clinica credenciada
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Decisão que determina a realização do tratamento multidisciplinar ao segurado menor de idade junto à clínica credenciada indicada - Estabelecimento apto a fornecer as terapias indicadas - Distância e tempo de deslocamento razoáveis - Localização a menos de 10 km da residência do menor - Afastada a obrigação de custeio em clínica particular - Não provimento

2 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da requerida. Autor portador de transtorno do espectro autista e que necessita de tratamento multidisciplinar específico. Negativa com fundamento de não constar do rol da ANS que se afigura abusiva. Apelante que não demonstrou que em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do apelado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. Contrato em questão que deve ser examinado à luz do CDC. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Tratamento em clínica credenciada e, somente não havendo, deverá arcar com valores pagos em clínica particular. Aplicação da súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Sentença integralmente mantida. Recurso a que se nega provimento... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. Reforma pertinente. Tutela de urgência. Cabimento. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Interrupção do tratamento que, ao menos em cognição sumária, se mostra temerária à condição de saúde do agravante. Tratamento que deverá se dar ou em clínica credenciada, ou na clínica escolhida pela parte agravada, desde que respeitados os LIMITES DE REEMBOLSO e eventuais critérios de COPARTICIPAÇÃO. Decisão parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE... (Continua)

4 - TJSP Ação cominatória visando à manutenção do tratamento médico junto à Clínica R&R Integrar Psicologia e Saúde Ltda. -Improcedência da ação - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Descredenciamento da clínica da rede credenciada do plano de saúde - Inobservância da necessidade da comunicação aos segurados com 30 (trinta) dias de antecedência e inclusão de prestador de serviço equivalente, Lei 9.656/98, art. 17 - Ônus imposto à requerida pelo CPC, art. 373, II - Ausência de comprovação das cautelas necessárias para a transferência de prestador e de que a rede própria ou credenciada estejam aptas e disponíveis para o tratamento sem interrupções - Ação civil pública para apurar irregularidades praticadas pela clínica credenciada - Irrelevância ao caso - Necessário salvaguardar a saúde da autora e a regularidade do tratamento contínuo - Ausência de indícios de que as irregularidades estejam relacionadas ao atendimento terapêutico prestado - Obrigação da ré de manutenção do atendimento - Sentença reformada - Recurso provido.

5 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência. Ausência de conjugação dos requisitos legais. Menor diagnosticado com TEA. Pleito para que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento em clínica próxima a sua residência por pagamento direto a clínica ou por reembolso, em razão do descredenciamento do local em que era atendido. Plausibilidade do direito não configurada. Ausente comprovação de negativa de cobertura pela requerida ou de que não há clínica credenciada apta ao tratamento. Requisitos do CPC, art. 300 não preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Autor, menor, portador de transtorno do espectro autista, com prescrição de tratamento multidisciplinar - Decisão que indeferiu a tutela de urgência - Insurgência do autor - Alegação de que não há clínica credenciada próxima à residência do paciente, com disponibilidade de horários para todas as terapias - Descabimento - Ausência de demonstração da recusa da cobertura do tratamento pela ré - Existência de clínica credenciada dentro do limite de 20 km - Limite que não inviabiliza o tratamento - Precedentes desta Câmara - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não verificado - Autor que não se encontra totalmente desassistido - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Irresignação em face da decisão que concedeu à ré, operadora de plano de saúde, o prazo de 05 dias para comprovar a realização do reembolso integral das despesas médicas apresentadas, sob pena de apreensão de seus ativos financeiros, pelo Sistema SISBAJUD, até o limite de R$ 1.923,65, para pagamento direto. ... (Continua)

8 - TJSP

Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de extinção sem resolução do mérito - Insurgência da parte autora - Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente - Abusividade da negativa de cobertura - Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento - Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais - Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde - Negativa de cobertura abusiva - Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão - Aplicação das Súmula 102/STJ de Justiça - Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso provido para julgar procedente a ação. ... (Continua)

9 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DO PLANO DURANTE O TRATAMENTO. TEMA 1082 DO STJ. RECURSO PROVIDO.

