cobertura do tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Menor portador de transtorno do espectro autista - TEA - Pretendida cobertura das terapias prescritas pelo método MIG - Sentença improcedente - Plano de saúde cancelado por inadimplemento posterior - Perda superveniente do interesse de agir no que diz respeito à cobertura do tratamento mutidisciplinar prescrito ao menor. Não conhecimento do recurso nesta parte.

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. relação de consumo. Deferimento da tutela de urgência, para compelir as requeridas ao fornecimento do medicamento imunobiológico Dupilumabe. Irresignação do plano de saúde sob o argumento de que o tratamento é restrito a pacientes adultos. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Autora (infante) com diagnóstico de dermatite atópica grave (scorad 79). Necessidade do tratamento suficientemente demonstrada pelos documentos médicos apresentados. Cobertura do tratamento prevista na Resolução Normativa 571 da ANS. Perigo de dano patente. Decisão mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de saúde - Obrigação de fazer - Autor que, após AVC, apresenta quadro de hemiparesia e baixa resposta às técnicas de fisioterapia tradicionais - Indicação do tratamento denominado «estimulação magnética transcraniana _ EMT - Negativa fundada em falta de inclusão do procedimento no rol da ANS - Sentença de procedência da ação - Insurgência da ré, que reafirma a ausência do dever de cobertura - Conselho Federal de Medicina que reconheceu a eficácia do tratamento para casos psiquiátricos, mantendo seu caráter experimental para outras indicações - Cobertura do tratamento que depende de comprovação de seu enquadramento nos critérios de superação da taxatividade estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Jurisprudência do C.STJ nesse sentido - Sentença anulada, com retorno dos autos à origem para análise do caso individualmente, com produção de prova apta para o deslinde do feito. ... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS.

Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou à cobertura do tratamento multidisciplinar em clínica localizada a até 30 minutos da residência do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. ... (Continua)

5 - TJSP CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

Sentença que julga procedentes os pedidos da autora, imposta à requerida obrigação de disponibilizar à autora a cobertura do tratamento de câncer, de acordo com a prescrição médica, junto ao Hospital Albert Sabin, desde que credenciado, confirmando-se a tutela antecipada concedida. Sem prejuízo a requerida foi também condenada ao pagamento do valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais. ... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Autor, menor, portador de transtorno do espectro autista, com prescrição de tratamento multidisciplinar - Decisão que indeferiu a tutela de urgência - Insurgência do autor - Alegação de que não há clínica credenciada próxima à residência do paciente, com disponibilidade de horários para todas as terapias - Descabimento - Ausência de demonstração da recusa da cobertura do tratamento pela ré - Existência de clínica credenciada dentro do limite de 20 km - Limite que não inviabiliza o tratamento - Precedentes desta Câmara - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não verificado - Autor que não se encontra totalmente desassistido - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Irresignação do autor contra decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para cobertura do tratamento indicado em clínica particular, afastando-se a obrigação se apontada a existência de clínica apta a atender o paciente que integre a rede credenciada. Insurgência do autor. Desacolhimento. Rede credenciada da ré, a princípio, pode ser apta a fornecer o tratamento, não estando o menor desassistido. Medida liminar visando à manutenção do tratamento em clínica descredenciada, ademais, que ostenta caráter manifestamente satisfativo, o que demanda maior cautela antes de seu deferimento. Controvérsia acerca do preenchimento dos requisitos da Lei 9656/98, art. 17. Validade da cláusula de coparticipação. Previsão expressa e clara no contrato. Fator que influencia diretamente no valor da mensalidade do plano de saúde. Licitude da cobrança. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 16, VIII. Necessária preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Inexistência de indevida vantagem por parte da agravada ou limitação ao tratamento do autor. Precedentes. Decisão mantida. ... (Continua)

