uti recusa de internacao em uti
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de despesas hospitalares referentes à internação do autor em UTI, no valor total de R$23.288,54, além de custas e honorários advocatícios. 2. O autor alegou que a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas se deu em razão do tempo de internação, o que foi contestado pela ré, que argumentou a ausência de descumprimento contratual e necessidade de uso da rede credenciada para o tratamento. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de custeio da internação em UTI pelo plano de saúde é abusiva, considerando as circunstâncias do caso e a legislação aplicável. III. Razões de decidir 4. A operadora autorizou a internação do autor no nosocômio, primeiro em atendimento em pronto socorro e depois em internação, não podendo posteriormente alegar que o tratamento deveria ter sido realizado dentro da rede credenciada. 5. Há histórico de internação do autor no mesmo nosocômio. 6. A recusa de pagamento das despesas hospitalares não foi devidamente justificada pela ré, que não impugnou especificamente as cobranças. 7. A negativa de custeio é incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme o CDC. 8. A causa da glosa não foi justificada pela ré, com violação ao dever de informação ao consumidor. 9. A defesa apresentada foi genérica, o mesmo ocorrendo com a apelação. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Deve ser mantida a sentença que condenou a apelante ao pagamento das despesas hospitalares. 11. Tese de julgamento: «1. A negativa de custeio de internação em UTI é abusiva quando a operadora autorizou a internação. 2. A recusa de pagamento deve ser fundamentada e não pode ser genérica. 3. O comportamento contraditório da ré viola a boa-fé contratual.... (Continua)

2 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para atendimento com necessidade de cirurgia e internação em UTI. Indenização por danos morais. Sentença de procedência. Paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio, tendo sido levado ao Pronto Atendimento da rede credenciada. Solicitação de internação, cirurgia de revascularização e necessidade de UTI. Alegação de não cumprimento de carência contratual para internação hospitalar. Procedimento de natureza urgente. Suficiente comprovação. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e da Súmula 103/TJSP. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Sentença mantida. Recurso improvido

3 - STJ Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de internação em uti em razão de carência de contrato. Quadro grave. Emergência configurada. Responsabilidade objetiva do plano de saúde. Revisão deste entendimento. Impossibilidade. Aplicação da Súmula 7/STJ. Decisão que segue mantida. Adequação da decisão agravada.agravo interno desprovido.

4 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Dissabor. Recusa de internação em UTI amparada por período de carência não devidamente cumprido. Depósito caução efetuado pelos familiares logo reembolsado. Indenização em 4.000 SM. Exagero caracterizado. Redução para 20 SM. CF/88, art. 5º, V e X.

«Não se justifica e se revela exagerada a indenização equivalente a 4.000 salários mínimos, a título de dano moral, resultante de recusa de internação em UTI pelo plano de saúde, amparado por cláusula contratual relativa a exigência de período de carência não devidamente cumprido, quando o contratempo foi contornado pelos familiares do segurado mediante depósito-caução, reembolsado logo em seguida pela entidade seguradora, em virtude de sentença de antecipação de tutela. (...) Já no aspecto da violação aos sentimentos tidos como moralmente protegidos, não há como fugir que, a antecedente atenuação traz como conseqüência lógica a diminuição do impacto que a recusa da CASSI em autorizar a internação possa ter produzido, acarretando, mediante glosa do exagero do arbitramento, a redução do valor para a indenização pelo dano moral que, à luz do entendimento pacificado nesta Corte, bem como dentro do princípio da causalidade, considerando - ainda - que o dever de indenizar caracteriza-se pela conduta dolosa ou culposa do agente (no caso mínima), aplicando o direito à espécie, reduzo o quantitativo fixado a este título para soma equivalente ao 20 (vinte) salários mínimos. Na verdade, no caso, houve um aborrecimento, um percalço ou um dissabor, cuja mensuração não deve exceder a este valor, sob pena de consagração do abuso. Neste sentido, Resp 214.053 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; Resp 196.424 - 3ª Turma - Rel. Min. ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO; Resp 265.133 - 4ª Turma - Rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA; Resp 351.250 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; AgReg no AG 374.594 - 3ª Turma - Rel. Min. NANCY ANDRIGHI e Resp 155.363 - 3ª Turma - Rel. Min. WALDEMAR ZVEITER. ... (Min. Fernando Gonçalves).... (Continua)

5 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa injustificada de proceder internação em UTI. Coma. Descumprimento de norma contratual a gerar dano moral indenizável. Mero aborrecimento não caracterizado.Verba fixada em R$ 15.000,00. Precedentes do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CDC, arts. 6º, VI e 14, § 1º.

