cobertura do tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

2 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO À DEMANDANTE. DEMANDA JULGADA PROCEDENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ. Súmula 90/TJS. Súmula 102/TJSP. PRESTAÇÃO DE COBERTURA QUE SE MOSTRA DE RIGOR. COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, MATERIAIS, INSUMOS E DIETA ENTERAL. INADMISSIBILIDADE. CUSTEIO PLEITEADO QUE NÃO SE INSERE NO ÂMBITO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

3 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reintegração de estabelecimento descredenciado. Demanda julgada parcialmente procedente para condenar o plano de saúde à cobertura do tratamento que o autor necessita na rede credenciada. Obrigação de cobertura fora da rede credenciada apenas na falta de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento. Manutenção. Discussão acerca da regularidade do descredenciamento que perdeu qualquer significado. Obrigação legal e contratual de cobertura do tratamento na rede credenciada. Obrigação de cobertura fora da rede credenciada que possui caráter subsidiário. Determinação de acordo com RN 566/22 da ANS. Sentença mantida. Recurso desprovido.

4 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento multidisciplinar para autismo. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Obrigação de cobertura do tratamento de acordo com o método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/22 da ANS. Carga horária do tratamento que deve prevalecer, sem prejuízo da elucidação da questão na instrução. Determinação de cobertura do tratamento na rede credenciada, o que não comporta reparo. Periculum in mora decorrente da necessidade de início imediato do tratamento. Decisão mantida. Recurso desprovido.

5 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA. Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito ao menor devida. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Preceito cominatório. Adequação. Cumprimento da obrigação de fazer que consiste em mero fornecimento de tratamento médico, atividade principal da ré, sendo fixada multa diária compatível com a condição econômica da requerida, com o reiterado descumprimento das determinações judiciais e com a finalidade do preceito cominatório. Inexistência de enriquecimento sem causa. Sentença mantida. Recurso desprovido

6 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM CETAMINA ENDOVENOSA PELA OPERADORA.

É indevida a negativa de cobertura do tratamento prescrito à requerente, com a utilização do medicamento «Cetamina de forma endovenosa, cuja aplicação é feita em ambiente hospitalar, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO -

Autora (agravada) portadora do transtorno do espectro autista, com diagnóstico de transtorno do processamento auditivo central - Decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré custeie, de forma integral e completa, as sessões de tratamento prescritas - Recurso da ré, que insiste na inexistência de cobertura do tratamento indicado - Não acolhimento - Razões recursais genéricas, que não têm o condão de afastar, ao menos em cognição sumária dos fatos, os relatórios médicos, de modo que a eficácia terapêutica da cabine acústica parece adequada para a obrigatoriedade de cobertura nos termos do Lei 9.656/1998, art. 10, §13 - Precedentes jurisprudenciais - Obrigação judicial, ademais, que prevê a disponibilização de serviço em clínica credenciada - Sem demonstração da existência de estabelecimento idôneo e apto a atender a agravada, a operadora de saúde deve custear o tratamento em clínica privada, especialmente diante das peculiaridades que envolvem a saúde da menor autista - Tutela de urgência que fica mantida como determinada na r. decisão agravada - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... (Continua)

9 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pedido de custeio de tratamento de «laserterapia. Restrição contratual. Inadmissibilidade. Incidência do CDC. Cobertura da doença prevista contratualmente que exige a cobertura do tratamento. Negativa de procedimento médico. Dano moral não configurado. Inadimplemento contratual que não fere direitos de personalidade. Sentença de parcial procedência mantida. Recursos não providos.

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

11 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RN 539/2022, QUE PASSOU A PREVER A COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, INCLUSIVE DE EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. RECURSO NÃO PROVIDO.

abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global de desenvolvimento. Inteligência da RN 539 da ANS... (Continua)

12 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA - Contrato - Plano de Saúde - Deferimento da medida para que a ré acoberte terapia multidisciplinar pelo método ABA, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista - Possibilidade - Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300 - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto - Afastamento, no entanto, do dever de prestar a cobertura do tratamento em ambiente escolar, por fugir ao escopo do instrumento - Redução da «astreinte - Descabimento - Multa que guarda relação com a determinação do juízo, incidindo apenas em caso de descumprimento - Recurso parcialmente provido.

13 - TJSP Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Insurgência da ré - Menor portadora de Síndrome de Retti (epilepsia de difícil controle) - Necessidade de tratamento multidisciplinar - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelo método prescrito, e sem limitação de sessões, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento pelo método e técnica indicados pelo médico assistente -  Abusividade da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recurso não provido.

