hospital nao conveniado
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

2 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

4 - TAMG Consumidor. Plano de assistência médico-hospitalar. Cláusula que proíbe guia de internação solicitada por médico não conveniado, ou destinada a hospital não contratado. Caráter potestativo da disposição. Empresa que não previu estabelecimentos especializados suficientes. Ação indenizatória por despesas em hospital não conveniado. Procedência.

5 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Reembolso. Hospital não conveniado. Limitação do tempo de internação. Cláusula abusiva. Lei 9.656/1998, art. 12

«I- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Se tais situações não foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada encontra óbice na Súmula 7/STJ. ... (Continua)

6 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Reembolso. Hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Reconhecidas estas no tribunal «a quo. Revisão em sede de recurso especial. Necessidade de reexame de provas. Vedação no especial. Súmula 7/STJ. CPC/1973, art. 541.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais. Se tais situações foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada desafiaria a Súmula 7/STJ.... (Continua)

7 - TAMG Plano de saúde. Consumidor. Alegação de o transplante se deu em hospital não conveniado. Recusa de cobrir o tratamento como informar os hospitais conveniados. Ressarcimento determinado.

«... Esclareça-se que o conveniado tentou de todas as maneiras realizar o transplante de fígado em um dos hospitais ligados à apelada. Entretanto, isso somente não aconteceu porque a recorrida se recusou a cobrir o tratamento e a informar os hospitais conveniados. ... (Juíza Maria Elza).... (Continua)

8 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

9 - TJSP Contrato. Assistência médica. Cirurgia reparadora de obesidade mórbida. Cobertura. Necessidade. Inexistência de caráter estético do procedimento. Observância. Realização da operação em hospital não conveniado. Irrelevância. Recurso da empresa de saúde não provido.

10 - TJSP Contrato. Seguro saúde. Realização de internações e procedimentos médicos de urgência em hospital não conveniado. Cobertura negada. Impossibilidade de se compelir a seguradora a custear direta e integralmente os procedimentos necessitados pela recorrida em estabelecimento não conveniado. Apelada que deve custear seu tratamento e requerer posterior reembolso, de acordo com os limites contratuais. Ação improcedente. Recurso provido.

11 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas realizadas em hospital não conveniado. Reembolso apenas parcial. Previsão contratual. Inexistência de hipótese de excepcionalidade. Súmulas 5 e 7/STJ. Recurso não provido.

«1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). ... (Continua)

12 - STJ Civil e processual civil. Consumidor. Plano de saúde. Alteração unilateral do contrato. Internação em hospital não conveniado. CDC. Boa-fé objetiva. CDC, art. 46. CDC, art. 51, IV e § 1º.

«1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. ... (Continua)

13 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil do Estado. Município de Santo André. Internação em unidade de pronto atendimento. Impossibilidade de remoção para hospital de maior complexidade por falta de vagas. Óbito do paciente. Inexistência de falha do serviço ou de obrigação de pagar a internação em hospital não conveniado ao SUS (Sistema Único de Saúde). Dano moral não configurado. Indenização indevida. Recurso do Município e reexame providos, e prejudicado o recurso da autora.

14 - TJSP Plano de saúde. Consumidor. Emergência. Risco de vida. Utilização pelo associado de hospital não conveniado. Falta de vagas na rede credenciada. Obrigação do prestador de serviços de suportar as despesas e de compor danos morais.

«...O fulcro da questão está em saber se o réu tinha, na noite em que o autor-varão se sentiu mal, condições de o atender por meio de algum dos seus conveniados. Se havia impossibilidade ou se não foi capaz de demonstrar o contrário aos autores, estes merecem a indenização, porque o réu não teria cumprido a obrigação prometida. A impossibilidade não foi demonstrada plenamente, mas, considerando-se o estado dos autores no momento dos fatos e a ausência de indicação do réu de um serviço central de atendimento aos conveniados, como se exigir dos primeiros procedimento diverso. O estado do varão era gravíssimo como atestam os médicos que o atenderam, o segundo deles praticante de operação de urgência. Se quatro ou cinco hospitais contatados negaram a vaga, se o réu não pôs à disposição dos autores central de atendimento para indicar com urgência a vaga existente, como poderiam eles deixar de recorrer a hospital próximo e conceituado na preocupação de salvar a vida do varão. E como poderiam obter a informação de existência de vaga, quando não se lhes podia exigir que, na aflição do momento, telefonassem para todos os estabelecimentos conveniados na esperança do encontro de uma vaga. ... (Des. Maurício Vidigal).... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento de saúde. Hospital não conveniado. Tutela antecipada deferida. Ação julgada improcedente. Morte do autor. Extinção do processo. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ. Decisão mantida. Recurso não provido.