Ação em que o autor, menor e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, pleiteia a manutenção de seu plano de saúde coletivo após notificação de rescisão contratual. O autor está em tratamento multidisciplinar (ABA) e deseja manter o plano para dar continuidade ao tratamento com os mesmos profissionais e na mesma clínica. Em sentença de 1º grau, a petição inicial foi indeferida por falta de interesse processual. ... (Continua)

10 - TJSP

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência. Recurso do autor. Cobertura em clínica credenciada ou não credenciada próxima a residência do autor. Necessidade. Fator «distância da clínica". Prejuízos advindos desse tipo de locação aos pacientes portadores de tão gravoso diagnóstico que são notórios, que estão sujeitas a crises de hipersensibilidade. Reembolso integral, em caso de clínica não credenciada, quando houver falta de capacidade de cobrir o tratamento necessário ao paciente próximo a sua residência. Precedentes desta Corte. ... (Continua)

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Ação declaratória com pedido de tutela de urgência. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Insurgência do autor. Requisitos autorizadores da tutela de urgência (CPC, art. 300) que não se vislumbram nessa esfera de cognição sumária. Paciente diagnosticado com TEA. Descredenciamento de clínica. Plano terapêutico elaborado nos moldes do relatório médico do paciente com indicação de nova clínica credenciada. Equivalência da nova clínica a ser averiguada no decorrer da instrução processual. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO.

Erro médico. Insurgência em face da r. sentença que julgou procedente o pedido de indenização moral e estético. Reforma impertinente. Relação de consumo. Autora que realizou tratamento odontológico com o profissional requerido e credenciado das requeridas, que culminou com a perda de dois dentes. Obrigação do cirurgião dentista que não é apenas de meio, mas de resultado. Dentista que infringiu o dever previsto no Código de Ética Odontológica do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (art. 9º, X, da Resolução 118/2012). Dever de elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor. Ausência de prontuário ou ficha clínica com descrição detalhada dos procedimentos realizados em ordem cronológica que impediu a verificação correta dos fatos pelo perito judicial. Circunstância que impõe a consideração da versão trazida pela autora como verdadeira. Falha do prestador de serviço e inversão do ônus da prova que justifica a reparação dos danos. Responsabilidade objetiva e solidária da clínica credenciada e da operadora de plano de saúde. Cumulação de indenização por danos estéticos e morais. Cabimento. Inteligência da Súmula 387/STJ.  Dano moral. Pertinência. Frustração da consumidora em ver seus dois dentes extraídos em razão da má conduta do profissional. Dano estético evidente pela ausência dos dentes. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSOS DESPROVIDOS.... (Continua)

13 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Cumprimento de sentença - Decisão que rejeitou a impugnação apresentada pela Executada - Insurgência da Operadora - Não acolhimento - Título executivo judicial determinou a possibilidade de oferecimento das terapias guerreadas em clínica credenciada apta ao tratamento do menor, todavia, em caso de inexistir clínica credenciada apta a prestar os serviços sem limitação no número de sessões e/ou próxima à residência do Autor e/ou com agenda compatível às necessidades do Autor, o reembolso deverá ser integral - Hipótese em que a Ré não apresentou Clínica/Prestadora de Serviços credenciada apta ao oferecimento dos serviços - Escolha da clínica particular pelo Autor em virtude da inércia do Plano de Saúde - Negativa de reembolso ou custeio dos serviços pela Operadora sob a alegação de que deveria haver o pagamento pelo segurado antes da devolução - Improcedência - Descumprimento da ordem judicial que demanda a rejeição à impugnação ao cumprimento de sentença - Decisão mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

14 - TJSP Agravo de Instrumento - Cumprimento provisório de sentença - Obrigação de fazer - Determinação de custeio do tratamento para transtorno do espectro autista na rede credenciada ou em clínica particular, caso a ré não forneça o serviço - Insurgência da operadora de plano de saúde, alegando que o exequente não compareceu para avaliação na clínica credenciada indicada - Questão há tempos apreciada em primeiro grau - Preclusão alcançada - Matéria relativa ao preço exorbitante do tratamento que ainda está em análise em primeiro grau, podendo a ré apresentar orçamentos de serviços similares - Levantamento de valores constritos ainda não determinada - Não provimento.