«1. A recusa injustificada para a internação de associado de Plano de Saúde, em estado de coma, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capaz de gerar dano moral indenizável. 2. A angústia experimentada pelo esposo e filhos da paciente, em face do medo de óbito, o temor em não conseguir obter o numerário necessário ás despesas de sua internação, acarretando a venda de bem imóvel familiar, caracterizam situações que vão além de mero aborrecimento e desconforto. 3. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada, principalmente existindo o risco de morte. 4. Recurso especial provido.... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Súmula 608/STJ. Internação. Uti. Emergência. Recusa. Prazo de carência. Danos morais devidos. Quantum indenizatório. Revisão. Impossibilidade. Agravo não provido.

«1 - Com relação à inaplicabilidade, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608/STJ, que dispõe: «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. ... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HIPÓTESE EM QUE A AUTORA NASCEU PREMATURA E ENCONTRA-SE INTERNADA NA UTI NECESSITANDO SER INCLUÍDA NO PLANO DE SAÚDE. INÉRCIA DA AGRAVANTE QUE EQUIVALE À RECUSA DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS. DECISÃO MANTIDA, RECURSO DESPROVIDO

8 - STJ Direito do consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Indenização por danos morais. Recusa indevida atendimento de urgência. Contrato em prazo de carência. Internação em uti. Abusividade da negativa. Quantum indenizatório fixado na origem que se mostra razoável e proporcional. Acórdão recorrido que se encontra em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Recurso especial desprovido.

1 - A recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Reconsideração da decisão da Presidência desta Corte Superior.... (Continua)

9 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação em UTI neonatal e realização de cirurgia de caráter emergencial. Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada. Dano moral caracterizado. Manutenção do valor indenizatório para cada genitor, e acolhimento da pretensão de imposição de quantia ao recém-nascido. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

10 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Internação em UTI neonatal e realização de cirurgia de caráter emergencial. Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada. Dano moral caracterizado. Manutenção do valor indenizatório para cada genitor, e acolhimento da pretensão de imposição de quantia ao recém-nascido. Recurso dos autores provido em parte e da ré não provido.

11 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Internação em UTI. Dever do Estado. Tutela à saúde ampla e incondicionada. Previsão constitucional em norma de eficácia plena, e não meramente programática. Recusa injustificada que define a ilegalidade da conduta estatal. Procedência do pedido. Recomendação para que a receita médica seja apresentada ao órgão farmacêutico dispensador. Matéria preliminar rejeitada. Recurso e remessa necessária improvidas.

12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Tratamento domiciliar ( home care ). Beneficiário com tetraplegia flácida em decorrência de esclerose múltipla amiotrófica. Recusa indevida de cobertura. Desequilíbrio contratual. Limitação ao custo diário de uti hospitalar. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, « é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021). ... (Continua)

13 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento médico de recém-nascido. Internação por período superior a 30 dias. Emergência. UTI neonatal. Operadora que tem o dever de manter o tratamento médico prescrito por médico assistente. Recusa de cobertura assistencial a recém-nascido, em situação de emergência, que demonstra má-prestação do serviço. Situação que ultrapassa o mero aborrecimento, Ementa: Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento médico de recém-nascido. Internação por período superior a 30 dias. Emergência. UTI neonatal. Operadora que tem o dever de manter o tratamento médico prescrito por médico assistente. Recusa de cobertura assistencial a recém-nascido, em situação de emergência, que demonstra má-prestação do serviço. Situação que ultrapassa o mero aborrecimento, causando angústia e violação ao princípio da dignidade humana. Recurso da autora provido para reconhecer a configuração dos danos morais. Indenização fixada em R$10.000,00. Sentença parcialmente reformada. Recurso da requerida improvido.

