reembolso de despesas medicas
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de Instrumento - Planos de Saúde - Reembolso de despesas médicas - Decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para compelir a operadora de saúde ao reembolso de despesas médicas - Agravo do autor - Tutela antecipada - Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados a teor do CPC/2015, art. 300 - Previsão contratual de reembolso - Negativa pela operadora de plano de saúde desprovida de justificativa - Valores significativos - Precedentes deste E. Tribunal -Decisão agravada reformada - Recurso provid

2 - TJSP PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão que deferiu tutela de urgência ao autor, para que a ré reembolse, no prazo de cinco dias, o tratamento médico realizado por aquele desde março/2024, inclusive meses subsequentes, mediante a apresentação de nota fiscal, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Irresignação da ré. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada que era efetivado pela agravante, até exigência de cadastro CNES alguns meses depois do início do tratamento. Exigência de CNES que não é requisito para o reembolso, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, e de cláusulas contratuais. Reembolso que deve ser feito em até 30 dias após a apresentação de nota fiscal de clínica ou recibo de profissional de saúde do tratamento. Reembolso para despesas não reembolsadas em prazo superior a 30 dias que deve ser feito em até 5 dias, sob pena de multa cominatória, bem aplicada ao caso (art. 536, §1º, CPC). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

3 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaraçao no agravo em recurso especial. Ação de reembolso de despesas médicas. Ausência de impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

1 - Ação de reembolso de despesas médicas.... (Continua)

4 - STJ Seguridade social. Previdenciário. Competência. Reembolso de despesas médicas. Acidente de trabalho. Julgamento pela Justiça Federal. CF/88, art. 109, § 3º.

«A ação de cobrança das despesas médico-hospitalares desembolsadas pelo empregador em favor do tratamento de seus empregados segurados, vítimas de acidente de trabalho não contém qualquer exame de matéria acidentária, o que fixa a competência em favor da Justiça Federal.... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação de reembolso de despesas médicas - Negativa de cobertura de exame - Abusividade constatada na negativa da operadora de saúde em cobrir o procedimento - Determinado o reembolso dos valores pagos - Sentença mantida - Recurso não provido.

6 - TJSP Direito civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia realizada sem solicitação prévia de cobertura. Escolha por procedimento via robótica. Negativa de cobertura. Inexistência de ilicitude. Improcedência. Recurso desprovido

7 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Parte que não comprova os serviços prestados, impossibilitando a aferição do cabimento da cobertura. Ausência de discriminação dos serviços médicos prestados e medicação utilizada no atendimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.

8 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DECISÃO MANTIDA.

A decisão atacada está fundamentada e embasada nos documentos dos autos, não havendo nulidade. ... (Continua)

9 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Reembolso de despesas médicas. Ação de reparação de danos. Liminar deferida para que a operadora se abstenha de consultar o prontuário ou a ficha médica do agravado, a pretexto de verificação de despesas do acompanhamento dos serviços médicos prestados. Inconformismo. Desacolhimento. Possibilidade de a seguradora se valer de outros meios para chegar ao mesmo desiderato, sem devassar documento sigiloso por força de lei. Recurso não provido.

10 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Legitimidade. Terceiro. Reembolso de despesas médicas. Aplicação do CDC. Associação sem fins lucrativos. Inovação recursal. Inadmissibilidade.

1 - Terceiro que paga as despesas médicas, possui legitimidade para pleitear o reembolso, daquele que era responsável pelo pagamento.... (Continua)

11 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cumprimento de Sentença. Tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Reembolso de despesas médicas realizadas durante a tramitação da ação de conhecimento. Direito ao custeio integral. Recurso parcialmente provimento

12 - TJSP Multa diária. Cominatória. Descumprimento de determinação legal. Reembolso de despesas médicas. Atraso no cumprimento da obrigação. Aplicabilidade da multa. Montante, entretanto, que não se mostra adequado. Redução. Necessidade, em obediência aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Recurso parcialmente provido.

13 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Obrigação de fazer. Pagamento e reembolso de despesas em aberto realizadas em hospital da rede não credenciada. Plano de saúde. Contrato entabulado entre as partes que prevê a possibilidade, em situações especiais, do reembolso de despesas médicas e hospitalares realizadas em instituição fora da rede credenciada, desde que nos limites de tabela própria. Presença dos requisitos legais autorizadores para concessão da tutela, determinando-se, contudo, que o pagamento e reembolso das despesas não ocorram de forma integral, mas dentro dos limites estabelecidos pelo contrato. Recursos parcialmente providos.