15 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Internação psiquiátrica - Improcedência - Internação em clínica particular - Plano de saúde comprovou dispor de clínica credenciada para a internação para o tratamento de dependência química - Prescrição para internação com urgência não autoriza o beneficiário a inobservar a rede credenciada - Recusa da operadora não demonstrada - Plano de saúde que deve arcar somente com valores correspondentes a reembolso nos limites do contrato, a ser apurado em liquidação de sentença - Recurso provido em parte

16 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Segurado portador de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Indicação médica para tratamento de multidisciplinar. Autor que pretende seja a operadora compelida a autorizar e custear o tratamento perante a clínica ALMAI por ser o local credenciado mais próximo a sua residência. Sentença de parcial procedência. Perda do objeto. Inocorrência. Rescisão do contrato que está sendo objeto de outra demanda. Tutela concedida determinando a reativação do plano. Mérito. Clínica credenciada indicada pela operadora que está localizada em outro Município e a mais de 1 hora da residência do autor. Impossibilidade de imputar ao beneficiário, portador de necessidades especiais, o ônus de se locomover até a clínica indicada. Distância que inviabilizaria a realização do tratamento. Dever de arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito, até que indique clínica apta próxima à casa do beneficiário. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

17 - TJSP Ação cominatória visando à manutenção do tratamento médico junto à Clínica R&R Integrar Psicologia e Saúde Ltda. - Procedência da ação - Descredenciamento da clínica da rede credenciada do plano de saúde - Inobservância da necessidade da comunicação aos segurados com 30 (trinta) dias de antecedência e inclusão de prestador de serviço equivalente, Lei 9.656/98, art. 17 - Ônus imposto à requerida pelo CPC, art. 373, II - Ausência de comprovação das cautelas necessárias para a transferência de prestador e de que a rede própria ou credenciada estejam aptas e disponíveis para o tratamento sem interrupções - Ação civil pública para apurar irregularidades praticadas pela clínica credenciada - Irrelevância ao caso - Necessário salvaguardar a saúde do autor e a regularidade do tratamento contínuo - Ausência de indícios de que as irregularidades estejam relacionadas ao atendimento terapêutico prestado - Obrigação da ré de manutenção do atendimento - Sentença mantida - Recurso não provido.

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Obrigação de fazer. Decisão da origem que indeferiu a tutela de urgência. Autor que insiste no fornecimento das terapias que, supostamente, foram negadas pela operadora. Não acolhimento. Questões suscitadas pela parte autora que possuem contornos mais complexos do que os apresentados na inicial e no agravo, o que demanda, por isso, a triangulação e eventual dilação probatória nos autos de origem. Operadora ré que, ao que tudo indica, negou somente o fornecimento de educação física especializada, indicando a clínica credenciada que realiza os demais tratamentos e que, inclusive, é mais próxima à residência do autor do que aquela particular por ele indicada. Orçamento da clínica que, ademais, destoa do razoável, tudo a exigir cautela na apreciação do pedido. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

19 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reembolso integral. Excepcionalidade. Urgência/emergência ou inadimplemento contratual. Rever a conclusão a que chegou a corte de origem demanda o revolvimento do acervo fático probatório dos autos. Súmula n.7/STJ. Decisão mantida.

1 - Esta Corte Superior firmou entendimento segundo o qual, «em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz da Lei 9.656/98, art. 12, VI (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 22/5/2019). ... (Continua)

20 - TJSP Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor Ementa: Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor apreensão da matéria fático jurídica. Recurso a que se nega provimento.

21 - STJ Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Internação de urgência. Rede credenciada. Reembolso. Necessidade. Reexame. Súmula 7/STJ.

