rol da ans
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Processual civil. Agravo interno recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia. Rol da ANS. Dissídio jurisprudencial. Cotejo analítico e similitude fática. Ausência. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Doença coberta. Recusa indevida.

1 - O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas ... (Continua)

2 - TJSP Plano de saúde. Segundo julgamento à luz da taxatividade do rol da ANS. Beneficiária acometida de neoplasia para a qual foi prescrito procedimento de congelamento de óvulos. Procedimento médico integra tratamento oncológico. Ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei 14.454/2022. Sentença mantida. Recurso improvido

3 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida ( home care ) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança. Procedimento médico. Ausência no rol da ans. Cobertura devida. Procedimento prescrito.

«1 - O fato de o procedimento prescrito pelo médico para o restabelecimento da saúde do segurado não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. ... (Continua)

5 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de transcateter de válvula aórtica (tavi). Rol de procedimentos da ans. Taxatividade mitigada. Procedimento incluído no rol da ans 465/2021.

1 - Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual.... (Continua)

6 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de custeio de exames. Alegação de não contemplação no rol da ANS. Negativa genérica. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Natureza taxativa mitigada do rol da ANS. Pedido fundamentado no estado clínico peculiar da paciente que torna lícito o custeio. Ausência de prova técnica de inadequação dos exames à hipótese diagnóstica. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

7 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxativo. Procedimentos não constantes da lista. Recusa de cobertura. Possibilidade. Agravo não provido.

1 - Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. ... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxativo. Procedimentos não constantes da lista. Recusa de cobertura. Possibilidade. Agravo não provido.

1 - Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. ... (Continua)

9 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesa médica. Exame relacionado a melanoma maligno da pele. Ausência de previsão no Rol da ANS que não obsta a cobertura. Hipótese de admissibilidade excepcional de cobertura extrarrol, nos termos do julgamento do C. STJ acerca da natureza do Rol da ANS (Embargos de Divergência 1886929/SP e 1889704/SP) e da Lei 14.454/2022. Reembolso devido. Sentença mantida. Recurso desprovido.

10 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Tratamento de câncer do esôfago. Recusa de cobertura. Rol da ans. Natureza. Desimportante. Procedimentos constantes do rol. Cobertura obrigatória. Agravo desprovido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico lenalidomida (revlimid). Recusa de cobertura. Alegação de ausência de previsão no rol da ans. Recusa genérica de cobertura. Mitigação da taxatividade do rol no caso concreto. Cabimento.

1 - Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometida de câncer mieloma múltiplo. ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento de ablação cardíaca prescrito por médico assistente, não constante no rol da ANS, sob pena de multa diária.  ... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL. RECUSA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS E DIANTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. SÚMULAS 96 E 102, TJSP. CIRURGIA PLÁSTICA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA, COM INDICAÇÃO MÉDICA, DE CARÁTER NITIDAMENTE REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. SÚMULA 97, TJSP. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUE DEVE SER MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

14 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. DESPROVIMENTO. 

Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em favor de segurado com neoplasia renal. ... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura a procedimento de emergência indicado por equipe médica. Abusividade. Procedimento não previsto no rol da ans. Rol exemplificativo. Precedentes.

«1 - Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. ... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Rol da ans. Taxativo. Procedimento não constante da lista. Recusa de cobertura. Possibilidade. Agravo não provido.

1 - Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. ... (Continua)

22 - TJSP Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Tratamento oncológico. Exame «Foundation One"e «Foundation One Biópsia Líquida". Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Prescrição médica. Negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade configurada. Sentença mantida. Recurso desprovido

23 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Custeio de medicamento fora do rol da ans. Excepcionalidade verificada. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - No caso, a Corte local entendeu presentes os requisitos para possibilitar a concessão do medicamento à luz do Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, incluído pela Lei 14.454/2022. ... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA. Pretensão do beneficiário à cobertura de  equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações - Irretroatividade da Lei 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos - Superveniência da Lei 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS -   Sentença mantida - Recurso desprovido.