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos morais. Tromboembolia pulmonar. Uti. Negativa de cobertura. Atendimento de urgência. Insubsistência de prazo de carência superior a 24hs.

«1 - A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. ... (Continua)

15 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito à saúde. Internação em uti. Danos morais. Tribunal de origem que, com base nas provas dos autos, concluiu não ter ocorrido qualquer recusa, empecilho, ou agravamento do risco, por conta de conduta atribuível à administração pública. Reexame de provas. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

«I. Agravo interno aviado contra decisão monocrática publicada em 17/08/2016, que, por sua vez, julgara recurso interposto contra decisum publicado na vigência do CPC, de 1973 ... (Continua)

16 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Nulidade de cláusula contratual. Tratamento de urgência. Acompanhamento de recém nascida internada em uti. Cumprimento função social do contrato. Aplicação do CDC. Precedentes. Agravo a que se nega provimento.

«1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura de internação em uti. Abusividade reconhecida. Dano moral. Cabimento. Quantum indenizatório. Revisão. Impossibilidade. Necessidade de reexame de provas. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

«1 - Ao STJ não cabe apreciar na via estreita do recurso especial, mesmo que indiretamente, normas infralegais, tais como: resoluções, portarias, circulares, regimentos internos, regulamentos, etc, por não se enquadrarem no conceito de tratado ou Lei. ... (Continua)

18 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Situação de emergência. Recusa indevida de internação de recém-nascido em uti neonatal. Dano moral configurado. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Obrigação de fazer com valor economicamente aferível. Entendimento consolidado no STJ. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência pacífica do STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais, em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, por conta da enfermidade que o acomete.... (Continua)

19 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa injustificada de proceder internação em UTI. Coma. Descumprimento de norma contratual a gerar dano moral indenizável. Mero aborrecimento não caracterizado. Verba fixada em R$ 15.000,00. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CDC, arts. 6º, VI e 14, § 1º.

«... 3.3. Sendo assim, a recusa em autorizar a internação da UTI afigura-se injustificada e gera o direito à indenização por dano moral. ... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UTI PEDIÁTRICA - PACIENTE MENOR, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INTELIGÊNCIA DO LEI 9.656/1998, art. 35-C - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AUTORA, BEM COMO O «PERICULUM IN MORA - PRECEDENTE - URGÊNCIA QUE AFASTA O PRAZO DE CARÊNCIA - RECUSA INJUSTA, BASEADA EM CLÁUSULA ABUSIVA (CDC, ART. 51, INC. IV) - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102/TJSP - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO

21 - STJ Processual civil e civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação indenizatória. Prequestionamento implícito. Plano de saúde. Internação emergencial. UTI negada. Danos morais. Quantum majorado. Reenquadramento jurídico dos fatos. Súmula 7/STJ. Não incidência. Recurso desprovido.

1 - «Tem-se como prequestionados os dispositivos legais de forma implícita, ainda que não referidos diretamente, quando o acórdão recorrido emite juízo de valor fundamentado acerca da matéria por eles regida» (AgInt no REsp. 1.595.758, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/09/2016, DJe de 06/09/2016). ... (Continua)

22 - TJPE Direito administrativo. Embargos de declaração em recurso de agravo. Vaga em uti. Ausência de omissão. Prequestionamento. Negativa de provimento.

