direito a cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Seguro. Veiculo automotor. Acidente. Condutor que, no momento do sinistro, se achava alcoolizado. Agravamento do risco. Perda do direito à cobertura. Improcedência da ação de condenação ao pagamento a indenizar os danos à coisa objeto da referida cobertura e de indenização por danos morais. Recurso desprovido.

2 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Deferimento. Demonstrada a necessidade de realização de cirurgia. Cobertura recusada sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

3 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Angioplastia. Implantação de «stent. Procedimento necessário para o bom êxito da cirurgia cuja cobertura foi reconhecida. Dúvida quanto ao reconhecimento como prótese. Cláusula limitativa que deve ser formulada com clareza. Aplicabilidade do CDC. Negativa do réu quanto ao direito à cobertura prevista na avença. Abusividade. Condenação ao custeio integral da cirurgia. Cabimento. Recurso do réu parcialmente provido e recurso do autor desprovido.

4 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Quimioterapia. Tratamento. Medicamento. Fornecimento. Ressarcimento. Possibilidade. Atendimento particular. Perda do direito. Inexistência. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Quimioterapia. Avastin. Reembolso das despesas. Existência de cobertura. Preliminaresc suscitadas rejeitadas. Da legitimidade ativa ad causam

«1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discutir a sua forma de execução em juízo, razão pela qual se rejeita a preliminar arguida. Da carência de ação por ausência de negativa securitária ... (Continua)

5 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que forneça o medicamento OFEV. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do medicamento. Agravado acometido por fibrose pulmonar. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de limitação contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o autor direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

6 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize a liberação de fornecimento do medicamento Abraxane (paclitaxel albuminado), sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$50.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do medicamento. Agravada acometida por câncer de pâncreas. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ela prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de limitação contratual. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a autora direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

7 - TJSP Contrato. Financiamento habitacional regido pelo Sistema Financeiro de Habitação. Exigência pelo agente financiador de pagamento do valor residual. Inadmissibilidade. Hipótese em que tal exigência encontra-se baseada no fato de terem os mutuários efetuado financiamento de outro imóvel na mesma localidade, acarretando a perda do direito à cobertura do Fundo de Compensação de Variações Salariais. Penalidade instituída apenas com as Leis 8.004/90 e 8.100/90, que não retroagem para atingir os contratos firmados anteriormente. Recurso provido.

8 - TJRJ Consumidor. Consórcio de automóvel. Seguro. Contrato de adesão. Cláusula de quitação. Sentença que extinguiu o processo, sem julgamento de mérito, reconhecendo a ilegitimidade passiva da empresa de consórcio. Recurso do autor. Incontroverso o direito à cobertura securitária.

«Ciência do óbito do consorciado. Cobrança das prestações após a comunicação. Violação clara as cláusulas contratuais, que previa ser a comunicação do sinistro encargo da administradora do consórcio. Princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda). Descumprimento que ultrapassou o mero aborrecimento. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido do autor, condenando a ré ao pagamento de danos materiais referente às prestações pagas posteriormente ao óbito do cônjuge da autora, devidamente corrigido, e danos morais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais).... (Continua)

9 - TJSP Apelação. Direito civil. Seguro obrigatório de veículo - dpvat. Inadimplência do segurado, proprietário do veículo, que não afasta a cobertura securitária. Súmula 257/stj. Critérios de atualização da condenação corretamente fixados.

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize e custeie o tratamento prescrito ao autor, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$100.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico. Agravado diagnosticado com deformidade dentofacial, com deficiência antero-posterior de maxila, retrognatismo mandibular e disfunção de atm. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de que a junta odontológica da operadora entendeu pela inadequação da indicação cirúrgica. Descabimento. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o autor direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida.

11 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Recusa indevida da seguradora em custear cirurgia de emergência. Alegação não comprovada de doença preexistente à contratação do seguro. Direito à cobertura reconhecido.

