planos de saude e obesidade morbida
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (OZEMPIC), PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELITTUS TIPO 2, OBESIDADE MORBIDA E DISCOARTROPATIA DEGENERATIVA. DECISÃO AGRAVADA QUE, DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PLEITEADA. AUSÊNCIA, AO MENOS EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, DOS REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. RELATÓRIOS MÉDICOS COLACIONADOS AOS AUTOS QUE NÃO INDICAM, A RIGOR, A URGÊNCIA NA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

2 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«1. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. ... (Continua)

3 - TJMG Obesidade mórbida. Cirurgia plástica corretiva. Agravo de instrumento. Antecipação de tutela. Obrigação de fazer. Obesidade mórbida. Cirurgia plástica corretiva. Continuidade do tratamento. Cobertura devida

«- Deve o plano de saúde fornecer os meios necessários para o efetivo e completo tratamento do segurado, arcando com seus custos para o pleno restabelecimento do paciente. É dever do plano de saúde arcar com as despesas de cirurgia plástica sempre que esta for reparadora e indispensável à continuidade do tratamento da obesidade mórbida e ao total restabelecimento da saúde do paciente.... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de realização de cirurgias reparadoras - Argumento de ausência de previsão no rol da ANS - Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Recursos desprovidos.... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu a cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de se submeter a cirurgias reparadoras - Procedência - Intervenções de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida que devem ser cobertos- Procedimentos de caráter meramente estético que não devem ser incluídos na condenação, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Sentença reformada em parte - Recurso da autora desprovido - Recurso da ré provido... (Continua)

6 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«... A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte situa-se em torno da verificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde administrado pela empresa recorrida do valor da cirurgia bariátrica realizada pela recorrente para tratamento de obesidade mórbida. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de realização de cirurgias reparadoras - Procedência - Informação da ausência de cobertura para os procedimentos pretendidos - Interesse processual caracterizado - Inexistência de pedido genérico - Preliminares afastadas - Argumento de ausência de previsão no rol da ANS - Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Recurso parcialmente provido.... (Continua)

8 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTOS NÃO-ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1069. DANOS MORAIS VERIFICADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE EXSURGE DO COMPORTAMENTO REPROVADO PELAS NORMAS DA CARTA MAGNA E LEGISLAÇÃO CIVIL E CONSUMERISTA APLICÁVEIS À ESPÉCIE. DIREITO À INCOLUMIDADE PESSOAL. SENTENÇA REFORMADA RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE PROVIDO.

Os procedimentos consequentes, como expressam as orientações médicas expressas, são decorrentes do ato cirúrgico primitivo e necessários ao sadio restabelecimento do quadro de saúde da autora. ... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI 9.656/98 - PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - AUTORA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE MÓRBIDA - RECOMENDADA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CONSULTAS, EXAMES E PROCEDIMENTO AUTORIZADOS - NEGATIVA DE COBERTURA POUCOS DIAS ANTES DA CIRURGIA SOB ALEGAÇÃO DE PERDA DE EXIGIBILIDADE - DESCABIMENTO - AUTORA ACEITA COMO DEPENDENTE DO GENITOR PELO PLANO DE SAÚDE EM IDÊNTICAS CONDIÇÕES NUM AUTÊNTICO «VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM - DANOS MORAIS MANIFESTOS - FIXAÇÃO DO «QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 15.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA DO TRÂNSITO EM JULGADO DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVADOS OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NAS CIRCUNSTÂNCIAS - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

10 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Decisão reformada. Liminar confirmada. Agravo provido

11 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Decisão reformada. Liminar confirmada. Agravo provido

12 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia de remoção de tecido epitelial após a submissão da paciente-segurada à cirurgia bariátrica. Procedimento necessário e complementar ao tratamento da obesidade, este incontroversamente abrangido pelo plano de saúde contratado, inclusive, por determinação legal. Alegação de finalidade estética de tal procedimento. Afastamento. Necessidade. Cobertura ao tratamento integral da obesidade. Preservação da finalidade contratual. Necessidade. Lei 9.656/98, art. 10.

«II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subsequentes ou consequentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética. III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato.... (Continua)

13 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Laudo pericial que concluiu que o procedimento de dermolipectomia das coxas e abdômen é reparador, e a cirurgia de mamas, com implantes, foi considerada de fator estético. Sentença mantida.

14 - TJSP Apelação cível. Ação cominatória cc indenização por danos morais, movida contra operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgias plásticas pós bariátrica. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela ré.

15 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Obesidade mórbida. Internação em clínica médica especializada. Possibilidade. Insucesso de tratamentos multidisciplinares ambulatoriais. Contraindicação de cirurgia bariátrica. Doença coberta. Situação grave e emergencial. Finalidade estética e rejuvenescedora. Descaracterização. Melhoria da saúde. Combate às comorbidades. Necessidade. Distinção entre clínica de emagrecimento e spa. Dano moral. Não configuração.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

16 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recursos das partes.