«- Trata-se de Embargos de Declaração contra acórdão unânime, exarada nos autos da Apelação nº0295652-5, que negou seguimento ao recurso de agravo (fls.92). - O embargante, em suas razões, alega haver omissões no acórdão recorrido, sendo o esclarecimento necessário para fins de prequestionamento. Afirma que o acórdão deixou de debater sobre os arts. 2º, 5º, 37, caput e XXI, 109, I, 196 e 198, § 1º, da CF/88. - É sabido que os embargos de declaração têm como função afastar da decisão qualquer omissão necessária à solução da lide, não permitir a obscuridade, por acaso identificada, e extinguir qualquer contradição entre a premissa argumentada e a conclusão. - Cumpre mencionar que as supostas omissões referentes à ofensa ao princípio da separação dos poderes (CF/88, art. 2º), ao princípio da isonomia (CF/88, art. 5º), aos princípios da Administração Pública (CF/88, art. 37, caput), ao direito à saúde (art. 196 e 198 da Constituição Federal), já foram decididas e suficientemente fundamentadas. A intenção de rediscutir matéria já decidida no julgamento do recurso de agravo não se coaduna com a finalidade dos embargos de declaração. - assevero que houve manifestação explícita de tais matérias em sede de recurso de apelação: «Em primeiro lugar, é assente, conforme texto constitucional (art. 196 e 197 da CF/88) que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. Mesmo não constando a válvula requerida no rol dos tratamentos disponibilizados gratuitamente pelo SUS, a existência de alternativas terapêuticas, os princípios da legalidade e da isonomia não impedem que seja fornecido ao cidadão necessitado o tratamento adequado de que precisa para sua melhora, sendo, pois, dever do Ente Público e direito de todos a garantia à saúde e à vida, como exposto na Constituição Federal. No mérito, destaque-se que não há violação à separação dos poderes quando o Judiciário intervém em questões de mérito administrativo com a intenção de garantir a observância ao princípio da legalidade. No caso em concreto, a ingerência do Poder Judiciário reputa-se necessária, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita na Constituição Federal. Como visto, constitui dever do Poder Público, em qualquer de suas esferas, assegurar a todas as pessoas o direito à manutenção da saúde, consequência constitucional indissociável do direito à vida. Assim, dúvida não há de que, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, comprovada necessidade do tratamento e a falta de condições de adquiri-lo, legitimado esta o direito do cidadão prejudicado em buscar a tutela jurisdicional, impondo-se ao Estado a obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso. Tal matéria, inclusive, encontra-se tratada pela súmula nº18 do TJPE - Em relação às demais omissões suscitadas, referente à necessidade de licitação pública (CF/88, art. 37, inciso XXI), e à competência da justiça federal, estas não merecem ser acolhidas, visto que o embargante não se pronunciou acerca de tal matéria em momento oportuno. Portanto, não há uma verdadeira omissão do acórdão, pois o judiciário não tem a obrigação de julgar questões que não foram trazidas pelas partes. - O que transparece, em verdade, é a manifesta intenção do embargante de conferir efeito infringente ao recurso, vez que não se conforma com o que fora decidido, o que só é possível em casos excepcionais, o que não se configura na hipótese. - Por unanimidade, negou-se provimento aos embargos de declaração, nos termos do voto do Relator.... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cláusula limitativa do tempo de internação em uti. Abusividade manifesta. Súmula 302/STJ. Comunicação de que o prazo de internação escoou. Não-interrupção do tratamento médico. Dano moral inexistente. Mero dissabor. Prejuízo patrimonial não-demonstrado. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

«1. A Segunda Seção desta Corte firmou entendimento segundo o qual são abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, «notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum. Súmula 302/STJ. ... (Continua)

24 - TJSP Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Beneficiário internado em UTI em razão da gravidade do quadro clínico apresentado, que recebe negativa de cobertura de atendimento por parte da operadora de saúde contratada, sob alegação de carência contratual. Caracterização da emergência, cumprido o período de vinte e quatro horas de carência. Aplicação da Lei 9.656/1998 e da Resolução 13/98 do CONSU. Recusa ilegítima e abusiva que lesiona direito de personalidade do consumidor. Compensação indenizatória de rigor. Recurso da operadora não provido.

25 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Atendimento de urgência e emergência durante período de carência. Recusa do hospital conveniado e da operadora do plano em cobrir as despesas de internação do paciente após as primeiras doze horas da sua entrada. Alegação de que o prazo de 180 dias desde a contratação ainda não havia sido concluído. Desacolhimento. O autor sofreu de mal que exigiu medidas urgentes e emergentes, tanto que foi encaminhado para a uti. Réus condenados a arcar integralmente com o tratamento pelo tempo necessário. Recursos parcialmente providos.

