento do mérito. Recurso prejudicado... (Continua)

41 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Decisão que determinou, em sede de antecipação de tutela de urgência, o fornecimento de medicação Trastuzumabe Emtansina - Insurgência da requerida - Plano de saúde - Autora portadora de neoplasia com Indicação médica para tratamento com uso do medicamento quimioterápico - Recusa fundada na ausência de comprovação de eficácia e no caráter experimental do tratamento - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Súmula 95 que indica não prevalecer a negativa frente a prescrição de medicação quimioterápica - Recurso desprovido. ... (Continua)

42 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Parte autora, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, sendo lhe indicado a utilização de «F 04 canetas de insulina Degludeca, 04 canetas de insulina Fiasp, 02 sensores Freestyle Libre e 01 leitor do sensor libre, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta. Negativa de fornecimento do tratamento pela ré, sob a alegação de que inexiste cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar. Pretensão de condenar a ré ao custeio do tratamento. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Não colhimento. Medicamento de uso domiciliar, de fácil aquisição em farmácia. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Sentença mantida. Recurso não provido... (Continua)

43 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. PIRFENIDONA. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. LICITUDE DA NEGATIVA.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente os pedidos de fornecimento de medicamento e danos morais. O autor, diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, solicitou o custeio do medicamento Pirfenidona, indicado para tratamento domiciliar, o que foi negado pela operadora do plano de saúde com base em cláusula contratual de exclusão. ... (Continua)

44 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. A sma eosinofílica e alérgica grave. Medicamento. Uso domiciliar. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória. Agravo interno desprovido.

1 - «É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Paciente beneficiária de plano de saúde com quadro de transtorno de ansiedade generalizado e transtorno depressivo. Prescrição médica do remédio Pangaia CBD Full Spectrum, derivado de Cannabis, cujo fornecimento foi negado pelo plano de saúde administrativamente. Sentença de improcedência, com fundamento na ausência de cobertura para tratamento domiciliar. Insurgência recursal da autora. Acolhimento. Cobertura excepcional de medicamento de uso domiciliar. Aplicação analógica do art. 10, VI, Lei 9656/98. Medicamento de alto custo destinado a tratar grave doença. Eficácia do tratamento presumida pela receita médica e autorização para importação da ANVISA. Ausência de prova em sentido contrário. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.... (Continua)

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Fornecimento de medicamento - Autora portadora de «neoplasia maligna de mama - Decisão que deferiu o pleito de tutela provisória de urgência - Inconformismo da ré - Descabimento - Caso em que a probabilidade do direito invocado está satisfatoriamente demonstrada, pois, sendo a autora beneficiário do plano de saúde e tendo o contrato celebrado entre eles previsão para cobertura da enfermidade que o assola, não poderia a agravante negar o custeio integral das despesas referentes ao tratamento que lhe foi prescrito - Recurso desprovido... (Continua)

47 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada que condenou a ré a oferecer tratamento psicoterápico prescrito à paciente - Inconformismo do réu - Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal - Recurso desprovido... (Continua)

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

Decisão que deferiu a tutela de urgência. Insurgência da ré. Descabimento. Autora, beneficiária do plano de saúde réu, fora diagnosticada com espondilite anquilosante, recebeu prescrição de tratamento com o uso do medicamento secuquinumabe (cosentyx), cuja cobertura fora negada pela seguradora. Inócua a alegação de que o medicamento é de natureza off label. Compete apenas ao profissional médico, detentor do conhecimento técnico necessário, indicar o tratamento mais adequado ao paciente. Súmula 102/TJSP. Havendo expressa indicação médica, não cabe ao plano de saúde decidir qual o melhor tratamento aos beneficiários. Jurisprudência do TJSP e do STJ em casos análogos, que refutam a argumentação tecida pela recorrente. Recurso não provido. Decisão mantida... (Continua)

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Fornecimento de medicamento à base de Canabidiol. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Inconformismo da operadora. Descabimento. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Cabe à seguradora provar a existência de tratamento substituto igualmente eficaz, efetivo e seguro. Incidência da Súmula 102/TJSP. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Uso domiciliar que não inibe o fornecimento do medicamento. Negativa abusiva. Precedentes. Alegação de que a multa diária excessiva. Descabimento. Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Agravo desprovido... (Continua)

50 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Tutela de urgência determinando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico, medicamentos, insumos e exames relacionados ao ato. Irresignação da parte ré. Não acolhimento. Fornecimento de medicamentos, exames e insumos limitados aos necessários no contexto do procedimento cirúrgico, sob pena de inviabilizar sua efetivação. Prazo concedido ao cumprimento da obrigação que se afigura adequado ao atendimento emergencial de saúde. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)