junta medica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

2 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) Mera negativa de cobertura não implica em dano moral. No caso não há elementos especiais que justifiquem a condenação em indenização por danos morais. 8) RECURSO PARCIALMENTE PROVID... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. ... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

5 - TJPE Decisão terminativa em apelação. Improcêdencia manifesta. Cirurgia bariátrica. Divergência médica. Necessidade de constituição de junta médica. Legalidade.

«Nos termos disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de 8, do Consu, é legitima a constituição de junta médica para elucidar caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a realização de cirurgia bariátrica.A norma regulamentadora dos planos de saúde permite aparatos acauteladores com a finalidade de impedir eventuais fraudes/erros e resolver impasses, como a composição de uma junta médica - que deve ser composta por um médico do respectivo paciente, um médico da seguradora, e um médico indicado em comum acordo pelas partes.Considerando que o IMC da demandante corresponde a 35,7 kg/m² - inferior a 40,00 kg/m² e beirando o limite do inciso 2, que exige IMC maior que 35 kg/m² acompanhado de comorbidades, desatende aos requisitos exigidos na Portaria 628/GM do Ministério da Saúde e a Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina.... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia, incluindo todos os materiais e equipamentos necessários, sem especificação de marca, conforme prescrição médica, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária. Acolhimento em parte. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

7 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Urgência no procedimento que torna ilícita a formação de Junta Médica. art. 3º, I da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Probabilidade do direito do agravado. Inafastabilidade da multa aplicada. Natureza das astreintes que é a de se compelir a parte a cumprir o que lhe fora determinado e em tempo razoável. Imposição delas que prestigia a natureza mandamental da ordem judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

8 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Videoartroscopia de ombro. Negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica. Embora o laudo tenha corroborado o parecer da junta médica, o tratamento sugerido pela perita havia sido tentado anteriormente pelo autor, sem êxito. Esgotamento das opções terapêuticas que justificam a indicação cirúrgica. Cobertura devida. Recurso desprovido

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é Ementa: PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é viável no JEC e que foi expressamente postulada pela ré - Extinção do processo que se impõe, nos termos da Lei 9.099/95, art. 51, II - Tutela de urgência revogada.

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo da autora. Não cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido

11 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito do agravado. Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento

12 - TJPR Apelação cível. Ação de levantamento de interdição. Insurgência da apelante quanto ao laudo pericial realizado nos presentes autos por um único médico, enquanto na ação de interdição foi realizado por uma junta médica. Desnecessidade de realização de laudo por junta médica. Inteligência do CPC/2015, art. 756.

«Insurgência da apelante com relação à guarda dos menores, filhos da apelada, que estavam sob sua guarda em razão da nomeação como curadora. Ajuizamento de ação visando reversão da guarda. Alegação de que os menores são negligenciados pela genitora, ora apelada. Questão que deve ser discutido em autos próprios, e não na ação de interdição. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

13 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.

14 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Junta Médica. Negativa de custeio de procedimento cirúrgico. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Laudo pericial aponta existência dos procedimentos no rol da ANS, fato não constestado pelo assistente técnico da operadora. Junta Médica. Legalidade da sua instauração. Conclusões da Junta, contudo, que foram rechaçadas pelo perito com base em achados clínicos e preceitos da Ciência Médica. Ausência de apresentação de elementos técnicos de convicção em sentido contrário pelo assistente técnico da operadora. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CIRURGIAS EMPÓS DE BARIÁTRICA - ADMISSÍVEL JUNTA MÉDICA PARA ELIMINAR DÚVIDAS - PERÍCIA RECOMENDADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA ARTICULAR NO OMBRO - ALEGAÇÃO DE JUNTA MÉDICA DE ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR - PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA -

Agravante que contesta dever de custeio de cirurgias nas articulações do ombro por discordância de Junta Médica e ausência de previsão no rol da ANS - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico de lesões musculares e articulares no ombro e bíceps direito, com indicação cirúrgica - Divergência de Junta Médica quanto ao tratamento cirúrgico proposto, apontando a adequação do tratamento conservador com fisioterapia - Aparente descabimento de a operadora de saúde impor abordagem conservadora ou invasiva em face da prescrição do médico assistente, quando ambas são comprovadamente eficazes - Falta de previsão no rol da agência reguladora que não afasta o dever de cobertura, pois parece estar provada a eficácia científica do tratamento prescrito (Lei 9.656/1998, art. 10, §13) - Perigo da demora decorrente do desconforto e dores físicas sentidas pelo paciente, apesar de se tratar de procedimento eletivo - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

17 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia em joelho e quadril. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde do agravado. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Recurso desprovido.

