Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde coletivo empresarial. Autora diagnosticada com câncer de mama. Tratamento prescrito por seu médico com o medicamento Pembrolizumabe 200mg EV (Keytruda). Medicamento que possui registro e autorização da ANVISA para tratamento quimioterápico. A mera ausência da moléstia na lista da diretriz de utilização não pode servir, por si só, Ementa: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde coletivo empresarial. Autora diagnosticada com câncer de mama. Tratamento prescrito por seu médico com o medicamento Pembrolizumabe 200mg EV (Keytruda). Medicamento que possui registro e autorização da ANVISA para tratamento quimioterápico. A mera ausência da moléstia na lista da diretriz de utilização não pode servir, por si só, como justificativa apta à negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sendo dever da ré custear o medicamento, nas doses prescritas pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde submete-se aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98, ainda que firmado anteriormente (Súmula de 100 do E. TJSP). Súmula 469 do C. STJ que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. De igual modo, eventual cláusula contratual inserida em contrato de adesão que limite o integral atendimento médico ao paciente deve ser tida como abusiva por força do disposto no CDC, art. 51. Incidência na hipótese, ainda, do contido nas Súmulas 95 e 102 do E. TJSP. O médico do paciente é o profissional habilitado a determinar o melhor tratamento para o restabelecimento da saúde do consumidor. Sobre o tema, vale conferir os seguintes julgados: «TJSP - Apelação Cível - Plano de Saúde - Sentença confirmou tutela e condenou a ré a custear o tratamento da autora com uso do medicamento Pembrolizumabe 200MG - Apelo da ré Preliminar falta de dialeticidade não configurada Mérito - Obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, voltam-se a garantir o direito fundamental à vida - Afastamento da restrição de cobertura nos casos em que afetam a própria natureza do ajuste firmado entre as partes - Nulidade da cláusula limitativa, se há recomendação médica para o tratamento - Inteligência do art. 51, IV, §1º, II do CDC - Rol que encerra coberturas obrigatórias mínimas alegação de medicamento «off label, não constante do rol da ANS, não serve de justificativa para negativa de cobertura quanto se está diante de doença coberta e tratamento recomendado pelo médico do paciente - Aplicabilidade das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP - Medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) 200MG - Eficácia atestada pelo médico que acompanha a autora - Manutenção de custeio integral do tratamento - Precedentes jurisprudenciais - Percentuais de multa cominatória pelo descumprimento e honorários mantidos e os recursais fixados em mais 5% (cinco por cento) - Sentença mantida - Recurso desprovido (Apelação Cível 1033015-65.2022.8.26.0100, REL. JANE FRANCO MARTINS); «TJSP- Apelação Cível 1000759-56.2019.8.26.0300 - rel. SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento quimioterápico prescrito. Procedência do pedido. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Autora diagnosticada com câncer de ovário, com prescrição do medicamento «Oliparib". Existindo expressa indicação médica para o tratamento, medicamento ou realização de exame, a operadora do plano de saúde não poderia negá-lo à consumidora, especialmente os relativos a tratamento quimioterápico. Gravidade do quadro. Ausência de indicação de tratamento substitutivo que fosse viável ao caso da autora. Precedentes deste Egrégio Tribunal. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.; «STJ - A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. Como é de conhecimento, a integralidade da assistência terapêutica alcança, de forma harmônica e igualitária, as ações e os serviços de saúde preventivos e curativos, inclusive farmacêuticos, implicando atenção individualizada, para cada caso, segundo as suas exigências. Imperioso mencionar que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não representa a exclusão de tácita de cobertura contratual [...]". (REsp1863349, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02.04.2020). Valor da causa não impugnado com a contestação. Preclusão. Sentença de procedência da ação mantida por seus sólidos fundamentos. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. Recorrente condenado ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor corrigido da causa, nos termos da Lei 9.099/95, art. 55. Atentem as partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com efeitos infringentes dará ensejo à imposição da multa prevista no CPC/2015, art. 1026, § 2º.