«No pleito em questão, o autor submeteu-se a uma cirurgia de emergência de um tumor maligno no cérebro, recusando a seguradora a arcar com as despesas médico-hospitalares ao argumento de preexistência da doença quando da assinatura do contrato. As instâncias de 1º e 2º grau julgaram restar incomprovadas as alegações da empresa-recorrida, reconhecendo o direito do autor à cobertura pleiteada, lhe sendo reembolsados os gastos com a cirurgia e o pagamento do tratamento quimioterápico, nos termos do contrato firmado entre as partes.... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada - Home care - Relatório médico que comprova a necessidade do tratamento domiciliar - Paciente diagnosticado com distrofia miotônica de Steinert. Quadro narrado de gravidade evidente. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Pretensão fundada no CDC, art. 47. Direito à cobertura securitária não configurado. Reforma do acórdão que demanda reexame de provas e de cláusulas contratuais. Óbice das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - O Tribunal de origem concluiu que o recorrente não possuía direito à cobertura securitária por não haver no contrato cláusula contratual que abrangesse a cobertura do evento danoso por ele suportado, bem como que não houve falha no dever de informação. ... (Continua)

14 - STJ Recurso especial. Direito civil e processual civil. Ação de cobrança. Cobertura do fundo garantidor de créditos. Fgc. Aplicação do novo limite de cobertura previsto na Res. Cmn 4.222/2013. Marco temporal. Data da intervenção/liquidação da instituição financeira. Precedentes desta corte superior. Precedente qualificado em irdr no tribunal de origem. Inaplicabilidade do novo teto de cobertura ao caso dos autos.

«1 - Controvérsia acerca da aplicabilidade da Res. CMN 4.222/2013, que elevou o teto de cobertura do Fundo Garantidor de Créditos - FGC, na hipótese em que a intervenção na instituição financeira tenha ocorrido antes da entrada em vigor da referida resolução, mas o pagamento da cobertura se deu em data posterior. ... (Continua)

15 - TJPE Plano de saúde. Cobertura de exame de pet scan. Abrangência da decisão. Astreintes. Provimento parcial ao agravo de instrumento.

«1. Se um seguro saúde dá direito à cobertura das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde-CID, ele deve abarcar todos os meios eficazes de tratar as referidas enfermidades, tanto através de exames modernos, a exemplo do PET SCAN, quanto qualquer outro tipo de procedimento que vise a cura da pessoa enferma. ... (Continua)

16 - TJSP Sistema financeiro da habitação. Mútuo. Financiamento imobiliário. Aquisição de bem imóvel. Pretensão de nulidade do recibo de quitação e condenação dos réus ao recebimento de saldo remanescente do contrato. Descabimento. Alegação do banco de que encontrou óbice ao recebimento do saldo remanescente que não restou comprovada nos autos. Documentos juntados com a prefacial que não estão legíveis. Determinação de regularização não cumprida. Ausente prova de negativa da restituição por parte do fundo de compensação de variações salariais (fcvs) não há que se falar em dever dos réus ao pagamento. Contrato celebrado sob a égide da Lei 4380/1964,lei 4380/1964, a qual não previa a penalização do mutuário, com a perda do direito à cobertura fcvs, na hipótese de obter um segundo financiamento no âmbito do SFH, em iguais condições. Sentença reformada e sucumbência invertida. Recursos providos.

17 - STJ Recurso especial. Seguro dpvat. Acidente de trânsito. Retirada cirúrgica do baço (esplenectomia). Hipótese não prevista na tabela utilizada na época do acidente. Posterior previsão na tabela incluída na Lei 6.194/74. Direito à cobertura.