«1. A despeito da oposição de embargos de declaração, não se verifica o efetivo prequestionamento dos dispositivos tidos por violados. No caso, se entendesse persistir algum vício no acórdão impugnado, caberia à parte recorrente alegar violação ao CPC, artigo 535 - Código de Processo Civil/1973, vigente à época dos fatos, como preliminar do recurso especial, ônus do qual não se desincumbiu, fazendo incidir a Súmula 211/STJ na hipótese. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Inversão do ônus da prova. Súmula 7/STJ. Reembolso de despesas médicas. Procedimento em hospital não conveniado. Urgência caracterizada. Possibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Urgência e reembolso integral. Reexame. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

17 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Procedimento realizado em hospital não conveniado por escolha da paciente. Pedido de cobertura integral das despesas médicas referentes a transplante renal. Impossibilidade. Reembolso das despesas referentes ao transplante realizado, até o limite do valor praticado pela rede credenciada, a fim de evitar enriquecimento sem causa. Cabimento. Recurso parcialmente provido.

18 - TJSP Liquidação de sentença. Plano de saúde. Despesas de procedimento realizado em hospital não conveniado. Obrigação da operadora de indenizar parcialmente o beneficiário em valor correspondente ao que despenderia junto a prestador credenciado. Planilha e documentos apresentados pela ré especificando as importâncias devidas. Acolhimento. Impossibilidade de adotar montante pago pelo atendimento particular, em confronto com a previsão do título judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

19 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Direito do consumidor. Plano de saúde. Acidente de trânsito. Tratamento realizado em hospital não conveniado. Limites contratuais ultrapassados. Súmulas 5 e 7/STJ. Inexistência de comprovação da necessidade de transferência. Danos materiais e morais não configurados. Agravo regimental a que se nega provimento.

«1. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ e impede o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. ... (Continua)

20 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Direito do consumidor. Plano de saúde. Acidente de trânsito. Tratamento realizado em hospital não conveniado. Limites contratuais ultrapassados. Súmulas 5 e 7/STJ. Inexistência de comprovação da necessidade de transferência. Danos materiais e morais não configurados. Agravo regimental a que se nega provimento.

«1. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ e impede o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. ... (Continua)

21 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Cláusula limitativa de abrangência territorial de cobertura. Legalidade reconhecida. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Reembolso por tratamento em hospital não conveniado e fora da área de cobertura. Impossibilidade. Situação excepcional afastada. Precedentes. Súmula 83/STJ

«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

22 - TJSP Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Sentença que condenou a ré a custear/fornecer procedimento médico («Radiocirurgia Estereotaxica para SBRT nível I) - Irresignação da ré que sustenta a eletividade do procedimento, realizado em hospital não conveniado, sem prévia recusa no atendimento - Descabimento - Autor portador de câncer de pulmão com metástase, evidente a urgência na realização do tratamento cirúrgico - Ré não comprovou a existência de nosocômios credenciados aptos à realização - Sentença mantida - Recurso improvido

23 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia intestinal. Estabelecimento não conveniado para o procedimento emergencial. Reembolso de valores. Possibilidade. Provimento.

«1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção. ... (Continua)

24 - TJPE Direito civil e processual civil. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Contrato de seguro saúde. Procedimento coberto pelo plano. Responsabilidade da seguradora. Existência de hospital credenciado e apto à realização do tratamento requerido. Desnecessidade de custeio em hospital não conveniado à rede. Equipe médica não conveniada. Ausência de informação sobre médicos aptos a realizar a cirurgia. Art. 333, II do código processual civil. Danos morais. Minoração. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente procedente. Decisão unânime.

«1. É responsabilidade da seguradora realizar tratamentos médicos previstos contratualmente. ... (Continua)

25 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento em estabelecimento não conveniado. Possibilidade de reembolso em casos excepcionais. Urgência demonstrada acórdão. Precedentes do STJ. Pleito de modificação das conclusões do acórdão recorrido. Incidência da Súmula 7/STJ.