17 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o direito à informação do consumidor e as cláusulas excludentes. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 6º, III, CDC, art. 47, CDC, art. 49 e CDC, art. 54, § 4º.

«... Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor garante a «informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço (...), e que «as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 6º, III, e CDC, art. 54, § 4º). ... (Continua)

18 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Obesidade mórbida. Cirurgia bariátrica. Cirurgia reparadora. Configuração. Cobertura. Cabimento. Prótese de silicone. Colocação. Cobertura. Exclusão. Cirurgia estética. Caracterização. Apelação cível e recurso adesivo. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora. Continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Redução mamária. Cobertura devida de acordo com o pactuado. Colocação de próteses de silicone. Caráter estético. Inexistência de garantia. Honorários advocatícios.

«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora ou plano de saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. CPC/2015, art. 1.022. Violação. Não ocorrência. Obesidade mórbida. Cobertura obrigatória. Rol da ans. Internação. Clínica médica especializada. Possibilidade. Situação grave. Finalidade estética e rejunescedora. Descaracterização. Melhora da saúde. Combate às comorbidades.

1 - O presente recurso examina se é possível o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento quando a paciente/recorrida apresenta diversas comorbidades provenientes do excesso de peso e necessita de internação urgente. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de sáude. Violação do CPC, art. 1.022, II. Não ocorrência. Negativa de cobertura de tratamento de obesidade mórbida. Abusividade. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Deficiência de cotejo analítico. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - Inexiste ofensa ao CPC, art. 1.022 quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de sáude. Negativa de cobertura de tratamento de obesidade mórbida. Abusividade. Cláusula restritiva. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Falta de prequestionamento. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - É devida a cobertura de tratamento para obesidade mórbida, sendo vedado o custeio pelo plano de saúde dos tratamentos de emagrecimento de cunho estético ou rejuvenescedor.... (Continua)

22 - STJ Agravo regimental em agravo contra a inadmissão de recurso especial. Civil. Plano de saúde. Tratamento de obesidade mórbida. Paciente submetido a cirurgia bariátrica. Intervenção cirúrgica corretiva. Cirurgia de reconstrução mamária. Procedimento necessário e complementar ao tratamento. Cobertura devida. Preservação da finalidade contratual. Agravo regimental desprovido.

«1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE DERMOLIPECTOMIA E MAMOPLASTIA APÓS CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO - DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDA - PROVA PERICIAL QUE ERA ESSENCIAL PARA ASSEGURAR A NATUREZA DA CIRURGIA: SE ESTÉTICA OU REPARADORA - SENTENÇA ANULADA - RECURSO PREJUDICADO.

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESES MAMÁRIAS, DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL E LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL APÓS CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO - DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA - ENFERMIDADE INSERIDA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DE DOENÇA - APLICAÇÃO DAS TESES DEFINIDAS NOS RECURSOS REPETITIVOS:

REsp. Acórdão/STJ e REsp. Acórdão/STJ, TEMA 1.069 - PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS QUE POSSUEM COBERTURA NO CASO DE COMPROVAÇÃO POR PERÍCIA MÉDICA ESPECIALIZADA - CERCEAMENTO DE DEFESA CARACTERIZADO - PRECEDENTE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

25 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência para fornecimento de cirurgia reparadora, sob pena de multa diária. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Parecer de junta médica da fornecedora de serviço não infirma a prescrição do médico assistente. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Astreintes. Valor fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Agravo não provido

26 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Indenizatória. Autora beneficiária de Plano de Saúde. Recusa de autorização para cirurgia bariátrica (Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia) com prescrição médica. Autora acometida de obesidade mórbida, com quadro depressivo, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose e síndrome metabólica. Abusividade na conduta da empresa de assistência médica. Dano moral caracterizado. Conduta da ré que ultrapassou mero dissabor. Indenização devida. Fixação que deve observar o disposto no CCB, art. 944, considerando-se, ainda os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, adequando-se o valor aos danos experimentados, sem acarretar enriquecimento ilícito. Sentença parcialmente reformada. Condenação da ré nas verbas de sucumbência. Recurso provido.

27 - TJSP Agravo de instrumento - PLANO DE SAÚDE - Tutela de urgência visando à realização de procedimentos cirúrgicos reparadores para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida - Concessão na origem - Presentes os requisitos da urgência e probabilidade do direito, à luz da função social do contrato, apresentados pedidos e relatórios médicos e psicológicos - Agravo de instrumento da parte requerida desprovido

28 - TJSP Agravo de instrumento - PLANO DE SAÚDE - Tutela de urgência visando à realização de procedimentos cirúrgicos reparadores para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida - Concessão na origem - Presentes os requisitos da urgência e probabilidade do direito, à luz da função social do contrato, apresentados pedidos e relatórios médicos e psicológicos - Agravo de instrumento da parte requerida desprovido

29 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Omissão inexistente. Obesidade mórbida. Finalidade estética afastada. Clínica médica especializada. Internação. Cobertura obrigatória. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não há que se falar em ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Agravo interno não provido.