1 - Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias demandaria a análise de circunstâncias fático probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial pela incidência da Súmula 7/STJ. ... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil. Processo civil. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Cobertura. Tratamento. Clínica credenciada. Súmula 283/STF. Necessidade. Reexame. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Reembolso. Prequestionamento. Inexistência.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... (Continua)

23 - TJSP Cumprimento de sentença. Decisão que rejeitou a impugnação. Não constatado o cumprimento da obrigação imposta. Agravante não indicou clínica credenciada apta e, portanto, deveria providenciar o custeio integral dos valores gastos com o tratamento em questão, sem nenhuma limitação, conforme se depreende dos termos da sentença executada. Multa que não resultou montante excessivo, nem desproporcional às circunstâncias verificadas. Descabida a pretensão de redução.

24 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento em clínica psiquiátrica para desintoxicação de dependentes químicos. Tratamento em clínica não credenciada. Sentença de improcedência que gerou recurso do autor pleiteando cobertura integral ou em clínica credenciada. Autor que também não pode querer usufruir de serviço incompatível com a contraprestação paga. Reembolso no limite do contrato. Situação que se julgada de outra forma, dá azo à enriquecimento ilícito para uma ou outra parte. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Alegação da ré de que a clínica eleita não é credenciada - Descabimento - Inexistência de prova de que houve indicação de outra clínica para a realização do tratamento antes da propositura da ação - Paciente dependente químico com necessidade de longo período de internação para conclusão do tratamento - Obrigação da ré de cobrir a internação do autor, da mesma forma que arcaria se clínica credenciada fosse, consoante determinado no decisum, sem qualquer impugnação do autor quanto a isso - Cobertura nos termos mencionados nos primeiros 30 dias de internação, com coparticipação do autor nas despesas a partir do 31º dia, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido.

26 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Recurso desprovido.

27 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com indenizatória por danos morais. Desfecho de procedência na origem. Inconformismo da requerida. Inconsistência. Segurada portadora de doença renal crônica, além de outras enfermidades. Tratamento realizado junto à clínica credenciada ao plano de saúde. Descredenciamento sem observância ao disposto no Lei 9.656/1998, art. 17, §1º, o que impõe à requerida a continuidade de cobertura do tratamento prescrito à autora no indigitado estabelecimento. Prejuízos morais, dadas as circunstâncias, caracterizados. Indenização devida. Precedentes deste e. Tribunal. Sentença mantida. Recurso desprovido.

28 - TJSP DECLARATÓRIA C.C OBRIGAÇÃO DE FAZER - Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. APELAÇÃO. Pretensão do autor de custeio integral do tratamento despendido em clínica de internação para tratamento psiquiátrico para dependentes químicos. Alegada inexistência de clínica especializada. Mérito. Falha na prestação do serviço. Ausência de clínica credenciada na urgência médica. Sentença que ensejou a condenação da requerida ao custeio integral nos primeiros trinta dias em clínica não credenciada. Reembolso após tal prazo que fica limitado a 50% dos valores despendidos e aos limites contratuais. Precedentes obrigatórios do C. STJ. Inovação recursal inadmitida. Escolha de clínica específica pretendida não cabível. Período posterior aos trinta dias que deverá se regular pela utilização da rede credenciada. Se não indicada pela operadora ou inexistir, o valor a ser pago/ressarcido ao beneficiário será integral. Se o beneficiário escolher tratamento fora da rede credenciada/referenciada, o valor a ser pago/reembolsado deverá observar os limites de cláusulas contratuais, se houver. Se não houver cláusula de reembolso, o pagamento/reembolso ao beneficiário deverá ocorrer de acordo com o valor que a operadora arcaria com os prestadores de serviços de sua rede credenciada. Sentença mantida por suas próprias razões. - RECURSO DESPROVIDO com observação.

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSQUIÁTRICA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que aplicou multa por descumprimento da tutela, bem como indeferiu o pedido de transferência do autor para clínica credenciada. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da Executada. Ação principal que foi julgada procedente, mantida em sede de recursal. Julgamento do tema 1032 pelo C. STJ, com a reanálise do recurso de apelação. Novo julgamento que condenou a ré a efetuar a cobertura integral da internação do autor nos trinta primeiros dias e permitiu a incidência de coparticipação de 50% após o 31º dia. Mudança de entendimento que ocorreu no curso da demanda. Decisão proferida pelo juízo de origem, não recorrida, que fixou o termo inicial da coparticipação como sendo a data de publicação do acórdão. Cobertura do tratamento que deverá ocorrer, preferencialmente em rede credenciada. Tratamento realizado fora da rede credenciada que deverá ser feito por reembolso, observando os limites do contrato/reembolso ou não havendo, o que a operadora arcaria com seus prestadores de serviço. Agravante que não indicou estabelecimento credenciado, impossibilitando, por ora, a determinação de transferência do Agravado para local desconhecido. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