14 - TJSP Seguro. Obrigatório (DPVAT). Condições gerais. Ação de cobrança. Reembolso de despesas médicas decorrentes de acidente automobilístico. Pretensão que não trata de direito personalíssimo. Vedação legal de cessão de direitos. Inexistência. Reembolso que só tem lugar quando a vítima efetivamente arca com o pagamento das despesas médicas. Apelante que é entidade conveniada ao SUS e deste recebe as verbas para o custeio do serviço médico prestado. Vítima que nada tinha a pagar

15 - TJSP DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor em ação de cobrança, condenando-a ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 5.270,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. O autor, beneficiário de plano de saúde, pleiteou o reembolso de despesas com procedimentos cirúrgicos realizados em razão de neuralgia occipital, após a ré ter inicialmente aprovado o pagamento e posteriormente negado o reembolso. ... (Continua)

16 - STJ Tributário. Contribuição previdenciária. Reembolso de despesas médicas. Incidência.

«1. Segundo a jurisprudência do STJ, os valores pagos ao empregado como ressarcimento de despesas médicas só não atraem a incidência da contribuição previdenciária a partir de 1997, quando foi editada a Lei 9.528/1997. ... (Continua)

17 - STJ Embargos de declaração de ambas as partes. Recurso especial. Responsabilidade civil. Atropelamento. Reembolso de despesas médicas. Cabimento. Obscuridade inexistente. Consultas médicas vencidas. Apresentação de recibos. Desnecessidade. Comprovação periódica de necessidade de prosseguimento dos tratamentos médicos previstos no laudo pericial. Omissão suprida. Embargos dos promoventes rejeitados. Embargos da promovida parcialmente acolhidos.

18 - TJSP Plano de Saúde. Ação de Ressarcimento. Reembolso de despesas médicas negada sob fundamento de que o prestador de serviço não possui licença da Vigilância Sanitária. Não cabimento. Juízo que em consulta ao sítio eletrônico atestou a autenticidade da licença. Reembolso integral devido. Falta de clareza da cláusula limitativa do reembolso. Sentença de procedência. Manutenção. Inteligência do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP. Recurso improvido

19 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Inversão do ônus da prova. Súmula 7/STJ. Reembolso de despesas médicas. Procedimento em hospital não conveniado. Urgência caracterizada. Possibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Urgência e reembolso integral. Reexame. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

20 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de reembolso de despesas médicas c/c compensação por danos morais. Inépcia. Impugnação da decisão agravada.

1 - É inepta a petição de agravo interno no recurso especial que não impugna, especificamente, os fundamentos da decisão agravada. ... (Continua)

21 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Violação do CPC/1973, art. 535, I. Não ocorrência. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limitação do valor. Tabela de honorários. Matéria suscitada na apelação. Efeito devolutivo. Inexistência de decisão extra ou ultra petita. Abusividade de cláusula contratual. Discussão. Não cabimento. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ.

«1. Afasta-se a alegada violação do CPC/1973, art. 535 quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. ... (Continua)

22 - TJSP Ação declaratória de nulidade cumulada com pedido de reembolso de despesas médicas - Seguro saúde - Reembolso de honorários de serviços médicos relativos a profissionais de livre escolha - Validade da cláusula de reembolso que exige apenas um simples cálculo aritmético para conhecimento do valor de reembolso - Inexistência de abusividade - Limitação válida à luz da Lei 9656/1998 e do Código de defesa do Consumidor - Inexistência de recusa da requerida em relação ao reembolso, realizado nos limites do contrato - Sucumbência devida, ainda que revel a ré - Princípio da causalidade aplicável - Sentença mantida - Recurso não provido.

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Prescrição. Prazo trienal.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«I - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ... (Continua)

25 - TJSP SEGURO OBRIGATÓRIO. DPVAT. COBRANÇA. INVALIDEZ PERMANENTE. O NÃO PAGAMENTO DO PRÊMIO DO SEGURO OBRIGATÓRIO, PELO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO, NÃO OBSTA O RECEBIMENTO DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 257, DO STJ. PLEITO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E SUPLEMENTARES. SESSÕES DE FISIOTERAPIA. COMPROVAÇÃO DE PEDIDO MÉDICO. REEEMBOLSO DEVIDO DAS DESPESAS SUFICIENTEMENTE COMPROVADAS NOS AUTOS. INTELIGÊNCIA Da Lei 6.194/74, art. 3º, III, VIGENTE À ÉPOCA DO ACIDENTE. SENTENÇA MANTIDA. VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL MAJORADA (CPC, art. 85, § 11).