25 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS E DIANTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. SENTENÇA PROCEDENTE. RECURSO DA PARTE RÉ/PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. SÚMULAS 96 E 102, TJSP. CIRURGIA PLÁSTICA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA, COM INDICAÇÃO MÉDICA, DE CARÁTER NITIDAMENTE REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. SÚMULA 97, TJSP. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUE DEVE SER MANTIDA. CORROBORAÇÃO PELO JULGAMENTO DO TEMA 1069 DO C. STJ. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

26 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Medicação para tratamento de câncer. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Negativa da operadora calcada na taxatividade do rol da ANS que, em princípio, não prevalece. Entendimento do C. STJ no sentido de que, em tratando-se de medicamento para tratamento de câncer, a taxatividade do rol da ANS não prevalece, havendo obrigação de cobertura. Periculum in mora decorrente da necessidade imediata do tratamento. Recurso desprovido.

27 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Sentença de procedência parcial que condenou a ré a reembolsar a integralidade dos gastos do autor com equoterapia e fisioterapia, e parcialmente, nos limites do contrato, as demais terapias - Irresignação da ré, que sustenta a taxatividade do rol da ANS, que não contempla os referidos tratamentos - Descabimento - Rol da ANS que tem caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022 - Edição da RN 539/2022 pela ANS estabelecendo cobertura para o tratamento multidisciplinar, em hipóteses que tais - Precedentes - Sentença mantida - Apelo desprovido

28 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Cirurgia. Rol da ANS. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Doença coberta. Recusa indevida. Tratamento de transtorno do espectro autista. Limitação de sessões de terapias especializadas. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação cominatória. ... (Continua)

29 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Custeio de medicamento fora do rol da ans. Necessidade de avaliar a excepcionalidade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento do EREsp. Acórdão/STJ, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, « comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS «.... (Continua)

30 - TJSP Plano de saúde - Implante de Valvula Aórtica Transcateter (TAVI) - Tutela de urgência concedida - Insurgência da seguradora - Alegação de ausência de previsão no rol da ANS ante o não preenchimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas - Não acolhimento - Negativa que se revela, em princípio, abusiva - Procedimento, ademais, incluído no rol da ANS - Precedentes desta E. Corte - Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico - Perigo de dano à saúde do agravado demonstrado - Decisão mantida - Recurso desprovido

31 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. SENTENÇA PROCEDENTE. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. ADUZ QUE O FÁRMACO NÃO SE ENCONTRA NA LISTA NA ANS, SENDO PROIBIDO. APONTA EXCLUSÃO CONTRATUAL POR INEXISTÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. AFIRMA O RÉU QUE A NEGATIVA É MERO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. IRRELEVANTE A DISCUSSÃO SOBRE PROCEDIMENTO DIVERSO COM EVENTUAL RESULTADO POSITIVO. NÃO COMPETE AO PLANO DE SAÚDE DITAR QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS MAIS EFICAZES AO PACIENTE, MAS SIM AO RESPECTIVO PROFISSIONAL DE SAÚDE. MEDICAMENTO QUE CONSTA NO ROL DA ANVISA DESDE 2021, AO PASSO QUE A ALEGAÇÃO DO RÉU BEIRA A MÁ-FÉ. SÚMULA 102 DESTE E. TJSP. PRECEDENTES DO C. STJ. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

32 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ans. Depressão. Tratamento. Psicoterapia. Sessões. Limitação. Descabimento. Escoliose. Reeducação postural global. Número de sessões. Limitação. Impossibilidade. Negativa de cobertura. Recusa indevida. Saúde da paciente. Precariedade. Agravamento.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.... (Continua)

33 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Planos de saúde. Fornecimento de medicamento antineoplásico. Uso domiciliar. Recusa de cobertura. Abusividade. Natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans. Irrelevância. A gravo interno desprovido.

1 - Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida ( home care ) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento prescrito. Do ença coberta pelo plano. Abusividade. A ausência do procedimento no rol da ans não afasta o dever de cobertura. Rol exemplificativo. Jurisprudência da terceira turma.

1 - O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. ... (Continua)

35 - TJSP Agravo de Instrumento - Plano de saúde - Prescrição ao beneficiário do medicamento Dubilumabe 300mg - Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do e. STJ - Médico assistente dirige tratamento, não operadora (Lei 9.656/1998, art. 12 e jurisprudência) - Precedentes desta C. Corte - Taxatividade do rol da ANS - Entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp. Acórdão/STJ e 1.889.704/SP - Possibilidade de mitigação - Decisão mantida - Recurso improvido

36 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Terapia aba. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Rol da ans.