«1 - A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe a Lei 9.656/1998, art. 12, VI, firmou-se sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais. ... (Continua)

26 - STJ Ementaagravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento em estabelecimento não conveniado. Possibilidade de reembolso em casos excepcionais. Urgência demonstrada no acórdão. Precedentes do STJ. Pleito de modificação das conclusões do acórdão recorrido. Incidência da Súmula 7/STJ.

1 - A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe a Lei 9.656/98, art. 12, VI, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais. ... (Continua)

27 - TJSP DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PARA O PROCEDIMENTO.

Pleito de custeio integral do procedimento no Hospital 9 de Julho, onde realizou todo o tratamento quimioterápico. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. A questão em discussão consiste em saber se a operadora deve custear o tratamento em hospital não credenciado, considerando a urgência do caso e a cobertura do plano. A necessidade do transplante autólogo de medula óssea é incontroversa e a cobertura pela operadora não foi questionada. A negativa de custeio em hospital não conveniado é válida, exceto quando não há prestadores habilitados na rede credenciada. A operadora não impugnou a cobertura do tratamento, mas apenas a escolha do hospital, o que não configura abusividade. O custeio deve observar os valores pagos à rede credenciada, evitando enriquecimento ilícito. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

28 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico de urgência em estabelecimento hospitalar não conveniado. Ressarcimento vinculado aos limites contratuais. Reavaliação do contrato e do conjunto fático-probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Decisão mantida.

«1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas realizadas em hospital não credenciado. Inexistência de hipótese de excepcionalidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Recurso não provido.

«1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). ... (Continua)

30 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Informação sobre o serviço. Omissão. Contrato. Exclusão de cobertura. Previsão contratual. Falta. Rede credenciada. Utilização. Desnecessidade. Local indicado pelo médico. Possibilidade. Co-participação. Tratamento ou atendimento. Vinculação. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Radioterapia modulada de feixe (imrt). Ausência de cláusula de exclusão de cobertura. Aplicação do CDC. Dever de informar. Realização de procedimento em hospital não conveniado. Ausência de local apto a realizar o procedimento na área de abrangência. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

31 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Limitação geográfica da área de atendimento. CPC, art. 330, de 1973 julgamento conforme o estado do processo. Dispositivo legal que não tem pertinência com questão cuja divergência jurisprudencial foi alegada no apelo nobre. Deficiência na fundamentação recursal. Súmula 284/STF, por analogia. Realização de procedimento cirúrgico em hospital não conveniado. Requisitos para cabimento do custeio. Revisão do substrato fático-probatório. Súmula 7/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.

«1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

32 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Beneficiário. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Recurso especial não provido quanto às preliminares e prejudicado quanto ao mérito. Unimed palmas. Limitação geográfica da área de atendimento. Realização de tratamento oncológico em hospital não conveniado. Falta dos requisitos para cabimento do custeio. Existência de estabelecimento adequado na área de abrangência da operadora contratada. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Reembolso. Não cabimento. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.

«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. ... (Continua)

33 - STJ Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Ação postulando cobertura financeira a tratamento médico realizado em hospital não credenciado do plano de saúde. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência do consumidor.

«1. Não há usurpação de competência do Superior Tribunal de Justiça pela Corte Estadual quando essa examina os pressupostos específicos e constitucionais relacionados ao mérito da controvérsia, a teor da Súmula 123/STJ. ... (Continua)

34 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Hospital. Internação. Ressarcimento de despesas. Tratamento emergencial. Reembolso. Limitação contratual. Valores pagos a conveniados. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1 - «A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação) (AgInt no AREsp. 4Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe 1/12/2016). ... (Continua)

35 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Hospital credenciado. Recusa de atendimento. Pagamento a título particular. Situação excepcional. Reembolso parcial de despesas. Limites da tabela praticada pelo plano. Precedentes. Súmula 83/STJ.

«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

36 - STJ Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Ação postulando cobertura financeira a tratamento médico realizado em hospital não credenciado do plano de saúde. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência do consumidor.

«1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou não configurada qualquer uma das referidas hipóteses. Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte. ... (Continua)

37 - STJ Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Ação postulando cobertura financeira a tratamento médico realizado em hospital não credenciado pelo plano de saúde. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora.