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA MANDIBULAR - PROCEDIMENTO ELETIVO - PARECER DE JUNTA MÉDICA COM RELEVANTE CONTROVÉRSIA TÉCNICA -

Agravante que pretende o custeio de materiais para artroscopia de articulação temporomandibular bilateral - Ausência de preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Diagnóstico de dores crônicas na articulação da mandíbula e insucesso do tratamento conservador - Parecer de Junta Médica parcialmente desfavorável quanto aos materiais solicitados - Negativa baseada em rejeição à solicitação de kit de fornecedor específico e alegação de inadequação técnica de dois outros itens requeridos - Existência de justificação concreta do profissional desempatador que infirma a verossimilhança do direito autoral, na espécie - Procedimento cirúrgico com caráter eletivo, mostrando-se adequado aguardar o desenvolvimento da instrução processual, com perícia já determinada - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

19 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cirurgia lombar. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde da agravante. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Decisão modificada. Recurso provido.

20 - TJSP Ato administrativo. Anulação. Alijamento do certame de candidato reprovado pela junta médica. Improcedência. Edital faz Lei entre as partes. Parte que apresenta prolapso valvar mitral. Funções de policial militar que se mostram específicas. Conclusões às quais chegou a junta médica estão amparadas em estudos específicos hábeis ao fim destinado, não se lhes podendo desprestigiar, nada obstante a existência de exames particulares outros indicando que o portador da síndrome em questão está apto para todos os atos da vida civil. Decisão mantida. Recurso improvido.

21 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cirurgia ortognática. Negativa da operadora com base em parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição do médico assistente em detrimento do parecer da junta médica. Ausência de prova técnica hábil a infirmar a prescrição do médico assistente. Operadora que não se desincumbiu do seu ônus probatório. Inteligência do CPC, art. 373, II. Presunção de essencialidade dos materiais requisitados pelo médico assistente, sem os quais a realização dos procedimentos fica inviabilizada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

22 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória. Negativa de custeio. Quimioembolização. Junta Médica. Parecer desfavorável. Deferimento da tutela. Irresignação indevida. Probabilidade do direito evidente. Inexistência de demonstração de especialidade do médico desempatador. Conclusão da Junta Médica despida de referências aos elementos técnicos da Ciência Médica que indicassem a inefetividade do procedimento, tornando abusiva a oposição por meio de divergência técnico-assistencial. Risco de dano de difícil reparação que se extrai da natureza da moléstia. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

23 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de custeio de procedimento. Oposição por Junta Médica. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Natureza exemplificativa do rol da ANS. Súmula 102, TJSP. Prova pericial que afastou oposição técnica da Junta Médica, considerando a impossibilidade de aplicação da técnica cirúrgica tradicional diante de outras comorbidades. Irresignação da autora. Pretensão de custeio de futuras infiltrações, caso requisitadas pelo médico. Possibilidade, tendo em vista a efetividade limitada do procedimento infiltrativo. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré a que se nega provimento. Recurso da autora a que se dá provimento

24 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia indicada para tratamento de estenose de carótida interna esquerda. Existência de expressa indicação médica. Divergência técnica apresentada por junta médica acerca da necessidade dos procedimentos. Cobertura determinada. Insurgência da operadora insistindo na conclusão da junta. Indicação do médico assistente que deve prevalecer, ante sua proximidade fática com o paciente. Tutela cominatória mantida. Sentença mantida. Recurso improvido

25 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Remoção por motivo de saúde do cônjuge. Situação provisória. Necessidade de que a esposa do servidor seja submetida à junta médica oficial.