1 - «Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia» (AgRg no AREsp. 583.765, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). ... (Continua)

31 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização.

32 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Tratamento de obesidade mórbida. Mamoplastia com colocação de prótese mamária. Indicação médica. Procedimento necessário e complementar ao tratamento. Negativa de cobertura. Dano moral configurado. Agravo desprovido.

«1 - É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento. Obesidade mórbida. Cirurgia bariátrica. Cobertura. Negativa. Dano moral. Cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. ... (Continua)

34 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais. Cirurgia pós bariátrica. Sentença de parcial procedência. Insurgência da operadora de saúde ré. Preliminar de cerceamento de defesa. Não configuração. Pretensão de prova pericial. Ausência de instauração do procedimento de junta médica pela ré, estabelecido na RN 424/2017, da ANS. Insuficiência de elementos hábeis a fundamentar a necessidade da prova pericial. No mérito, aplicação da Súmula 608, do C. STJ. Aplica-se aos planos de saúde as disposições do CDC. Cobertura obrigatória pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador e funcional. Tese firmada pelo STJ - Tema 1069. Procedimentos cirúrgicos complementares correspondendo a desdobramento da cirurgia anterior e integrando o tratamento da obesidade mórbida que acomete a autora. Inteligência da Súmula 97 do E. TJSP. Dano moral afastado. Discussão contratual não dá ensejo à indenização. Sentença parcialmente reformada. Dado parcial provimento ao recurso

35 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obesidade mórbida. Gastroplastia não autorizada. Descabimento. Enfermidade e tratamento não excluídos do rol de coberturas da requerida. Argumentação de que a autora não preencheu os requisitos exigidos por Resolução da Agência Nacional de Saúde para este tipo de intervenção contraria à prova dos autos. Procedimento recomendado pelo médico que atendeu a paciente, e de eficácia amplamente reconhecida. Obrigação de reembolsar todas as despesas realizadas, dentro dos limites do contrato. Sentença mantida. Recursos improvidos.

36 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Tutela antecipatória. Prestação de Serviço Médico Hospitalar. Necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. Obesidade mórbida com risco a saúde e vida do segurado. Oposição da Seguradora, sob a alegação de enfermidade pré-existente. CPC/1973, art. 273, I. CDC, arts. 2º e 6º.

«Tutela antecipada deferida em razão de risco de dano irreparável, configurada, na hipótese, os requisitos legais de prova inequívoca e verossimilhança da alegação, através de prova pré-constituída. Antecipa-se os efeitos práticos da decisão definitiva em obediência ao princípio da efetividade. Providência legal para que a demora na prestação jurisdicional não acarrete dano irreparável à parte. Insubsistentes, à luz do contrato e da lei, a negativa da internação do paciente - segurado pela recorrente. Correta a decisão antecipatória da tutela jurídica.... (Continua)

37 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura e danos morais. Rol da ans. Obesidade mórbida. Finalidade estética afastada. Súmula 7/STJ. Clínica médica especializada. Internação. Cobertura obrigatória. Precedentes. Decisão mantida.

1 - No caso, o acórdão recorrido concluiu que a situação da recorrida não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, ante a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico. Também registrou que «não consta nos autos qualquer indicação de hospitais e clínicas credenciadas que realizem o tratamento médico indicado".... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Plano de saúde. Obesidade mórbida. Cirurgia reparadora. Negativa. Conduta abusiva. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - Na forma do entendimento desta Corte, «[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente («de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos»); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável» (REsp. 1.442.236, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. ... (Continua)

39 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ans. Omissão inexistente. Obesidade mórbida. Finalidade estética afastada. Súmula 7/STJ. Clínica médica especializada. Internação. Cobertura obrigatória. Precedentes. Decisão mantida.

1 - Não foi demonstrada a alegada violação do CPC, art. 1.022 uma vez que o Tribunal de origem, de modo fundamentado, resolveu, de forma integral, a controvérsia posta. ... (Continua)

40 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de Saúde. Realização de cirurgia para de obesidade mórbida na esposa do autor, levada a efeito por médico não cooperado à ré. Pleito de pagamento das despesas relativas à internação hospitalar. Descabimento. Autor que deixou de realizar a prévia e necessária comunicação ao plano de saúde relativamente à cirurgia de caráter eletivo, não obtendo autorização para tanto. Improcedência do pedido. Recurso desprovido.