«1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação excepcional a ensejar o aludido reembolso. Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Realização de procedimento cirúrgico em hospital não credenciado. Caráter de urgência configurado. Reexame de matéria fático-probatória. Súmula 7/STJ. Direito ao reembolso em situações excepcionais. Súmula 83/STJ. Limitação de valores reembolsáveis. Inovação recursal. Agravo desprovido.

«1 - A Corte local, soberana na análise de fatos e provas, concluiu que o procedimento médico, apesar de realizado em hospital não credenciado, deveria ser reembolsado pela entidade de autogestão, já que teria sido ocorrido em situação de urgência. ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Inovação recursal em sede de agravo interno. Impossibilidade. Plano de saúde. Internação em hospital não credenciado. Reembolso. Estado de saúde grave. Situação excepcional configurada. Incidência da Súmula 83/STJ. Inviável modificar as conclusões do acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1 - É vedado, em sede de agravo interno, suscitar matéria que não foi objeto do recurso especial, em virtude da ocorrência da preclusão consumativa. Precedentes. ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado. Possibilidade. Precedentes. Laudo pericial indicando que a rede credenciada que não ostentavam condições de realização do procedimento cirúrgico com idêntica qualidade e segurança em relação ao eleito pela agravada. Reembolso parcial das despesas. Súmula 7/STJ. Matéria fática. Agravo interno não provido.

«1 - A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o Lei 9.656/1998, art. 12, VI, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais. ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de plano de saúde. 1. Internação em hospital não credenciado. Situação excepcional. Reembolso. Necessidade. Súmula 83/STJ. 2. Dano moral. Recusa de tratamento. Configuração. 3. Quantum indenizatório. Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 4. Agravo desprovido.

«1 - O entendimento desta Corte Superior é no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado de receber o paciente, a urgência da internação, entre outros, o que ficou configurado no caso dos autos. Súmula 83/STJ. ... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de plano de saúde. 1. Plano de saúde. Internação em hospital não credenciado. Reembolso. Situação excepcional configurada. Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. 2. Dano moral. Recusa de tratamento. Configuração. Valor do quantum indenizatório. Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno improvido.

«1 - O reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, situação configurada nos autos pela ausência de profissionais capacitados para realização dos procedimentos necessários em sua própria cidade, bem como pela medida de urgência. Incidência das Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. ... (Continua)

43 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Interposição de dois agravos internos. Princípio da unirrecorribilidade recursal. Preclusão consumativa. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC, art. 535, de 1973 ressarcimento de despesas. Hospital não credenciado. Tratamento. Opção do paciente. Reembolso integral. Impossibilidade. Limitação contratual. Valores pagos a conveniados. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ônus da prova. Inversão. Súmula 7/STJ.decisão mantida.

«1. Diante do princípio da unirrecorribilidade recursal e da ocorrência da preclusão consumativa, não merece conhecimento o segundo agravo interno interposto. ... (Continua)

44 - STJ Civil e processual. Plano de saúde. Despesas. Emergência. Rede não conveniada. Emergência. Possibilidade. Desprovimento.

I - «O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.) (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, Quarta Turma, unânime, DJ: 12/03/2001).... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de plano de saúde. 1. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. 2. Tratamento oncológico em rede não credenciada. Situação excepcional não constatada. Reembolso. Descabimento. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.

1 - Verifica-se que o Tribunal de origem analisou todas as questões relevantes para a solução da lide, de forma fundamentada, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. ... (Continua)

46 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes

1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

47 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Súmula 83/STJ. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento médico em rede não credenciada. Urgência configurada. Reembolso. Cabimento. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura de procedimento médico. Reembolso. Situação de urgência. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto na Lei 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). ... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Reembolso de despesas médicas e hospitalares. Violação ao CCB/2002, art. 757. Não ocorrência. Falta de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Possibilidade de reembolso em casos excepcionais. Súmula 83/STJ. Agravo improvido.

«1. A despeito da oposição de embargos de declaração, a matéria veiculada no recurso especial não foi objeto de deliberação pelo Tribunal de origem sob o enfoque do art. 757 do Código Civil/2002, indicado como violado, incidindo, na espécie, o óbice da Súmula 211/STJ. ... (Continua)