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Serviços hospitalares. Ação de cobrança. Coação. Termo de compromisso de pagamento que se refere às despesas hospitalares empregadas com o tratamento do filho da irmã da apelante que, recém nascido, não poderia ser retirado da UTI. Caso em que a ré levara a irmã apenas para uma consulta particular com médico cujo consultório funciona nas dependências da autora, o qual decidiu pela realização de cesariana sem, contudo, consultar a apelante sobre a possibilidade de internação na ala particular do hospital. Inexistência de qualquer documento assinado pela apelante ou por sua irmã autorizando a realização da operação. Internação do recém nascido na UTI que, de fato, não poderia ser recusada pela apelante após o nascimento, já que tal atitude importaria no óbito daquele paciente, o que, por fim, acabou ocorrendo. Conjunto probatório que prestigia a tese da autora sobre a operação desavisada de sua irmã. Coação na assinatura do compromisso de pagamento demonstrada. Débito inexigível. Ação julgada improcedente. Recuso provido.

27 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DECORRENTE DA NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA, DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DA RÉ. RECUSA ABUSIVA. AUTORA, UM BEBÊ DE CINCO MESES, QUE APRESENTOU DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, SENDO ENCAMINHADA À UTI PARA TRATAMENTO. RELATÓRIO MÉDICO QUE DEMONSTRA SE TRATAR DE URGÊNCA. PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É ABUSIVA A NEGATIVA COM BASE NA AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA QUE, PARA ESTES CASOS, É DE 24 HORAS - SUMULAS 103 DO TJSP E 597 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURS

28 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Alegação de carência. Inclusão do menor no plano de saúde efetuada após o prazo de trinta dias subsequentes ao nascimento. Parto prematuro, criança internada na UTI neonatal e necessitando de cirurgia. Situação emergencial que desobriga o cumprimento da carência contratualmente prevista. Paciente que se encontrava em situação de risco imediato de vida. Urgência e emergência evidenciadas. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade da cláusula. Recusa de cobertura que redundaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde. Sentença mantida. Recurso improvido.

29 - TJSP Responsabilidade civil do estado. Serviço Público. Serviços médicohospitalares. Indenizatória por danos material e moral. Ação ajuizada contra o IAMSPE e Santa Casa de Misericórdia conveniada. Negativa desta última em aceitar a paciente coautora, por remoção. Necessidade, então, de tratamento em nosocômio particular, acarretando transtornos e despesas de internação. Responsabilidade de ambos os acionados pela negativa injustificada de atendimento. Solidariedade estabelecida entre os co-réus. Alegação da Santa Casa de recusa de transferência imediata da enferma em função da ausência de vaga na UTI daquela entidade. Ausência de comprovação. Prova testemunhal no sentido de que a negativa foi motivada pelo fato de o atendimento inicial ter ocorrido em hospital particular. Invalidade. Impossibilidade da recusa do atendimento à beneficiária do IAMSPE, de quem era conveniada. Culpa «in eligendo e «in vigilando da autarquia. Solidariedade estabelecida. Valor indenitário material arbitrado nas despesas decorrentes de internação em custoso hospital particular

30 - TJPE Agravo de instrumento. Ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e antecipação de tutela. Recusa do plano de saúde quanto ao pagamento das despesas médico-hospitalares. Gestante. Necessidade de internação uti neonatal. Decisão hostilizada que indeferiu o pedido de antecipaçao da tutela. Liminar concedida a obstar protesto de titilo bancário e inserçao do nome dos recorridos nos cadastros de proteçao ao crédito. Juízo de cogniçao sumária. Presença dos pressupostos autorizadores. Requisito da prova inequívoca das alegações evidenciado. Perigo de dano irreparável ou de difícil reparaçao. Manutenção da liminar concedida. Agravo de instrumento provido.

«1. A concessão da antecipação da tutela exige a presença dos seus pressupostos, consubstanciados na prova inequívoca capaz de fazer surgir a verossimilhança e no fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. ... (Continua)

31 - TJSP Cerceamento de defesa. Julgamento antecipado da lide. Desnecessária dilação probatória. Questão documental.