«1. A retirada cirúrgica do baço em decorrência de acidente de trânsito, independentemente da data do sinistro, deve ser considerada hipótese de invalidez permanente parcial, estando abrangida pela cobertura do seguro DPVAT. ... (Continua)

18 - STJ direito civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de responsabilidade civil. Ausência de cobertura para danos morais. Reexame de conteúdo fático probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos ou a revisão de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

19 - TJSP Contrato. Financiamento habitacional. Sistema Financeiro da Habitação. Exigência pelo agente financeiro de pagamento do valor residual para entrega da quitação. Inadmissibilidade. Exigência baseada no fato de ter o mutuário efetuado o financiamento de outro imóvel na mesma localidade, acarretando a perda do direito à cobertura pelo FCVS. Improcedência. Penalidade instituída apenas com as Leis nº: 8004/90 e nº: 8100/90 que não retroagem para atingir os contratos firmados anteriormente. Concessão da tutela específica da obrigação ou de determinação das providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento. Possibilidade. Disposição do CDC, art. 84, «caput. Concessão da tutela específica de quitação do saldo do financiamento do referido imóvel, valendo este acórdão como declaração judicial apta para tanto. Recurso provido.

20 - STJ Consumidor. Seguro de vida. Causa direta do óbito não relacionada à doença preexistente omitida (hepatopatia cronica). Direito à cobertura. Causas diretas do óbito (embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de fratura no fêmur). CCB, art. 1.432 e CCB, art. 1.443. CCB/2002, art. 765. CDC, arts. 47, 51 e 54, §§ 3º e 4º.

«1. A partir dos fatos assentados pelas instâncias ordinárias, tem-se que as causas diretas do óbito foram embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de tratamento de fratura no fêmur. ... (Continua)

21 - TJSP CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE.

Sentença que condena a operadora requerida a arcar com todas as despesas da internação e tratamento da autora, isentando-a de ônus, além de impor multa por descumprimento de tutela antecipada, multa esta em valor de R$ 2.000,00, sem prejuízo da indenização por danos morais de R$ 10.000,00. ... (Continua)

22 - STJ Direito civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia para tratamento de discopatia degenerativa lombar. Abusividade. Dano moral. Diminuição. Necessidade de reexame de conteúdo fático probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Falta de prequestionamento. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos ou a revisão de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

23 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no recurso especial. Recebimento como agravo regimental. Cobertura securitária. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ.decisão mantida.

«1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

24 - STJ Processo civil e civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Decisão mantida.

1 - «Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer (EAREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). ... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar. Quantia certa.

1 - A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar quantia certa.

1 - A obrigação de fazer, que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. ... (Continua)

27 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar. Quantia certa.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

28 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Prótese sem relação com o ato cirúrgico. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

29 - STJ Recurso especial. Ação declaratória. Contratos de seguro e de transporte. Agravamento do risco. Culpa grave. Perda de cobertura securitária. Recursos especiais parcialmente providos.

«1. Recursos especiais em que se debateu a caracterização de culpa grave da transportadora segurada pela ocorrência de dois eventos de sinistro distintos e independentes entre si. ... (Continua)

30 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ausência de violação do CPC, art. 1.022. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar quantia certa.

1 - O acórdão recorrido abordou, de forma fundamentada, todos os pontos essenciais para o deslinde da controvérsia, razão pela qual não há falar na suscitada ocorrência de violação do art. 1.022 do CPC... (Continua)

31 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Injusta recusa para cobertura securitária. Submissão do segurado à cirurgia que se desdobrou em eventos alegadamente não cobertos pela apólice. Necessidade de adaptação a nova cobertura, com valores maiores. Segurado e familiares que são levados a assinar aditivo contratual durante o ato cirúrgico. Verba fixada em R$ 50.000,00. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

«... IV. Dano Moral. Arts. 186 e 927, CC/2002. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Confiram-se os seguintes precedentes: REsp 657.717/RJ, Terceira Turma, minha relatoria, DJ 12/12/2005; REsp 341.528/MA, Quarta Turma, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ 09/05/2005; REsp 880.035/PR, Quarta Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ 18/12/2006; AgRg no Ag 846.077/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ 18/06/2007 AgRg no Ag 520.390/RJ, 3ª T. Rel. Min. Menezes Direito, DJ 05/04/2004, estando este último assim ementado: ... (Continua)

32 - STJ Consumidor. Seguro de vida. Causa direta do óbito não relacionada à doença preexistente omitida (hepatopatia cronica). Direito à cobertura. Causas diretas do óbito (embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de fratura no fêmur). Considerações da Minª. Maria Isabel Gallotti sobre o tema. CCB, art. 1.432 e CCB, art. 1.443. CCB/2002, art. 765. CDC, arts. 47, 51 e 54, §§ 3º e 4º.

