tratamento sindrome de down
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Apelação. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Acórdão suficientemente fundamentado. Tratamento. Síndrome de down. Necessidade de cobertura. Exclusão expressa. Reexame de contrato. Impossibilidade. Incidência da Súmula 5/STJ. Agravo interno improvido.

O plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com Síndrome de Down. ... (Continua)

2 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Síndrome de Down. Fornecimento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. APELAÇÃO DA RÉ. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. RECURSO IMPROVIDO.

3 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com Síndrome de Down, requereu cobertura de tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente, incluindo sessões de hidroterapia. A sentença reconheceu a obrigação da ré de fornecer o tratamento com base na Resolução 593/2022 da ANS, além de condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. ... (Continua)

4 - TJPE Processo civil. Direito administrativo. Decisão terminativa. Agravo de instrumento. Direitos humanos. Direito à vida e a saúde. Menor portadora de sindrome de down com alteração congenita da laringe e intolerancia a proteina do leite sem condições financeiras de arcar com o custo do tratamento. Fornecimento de formula hidrolisada proteica. Tratamento essencial a saúde da agravada. Por unanimidade negou-se provimento ao recurso de agravo.

«O Estado/recorrente, nas razões recursais, argumenta a existência de erro in procedendo na decisão, uma vez que, houve aplicação indevida do CPC/1973, art. 557 e ressalta que fornecimento de suplemento alimentar hidrolisado proteico (PREGOMIN ou APTAMIL PEPTIL), não é medicamento. Assim, requer a reforma da decisão, julgando-se totalmente procedente o presente recurso. Através de Decisão Terminativa proferida no Agravo de Instrumento, fls. 70/70v, foi negado seguimento ao recurso, com a consequente confirmação do julgado a quo, com fulcro no CPC/1973, art. 557, caputc/c o art. 74, VIII do RITJ, estando a decisão lançada nos seguintes termos: «(...)Pois bem, a controvérsia recursal gira em torno do fornecimento de fórmula hidrolisada proteica, a exemplo de Aptmil Pepti, Dthera ou Pregomim Pepti a menor MARIA EDUARDA FERNANDES VIEIRA DE OLINDA BARROS. Faço ver que a agravada é portadora de síndrome de down, alteração congênita da laringe (laringomalácia) e apresenta intolerância a proteína do leite, necessitando assim de dieta especial, baseada em fórmula hidrolisada proteica, para que seu desenvolvimento não seja prejudicado e não dispõe de condições financeiras para arcar com o medicamento acima mencionado, indispensável ao seu tratamento conforme documentação acostada aos presentes autos de fls.43. Portanto, o requisito do periculum in mora, a esta altura, milita em favor da agravada, eis que conforme o discorrido (fls.44/47), a indicação do fornecimento de fórmula hidrolisada proteica é na tentativa de melhorar o seu quadro clínico. O entendimento firmado pelo STJ é no sentido de que a negativa no fornecimento de medicamento urgente, que possa levar o paciente à morte, implica em desrespeito ao direito fundamental de acesso universal e igualitário à saúde, garantido constitucionalmente, que é de responsabilidade do Estado (Confira-se: MC 14015/SP, T2, Min. Eliana Calmon, DJ de 24/03/2009; AgRg na MC 14274/PR , T1, Rel. Min. Luiz Fux, DJ de 16/10/2008). O fato de alguém necessitar de tratamento inadiável, aliado ao impostergável dever do Estado de assegurar a todos os cidadãos, especialmente os mais carentes, o direito à saúde, justifica a imposição ao ente público da obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso, fornecendo-lhes, sobretudo em casos como o figurado em tela, os meios necessários para garantir-lhes melhor qualidade de vida, diminuindo os sofrimentos de que padecem, em atenção, ainda, aos ditames constitucionais que priorizam a dignidade da pessoa humana. ... (Continua)

5 - STJ Processual civil. Plano de saúde. Custeio de tratamento multidisciplinar. Método bobath. Paciente portadora de síndrome de down. Impossibilidade.

1 - Discute-se nos autos se é obrigatória a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente portadora de síndrome de Down pelo método Bobath.... (Continua)

6 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Síndrome de down. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo desprovido.