8 - TJSP Agravo de instrumento. Ação cominatória. Cumprimento de sentença. Cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, que tem como condição transtorno do desenvolvimento da fala e linguagem. Recurso contra a decisão que deferiu o levantamento de quantia bloqueada pelo sistema Sisbajud, montante necessário ao pagamento do tratamento terapêutico. Agravante que deixou de cumprir a cobertura do tratamento, tal como imposto no título exequendo. Falta de efetiva indicação de estabelecimento credenciado apto ao atendimento das necessidades do beneficiário. Reembolso integral das despesas realizado pelo beneficiário, que pode se valer de profissionais particulares por ele eleitos. Inércia da agravante no cumprimento escorreito da obrigação, tal como imposto. Agravado que não tem a obrigação de apresentar outros orçamentos para realização do tratamento. Levantamento corretamente determinado da quantia necessária ao custeio das terapias. Decisão agravada mantida, revogado o efeito suspensivo antes concedido. Recurso desprovido, com determinação, prejudicado o agravo interno

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura para transplante autólogo de células tronco hematopoéticas - Alegada ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas pela ANS - Abusividade configurada - O rol da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em questão, ainda que para quadros clínicos diversos daquele apresentado pelo autor - Condição irrelevante diante da ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz - Precedentes do STJ no sentido de que «a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer - Reconhecida a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA, PRESCRITA PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA A AUTORA, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DOWN E PROVÁVEL TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não há que se falar em reforma da decisão agravada, que acolheu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde forneça as terapias prescritas à autora-agravada, inclusive a musicoterapia, que foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, visando à prevenção de agravos e promoção à recuperação da saúde ao diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, que admite interpretação analógica para a hipótese de diagnóstico versado nos autos. Cobertura obrigatória. Enunciado 39 desta Câmara. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de custear o medicamento Acalabrutinibe para tratamento de neoplasia maligna (leucemia), especificamente sem atrasos ou delongas - Rejeitada preliminar de falta de interesse de agir, vez que não se discute o direito ou o fornecimento do medicamento em si, mas apenas eventual atraso - Incontroverso o direito ao fornecimento da medicação - Mesmo que assim não fosse, havendo expressa indicação médica a cobertura do tratamento é obrigatória à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, II, «g - A autora padeceu com o atraso no fornecimento do remédio, inexistindo justificativa plausível por parte da ré para a delonga - Obrigação de fazer mantida, devendo a ré fornecer o fármaco de maneira tempestiva, mormente tratando-se de câncer que pode agravar o quadro de saúde da paciente - Situação que extrapolou os limites do mero aborrecimento, causando danos morais indenizáveis - No entanto, quantum reduzido ao patamar de R$ 5.000,00, considerando os dias de atraso, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, agora não sendo capaz de gerar enriquecimento sem causa - Sentença reformada em parte - RECURSO PROVIDO EM PARTE, tão somente para reduzir os danos morais ao patamar acima indicado... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE -

Fornecimento do medicamento «Pazopanibe para tratamento de neoplasia maligna - CDC que não se aplica no caso concreto (súmula 608, do STJ) - Mesmo assim, havendo expressa indicação médica a cobertura do tratamento é obrigatória à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, II, «g - Obrigação de fazer mantida - Sentença mantida - Aplicação do disposto no art. 252, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça deste Estado, com o acréscimo dos fundamentos declinados neste voto - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

13 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Assistência judiciária e tutela provisória. Não conhecimento em relação ao pedido de revogação dos benefícios da Justiça Gratuita concedidos à autora na origem. Matéria que não se subsume ao preceito do, V do CPC, art. 1.015. Apólice coletiva, estipulada por empregadora. Decisão que deferiu tutela antecipada para o fim de determinar a manutenção da autora como beneficiária do plano de saúde, nas mesmas condições de cobertura. Direito do funcionário demitido de ver mantida a cobertura após a rescisão do contrato de trabalho. Controvérsia a respeito da aplicação da Lei 9.656/98, art. 30 ao caso, sob o fundamento de que já atendido o prazo de permanência de 24 meses aplicável. Hipótese de tratamento de saúde em curso. Paciente acometida de endometriose profunda, neoplasia intraepitelial cervical de alto grau, além de outras patologias elencadas nos relatórios médicos apresentados, recomendado o acompanhamento médico. Impossibilidade de que, por ora, se interrompa a cobertura. Tema 1.082 do STJ. Maior o perigo reverso, de que se impeça a cobertura do tratamento. Tutela de urgência que se deve manter até que melhor se analise a matéria posta em cognição exauriente. Multa cominatória mantida. Valor, cujo importe afinal só incide em caso de inércia da recorrente. Decisão mantida. Recurso desprovido, na parte conhecida