32 - TJSP Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Autora sofreu infarto do miocárdio. Médicos indicaram internação em UTI e cateterismo em 72 horas. Plano de saúde negou sob a alegação de carência do contrato. Sentença reconheceu a abusividade na negativa de tratamento e indenização no valor de R$ 5.000,00. Irresignação das partes. Autora pleiteia majoração dos danos morais. Ré assevera regularidade na negativa dos procedimentos e pede exclusão ou redução da indenização. Atendimento de emergência, conforme relatório médico juntado. Carência contratual afastada. Recusa de atendimento abusiva. Súmulas 92, 93 e 103 do TJ/SP. Dano moral configurado. Valor arbitrado dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Negado provimento aos recursos de ambas as partes

33 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - deferida tutela antecipada para impor à ré o dever de cobertura de internação em UTI para o tratamento de infecção renal aguda - insurgência - Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência decorrente de upgrade - Descabimento - requisitos do art 300 do CPC evidenciados - mantida tutela antecipada - O art. 12, V, «c da Lei dos Planos de Saúde excepciona a regra da carência contratual em casos de urgência e emergência, conferindo cobertura imediata em tais hipóteses, respeitados, somente, as primeiras vinte e quatro horas da contratação - Obrigação de custear ou não tratamento e a validade ou não da carência instituída em razão do upgrade do plano de saúde contrato que diz respeito ao mérito da ação - Probabilidade do direito invocado e risco de dano que restaram satisfatoriamente demonstrado - decisão mantida - Recurso não provido

34 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Sentença de parcial procedência - Apelo da ré (plano de saúde) -

35 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Seguro saúde. Ré que se recusou a autorizar a internação da filha da autora na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Alegação de inexistência de cobertura contratual para doenças preexistentes. Descabimento. Postura da ré que se revelou contraditória, tendo autorizado diversos procedimentos para, depois, recusar-se a dar cobertura em continuidade. Negativa de cobertura que se reputou abusiva. Violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato verificada. Indenização devida. Resistência da ré a prestar o serviço que se mostrou injustificável. Hipótese, entretanto, de redução do valor, evitando-se o enriquecimento sem causa. Redução da verba estipulada para R$ 50.000,00. Recurso parcialmente provido.

36 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Controvérsia envolvendo a recusa de fornecimento do medicamento Palivizumabe e a cobertura de internação em UTI pediátrica a segurado diagnosticado com problemas respiratórios - Negativa fundada na falta de preenchimento das diretrizes de utilização da ANS e na necessidade de cumprimento do prazo de carência - Inadmissibilidade - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Afastada carência - Internação de urgência - Contratação em favor do menor que ocorreu dentro do prazo de 30 dias (art. 12, III, «b da Lei 9.656/1998 e art. 21, III, da RN-ANS 465/21), isentando-o do período de carência - Escolha do tratamento mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Reversibilidade da medida - Exiguidade do prazo para cumprimento da liminar que não convence - Ausência de justificativa que impeça o cumprimento da obrigação no prazo assinalado (48h) - Autorizações de custeio que ocorrem por meio eletrônico, de forma simples e imediata - Multa diária arbitrada com razoabilidade e que será mantida - Decisão confirmada - Não provimento.

37 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Direito do consumidor e processual civil. Plano de saúde. Ação de cobrança. Parto de emergência seguido de internação em UTI. Parturiente transferida de hospital conveniado. Ingresso no hospital de destino como paciente particular. Existência de publicidade no site do hospital acerca de atendimento pelo convênio médico. Vinculação da publicidade. CDC, art. 30. Abusividade da conduta do hospital de destino de admitir injustificadamente a parturiene como cliente particular. Improcedência do pedido de cobrança. Reexame de provas. Inexistência. Mera requalificação jurídica de fatos. Prequestionamento implícito. Ocorrência. Honorários advocatícios. Arbitrmento por equidade. Descabimento. Proveito econômico estimável pelo valor da cobrança.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobrança de despesas relativa a parto e UTI neonatal oferecidos, em caráter de urgência, por hospital supostamente conveniado ao plano de saúde da paciente. ... (Continua)