«... Verifico, portanto, a partir dos fatos assentados pelas instâncias ordinárias, que as causas diretas do óbito foram embolia pulmonar, insuficiência respiratória e infecção respiratória, decorrentes de fratura no fêmur. ... (Continua)

33 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Obrigação de fazer com valor economicamente aferível. Entendimento consolidado no STJ. Decisão mantida. Agravo desprovido.

1 - É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. ... (Continua)

34 - TJSC Apelação cível. Ação de cobrança. Seguro de veículo. Negativa de pagamento, lastreada no argumento de que o condutor do veículo segurado estaria dirigindo sob o efeito da ingestão de bebida alcoólica. Exclusão de cobertura expressamente elencada nas condições gerais da apólice. Juntada de auto de constatação de sinais de embriaguez lavrado pela polícia militar e subscrito pelo médico plantonista, logo após o acidente de trânsito, confirmando a alcoolemia. Causa determinante para a ocorrência do sinistro, que resultou na morte de um dos passageiros do veículo segurado. Agravamento do risco caracterizado. CCB/2002, art. 765 e CCB/2002, art. 768. Obrigação de indenizar afastada. Recurso conhecido e provido.

«Tese - Quem voluntariamente assume a condução de veículo automotor depois de ingerir qualquer quantidade de álcool, deve estar preparado para as consequências diretas ou indiretas desta conduta, inclusive a possibilidade de vir a perder o direito à cobertura do seguro contratado. ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de cobrança. Abrangência da cobertura contratual do seguro. Ausência de impugnação específica das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Ausência de similitude fática e jurídica. Agravo parcialmente conhecido e, na extensão, desprovido.

«1 - Os fundamentos de inadmissão - Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ - não foram rebatidos pela agravante, a qual se limitou a reiterar a matéria de fundo apresentada no recurso especial. Ressalta-se que o princípio da dialeticidade possui previsão expressa no CPC/2015, art. 1.021, § 1º, o qual exige impugnação específica, sob pena de não conhecimento. ... (Continua)

36 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cláusula contratural. Clareza dos termos. Limitação da cobertura. Possibilidade. Hipótese de transplante de órgãos. Considerações do Min. Humberto Gomes de Barros sobre o tema. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 4º.

«... Em caso semelhante o STJ decidiu que, nos termos do CDC, art. 54, § 4º, é lícita a cláusula contratual que, permitindo sua imediata e fácil compreensão, limite direitos do consumidor. Confira-se: ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Sistema financeiro de habitação. Mútuo habitacional. Seguro. Legitimidade passiva. Inexistência de cobertura, na apólice, de doença pré-existente. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio pretoriano invocando paradigma do mesmo tribunal prolator do acórdão recorrido. Súmula 13/STJ.

«1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico no sentido de que a seguradora tem legitimidade para figurar no polo passivo de ação que cinge contrato de seguro habitacional, regido pelas regras do Sistema Financeiro de Habitação. ... (Continua)

38 - STJ Honorários. Advocatícios. Dano moral. Plano de saúde. Embargos de divergência em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento médico. Dano moral. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Obrigação de fazer. Obrigação de pagar quantia certa. Dano moral. Embargos de divergência providos. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X. Honorários advocatícios: Lei 8.906/1994, art. 22, e ss. Lei 8.906/1994, art. 23. CPC/1973, art. 20, e ss. CLT, art. 791-A. CPC/2015, art. 85, § 2º. CF/88, art. 133. CCB/2002, art. 404. Lei 5.584/1970, art. 14.

1 - A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. ... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO.