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido. Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial.

1 - A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS «.... (Continua)

15 - TJSP

Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de extinção sem resolução do mérito - Insurgência da parte autora - Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente - Abusividade da negativa de cobertura - Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento - Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais - Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde - Negativa de cobertura abusiva - Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão - Aplicação das Súmula 102/STJ de Justiça - Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso provido para julgar procedente a ação. ... (Continua)

16 - STJ Civil. Agravo interno em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.... (Continua)

17 - STJ Civil e processual civil. Recurso especial. Plano de saúde. Terapias multidisciplinares. Transtorno do espectro autista. Taxatividade mitigada do rol da ans. Musicoterapia. Hidroterapia. Equoterapia. Psicopedagogia realizada por psicólogo. Cobertura obrigatória. Psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar e realizada por profissional de ensino. Cobertura não obrigatória

1 - A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.... (Continua)

18 - STJ Civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA -

Tutela provisória de urgência ampliada, para determinar a cobertura do tratamento, em regime de «home care, com fornecimento de itens de higiene e materiais necessários para realização de gastrostomia e sondagem vesical de alívio - Agravante que não questiona os diagnósticos das doenças que acometem a criança (sequela de meningomielocele, hidrocefalia derivada, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, megacolon congênito e infecção urinária de repetição), tampouco os tratamentos determinados, mas apenas se insurge contra o custeio dos itens de higiene e dos materiais e insumos necessários para a realização da gastrostomia e da sondagem vesical, ao argumento de não estarem diretamente ligados ao tratamento em regime domiciliar - Materiais, insumos e itens de higiene que seriam fornecidos no ambiente hospitalar que devem integrar a cobertura no âmbito doméstico (art. 13 da Resolução ANS 465/21) - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA -

Tutela provisória de urgência deferida, para determinar a cobertura do tratamento médico multidisciplinar da menor, em regime de «home care, inclusive com fornecimento de alimentação enteral e medicamentos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 30.000,00) - Agravante que não questiona os diagnósticos das doenças que acometem a criança (sequela de meningomielocele, hidrocefalia derivada, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, megacolon congênito e infecção urinária de repetição), tampouco os tratamentos determinados, mas apenas se insurge contra o custeio da alimentação enteral e dos medicamentos, ao argumento de não estarem diretamente ligados ao tratamento em regime domiciliar - Alimentação enteral e medicamentos que seriam fornecidos no ambiente hospitalar que devem integrar a cobertura no âmbito doméstico (art. 13 da Resolução ANS 465/21) - Pretensão subsidiária para redução das «astreintes - Descabimento - Elevado poder econômico da agravante e relevância dos interesses da agravada, que justificam o importe da multa cominatória (R$ 1.000,00 diários), em atenção à função coercitiva do instituto - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Paciente que recebeu diagnostico de carcinoma de mama, com indicação de mamotomia e exame de imuno-histoquímica - Negativa de cobertura - Incidência do CDC, conforme Súmula 608/STJ - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura do tratamento reclamado pela paciente - Sentença mantida - Recurso desprovido... (Continua)

22 - TJSP Agravo de Instrumento - Saúde - Decisão agravada que estendeu a liminar anteriormente deferida - Agravo da requerida -