30 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação para tratamento de doença psiquiátrica - Abusividade reconhecida - Ré que não se desincumbiu do encargo de provar que indicou clinica credenciada habilitada à internação compulsória - Internação em clínica particular por falta de opção - Cobertura integral devida nos primeiros trinta dias, Aplicação da coparticipação a partir do 31º dia - Sentença mantida - Recurso não provido.

31 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Cobertura de internação em clínica para recuperação de dependentes químicos não credenciada à rede da Operadora. Demonstração do caráter emergencial em que se deu a internação, haja vista o risco à própria vida e à vida de terceiros. Indicação pela ré de clínica credenciada apta ao atendimento. Em caso de persistir a necessidade do tratamento em regime involuntário, a transferência deve ser providenciada pela própria Operadora, munida de documentação médica que ateste a viabilidade e a ausência de prejuízo ao tratamento. Em caso de recusa da transferência, nestas circunstâncias, o autor fará jus somente ao reembolso nos limites do contrato. Aplicação da cláusula de coparticipação do beneficiário a partir do 31º dia de internação. Inteligência do Tema 1.032 julgado pelo C. STJ. Recurso não provido.

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DETERMINOU O LEVANTAMENTO DE VALOR PENHORADO DESTINADO AO PAGAMENTO DE CLÍNICA PARTICULAR. DEMORA NA INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA E APTA AO ATENDIMENTO DO AGRAVADO. JULGAMENTO DE ANTERIOR AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE DETERMINOU O PAGAMENTO DE SERVIÇO MÉDICO JÁ PRESTADO, CONSIGNANDO QUE A TRANSFERÊNCIA DE CLÍNICA SE DARIA DE FORMA GRADATIVA, EM VIRTUDE DE SE TRATAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA GRAVE. PAGAMENTO DEVIDO. VALOR PENHORADO QUE DEVE SER DESTINADO À CLÍNICA EM QUE O AGRAVADO REALIZAVA SEU TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO PRESCRITO E JUSTIFICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA, SOB PENA DE RISCO À VIDA E/OU À INTEGRIDADE FÍSICA DA SEGURADA. INTERNAÇÃO QUE DEVE SE DAR EM CLÍNICA CREDENCIADA, A MENOS QUE O PLANO NÃO POSSUA CLÍNICA CAPACITADA E CREDENCIADA NA CIDADE DE RESIDÊNCIA DA REQUERENTE. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO.

34 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada - Ré que aponta clínica credenciada que poderia oferecer o tratamento ao autor - Internação em clínica particular por livre escolha - Reembolso das despesas que deve se dar nos limites do contrato (até sua vigência, pois no caso houve superveniente inadimplência e encerramento do contrato) e respeitando o entendimento firmado pelo C. STJ ao julgar o Tema 1032 - Sentença de parcial procedência reformada, não havendo que se falar em abusividade da coparticipação no caso - Recurso da requerida parcialmente provido - Vícios - Inocorrência - Prequestionamento - Ausência de violação aos dispositivos mencionados - Embargos rejeitados.

35 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. OFERECIMENTO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APÓS CITAÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE LIMINAR. BENEFICIÁRIO QUE, A TODA EVIDÊNCIA, NÃO CONCORDOU COM A INDICAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. NECESSIDADE DE SE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO CONTRATUAL. CUSTEIO INTEGRAL ATÉ A DATA DA INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA. QUANTOS AOS DEMAIS DIAS, DEVE SER OBSERVADA A LIMITAÇÃO CONTRATUALMENTE PREVISTA, COM RESPEITO, AINDA, À CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

36 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Operadora de plano de saúde. Inexistência de clínica credenciada. Autorização. Negativa. Ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida. Incidência da Súmula 283/STF. Agravo interno não provido.