«1 - O III «bLei/8.112, art. 36 estabelece a possibilidade de o servidor ser deslocado a pedido, para outra localidade, independentemente do interesse da administração, nos casos que envolva motivo de saúde do servidor, cônjuge, companheiro ou dependente que vive às suas expensas e conste do seu assentamento funcional, condicionada à comprovação por Junta Médica Oficial. ... (Continua)

26 - STJ Seguridade social. Administrativo e processual civil. Previdenciário. Mandado de segurança. Servidor público federal. Aposentadoria por invalidez. Discussão sobre o teor do laudo da junta médica oficial. Impossibilidade de dilação probatória. Denegação da segurança, com extinção do processo sem Resolução do mérito, ficando ressalvadas as vias ordinárias.

«1 - No caso, a junta médica oficial concluiu que «a enfermidade do servidor se enquadra entre as moléstias especificadas no Lei 8.112/1991, art. 186, § 1º; no entanto, não se enquadra no disposto do § 3º, por não estar caracterizada a invalidez. Assim, as informações da junta médica suscitam dúvidas sobre o estado de saúde do servidor, não sendo possível ter certeza de que o impetrante ainda se encontra acometido da neoplasia. ... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Pedido encaminhado para junta médica pela ré.

28 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa na cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. Inadmissibilidade. Insurgência da operadora do plano de saúde acerca do pedido de instauração de junta médica e, também, quanto à utilização do material solicitado. Descabimento. Ausência de comprovação de instauração de junta médica para dirimir as divergências, tampouco demostrada a impertinência da solicitação. Competindo ao médico definir a metodologia regular e imparcial a ser adotado, não é lícito ao plano de saúde interferir na relação médicopaciente, a julgar a viabilidade do procedimento recomendado, senão o profissional que acompanha de perto o quadro de saúde do paciente. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

29 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de coluna. Negativa da requerida de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e do material imprescindível à sua realização, baseado em conclusão de sua junta médica que os considerou desnecessários. Imposição de tratamento diverso do indicado pelo médico. Histórico da paciente que indicou já ter passado por tratamento conservador, sem sucesso. Cirurgia indicada que se mostrou a mais adequada. Ausência de apontamento, pela junta médica, de elementos que pudessem apontar a desnecessidade da cirurgia. Inexistência de cláusula excluindo o procedimento. Recusa inadmissível. Material que faz parte do ato cirúrgico. Cobertura devida. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.

30 - TJPE Reexame necessário e apelação cível. Constitucional. Direito à saúde. Ausência de diagnóstico. Dever de designação de junta médica apta a identificar e tratar patologia apresentada. Possibilidade.

«1. Pugna a autora/apelada pela (i) realização de uma «exploração cirúrgica combinada (procto + gineco) com remoção de nódulo, nódulo esse apontado como causador de «compressão radicular afetando os MMII (membros inferiores) ; (ii) pela designação de uma junta médica capaz de diagnosticar e tratar a enfermidade que a acomete; e (iii) por indenização por supostos danos morais. ... (Continua)

31 - TJSP Plano de saúde - Cirurgia ortopédica - Sequelas de mobilidade - Materiais cirúrgicos específicos - Prescrição de médico assistente - Junta médica divergente - Dano moral concedido - Julgamento antecipado da lide - Ausência de prova pericial necessária - Recurso conhecido e parcialmente provido

32 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DUPLA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. ANULAÇÃO DA SEGUNDA DECISÃO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. JUNTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DA PRIMEIRA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

Recursos de apelação interpostos contra duas sentenças proferidas pelo juízo, a primeira de procedência e a segunda, de parcial acolhimento dos pedidos autorais para cobertura de cirurgias e materiais prescritos pelo médico assistente. ... (Continua)

33 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência Ementa: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência reformada. Recurso da autora provido.