23 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Autora criança diagnosticada dentro do espectro autista. Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA. Tratamento em curso em clínica credenciada. Descredenciamento dos prestadores de serviço em massa operada pela ré. Sentença de procedência para determinar a continuidade do tratamento na mesma clínica. Insurgência da ré. Não acolhimento. Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado. Não comprovação de indicação de clínica equivalente à descredenciada. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 17, §§ 1º e 2º. Abusividade reconhecida. Dever da operadora de saúde de restabelecer a cobertura do tratamento na clínica irregularmente descredenciada do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

24 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA. Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito ao menor devida. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Preceito cominatório. Adequação. Cumprimento da obrigação de fazer que consiste em mero fornecimento de tratamento médico, atividade principal da ré, sendo fixada multa diária compatível com a condição econômica da requerida, com o reiterado descumprimento das determinações judiciais e com a finalidade do preceito cominatório. Inexistência de enriquecimento sem causa. Sentença mantida. Recurso desprovido

25 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO INDENIZATÓRIO.

Pretensão do autor, diagnosticado com CID 10 F84 (transtorno do espectro autista) em grau grave, de obter a condenação da requerida à cobertura do tratamento que envolve sessões de: terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, psicomotricista, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, em local próximo de sua residência, bem como o pagamento de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Acolhimento em parte. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Terapia pelo método ABA que tem previsão no rol da ANS. Enunciado 39 desta C. Câmara. Cobertura das sessões de musicoterapia e equoterapia, nos termos dos Enunciados 39 e 39.1 desta C. Câmara. Danos morais. Inocorrência. Discussão a respeito do alcance do contrato. Mero inadimplemento ora sanado pela prestação jurisdicional. Divergência contratual que não gera abalo moral «in re ipsa". Hipótese em que não houve risco de prejuízo à incolumidade da autora. Precedente. Sentença reformada em parte para afastar a indenização por danos morais. Recurso provido em parte.... (Continua)

26 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. Negativa de cobertura. Procedimento não listado no rol da ans. Aplicação do entendimento da segunda seção sobre o tema. Reexame do contexto fático probatório. Retorno dos autos ao tribunal de origem.

1 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais.... (Continua)

27 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT) - TRATAMENTO DE CÂNCER -

Decisão que determinou a autorização e o custeio de radioterapia com intensidade modulada (IMRT), para tratamento de câncer na próstata, no prazo de dez dias, sob pena de fixação de multa - Agravante que resiste ao tratamento prescrito, sustentando a regularidade da exclusão de cobertura do tratamento - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Agravado diagnosticada com câncer de próstata, com prescrição de tratamento com radioterapia com intensidade modulada (IMRT) - Súmula 102 deste TJSP que confere verossimilhança às alegações autorais - Existência, ademais, de parecer favorável do Nat-Jus, acerca da mencionada terapia - Perigo da demora oriunda da gravidade da doença - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

28 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA -

Contrato - Plano de Saúde - Deferimento da medida para que a ré acoberte terapia multidisciplinar pelo método ABA, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista - Possibilidade - Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300 - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto - Afastamento, no entanto, do dever de prestar a cobertura do tratamento em ambiente escolar ou fora de ambiente clínico, por fugirem ao escopo do instrumento - Recurso parcialmente provido... (Continua)