38 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Seguradora que se recusa a cobrir procedimento de hemodiálise feito em período de internação em UTI. Ação declaratória de inexistência de débito e nulidade de cláusulas contratuais, cumulada com ato ilícito com perdas e danos. Decisão que a julgou improcedente. Insurgência. Parcial acolhimento. A cláusula contratual que exclui tratamento de hemodiálise é extremamente abusiva e ilegal, afrontando, diretamente as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor e, inclusive, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, qual seja, o direito à Saúde (artigo 6º, «caput) corolário do direito à vida (artigo 5º, «caput). O recurso das autoras comporta parcial provimento, apenas para o fim de reconhecer a cobertura por parte da operadora de plano de saúde das sessões de hemodiálise que lhe são cobradas pelo hospital. A ação é improcedente em relação ao hospital, que não praticou qualquer ato ilícito, prestou regularmente os serviços e pode cobrar seu crédito das autoras em relação às quais manteve relação jurídica direta. Pode o hospital inclusive promover a penhora do crédito devido pela operadora de plano de saúde às autoras. Danos morais ou materiais a serem reparados. Inexistência. Recurso parcialmente provido.

39 - TJSP APELAÇÃO.

Ação declaratória c/c pedido indenizatório. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Recusa de custeio de despesas de internação sob o fundamento de vigência de prazo de carência. Abusividade. Paciente internada em UTI após diagnóstico de extensa hemorragia subaracnóide, decorrente de um AVC. Situação de urgência e emergência caracterizada e comprovada mediante prova documental médica. Desnecessidade de perícia. Prazo de carência afastado. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I e das Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Recurso a que se nega provimento.... (Continua)

40 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA -

Autor, de sete meses de idade, portador de doença neurológica com crises convulsivas frequentes, atendido no pronto-socorro e necessitou de internação de urgência em UTI - Sentença de procedência - Irresignação da ré - Negativa de cobertura - Alegação de necessidade de cumprimento de carência contratual - Relatório médico juntado aos autos que demonstra a urgência no tratamento do grave quadro de saúde do autor em UTI - Indevida recusa de cobertura, se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas - Aplicação dos arts. 12, V, «c e 35-C da Lei 9.656/1998 e das Súmulas 103 deste E. Tribunal e Súmula 597 do C. STJ - Cláusula contratual restritiva que deve ser afastada, nos termos do art. 51, IV, §1º, II e III do CDC - Cobertura devida - Manutenção da r. sentença - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Recusa à cobertura de internação de criança com 9 meses de idade em UTI - Emergência- Paciente diagnosticado com anemia, pneumonia e infecção urinária - Período de carência que deve ser desconsiderado em hipóteses de urgência e emergência - Inteligência dos arts. 12, V, «c e 35-C, I da Lei 9.656/1998 - Sentença mantida- Recurso desprovido... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Recusa de cobertura - Carência contratual - Necessidade de internação de urgência de recém-nascido em UTI pediátrica - Prazo de carência afastado - Consumidor - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e das Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - As astreintes devem ser em valor necessário a induzir seu destinatário ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer - Valor da multa mantido - Recurso desprovido... (Continua)

43 - TJSP PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA - CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSO DE DIREITO - OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde para recém-nascido de 28 dias com bronquiolite viral aguda configura abuso de direito, em face da obrigação legal de cobertura de casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas. As cláusulas contratuais que limitam o tempo de internação a 12 horas são abusivas e contrariam a legislação específica e o CDC. A sentença que condenou o plano de saúde à cobertura da internação deve ser mantida.... (Continua)

44 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, para condená-la a (i) arcar integralmente com as despesas com a internação da segurada e (ii) ressarcir danos morais fixados em R$ 10.000,00. Pleito de reforma, sob alegada carência contratual. Não cabimento. Situação de emergência. Risco à vida. Paciente com síndrome coronária aguda, que recebeu prescrição médica para internação em UTI. Negativa de cobertura abusiva. Contratação superior a 24 horas. Art. 12, V, «c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmula/STJ 597 e Súmula/TJ 103. Danos morais caracterizados. Recusa que agravou o estado de aflição e angústia da segurada. Precedentes do C. STJ. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