1 - A não impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida suficientes para mantê-la enseja o não conhecimento do recurso. Incidência da Súmula 283/STF. ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação pelo rito ordinário. Internação. Negativa de cobertura. Reembolso devido. Clínica credenciada. Urgência da medida. Reinterpretação de cláusulas contratuais. Revisão de matéria fático probatória. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ausência de fundamentos que justifiquem a alteração da decisão recorrida. Agravo interno desprovido.

... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Manutenção de plano de saúde na modalidade individual ou familiar. Resilição unilateral do contrato de plano de saúde durante o período em que a parte segurada está submetida a tratamento médico de urgência ou de emergência. Impossibilidade. Precedentes. Agravo não provido.

1 - Não ficou caracterizada a alegada negativa de prestação jurisdicional, tendo o acórdão recorrido solucionado a questão deduzida no processo de forma satisfatória, sem incorrer nos vícios de obscuridade, contradição ou omissão com relação a ponto controvertido relevante, cujo exame pudesse levar a um diferente resultado na prestação de tutela jurisdicional. ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. 1. Ausência de violação do CPC/2015, art. 1.022. 2. Possibilidade de utilização dos serviços em clínica credenciada. Reexame do acervo fático-probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. 3. As operadoras de planos de saúde podem, por disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Súmula 83/STJ. 4. Honorários recursais. Limite máximo atingido. 5. Agravo interno desprovido.

«1 - Não há ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. ... (Continua)

40 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Processual civil e civil. Ação de cobrança. Clínica credenciada pelo plano de saúde no momento da autorização dos serviços prestados. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Ausência de realização do necessário cotejo analítico. Agravo improvido.

«1. O eg. Tribunal de origem entendeu ser procedente o pedido de cobrança realizado pela clínica, ora agravada, a partir da constatação de que os serviços de saúde prestados foram autorizados antes do seu descredenciamento. Nesse contexto, afigura-se inviável a esta Corte rever a conclusão do acórdão recorrido, pois demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, a atrair o óbice da Súmula 7/STJ. ... (Continua)

41 - STJ Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544). Ação declaratória cumulada com pedido de obrigação de fazer (cobertura financeira de tratamento médico indicado por especialista. Radioterapia «estereotáxica em razão da avançada idade do usuário). Decisão monocrática negando provimento ao agravo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.

«1. Violação do CPC/1973, art. 535 não configurada. Acórdão hostilizado que enfrentou, de modo fundamentado, todos os aspectos essenciais à resolução da lide. ... (Continua)

42 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Teoria da perda de uma chance. La perte d'une chance. Loss of a chance. Menor. Criança. Descumprimento de contrato de coleta de células-tronco embrionárias do cordão umbilical do recém nascido. Não comparecimento ao hospital. Legitimidade ativa da criança prejudicada. Dano extrapatrimonial caracterizado. Prova da certeza da chance perdida. Suficiência. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre a legitimidade ativa do recém nascido pleitear indenização com base na teoria da perda de uma chance. Precedentes do STJ. ECA, arts. 2º, 3º, 4º, 5º, 15 e 70. CDC, art. 14. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«... No caso dos autos, essencialmente sobre o ponto devolvido a esta Corte Superior no presente recurso especial, acerca do pedido indenizatório formulado pela criança, o Tribunal de origem manteve a improcedência de seu pleito sob o fundamento de que ela não tem consciência capaz para potencializar a ocorrência de dano moral, ou seja, de que criança não sofre dano moral. ... (Continua)

43 - TJPE Agravo de instrumento. Direito do consumidor. Plano de saúde. Custeio tratamento. Despesas médico-hospitalares. Reembolso parcial disposto no contrato. Rede credenciada existente. Recurso parcialmente provido.