14 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

Sentença que julgou a ação procedente, para determinar a cobertura da radioterapia fora da rede credenciada. Insurgência da requerida. Demora na autorização de cobertura indevida e abusiva. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Ausência de comprovação de que a apelante ofereceu a realização do tratamento em rede credenciada próxima da residência da autora. Situação excepcional que demanda a cobertura do tratamento indicado. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

15 - TJSP DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE E ALIMENTAÇÃO ENTERAL. PROVIMENTO DO RECURSO.

Caso em exame ... (Continua)

16 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento quimioterápico com antiangiogênico. Risco de perda da visão. Contrato anterior à Lei 9656/1998. Adequação. Ausência de oportunidade de migração. Negativa de cobertura do tratamento. Abusividade. Jurisprudência. Súmula 83/STJ. Agravo desprovido.

17 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HIPÓTESE EM QUE BUSCA A PARTE AUTORA UTILIZAR-SE DOS SERVIÇOS DE HOSPITAL DESCREDENCIADO. COBERTURA DE DESPESAS QUE O CONTRATO CELEBRADO COM A REQUERIDA NÃO AUTORIZA. DISPONIBILIZAÇÃO, OUTROSSIM, PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DE OUTROS ESTABELECIMENTOS PARA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPOR A COBERTURA DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR A AÇÃO IMPROCEDENTE. RECURSO PROVIDO.

18 - TJSP COMINATÓRIA. Obrigação de fazer. Seguro saúde. Atendimento «home care. Possibilidade. Necessidade de internação domiciliar descrita em relatório médico. Autora portadora de doença irreversível. Negativa de cobertura do tratamento. Abusividade manifesta. Aplicação da Súmula

19 - TJSP Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Insurgência da ré apenas em relação à terapia Teacch psicopedagogia - Menor portadora de transtorno do espectro autista - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelo método prescrito, e sem limitação de sessões, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente -  Abusividade da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recurso não provido.

20 - TJSP Agravo de Instrumento - Insurgência contra decisão proferida em sede de cumprimento de sentença que rejeitou a impugnação, mantendo a determinação de cobertura do tratamento médico prescrito ao Agravado - Tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente - Desnecessário o ajuizamento de nova ação, pois o acordo entabulado entre as partes previu a cobertura irrestrita de sessões de Eletroconvulsoterapia - Ausência de inovação do título condenatório - Mera complementação do tratamento terapêutico para a mesma patologia - Decisão mantida - Recurso improvido

21 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Utilização dos serviços de clínica descredenciada. Cobertura de despesas que o contrato não autoriza. Disponibilização, pela demandada, de outros estabelecimentos para manutenção do tratamento e que não contaram com a anuência da autora. Descredenciamento, ademais, efetivado à pedido da clínica contratada. Impossibilidade de se impor a cobertura do tratamento. Improcedência da ação que é de rigor. Recurso provido.

22 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Pedido para determinar a cobertura do tratamento de hepatite C do agravado com os fármacos e «Sofosbuvir 400 mg. Enfermidade que acomete o requerido possui cobertura. «Periculum in mora decorre da gravidade do quadro clínico do agravante. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Antecipação concedida. Recurso provido.

23 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar. Requisitos para concessão da tutela provisória. Tratamento, em princípio, indispensável para a saúde do doente. Cobertura do tratamento de acordo com a prescrição médica, sem limite de sessão, com exceção de acompanhante terapêutico. Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido

24 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cumprimento de sentença. Tratamento para autismo. Determinação de reembolso integral de despesas decorrentes de tratamento realizado fora da rede credenciada. Manutenção. Título judicial que determina a disponibilização de prestador credenciado próximo da residência da beneficiária. Descumprimento pela operadora. Cobertura do tratamento com prestador não conveniado justificada. Recurso desprovido.

25 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor menor diagnosticado com transtorno do espectro autista - TEA, sendo-lhe o tratamento multidisciplinar pelo método ABA - Ação julgada procedente em parte, para determinar a cobertura do tratamento prescrito, à exceção da musicoterapia, autorizando, ainda o reembolso do tratamento mantido em clínica particular, mas nos limites do contrato - Insurgência de ambas as partes.

26 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.