34 - STJ Processo civil. Administrativo. Agravo interno no recurso em mandado de segurança. Concurso público. Serviços notariais e de registro. Inscrição de candidato na condição de portador de deficiência física. Indeferimento por junta médica. Regularidade. Necessidade de dilação probatória. Ausência de comprovação do direito líquido e certo.

«1 - Nos termos do edital aplicável ao concurso público sub judice, o simples deferimento da inscrição preliminar do candidato na qualidade de Pessoa com Deficiência - PcD não o dispensa de submeter-se a exames presenciais realizados por junta médica habilitada para ratificar ou retificar essa condição, inexistindo um direito adquirido à manutenção da situação jurídica anteriormente declarada pelo interessado. Tal orientação se coaduna com o princípio da legalidade e o dever de autotutela da administração pública. ... (Continua)

35 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO.    

36 - TJSP Plano de saúde. Tutela antecipada. Osteotomia e Osteoplastia crânio maxilares. Negativa parcial dos procedimentos e recusa dos materiais indicados pelo médico. Negativa fundada em divergência de junta médica. Urgência, entretanto, não reconhecida. Parecer técnico do NATJUS. Indeferimento da liminar mantido. Recurso desprovido

37 - TJSP Plano de Saúde. Pretensão de cobertura de intervenção cirúrgica e materiais necessários para tratamento de enfermidade de coluna. Recusa da ré, fundada em parecer da junta médica. Comunicado do NUMOPEDE (Comunicado CG 1857/2016) informando a distribuição atípica de processos ajuizados contra operadoras de planos de saúde pleiteando a sua condenação a custear as despesas relativas a procedimentos referentes a problemas na coluna, requerendo a cobertura de materiais de alto custo envolvidos. Processo que se amolda a esta indicação. Coincidência de dois dos procedimentos pretendidos nesta demanda com os indicados em tal Comunicado. Junta Médica realizada pela ré que aponta inadequação e desnecessidade de alguns procedimentos em relação ao quadro da autora. Necessidade de perícia pleiteada pela operadora. Precedentes. Sentença anulada. Recurso provido.

38 - TJSP Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor Ementa: Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor apreensão da matéria fático jurídica. Recurso a que se nega provimento.

39 - TJSP Seguro saúde. Pretensão de cobertura de procedimentos e materiais para tratamento de enfermidade de coluna sofrida pelo autor. Recusa da ré, fundada em parecer da junta médica. Comunicado do NUMOPEDE (Comunicado CG 1857/2016) informando a distribuição atípica de processos ajuizados contra operadoras de planos de saúde pleiteando a sua condenação a custear as despesas relativas a procedimentos referentes a problemas na coluna, requerendo a cobertura de materiais de alto custo envolvidos. Processo que se amolda a esta indicação. Coincidência de um dos procedimentos pretendidos nesta demanda com os indicados em tal Comunicado. Junta Médica realizada pela ré que aponta inadequação e desnecessidade de alguns procedimentos em relação ao quadro do autor. Necessidade de perícia. Precedentes. Sentença anulada. Recurso da ré provido, não conhecido o do autor.

40 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DA JUNTA MÉDICA INSUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. PROVA PERICIAL NÃO PLEITEADA PELA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA ADEQUADAMENTE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de rito comum. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia. Material necessário. Laudo de junta médica. Reexame. Súmula 7/STJ. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - No caso, o Tribunal de origem confirmou a sentença de procedência do pedido, notadamente porque « a junta médica não atestou com segurança e tampouco comprovou tecnicamente considerando o quadro de saúde e a avançada idade da autora, a desnecessidade do procedimento (kits ou materiais), o que não tem cabimento . Anotou, no mesmo sentido, que «[a] Ré deveria comprovar efetivamente que os procedimentos prescritos à autora são ineficazes para tratamento do quadro diagnosticado, o que não fez, descabendo o mero questionamento da indicação médica com outra prescrição . A reforma desse entendimento demandaria o reexame das provas dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.... (Continua)

42 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURAÇÃO. NECESSIDADE DE SE AVERIGUAR A PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO MÉDICO PROPOSTO. NEGATIVA EMBASADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.