29 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurada com diagnóstico de depressão (CID 10 - F33:2) - Indicação de tratamento com EMTr (estimulação magnética transcraniana superficial) - Sentença de parcial procedência - Apelo da autora que pretende esclarecimento de que a cobertura do tratamento deve se dar, inclusive, para as sessões do tratamento custeadas às suas expensas durante o curso do processo, além de condenação por danos morais na monta de R$15.000,00 - Parcial Cabimento - Acolhimento do pretendido esclarecimento e impossibilidade de acolhimento dos danos morais pretendidos - Recurso da ré que pretende a improcedência da ação - Descabimento - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Sentença mantida, salvo com relação ao esclarecimento de que o custeio promovido pela ré do tratamento deve abranger, inclusive, aquele realizado durante o curso processual, às expensas da autora - Recurso da autora parcialmente provido e recurso da ré a que se nega provimento.... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Descredenciamento de clínica - Tutela de urgência concedida para determinar a continuidade de cobertura do tratamento multidisciplinar realizado pelo autor - Insurgência da ré - Alegação de que a decisão proferida seria extra petita, ao deferir a cobertura de sessões de fisioterapia, nutricionista e terapia comportamental - Não acolhimento - Pedidos que devem ser interpretados a partir do conjunto da postulação - Inteligência do CPC, art. 322, § 2º - Autor que requereu expressamente, em sua inicial, a cobertura de sessões de fisioterapia, terapia comportamental e acompanhamento nutricional - Nulidade não configurada - Laudos médicos, contudo, que não indicam necessidade de acompanhamento nutricional especializado semanalmente - Necessidade de dilação probatória, com relação a este pedido - Afastamento provisório da obrigação imposta - Decisão reformada em parte - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

31 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Ofensa ao CPC/2015, art. 1.022. Não ocorrência. Implante transcateter de prótese valvar aórtica. Incorporação ao rol da ans. Atendimento de emergência. Recusa indevida de cobertura. Risco de morte súbita. Dano moral caracterizado. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não prospera a alegada ofensa ao CPC, art. 1.022 quando o v. acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adota fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia.... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Pretensão de reembolso de despesas de cirurgia realizada em regime de urgência em hospital particular. Reembolso das despesas particulares nos termos do contrato. Negativa de custeio de radioterapia para tratamento de neoplasia maligna. Condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão da injusta negativa de cobertura, que certamente trouxe angústia ao paciente e seus familiares. Sentença de procedência. Insurgência da operadora requerida. Não acolhimento. Necessidade de cobertura do tratamento oncológico. Danos morais confirmados. Valor da indenização, contudo, se mostrou elevado (R$25.000,00). Necessário observar os princípios da proporcionalidade e adequação às circunstâncias, gravidade e repercussão social da conduta da requerida. Redução do «quantum reparatório para R$10.000,00. Sentença reformada nesse ponto. ... (Continua)

33 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de procedimento cirúrgico - Procedência em primeiro grau - Impugnação do conteúdo decisório que deve ser efetivada por único recurso - Apresentação de duas insurgências pelo apelante - Impossibilidade de conhecimento do segundo recurso manejado - Observância do princípio da unirrecorribilidade recursal - Legitimidade da cobertura do tratamento médico pleiteado - Diagnóstico de Lipedema Grau I - Expressa indicação médica de providência indispensável ao tratamento da moléstia - Comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas - Insubsistência da negativa sem sugestão de outro método alternativo equivalente ou informações de eventual ineficácia da cirurgia recomendada - Direito do paciente à cobertura e dever da operadora de fornecimento/disponibilização do tratamento - Precedentes da instância especial e deste Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso não provido

34 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando-se à ré a indicação de clínica especializada e credenciada para encaminhamento do autor, sem prejuízo do custeio integral do tratamento desenvolvido até o momento. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência. Autor que já se encontra internado, não se verificando periculum in mora. Quanto à cobertura, em caso de procedência da ação, poderá haver determinação à ré de que proceda ao reembolso dos valores pagos pelo autor. Em uma análise sumária, não restou demonstrada a recusa da ré na cobertura do tratamento. Decisão reformada. Recurso provido

35 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura do tratamento de plagiocefalia de que necessitou o menor, beneficiário do plano - Acórdão anteriormente prolatado por esta E. 5ª Câmara de Direito Privado que havia dado provimento ao recurso da ré, julgando improcedentes os pedidos- Reexame determinado pelo E. STJ - Cláusula excludente da cobertura para colocação de órtese craniana que não deve prevalecer, se a última é ínsita ao tratamento da doença coberta - Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura - Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Tratamento não experimental, fornecido no mercado nacional, respaldado em medicina de evidência e indicado por médico especialista - Inteligência da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos - Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura - Sentença mantida - Recurso desprovido... (Continua)

36 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Pedido de terceiro para intervenção como assistente da parte ré. Pleito indeferido no julgamento da apelação. Ausência de intimação do requerente. Ineficácia do ato de publicação. Plano de saúde coletivo empresarial. Estipulação da empregadora em favor dos empregados. Negativa de cobertura assistencial. Demanda entre empregado e operadora. Ausência de interesse jurídico da empregadora.