Apelação improvida... (Continua)

26 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança. Plano de saúde. Despesas realizadas fora da rede credenciada. Situação de emergência. Reembolso devido, limitado ao montante estabelecido contratualmente.

1 - Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. ... (Continua)

27 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Tutela antecipada indeferida. Descabimento. Pedido de reembolso de despesas médicas que o autor suportou em razão de procedimentos cirúrgicos cardíacos a que foi submetido. Admissibilidade. Presença dos requisitos para a concessão da antecipação da tutela pleiteada. CPC/1973, art. 273. Decisão reformada. Recurso provido.

28 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Prescrição. Seguro-saúde. Reembolso de despesas médicas. Prazo trienal. Aplicabilidade. Enriquecimento sem causa. Regramento específico.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Valor do reembolso de despesas médicas em instituição não credenciada. Razões dissociadas entre o acórdão recorrido e o especial. Súmula 284/STF. Recusa injustificada do custeio de tratamento médico de doença coberta pelo plano de saúde. Dano moral. Caracterizado. Agravo desprovido.

... (Continua)

30 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«I - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ... (Continua)

32 - STJ Agravo interno. Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Juros de mora. Termo inicial. Citação. Precedentes. Não provimento.

1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Inexistência. Valor do reembolso de despesas médicas em instituição não credenciada. Razões dissociadas entre o acórdão recorrido e o especial. Súmula 284/STF. Ausência de urgência ou emergência. Matéria não prequestionada. Súmula 211/STJ. Agravo desprovido.

... (Continua)

34 - TJSP RECURSO INOMINADO - Indenização - Autor diagnosticado com câncer de próstata - «Método robótica - Reembolso de despesas médicas - Dano moral - Beneficiário da Caixa de Assistência ao Servidor Público Municipal de Santos - CAPEP Saúde - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Relação não contratual, mas derivada de um vínculo legal/estatutário - Princípio da legalidade - Inexistência de Ementa: RECURSO INOMINADO - Indenização - Autor diagnosticado com câncer de próstata - «Método robótica - Reembolso de despesas médicas - Dano moral - Beneficiário da Caixa de Assistência ao Servidor Público Municipal de Santos - CAPEP Saúde - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Relação não contratual, mas derivada de um vínculo legal/estatutário - Princípio da legalidade - Inexistência de negativa - Procedimento experimental realizado por prestador não credenciado - Insurgência ao valor inerente ao reembolso - Acolhimento - Impugnação à gratuidade da Justiça rejeitada - Situação de urgência/emergência não configurada - Aplicação do Decreto 8.337/1919 que regulamenta a relação entre as partes - Procedimento cirúrgico eletivo - Ausência de previa autorização ou recusa de cobertura - Procedimento efetuado por profissional não credenciado - Impossibilidade da avaliação da conveniência do método e da necessidade dos materiais utilizados - Contrariedade das disposições legais que regulam a relação jurídica existente a impedir a acolhida da pretensão da inicial - Sentença reformada - RECURSO PROVIDO.

35 - TJSP Tutela antecipada. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas e hospitalares realizadas em hospital fora da rede credenciada. Possibilidade. Existência de previsão contratual para os casos de situações especiais. Presença dos requisitos legais autorizadores da medida antecipatória. Pagamento, contudo, a ser realizado não na forma integral, mas dentro dos limites do contrato. Recursos parcialmente providos.

36 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas hospitalares. Atendimento e procedimento cirúrgico realizado em hospital localizado nos Estados Unidos. Existência de cobertura contratual para caso de emergência em viagem no exterior. Negativa de reembolso baseada em alegação de falta de comunicação prévia a Central de Atendimento. Abusividade. Mera formalidade administrativa. Imposição de obrigação injusta, a colocar o consumidor em excessiva desvantagem. Ação procedente em parte. Sentença de improcedência reformada. Recurso provido em parte.