Segurado internado às pressas com febre, tosse, dificuldade de respirar, dores pelo corpo, taquicardia. Quadro que levou o médico a prescrever internação em UTI em caráter emergencial. Recusa da operadora que promoveu a transferência do paciente de hospital, Paciente que veio à óbito quatro dias depois de dar entrada no hospital. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Falecimento do autor que não afasta o interesse recursal. Exame da tutela antecipada concedida. Situação de urgência evidenciada. Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência relativo à internação hospitalar. Descabimento. Prazo inaplicável na hipótese. Incidência da Súmula 609/STJ e da Súmula 105 desta C. Corte de Justiça. Abusividade evidenciada. Tratamento, ademais, caraterizado como situação de urgência. Limitação do período de internação para tratamento emergencial que é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde (Súmula 103 do TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Danos morais configurados. Quantum adequado que não comporta minoração. Sentença mantida. ... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de Fazer - Contrato em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) - Carência - Urgência - Internação em UTI para tratamento de quadro clínico de pneumonia bacteriana com insuficiência respiratória grave - Procedência da Ação - Insurgência da Operadora - Descabimento - Recusa injusta à cobertura - Hipótese em que os elementos constantes dos autos demonstraram o caráter de urgência da internação da Autora - Período de Restrição para Doenças Preexistentes que não deve ser considerado em Hipóteses de Urgência e/ou Emergência - Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c - Súmula 103 do E. TJSP e Súmula 597 do C. STJ - Violação da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato - Precedentes desta E. 2ª Câmara de Direito Privado - Sentença Mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

47 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NA IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA EM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DÉBITOS INEXISTENTES. IRREDUTÍVEIS HONORÁRIOS. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de parcial procedência que reconheceu prática abusiva e declarou inexistentes os débitos decorrentes de injustificada recusa de atendimento de emergência. Autoras que demandaram contra operadora de plano de saúde e estabelecimento hospitalar para fins de anular cobranças provenientes de procedimento médico de emergência. Beneficiária internada em razão de aneurisma de aorta, sendo encaminhada à UTI e submetida a cirurgia. Plano de saúde que negou cobertura sob alegação de carência contratual, exigindo pagamento de R$ 20.000,00 e cobrando adicionais posteriores de R$ 208.846,20. ... (Continua)

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE - RECURSO DA AUTORA - INDEFERIMENTO DA TUTELA - AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS LEGAIS - URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - DOCUMENTOS QUE FORAM SUPOSTAMENTE PRODUZIDOS HÁ QUASE UMA DÉCADA - AUSÊNCIA DE PROVA DE RECUSA ADMINISTRATIVA POR PARTE DA AGRAVADA - VIA PROCESSUAL ELEITA INADEQUADAMENTE - INTENÇÃO DA AGRAVANTE QUE DEVERIA SER MANEJADA PELOS RITOS PROCEDIMENTAIS ADEQUADOS (AÇÃO DE EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS OU DE PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVAS) - TUTELA CAUTELAR CARENTE DE SEUS PRESSUPOSTOS LEGAIS - INDEFERIMENTO CORRETAMENTE DECRETADO - MANUTENÇÃO DA R. DECISÃO - RECURSO NÃO PROVIDO

tutela cautelar antecedente é uma espécie da tutela provisória de urgência, de modo que o requisito temporal (perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo) segue aplicável (CPC/2015, art. 300, caput). No caso, não há absolutamente nenhuma urgência em exibir documentos que, teoricamente, foram produzidos a partir de 2016. Ausente a urgência, deve ser indeferido o pedido de tutela cautelar. ... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

Julgamento de procedência parcial do pleito inaugural, para compelir a ré ao custeio integral das despesas de internação da autora. Irresignação da requerida. ... (Continua)

50 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Reembolso. Hospital não conveniado. Limitação do tempo de internação. Cláusula abusiva. Lei 9.656/1998, art. 12

«I- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Se tais situações não foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada encontra óbice na Súmula 7/STJ. ... (Continua)