1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 31/01/2018, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 07/07/2021 e 04/09/2020, conclusos ao gabinete em 16/01/2023.... (Continua)

37 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que deu parcial provimento ao reclamo. Insurgência da parte autora.

1 - A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp. Acórdão/STJ e 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad Documento eletrônico VDA43582501 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): MARCO AURÉLIO GASTALDI BUZZI Assinado em: 24/09/2024 18:06:49Publicação no DJe/STJ 3959 de 25/09/2024. Código de Controle do Documento: 985584c4-e712-42cf-89d8-4ace36522100... (Continua)

38 - STJ Civil. Agravo interno em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo Documento eletrônico VDA43472358 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 17/09/2024 14:30:07Publicação no DJe/STJ 3954 de 18/09/2024. Código de Controle do Documento: 8a99d697-acc5-4aae-a879-a7fcabcb21ca médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente com doença de crohn. Ressonância magnética por enterografia. Recusa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: «4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".... (Continua)

40 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Possibilidade. Análise dos critérios. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas. Decisão mantida.

1 - A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

41 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Julgamento extra petita. Inexistência de alcance normativo do artigo indicado. Súmula 284/STF. Decisão surpresa. Ausência. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Possibilidade. Análise dos critérios. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

42 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Purodiol. Tratamento indispensável à saúde e vida do paciente. Tea e síndrome de west. Dever de cobertura. Inexistência de vícios no julgado.

1 - Nos termos do CPC, art. 1.022, os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado, o que não se verifica no caso dos autos.... (Continua)

43 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. «doença de castelaman". Medicamento. Uso «off label". Custeio. Recusa. Abuso. Acórdão recorrido conforme à jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Possibilidade. Análise dos critérios. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas. Decisão mantida.

1 - Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos de uso off label, quando prescritos pelo médico assistente. Precedentes. 1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio necessário ao tratamento da «Doença de Castelman da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da demandada.

1 - É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Incidência da Súmula 83/STJ.... (Continua)

45 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Neoplasia maligna de próstata. Oxigenoterapia hiperbárica. Recusa de cobertura de tratamento. Caráter abusivo. Súmula 83/STJ. Incorporação ao rol da ans. Agravo interno desprovido.

1 - A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: «4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a Documento eletrônico VDA43123434 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 29/08/2024 18:44:39Publicação no DJe/STJ 3942 de 02/09/2024. Código de Controle do Documento: c7dbad9e-7260-4f32-b860-b30fc315e789... (Continua)

46 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de tratamento multidisciplinar. Criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea). Limitação de sessões terapêuticas. Inviabilidade. Acórdão estadual em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada.... (Continua)

47 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação ordinária. Plano de saúde. Custeio de cirurgia de mamoplastia. Tratamento fora do rol da ans. Excepcionalidade verificada à luz do decidido nos EResp. 1.886.929/SP. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Na forma de precedente da Segunda Seção do STJ, « não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).... (Continua)

48 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Custeio de medicamento fora do rol da ans. Excepcionalidade verificada à luz do decidido nos EResp. 1.886.929/SP. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Agravo interno desprovido.

1 - Na forma de precedente da Segunda Seção do STJ, « não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da requerente.

1 - Consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (CPC/2015, art. 932 c/c Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Precedentes.... (Continua)

50 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ans. Taxatividade em regra. Aplicação de precedente da Segunda Seção. Reexame de fatos e provas. Impossibilidade. Retorno dos autos ao juízo de origem. Necessidade. Agravo interno não provido.

1 - A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, cumprindo observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".... (Continua)