Decisão que indeferiu novo pedido de tutela antecipada requerida pela autora. Irresignação da autora. Alegação de agravamento do quadro clínico, justificando a concessão da tutela de urgência, em razão de modificação da situação examinada pela junta médica. Agravamento do quadro clínico que não altera entendimento anterior, de ausência de probabilidade para a cobertura do tratamento cirúrgico. Negativa de cobertura em razão de ausência de inclusão nas diretrizes de utilização do rol da ANS, necessitando de demonstração da excepcionalidade do caso. Entendimento de acórdão em agravo de instrumento anterior não alterado pelos novos documentos apresentados. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

27 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PLEITO INDENIZATÓRIO. HIPÓTESE EM QUE BUSCA A PARTE AUTORA UTILIZAR-SE DOS SERVIÇOS DE HOSPITAIS E LABORATÓRIOS DESCREDENCIADOS. COBERTURA DE DESPESAS QUE O CONTRATO CELEBRADO COM A REQUERIDA NÃO AUTORIZA. DISPONIBILIZAÇÃO, OUTROSSIM, PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DE OUTROS ESTABELECIMENTOS PARA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPOR A COBERTURA DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR A AÇÃO IMPROCEDENTE. RECURSO PROVIDO.

28 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista - Despacho que defere a tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00 - Cobertura indispensável do tratamento multidisciplinar indicado, sem restrições ou limitações - Lei 9656/1998 e Resolução Normativa 539/2022, da própria ANS - Precedentes do STJ. Inviabilidade de cobertura do tratamento psicopedagogia, já que o respectivo custeio extrapola o objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes do TJ e mais recentemente do STJ. Deve ser oportunizado à agravante a indicação de clínicas e profissionais aptos que constam de sua rede credenciada, preferencialmente próximos à residência do agravado, com início de tratamento dentro de um prazo razoável de espera, 30 dias. Impossibilidade de o segurado escolher os prestadores do serviço, sob pena de desvirtuamento do contrato. Atendimento particular apenas e tão somente em caso de inexistência de prestador credenciado.

29 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSOS DESPROVIDOS.

Caso em Exame ... (Continua)

30 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que indeferiu a antecipação para cobertura de tratamento de fertilização «in vitro. Operadora que recusa cobertura do tratamento sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei 9656/98. Configuração do pressuposto da probabilidade do direito a justificar a reforma da decisão agravada. Inteligência da Súmula 100 deste Tribunal de Justiça. Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente. Antecipação concedida. Recurso provido.

31 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA EM PARTE PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO. RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE DISCOPATIA DEGENERATIVA LOMBAR.PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA FACETÁRIA POR RADIOFREQUÊNCIA (12 TORÁCICA E 06 LOMBAR) E RADIOSCOPIA RECUSA DE COBERTURA COM FUNDAMENTO EM AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA A TÉCNICA PROPOSTA. ABUSIVIDADE. COMPETE AO MÉDICO PRESCREVER O NECESSÁRIO TRATAMENTO DO PACIENTE PARA ALCANÇAR A CURA DA DOENÇA, NÃO SENDO ADMISSÍVEL A INTERFERÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULAS 96 E 102 DO E. TJSP. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO IMPROVIDO

32 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de procedimento cirúrgico - Procedência em primeiro grau - Impugnação do conteúdo decisório que deve ser efetivada por único recurso - Apresentação de duas insurgências pelo apelante - Impossibilidade de conhecimento do segundo recurso manejado - Observância do princípio da unirrecorribilidade recursal - Legitimidade da cobertura do tratamento médico pleiteado - Diagnóstico de Lipedema Grau I - Expressa indicação médica de providência indispensável ao tratamento da moléstia - Comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas - Insubsistência da negativa sem sugestão de outro método alternativo equivalente ou informações de eventual ineficácia da cirurgia recomendada - Direito do paciente à cobertura e dever da operadora de fornecimento/disponibilização do tratamento - Precedentes da instância especial e deste Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso não provido

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

34 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do medicamento Tocilizumabe. Recurso contra a sentença que julgou procedente a demanda para que a ré promova cobertura do tratamento prescrito à autora, diagnosticada com artrite reumatóide soronegativa e polineuropatia sensitivo-motora, além de quadro de poliartrite e síndrome consumptiva. Recusa de cobertura caracterizada nos autos. Interrupção anterior do tratamento, que somente foi retomado meses após o deferimento da tutela provisória de urgência. Interesse processual da autora demonstrado. Tratamento que deve ser realizado junto à rede credenciada. Autora que se utilizou de unidade de saúde credenciada pela ré por ocasião do restabelecimento do tratamento. Falta de insurgência da beneficiária neste tocante. Sentença de procedência da demanda integralmente confirmada. Recurso desprovido