1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no r ecurso especial. Beneficiário portador de síndrome de down. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedente da Segunda Seção. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp. Acórdão/STJ da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Precedentes.... (Continua)

8 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN - DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO - ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - EQUOTERAPIA QUE FOI REGULAMENTADA COMO MÉTODO INTERDISCIPLINAR VÁLIDO NA ÁREA DA SAÚDE PELA LEI 13.830/2019 - HIDROTERAPIA RECONHECIDA COMO MODALIDADE DE FISIOTERAPIA - RECOMENDAÇÃO DISCIPLINADA NA RESOLUÇÃO 443/2014 DO COFFIT - AUSENTE OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR MÉDICO ESPECIALISTA «EM SÍNDROME DE DOWN E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - REEMBOLSO INTEGRAL NO CASO DE NÃO INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS OU CLÍNICAS APTAS, SUJEITO À APRESENTAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA - DANOS MORAIS DEVIDOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

9 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Beneficiário portador de síndrome de down. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - A Segunda Seção do STJ, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de «Transtorno do Espectro Autista (EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Beneficiário portador de síndrome de down. Prescrição de tratamento com terapias multidisciplinares. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

11 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sessões de psicopedagogia. Síndrome de down. Cobertura devida. Súmula 83/STJ. Recurso desprovido.

1 - « Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 26.6.2024).... (Continua)

12 - TJSP Plano de Saúde. Modalidade coletivo por adesão. Cancelamento. Tutela de urgência concedida para manutenção. Beneficiária diagnosticada com Síndrome de Down e que está em tratamento multidisciplinar. Necessidade de continuidade do vínculo contratual. Prevalência da proteção à saúde. Tutela mantida. Recurso desprovido

13 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Beneficiário portador de síndrome de Down. Prescrição de tratamento com terapias multidisciplinares incluindo equoterapia. Sessões ilimitadas. Cobertura obrigatória. Atendimento por profissionais fora da rede credenciada. Exceção.

1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. ... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA - AUTOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN - TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI 7 PRESCRITO PELO MÉDICO - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO

15 - TJSP Plano de Saúde. Modalidade coletivo por adesão. Cancelamento. Tutela de urgência concedida para manutenção. Beneficiária diagnosticada com Síndrome de Down, em tratamento multidisciplinar e no seguimento oftalmológico. Necessidade de continuidade do vínculo contratual. Prevalência da proteção à saúde. Tutela mantida. Recurso desprovido

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Plano de saúde. Natureza taxativa, em regra, do rol da ans. Tratamento multidisciplinar. Menor portador de síndrome de down e paralisia cerebral. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

17 - TJSP SEGURO SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE CUSTEIO A TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE DOWN. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. PROBALIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE CLÍNICAS E PROFISSIONAIS INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. ORDEM PARA QUE A OPERADORA CUSTEIO O TRATAMENTO DA PARTE AUTORA FORA DA REDE CREDENCIADA ATÉ QUE SE FAÇA A INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTOS REFERENCIADOS. PERIGO DE DANO. TRATAMENTOS NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO DA REQUERENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

18 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. Ans. Rol de cobertura mínima. Tratamento. Terapia multidisciplinar. Autismo. Síndrome de Down. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno n o recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Menor diagnosticada com síndrome de down, hipotonia e atraso de desenvolvimento. Tratamento multidisciplinar. Necessidade. Limitação do número de sessões. Inviabilidade. Agravo interno desprovido.

1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). ... (Continua)

20 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE ACOMETIDO DE SÍNDROME DE DOWN. ADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, NOS TERMOS DO CPC/2015, art. 300 . EXPRESSA PRESCRIÇÃO INDICANDO A URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS, SOB PENA DE MAIORES DANOS AO PACIENTE, COM RISCO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA PRÓPRIA URGÊNCIA DO TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Beneficiário portador de síndrome de down. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedente da Segunda Seção. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de «Transtorno do Espectro Autista (EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).... (Continua)

22 - STJ Ação civil pública. Menor. Tratamento de saúde. Síndrome de Down. Criança portadora de hipertrofia de adenóide obstrutiva, apnéia do sono, obstrução nasal contínua e respiração bucal, e palato ogiva. Direito à vida e à saúde. Direito individual indisponível. Ministério Público. Legitimidade ativa reconhecida. Precedentes do STJ. CF/88, art. 127. ECA, art. 201, V. Lei 7.347/85, art. 5º.