Ação de Cobrança Securitária. Seguro de Vida e Acidentes Pessoais. Sentença de Improcedência. Fato gerador ocorrido em data anterior à contratação do seguro, o que afasta o direito à cobertura por invalidez total e permanente. Majoração dos honorários advocatícios, conforme art. 85, §11, do CPC. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

40 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO.

Plano de saúde com cláusula de coparticipação. Tratamento fonoaudiológico prescrito ao menor. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência. Previsão contratual de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL / FAMILIAR COM CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO.

Tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito à menor, diagnosticada com esquizencefalia. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência deferida. Insurgência recursal da requerida. Não cabimento. Cobrança de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento e à aparente ausência de previsão contratual específica a respeito. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Tutela de urgência mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde individual/familiar com cláusula de coparticipação. Tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito ao menor, diagnosticado dentro do transtorno do espectro autista. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência. Indeferimento monocrático. Insurgência recursal do autor. Cabimento. Cobrança de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento e à aparente ausência de previsão contratual específica a respeito. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Tutela de urgência concedida, determinada a cobrança a título de coparticipação limitada ao valor de uma mensalidade, sob pena de multa coercitiva. RECURSO PROVIDO... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO.

Ação de cobrança cumulada com pedido de compensação por dano moral. Fundo de reserva de amparo mútuo (FRAM). Negativa de cobertura, sob alegação de agravamento do risco por abandono. Sentença de parcial procedência. RECURSO manejado pela cooperativa ré. EXAME: Semirreboques que foram estacionados pelo autor em via pública por 13 (treze) dias e foram furtados. Negativa de indenização securitária que se baseou em agravamento do risco por abandono. Equiparação do contrato firmado ao contrato securitário. Precedentes. Relação de consumo reconhecida. Estacionamento em via pública que por si não implica em agravamento do risco. Local que não se apresentava ermo, nem com notícias de ocorrência de furtos, e localizado a cerca de 1 (um) quilômetro da residência do autor. Inexistência de exigência contratual que obrigasse o autor a instalar sistema de monitoramento ou travas de segurança adicionais. Interpretação de cláusula que deve ser mais favorável ao consumir e que, in casu, revela-se abusiva. Inteligência dos arts. 47 e 51, IV, do CDC. Recusa de pagamento da indenização securitária indevida. Cooperativa que não se desincumbiu do ônus de provar o agravamento do risco. Autor que tem direito à cobertura securitária. Contraprestação que foi concretizada diante do pagamento do prêmio. Inteligência dos art. 757 e 764 do CC. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Inteligência do art. 252 do Regimento Interno deste E. Tribunal de Justiça. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

44 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora em tratamento de carcinoma mamário invasivo - Indicação médica para realização do tratamento da doença com a medicação Abemaciclibe 150 mg em associação com outros medicamentos - Sentença de procedência - Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir - Interesse de agir presente - Necessidade de ajuizamento da presente demanda para ver reconhecida o seu direito à cobertura do medicamento, cuja autorização se deu após a propositura da ação - Mérito - Negativa de cobertura ao medicamento com a justificativa de oneração excessiva e violação ao mutualismo do contrato - Abusividade - Inexistindo exclusão contratual da doença, não cabe à operadora de saúde limitar o tratamento - Fármaco que já integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS, cujo uso é indicado exatamente para pacientes portadoras câncer de mama avançado ou metastático - Medicamento Abemaciclibe, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais configurados - Indevida a negativa de cobertura do medicamento, diante da frágil condição de saúde da autora, em razão de grave doença - Efetivo transtorno psíquico - Manutenção de indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos semelhantes, bem como dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, arbitrados no mínimo legal - R. sentença de mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

45 - STJ recurso especial. Direito civil e processual civil. Ação rescisória. Contrato de seguro. Ausência de prequestionamento. Fundamentação genérica. Súmula 284/STF. Acórdão recorrido que decidiu todas as questões com fundamentação adequada. Inexistência de contradição ou omissão. Ação rescisória contra acórdão. Ampliação da colegialidade. Não incidência. Diversidade de decisões em casos análogos. Inexistência de ofensa aos deveres de estabilidade, integridade e coerência. Prescrição. Matéria de ordem pública. Decisão judicial. Ausência de impugnação oportuna. Preclusão. Ofensa a literal disposição de lei. Ausência de demonstração da existência de interpretação controvertida nos tribunaiscontemporânea à decisão rescindenda. Inaplicabilidade da Súmula 343/STF.