1 - A controvérsia dos autos está em definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. ... (Continua)

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento oncológico. Deferimento. Alegação de uso «off-label e inexistência de previsão no rol da ANS. Irresignação indevida. Rol da ANS que consiste mera referência de cobertura mínima. Inexistência de prova de que os medicamentos estivessem desamparados de evidências científicas para o uso indicado. Astreintes que tem o condão de coagir a parte a cumprir o que lhe fora determinado, não sendo razoável que seu valor propicie à parte ponderar se compensa suportá-las em vez de cumprir o comando judicial. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

39 - TJSP PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO CONTRAINDICADO. DEVER DE COBERTURA DE MÉTODO SUBSTITUTO INDICADO. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MERA NEGATIVA, SEM DEMORA OU AGRAVAMENTO, NÃO CONFIGURA DANO MORAL. 1. Tratamento da doença e da condição de saúde da paciente coberto pelo plano de saúde adstrito ao rol da ANS. Dessa forma cabível a excepcionalização do rol da ANS e devida a obrigação pelo plano de saúde de cobertura do método indicado pelo médico da paciente, com base no conjunto probatório dos autos. 2. Mera negativa, por parte do plano, segundo entendimento jurídico possível, ainda que represente descumprimento contratual, com consequente judicialização, não havendo demora ou agravamento na condição de saúde, não configura dano moral. 3. Recurso provido em parte.

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Terapia. Método aba. Complementação. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Espectro autista. Terapia. Método aba e mig. Complementação. Rol da ans.

1 - A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.... (Continua)

42 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com o medicamento OCREVUS (OCRELIZUMABE), ao fundamento de falta de previsão legal de cobertura no rol da ANS. Descabimento. Rol da ANS que não se presta a regular a adequação da prescrição de medicamento. Cobertura pelos planos de saúde restrita ao custeio de medicamentos neoplásicos e, por analogia, de medicamentos que exigem aplicação hospitalar, ambulatorial ou com assistência médica. Medicamento administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial. Recurso improvido

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame genético. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame genético indicado ao beneficiário para o tratamento de câncer.... (Continua)

44 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Rol da ans. Taxativo. Procedimentos e métodos não constantes da lista. Recusa de cobertura. Possibilidade. Agravo não provido.

1 - Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. ... (Continua)

45 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Ressecção e biópsia de tumor de boca. Recusa de cobertura. Rol da ans. Natureza. Desimportante. Procedimentos constantes do rol. Cobertura obrigatória. Agravo desprovido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no recurso especial. Planos de saúde. Tratamento de câncer. Natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans. Irrelevância. Fornecimento de medicamento antineoplásico obrigatório. Recusa. Abusividade. Gravidade do quadro de saúde. Agravo interno desprovido.

1 - As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. ... (Continua)

47 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio do exame Oncotype DX na rede própria ou credenciada. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Exames devidamente justificados pelo médico. Súmulas 95 e 96, desta c. Corte. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo STJ, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP. Lei n. 14.454/2022. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde. Decisão mantida. Agravo improvido

48 - TJSP JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE. 1. Preliminar de infração ao princípio da dialeticidade suscitada em contrarrazões. Afastamento. Peça recursal que cumpre o pressuposto do CPC/2015, art. 1.010, III. 2. Ação de indenização por danos materiais e morais. Recusa ao custeio, sob justificativa de que o exame não se encontra no roal da ANS. Rol da ANS Ementa: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE. 1. Preliminar de infração ao princípio da dialeticidade suscitada em contrarrazões. Afastamento. Peça recursal que cumpre o pressuposto do CPC/2015, art. 1.010, III. 2. Ação de indenização por danos materiais e morais. Recusa ao custeio, sob justificativa de que o exame não se encontra no roal da ANS. Rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo. Alegação de existência de cláusula excludente para procedimento que não consta do rol da ANS. Abusividade. Súmula 102/TJSP. Princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. Danos morais caracterizados. Valor fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionabilidade. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.

49 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida. Tratamento não previsto no rol da ans. Cobertura devida. Decisão mantida.

«1 - «O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ans. Taxatividade. Mitigação. Hipóteses. Tratamento. Metódo therasuit. Custeio. Obrigatoriedade. Inexistência.

1 - Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao STJ diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. ... (Continua)