«Na hipótese dos autos, em que a ação visa a garantir o fornecimento de medicamento necessário e de forma contínua a criança portadora de Síndrome de Down, para o tratamento de hipertrofia de adenóide obstrutiva, apnéia do sono, obstrução nasal contínua e respiração bucal, e palato ogiva, há de ser reconhecida a legitimação do Ministério Público a fim de garantir a tutela dos direitos individuais indisponíveis à saúde e à vida. Recurso especial provido para reconhecer a legitimidade do Ministério Público, bem como reconhecer a ação civil pública como meio adequado para pleitear a tutela dos direitos individuais indisponíveis à saúde e à vida, e determinar o prosseguimento da referida ação.... (Continua)

23 - TJSP Plano de saúde. Menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Down, a cujo enfrentamento foi indicado tratamento pelo método ABA. Descredenciamento de prestadores de serviço pela ré sem observância ao disposto no art. 17 da LPS. Ausência de notificação aos beneficiários informando o descredenciamento. Não demonstrado pela ré, de modo concreto, de que substituído o prestador de serviço descredenciado por outro equivalente e apto a dar continuidade ao tratamento da autora. Ré que, nesse contexto, deve restabelecer e custear o tratamento da autora na clínica descredenciada em que já iniciado o tratamento. Sentença revista. Recurso provido, na parte conhecia

24 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Terapias multidisciplnares para tratamento de síndrome de down. Hidroterapia. Autonomia do médico assistente para indicar a melhor técnica. Doença coberta pelo contrato. Custeio obrigatório.

1 - Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.... (Continua)

25 - STJ Processual civil. Ação de obrigação de fazer. Ilegitimidade passiva. Solidariedade dos entes federados. Direito fundamental à saúde. Exame para tratamento de síndrome de down. Dever constitucional. Ausência de prequestionamento. Fundamento eminentemente constitucional. Competência do STF. Deficiência na fundamentação. Súmula 284/STF.

I - Na origem, trata-se de ação objetivando seja o requerido compelido a providenciar em seu favor o exame médico denominado "estudo Citogenético Cariotipo», haja vista ser portadora de Síndrome de Down. O Juízo de 1ª instância julgou procedente o pedido inicial. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Portador de síndrome de down. Equipe multidisciplinar. Equoterapia. Cobertura. Obrigatória. Conformidade. Jurisprudência do STJ. Precedentes.

1 - A jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.... (Continua)

27 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. PROVIMENTO PARCIAL.

Apelação Cível interposta pelo autor objetivando reforma da sentença para que a operadora de plano de saúde seja condenada a ressarcir as despesas com serviços de saúde e a fornecer tratamento de terapia ocupacional, bem como para majorar a verba indenizatória a título de danos morais. ... (Continua)

28 - TJSP Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada. Inconformismo. Cabimento. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se inexistir equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede credenciada. Elementos de cognição presentes nos autos não permitem avaliar se a clínica indicada pela operadora do plano de saúde é apta ao tratamento indicado pelo médico assistente. Clínica indicada se destina ao tratamento de pessoas com transtorno do espectro autista, ao passo que o agravante possui síndrome de down. Prudente, por ora, a realização do tratamento em clínica fora da rede credenciada. Decisão reformada. Agravo provido

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN - INSURGÊNCIA EM FACE DA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE FOSSE DETERMINADO O TRATAMENTO DA MENOR EM LOCAL PRÓXIMO À SUA RESIDÊNCIA OU O REEMBOLSO DAS DESPESAS DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DO CONTRATO - CLÍNICA CREDENCIADA QUE DEVE ESTAR LOCALIZADA À UM RAIO DE ATÉ 11 QUILÔMETROS DA RESIDÊNCIA DA MENOR - DISTÂNCIA RAZOÁVEL E QUE NÃO SE MOSTRA INTRANSPONÍVEL - REEMBOLSO INTEGRAL CABÍVEL APENAS NO CASO DE INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA ADEQUADA PARA O TRATAMENTO DA AUTORA - DECISÃO MODIFICADA - RECURSO PROVIDO

30 - TJSP Plano de Saúde - Obrigação de Fazer - Imposição à ré da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar do autor, que padece de transtorno de Síndrome de Down - Imprescindibilidade, todavia, de prova pericial, expressamente requerida pela demandada, a fim de avaliar a necessidade de cobertura excepcional, conforme definido nos julgamentos dos recursos EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ - Sentença anulada - Recurso da ré provido, com determinação

31 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Consumidor. Plano de saúde. Tratamento de autismo e síndrome de down. Limitação de sessões de psicoterapia e fonoterapia. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, à luz do CDC, «devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes» (AgInt no AREsp 1.219.394, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). ... (Continua)

32 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia. Síndrome de down. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo desprovido.

1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia. Síndrome de down. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - «A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). ... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA, PRESCRITA PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA A AUTORA, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DOWN E PROVÁVEL TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não há que se falar em reforma da decisão agravada, que acolheu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde forneça as terapias prescritas à autora-agravada, inclusive a musicoterapia, que foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, visando à prevenção de agravos e promoção à recuperação da saúde ao diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, que admite interpretação analógica para a hipótese de diagnóstico versado nos autos. Cobertura obrigatória. Enunciado 39 desta Câmara. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

35 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Síndrome de down. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo desprovido.