37 - TJSP SEGURO OBRIGATÓRIO DPVAT. COBRANÇA DE DIFERENÇA DE INDENIZAÇÃO E DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. RECURSOS ANALISADOS CONCOMITANTEMENTE. INDENIZAÇÃO DO SEGURO DPVAT QUE DEPENDE DO PERCENTUAL DE LIMITAÇÃO DO MEMBRO AFETADO, FIXADA PROPORCIONALMENTE AO GRAU DA LESÃO APURADO POR ESPECIALISTA, CONFORME ENTENDIMENTO SUMULADO PELO E. STJ. PERÍCIA MÉDICA REALIZADA. INDENIZAÇÃO PAGA PROPORCIONALMENTE AO GRAU DA LESÃO. DIFERENÇA NÃO VERIFICADA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E SUPLEMENTARES. DESACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO PORMENORIZADA DO TRATAMENTO MÉDICO E DOS GASTOS DESPENDIDOS. IMPOSSIBILIDADE DE VERIFICAÇÃO DE INCORREÇÃO DO VALOR PAGO ADMINISTRATIVAMENTE. AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE, COM INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.

Recurso da ré provido. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Dano moral.

«1 - A regra do CPC/2015, art. 932, parágrafo único aplica-se apenas para os casos de regularização de vício estritamente formal, não se prestando para complementar a fundamentação de recurso já interposto. ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no agravo regimental no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Prescrição. Prazo trienal. Enriquecimento sem causa. Pretensão de ressarcimento. Enquadramento.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Sucumbência. Necessidade de observância da base de cálculo e dos limites percentuais previstos no CPC/2015, art. 85, § 2º. Utilização da equidade como critério de arbitramento. Regra excepcional de aplicação subsidiária. Entendimento firmado pela Segunda Seção desta corte. Aplicação da Súmula 568/STJ. Agravo interno não provido.

41 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Prescrição anual. Inaplicabilidade. Decisão mantida.

«1 - A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos REsps 1.360.969/RS e 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de não incidir a prescrição anual, prevista no CCB/2002, art. 206, § 1º, II, «b, nas ações em que se discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros-saúde, dada a natureza sui generis desses contratos. ... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Danos morais não configurados. Mero inadimplemento contratual. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. ... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de reembolso de despesas médicas. Plano de saúde. Descredenciamento da clínica. Falta de informação ao segurado e de substituição do estabelecimento. Ausência de impugnação a esses fundamentos. Súmula 283/STF. Agravo não provido.

1 - Os fundamentos do acórdão proferido pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283/STF. ... (Continua)

44 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes

1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

45 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limitação. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Prequestionamento. Ausente. Súmula 211/STJ.

1 - Ausentes os vícios do CPC/2015, art. 1022, rejeitam-se os embargos de declaração. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Revisão do julgado. Reexame de matéria fática da lide. Súmula 7/STJ. Não provimento.

1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Revisão do julgado. Reexame de matéria fática da lide. Súmula 7/STJ. Não provimento.

1 - Nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ... (Continua)

48 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Coparticipação. Reexame de provas. Interpretação de cláusula contratual. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Internação. Tratamento psiquiátrico. Limitação. Impossibilidade. Súmula 302/STJ.

«1. Tendo o tribunal de origem, com base nas provas dos autos e no contrato, entendido que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada era devido, a revisão de tal entendimento esbarra nos óbices das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

49 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de cobrança e reembolso de despesas médicas. Pretensão embasada na recusa indevida da empresa ré em custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Sentença de procedência. Recurso da ré. Cerceamento de defesa caracterizado. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. Necessidade de perícia médica para determinar o caráter reparador ou não das cirurgias prescritas. Julgamento da demanda sem a realização de prova pericial imprescindível para a solução da controvérsia. Nulidade decretada. Sentença anulada.

50 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia bariátrica bypass. Procedimento realizado fora da rede credenciada. Ausência de situação de urgência ou emergência, bem como dos pressupostos da RN 566/22 da ANS. Reembolso integral incabível, devendo, todavia, ser limitado ao valor que a operadora pagaria à rede credenciada. Medida necessária para evitar enriquecimento sem causa da operadora, que estaria obrigada à cobertura do procedimento, caso sua realização ocorresse na rede credenciada. Precedentes. Dano moral. Não caracterização. Discussão que se cingiu ao aspecto patrimonial do atendimento. Sentença modificada. Recurso parcialmente provido.