«1. Somente após a instrução adequada do feito é que se poderá avaliar a eventual impossibilidade de o tratamento ter êxito na clinica credenciada. Nestas circunstâncias, impor ao plano de saúde obrigação o custeio integral dos honorários da clínica e de profissionais descredenciados mostra-se desproporcional e desarrazoada. ... (Continua)

44 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração. Rejeitada à unanimidade. Mérito. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada para internação em caráter involuntário. Urgência do tratamento. Internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração, rejeitada unissonamente, pois, diante da incapacidade processual do autor, este foi representado por sua curadora que subscreveu o instrumento de mandato do advogado subscrevente da petição inicial da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais. Por consequência, o instrumento de mandato outorgado aos advogados pela curadora é regular. ... (Continua)

45 - TJPE Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Alegação de que o agravado não estaria adimplente em relação ao contrato. Matéria não apreciada no 1º grau. Impossibilidade de apreciação. Supressão de instância. Internação em clínica que não seria credenciada pela operadora. Inexistência de comprovação. Obrigatoriedade da cobertura pretendida. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 12, II, alínea «a. Urgência do tratamento prescrito. Ausência de resposta ao requerimento realizado pelo recorrido no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. Resolução normativa. Rn 319/2013 da agência nacional de saúde suplementar. Ans. Risco inverso de prejuízo ao agravado. Gravidade do quadro clínico. Recurso improvido.

«Ainda que o Agravante afirme que não teria havido comprovação da regularidade e adimplência da parte adversa em relação ao contrato, tal matéria ainda não foi enfrentada no juízo de 1º Grau. Impossibilidade de análise no atual estágio processual, sob pena de supressão de instância. Suficiência, para efeito de análise do presente Agravo de Instrumento, do cartão acostado aos autos, pois este indica a qualidade de associado do Agravado - pelo menos até que a matéria seja devidamente equacionada na ação originária ... (Continua)

46 - TJPE Apelação cível. Ação de indenização. Plano de saúde. Negativa de atendimento em clínica credenciada. Limitação à liberdade de escolha do consumidor. Danos morais configurados. Indenização devida. Montante fixado em R$ 5.000,00. Recurso provido

«1. A apelante teve negado um exame de ecocardiografia fetal, mas provou que outra pessoa com o mesmo plano submeteu-se ao mesmo procedimento na mesma clínica, enquanto as empresas apeladas nada provaram acerca da ausência de convênio na data da recusa. ... (Continua)

47 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada especializada em adolescentes. Urgência do tratamento internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Verba fixada em R$ 5.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«A figura-se nos autos questão relativa à responsabilidade civil contratual pela ausência de instituição médica conveniada ao plano de saúde especializada em adolescentes apta a proporcionar ao autor a internação para tratamento de sua dependência química em cocaína. Assim, ante a urgência do tratamento e a inexistência de clínica conveniada, a família foi obrigada a arcar com o tratamento em clínica particular. Em sua defesa, a ré não nega a cobertura da doença pelo de plano de saúde, mas afirma que existem clínicas especializadas em reabilitação para dependentes químicos hábeis a tratar o autor. No entanto, a existência de tais clínicas não restou comprovada nos autos, ônus que lhe cabia por se tratar de fato obstativo do direito dos autores. ... (Continua)

48 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa de clínica conveniada a plano de saúde em realizar exames radiológicos. Dano moral. Existência. Vítima menor. Irrelevância. Ofensa a direito da personalidade. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 2º e 186. CDC, arts. 6º, VI e 7º.

«A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes ... (Continua)

49 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa de clínica conveniada a plano de saúde em realizar exames radiológicos. Dano moral. Existência. Vítima menor. Irrelevância. Ofensa a direito da personalidade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 2º e 186. CDC, arts. 6º, VI e 7º.

«... Cinge-se a lide a determinar se criança em tenra idade – na hipótese dos autos, três anos – é suscetível de abalo moral decorrente da ineficiência de seu plano de saúde e consequente recusa de clínica credenciada em realizar exames radiológicos. ... (Continua)

50 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Exame radiológico. Negativa da prestação do serviço. Criança. Menor de tenra idade. Irrelevância. Direito a personalidade. Verba fixada em R$ 4.000,00. Precedente do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186. Lei 9.656/98, art. 12, II, «b. CDC, arts. 6º, VI e 7º. CCB/2002, art. 12, «caput.

«A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes ... (Continua)