1 - Demanda rescisória proposta pelo segurado recorrido contra a seguradora recorrente, buscando a rescisão do acórdão proferida no julgamento da apelação e o restabelecimento da sentença de procedência, o que foi acolhido pelo tribunal de origem. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no recurso especial. Seguro saúde. Pretensão de cobrança dos valores que, contratualmente, deveriam ter sido cobertos pela seguradora. Prazo prescricional trienal para a pretensão condenatória. Aplicação do entendimento firmado no Resp 1.360.969/RS.

«1 - Formulada pretensão declaratória de nulidade de cláusulas que afastassem o direito à cobertura de insumos e tratamentos adimplidos pela segurada e o ressarcimento destes valores, faz-se incidente o prazo prescricional geral de 10 (dez) anos, previsto no CCB/2002, art. 205 em relação à pretensão revisional e de 3 (três) anos para a pretensão ressarcitória correlata. ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no recurso especial. Seguro saúde. Pretensão de cobrança dos valores que, contratualmente, deveriam ter sido cobertos pela seguradora. Prazo prescricional trienal para a pretensão condenatória. Aplicação do entendimento firmado no Resp 1.360.969/RS.

«1 - Formulada pretensão declaratória de nulidade de cláusulas que afastassem o direito à cobertura de insumos e tratamentos adimplidos pela segurada e o ressarcimento destes valores, faz-se incidente o prazo prescricional geral de 10 (dez) anos, previsto no CCB/2002, art. 205 em relação à pretensão revisional e de 3 (três) anos para a pretensão ressarcitória correlata. ... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no recurso especial. Seguro saúde. Pretensão de cobrança dos valores que, contratualmente, deveriam ter sido cobertos pela seguradora. Cúmulo com pretensão de declaração de nulidade de cláusulas que obstaculizassem o completo tratamento e, assim, o ressarcimento de serviços de saúde. Prazo prescricional. Decenal para a pretensão revisional e trienal para a condenatória daquela decorrente. Aplicação do entendimento firmado no Resp 1.360.969/RS.

«1. Formulada pretensão declaratória de nulidade de cláusulas que afastassem o direito à cobertura de insumos e tratamentos adimplidos pela segurada e o ressarcimento destes valores, faz-se incidente o prazo prescricional geral de 10 (dez) anos, previsto no CCB/2002, art. 205 em relação à pretensão revisional e de 3 (três) anos para a pretensão ressarcitória correlata. ... (Continua)

49 - STJ Cumprimento de sentença. Honorários sucumbenciais. Condenação à obrigação de pagar e de fazer. Condicionamento desta. Base de cálculo. Ambas as verbas. Decisão mantida. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Honorários advocatícios: Lei 8.906/1994, art. 22, e ss. Lei 8.906/1994, art. 23. CPC/1973, art. 20, e ss. CLT, art. 791-A. CPC/2015, art. 85. CF/88, art. 133. CCB/2002, art. 404. Lei 5.584/1970, art. 14. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as duas condenações. ... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Embargos de declaração em agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária em decorrência de acidente de avião que acarretou a perda total da aeronave. Sobrepeso da aeronave no momento da decolagem. Questão incontroversa. Violação ao art. 757 do cc. Omissão verificada. Embargos acolhidos.

1 - Em ação em que se busca a cobrança de indenização securitária, deve o juiz verificar, objetivamente, se, diante dos riscos predeterminados na apólice, a pessoa ou empresa está coberta pelo seguro ou não. ... (Continua)