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS REDUÇÃO DE ESTÔMAGO - DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA - ENFERMIDADE INSERIDA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DE DOENÇA - PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE - CIRURGIA REPARADORA QUE NÃO É MERAMENTE ESTÉTICA - APLICAÇÃO DAS TESES DEFINIDAS NOS RECURSOS REPETITIVOS:

REsp. Acórdão/STJ e REsp. Acórdão/STJ, TEMA 1.069 - COBERTURA DEVIDA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA LEGAL PARA A RECUSA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANOS MORAIS DEVIDOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO... (Continua)

42 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS REDUÇÃO DE ESTÔMAGO - DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA - ENFERMIDADE INSERIDA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DE DOENÇA - PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE - CIRURGIA REPARADORA QUE NÃO É MERAMENTE ESTÉTICA - APLICAÇÃO DAS TESES DEFINIDAS NOS RECURSOS REPETITIVOS:

REsp. Acórdão/STJ e REsp. Acórdão/STJ, TEMA 1.069 - COBERTURA DEVIDA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA LEGAL PARA A RECUSA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANOS MORAIS DEVIDOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tribunal a quo concluiu por afastar alegação de ausência de interesse processual. Alteração. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Obesidade mórbida. Cirurgia plástica reparadora. Cobertura. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo desprovido.

«1 - «Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. (AgRg no AREsp. 4Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). ... (Continua)

44 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Demanda postulando reembolso integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico, voltado ao tratamento de obesidade mórbida, realizado por médico e hospital não credenciados pelo plano de saúde. Decisão monocrática que negou seguimento ao reclamo. Irresignação da beneficiária.

«1. A discussão acerca da legalidade da cláusula contratual limitativa do reembolso das despesas médico-hospitalares, em razão de tratamento realizado em hospital e por médicos não credenciados, reclama interpretação de cláusulas contratuais, bem como o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso especial, ante o óbice inserto nas Súmulas 5 e 7. ... (Continua)

45 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DA INFORMAÇÃO DA OBESIDADE MÓRBIDA DA RÉ-AGRAVADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ. PRETENSÃO DA AMIL DE SER DESOBRIGADA A CUSTEAR A CIRURGIA BARIÁTRICA SOLICITADA. TUTELA INDEFERIDA. MANUTENÇÃO.

A questão posta nos autos evidencia que a decisão agravada não comporta modificação, haja vista que estão ausentes os requisitos do CPC, art. 300. Na hipótese, não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, mostrando-se prudente que se aguarde a formação do contraditório e a fase instrutória. Ademais, foi expressamente timbrado no decisum recorrido a possibilidade de apreciação da tutela após a juntada aos autos, na Origem, da contestação. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

46 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Plano de saúde. Beneficiário portador de obesidade mórbida. Indicação médica de internação em clínica especializada e internação para acompanhamento do tratamento. Negativa indevida. Limitação temporal afastada. Honorários de sucumbência. Valor da causa. Revisão. Súmula 7/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 29/01/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2023 e concluso ao gabinete em 13/12/2023.... (Continua)

47 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Recusa da administradora do plano em autorizar a realização de cirurgia denominada «gastroplastia CID-obesidade mórbida-E 66S. Alegação de ocorrência de doença preexistente, bem como período de Carência não cumprido. Desacolhimento. Ausência de demonstração de que a autora sabia ser obesa mórbida no momento da contratação. Ônus da ré desta comprovação. Má. fé da autora não comprovada. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Obrigação de fazer procedente. Recurso desprovido.

48 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - JULGAMENTO ANTECIPADO QUE NÃO IMPLICOU EM CERCEAMENTO DE DEFESA - NULIDADE DE SENTENÇA AFASTADA - CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA APÓS REDUÇÃO DE ESTÔMAGO - DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA - ENFERMIDADE INSERIDA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DE DOENÇA - PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE E QUE NÃO É MERAMENTE ESTÉTICA - APLICAÇÃO DAS TESES DEFINIDAS NOS RECURSOS REPETITIVOS:

REsp. Acórdão/STJ e REsp. Acórdão/STJ, TEMA 1.069- COBERTURA DEVIDA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA LEGAL PARA A RECUSA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANOS MORAIS DEVIDOS - SENTENÇA MANTIDA - - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

49 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Plano de saúde. Omissão e contradição. Fundamentação suficiente e coerente pela corte bandeirante. Higidez do acórdão impugnado. Intervenção cirúrgica. Recusa indevida de procedimento médico. Obesidade mórbida. Dever de cobertura pela operadora. Precedentes. Decisão mantida. Agravo não provido.

1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento médico. Obesidade mórbida. Indenização por dano moral. Reanálise de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Entendimento do tribunal de origem em harmonia com a orientação desta corte. Súmula 83/STJ. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Fundamentos do julgado. Não impugnação. Súmula 283/STF. Não provimento.

1 - A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável. ... (Continua)