Existindo necessidade de dilação probatória para aferição de aspectos relevantes da causa, o julgamento antecipado do pedido importa em violação do princípio do contraditório, constitucionalmente assegurado às partes e um dos pilares do devido processo legal... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA DUT 39 DA ANS. AFASTAMENTO. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E EFICAZ AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. PEDIDO REJEITADO APÓS ANÁLISE E PARECER DE JUNTA MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrado que o tratamento indicado ao beneficiário (implante neuroestimulador medular) é eficaz ao quadro de saúde apresentado por ele, não pode a operadora do plano de saúde negar a cobertura, ainda que não preenchidos os critérios da DUT da ANS. ... (Continua)

44 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Junta Médica. Negativa de custeio de exame. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Abuso no poder regulatório conferido à operadora pela Resolução ANS 424/2017. Apresentação de parecer conclusivo despido de referências à luz das Ciências da Saúde que indicassem maior acurácia e segurança dos exames substitutivos indicados pela Junta em desfavor do exame solicitado pelo médico assistente. Parecer meramente opinativo que viola a transparência e a objetividade da atividade regulatória imposta pela ANS às operadoras. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

45 - STJ Processual civil e administrativo. Agravo regimental no recurso em mandado de segurança. Servidor público federal. Remoção para tratamento de saúde. Art. 36, parágrafo único, III, alínea «b da Lei 8.112/90. Recomendação da junta médica oficial. Possibilidade.

«1. Caso em que discute o direito à remoção de servidora da Justiça Federal para fins de tratamento de saúde. ... (Continua)

46 - TJSP Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência Ementa: Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência parcial, afastando a pretensão de indenização por dano moral, que ora se confirma por seus próprios fundamentos - aplicação da Lei 9099/95, art. 46 - negado provimento ao recurso.

47 - TJSP Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela Ementa: Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela provisória. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

48 - TJSP Ação de reparação de danos materiais (reembolso de materiais cirúrgicos) - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado - Não ocorrência - Realização da perícia médica que não contribuiria com o desate da lide - Matéria que também se confunde com o mérito - Provas produzidas suficientes para o convencimento do julgador - Negativa de cobertura de material cirúrgico solicitado pela médica do autor com base no parecer da Junta Médica - Abusividade - Parecer desfavorável da Junta Médica da ré que não deve prevalecer em detrimento da prescrição indicada pela médica que acompanha o autor - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Reembolso integral do valor despendido para a aquisição dos materiais cirúrgicos - Recurso não provido

49 - TJSP Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Servidor público estadual. Pretensão à redução de jornada de trabalho para prestar auxílio a familiar portador de deficiência. Insurgência autoral contra o indeferimento da tutela almejada. Não acatamento. Aplicabilidade da Lei 8.112/1990, art. 98, por força do Tema 1.097, do Supremo Tribunal Federal. Necessidade legal, no entanto, de análise por junta médica oficial, que aferirá tanto a possibilidade de concessão, quanto o percentual de carga possível do redutor, de acordo com o caso concreto. Ausência nos autos de laudo de junta médica oficial, ou mesmo do indeferimento administrativo da pretendida redução de jornada. Imprescindibilidade, assim, de realização de prova pericial. Inviabilidade neste momento processual de concessão da tutela, seja ela de evidência ou de urgência. Precedentes. Decisão mantida. Recurso não provido

50 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando à agravante o custeio das cirurgias de coluna prescritas à agravada, sob pena de multa diária. Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300, caput. Necessidade dos procedimentos evidenciada pela documentação médica da agravada. Junta médica da agravante que revela a inexistência de controvérsia acerca do quadro clínico da paciente, cingindo-se a divergência ao método e materiais do tratamento. Prevalência da prescrição do cirurgião, salvo casos teratológicos. Aparente irrelevância do parecer divergente da junta médica constituída pela recorrente. Rol de procedimentos da ANS que não possui taxatividade absoluta. Prevalência do enunciado da Súmula 102/STJ. Perigo de dano grave irreparável ou de difícil reparação que emana da própria patologia da agravada. Tutela de urgência reversível. Decisão mantida. Agravo desprovido