1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... (Continua)

36 - STJ Administrativo. Servidora pública estadual. Recurso ordinário em mandado de segurança. Oficiala de justiça. Pedido de remoção por motivo de saúde de dependente. Filha com síndrome de down. Prescrição de tratamento especializado. Inexistência na comarca em que lotada a genitora. Pedido indeferido pela administração. Direito líquido e certo evidenciado. Proteção integral do melhor interesse da criança. Concessão da ordem.

1 - Cuida-se, na origem, de mandado de segurança impetrado por servidora de Tribunal de Justiça, combatendo o indeferimento de remoção por ela formulado, objetivando transferência para a comarca da capital, onde sua pequena filha, portadora da Síndrome de Down, encontra tratamento especializado. ... (Continua)

37 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Retorno dos autos para exame de possível divergência de orientação do STJ (CPC, art. 1.030, II). Julgamento a respeito da natureza do Rol da ANS (EREsp. Acórdão/STJ e 1889704/SP).

38 - TJSP Tutela de urgência. Plano de saúde coletivo. Obrigação de fazer. Restabelecimento de cobertura cancelada unilateralmente. Pedido de diminuição e limitação da multa. Multa não fixada na decisão recorrida. Não conhecimento do recurso nessa parte. Tutela deferida para manutenção do contrato. Criança portadora de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave e Síndrome de Down, em tratamento. Impossibilidade da interrupção da cobertura. Tema 1082 do STJ. Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300. Decisão mantida. Recurso desprovido na parte conhecida

39 - TJRJ Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer. Contrato de Plano de Saúde coletivo por adesão. Rescisão unilateral. Decisão agravada que concedeu a antecipação de tutela para determinar à agravante que restabeleça o contrato de serviços de saúde do autor, menor portador de Síndrome de Down e Transtorno Global de Desenvolvimento.

40 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR QUE A RÉ DISPONIBILIZE E CUSTEIE SEM LIMITAÇÕES, NO PRAZO DE 3 (TRÊS) DIAS, AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AO AUTOR, JUNTO À CLÍNICA ESPAÇO REHABILITAR TERAPIA INTENSIVA MAGÉ, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA A R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RECURSO DA RÉ, PRETENDENDO A REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO QUE MERECE PROSPERAR EM PARTE.

41 - TJPE Processo civil. Civil e consumidor. Apelação interposta por ambas as partes. Julgamento em conjunto. Prestação de serviço de assistência à saúde. Negativa. Tratamento para auxílio de síndrome de down. Incidência do CDC. Abusividade da conduta. Dano moral. Ocorrência. Sucumbência mínima. Sentença reformada. Apelo do demandante provido. Obrigação de fazer. Cobertura total dos tratamentos requisitados pelo médico. Apelo do plano de saúde demandado não provido. Decisão unânime.

«1. A indevida negativa de cobertura a tratamento contratado pelo consumidor aumenta ainda mais o sentimento de angústia e desespero, pois quando o assunto é a saúde e os cuidados não são iniciados, o decurso do tempo é sempre desfavorável. Dessa forma, é evidente a existência de conduta ilícita do plano de saúde ora apelado, ao negar o custeio de tratamentos cujos riscos foram previamente assumidos, causando dano de ordem moral ao demandante/apelante. Súmula 035/TJPE. ... (Continua)

42 - TJSP Ação cominatória destinada à cobertura de tratamento multidisciplinar - Procedência em primeiro grau - Transtorno de Espectro Autista associado a Síndrome de Down e Transtorno Hipercinético - Diagnóstico das enfermidades genéticas com indicação do tratamento feita pelo profissional assistente - Legitimidade de fornecimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico - Previsão de cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS - Alteração promovida pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS - Precedentes do STJ - Utilização da rede referenciada/credenciada pelo beneficiário - Reembolso integral na hipótese de ausência/inexistência de estabelecimentos e profissionais conveniados - Autorização temporária do custeio de despesas com prestador particular, dado a falta de clínica credenciada com a capacidade de atendimento do paciente - Sentença mantida - Recurso não provido

43 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA LIMITAR A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO OU TERAPIA PRESCRITA À AUTORA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA - IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DESCABIMENTO - PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN, A AGRAVADA SUBMETE-SE A INÚMERAS SESSÕES MENSAIS DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - COBRANÇA POR SESSÃO DA COPARTICIPAÇÃO QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM EXCESSIVA DESVANTAGEM E IMPORTA EM DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL - PRECEDENTES DESTE E. TJSP - «PERICULUM IN MORA DECORRENTE DO RISCO DE INADIMPLEMENTO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO

44 - TJSP Ação cominatória visando a manutenção da cobertura de plano de saúde, em virtude da resilição unilateral de plano coletivo empresarial, cumulada com indenização por danos morais - Tratamento multidisciplinar envolvendo criança com diagnósticos de transtornos globais do desenvolvimento, paralisia cerebral e Síndrome de Down - Decisão de procedência - Legitimidade da denúncia do contrato - Exigibilidade da continuação da assistência aos pacientes com tratamento em curso, condicionada ao pagamento das contraprestações - Incidência do Tema Repetitivo 1082 do STJ - Ausência de obrigatoriedade da substituição do produto por outro em regime individual/familiar - Aplicação da Resolução 19/99 do CONSU e Resoluções Normativas 438/18 e 539/22 da ANS - Necessidade de oportunização da migração com a portabilidade dos prazos de carência - Ausência de suspensão do contrato - Prejuízos extrapatrimoniais não configurados - Recurso provido, em parte

45 - STJ Processual civil. Civil. Plano de saúde. Cobertura. Sidrome de down. Tratamentos multiciplinares. Procedência dos pedidos. Embargos de divergência. Comprovação. Ausência. Indeferimento liminar.

I - Na origem, trata-se de ação ajuizada contra a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico objetivando a cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos multidisciplinares da síndrome de down indicados por prescrição médica. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Sessões de terapia ocupacional prescritas. Paciente portador de síndrome de down. Negativa. Alegada ausência de previsão no rol da ANS. Rol exemplificativo. Abusividade.

1 - O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS. ... (Continua)

47 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de Síndrome de Down (CID10 - Q90). Necessidade de cobertura para seu tratamento que não foi objeto do recurso. Insurgência apenas quanto à pretendida não obrigatoriedade de cobertura para hidroterapia, equoterapia e terapias realizadas fora do ambiente clínico (domiciliar ou escolar, academias, piscinas, haras e outros locais), e terapias que são realizadas por profissionais que não integrem a área da saúde, pois não contempladas pelo rol da ANS. Tratamento com acompanhante terapêutico e hidroterapia, que não deve mesmo ser custeado pela Ré. Enunciado 39.1 desta Câmara. Musicoterapia, Equoterapia e Psicopedagogia corretamente deferidas, observado o Enunciado 39 desta E. 3ª Câmara de Direito Privado e posicionamento do STJ. Sentença reformada em pequena parte. Sucumbência mantida como prevalente à Ré (art. 86, parágrafo único, do CPC). Recurso parcialmente provido

48 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Indeferimento da liminar, objetivando a manutenção de beneficiária do plano de saúde. Reforma da decisão. Presença dos requisitos do CPC, art. 300, máxime porque é portadora de síndrome de down, com indicação de acompanhamento e de tratamento médicos constantes. Impossibilidade, por ora, da rescisão do contrato. Aplicação, por analogia, dos arts. 13, parágrafo único, III e 35-E, IV, todos da Lei 9.656/98. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora com a descontinuidade da cobertura assistencial do plano de saúde. Caracterização dos requisitos para a tutela de urgência. CPC, art. 300, caput. Recurso provido

49 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de «Síndrome de Down e «Transtorno Global do Desenvolvimento (CID-10 Q90 e F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento multidisciplinar. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para «pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo (item 4, anexo). Mantida a previsão de cobertura de psicopedagogia, nos termos do Enunciado 39, desta E. 3ª Câmara de Direito Privado. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

50 - TJSP Agravo de instrumento - Ação cominatória visando à manutenção de plano de saúde coletivo por adesão - Decisão interlocutória que deferiu o pedido de tutela de urgência determinando a permanência da parte autora na apólice de seguro para a continuidade do tratamento médico - Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados - Preenchimento dos requisitos exigidos pelo CPC, art. 300 - Autora diagnosticada com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral (CID F84; G80.9; Q90.9), submetida a necessidade de tratamento de saúde - Continuidade do plano de saúde em razão da excepcionalidade da situação, mediante o pagamento integral do prêmio - Atendimento da função social do contrato e aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana - Incidência, por analogia, do art. 13, parágrafo único, III, da Lei 9.656/1998 - Entendimento do STJ em caráter repetitivo (Tema 1.082) - Imprescindibilidade de investigação probatória para a emissão de juízo seguro a respeito do tema - Decisão mantida - Recurso não provido