35 - TJSP Ação de cobrança. Prestação de serviços médico-hospitalares. Comprovação das despesas devidas por internação do paciente, beneficiário de plano de saúde. Saldo remanescente relativo a tratamento ECMO. Denunciação da lide à operadora de saúde. Procedência. Ilegítima recusa de cobertura do tratamento indicado pelo profissional. Sentença mantida, inclusive por seus próprios fundamentos. RECURSO NÃO PROVIDO

36 - TJSP Plano de saúde - Tutela provisória - Internação de reabilitação multidisciplinar - Pretensão à cobertura do tratamento em local eleito pelo beneficiário, não credenciado ao plano contratado - Ausência da comprovação da urgência - Necessária instrução probatória - CPC, art. 300 - Recurso desprovido

37 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Internação de emergência. Dengue hemorrágico. Risco de morte. Prazo de carência. Cobertura do tratamento. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c e 35-­C, I.

«Situação de emergência caracterizada pela declaração da médica que solicitou a internação da autora no centro de tratamento intensivo, em virtude do grave quadro de dengue hemorrágico, com risco de morte. Cobertura do atendimento na forma do art. 35-­C, I, c/c o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, e da cláusula 9ª, letra «a, do contrato, que prevêem prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência.... (Continua)

38 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento do tratamento médico indicado (Tratamento Ocular Quimioterápico com Anti-Angiogênico).

39 - TJSP Ação cominatória destinada à cobertura de tratamento multidisciplinar, cumulada com pedido de indenização por danos morais - Procedência parcial em primeiro grau - Apelações negadas por este colegiado, determinando a manutenção da cobertura do tratamento ao paciente - Interposição de recurso especial contra o acórdão anterior, com provimento parcial para anulação do julgado - Superveniência de pedido de extinção do feito por ambos os litigantes - Notícia do cancelamento da apólice de saúde - Desistência do recurso pelos apelantes, CPC, art. 998 - Precedente do STJ - Sentença mantida - Recursos prejudicados

40 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. «HOME CARE". NEGATIVA. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (PAD) MULTIDISCIPLINAR. PERÍCIA REALIZADA. LAUDO NÃO INFIRMADO PELA PROVA PRODUZIDA. ADOÇÃO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DA COBERTURA E DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Realizada perícia, por perito de confiança do Juízo e equidistante das partes, cujo laudo produzido foi hígido e bem fundamentado, não subsiste a pretensão das partes de ampliação do tratamento ou a negativa de cobertura do tratamento domiciliar nos termos apurados. Inteligência da Súmula 90. ... (Continua)

41 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente acometida de melanoma maligno metastático. Liminar deferida para cobertura do tratamento prescrito pelo oncologista. Manutenção. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Multa cominatória que guarda relação de proporcionalidade com a urgência do tratamento. Possibilidade, contudo, de ulterior revisão. Precedentes. Decisão mantida. Recurso improvido

42 - TJSP Recurso. Agravo regimental. Interposição contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação para manter a condenação da ré à cobertura do tratamento da autora. Consonância com a jurisprudência, nos termos do CPC/1973, art. 557. Manutenção. Decisão mantida. Recurso improvido.

43 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

44 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

45 - TJSP Agravo de instrumento. Ação cominatória. Recurso contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para impor à agravante a cobertura de «estimulação magnética transcraniana, tratamento prescrito à agravada, acometida por depressão refratária a tratamento medicamentoso. Irresignação da operadora. Descabimento. Taxatividade do rol da ANS não absoluta (Lei 14.454/22). Precedente desta Corte. Patente urgência na cobertura do tratamento (art. 35-C, I da Lei 9.656/98) . Risco de prejuízo à saúde física e emocional da paciente. Tutela reversível. Danos à saúde da agravada que podem se mostrar permanentes. Decisão agravada mantida. Recurso desprovido

46 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Negativa. Cobertura. Alteração. Reexame de provas. Análise de cláusulas contratuais. Inviabilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Jurisprudência do STJ. Conformidade.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

47 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Autor menor impúbere, portador de TEA (autismo), representado por sua mãe. Prescrição de tratamento multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia). Recusa da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não constar do rol da ANS. Impossibilidade. Procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Reembolso dos valores dispendidos em clínica particular deverá observar os limites do contrato e ser proporcional à remuneração do plano eleito pelo beneficiário. Recurso da ré parcialmente provido.

48 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento. Negativa de cobertura do tratamento de urticária crônica espontânea. Inadmissibilidade. Prescrição médica do medicamento denominado Omalizumabe. Recusa indevida de cobertura. Incidência da Lei 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, irrelevante a alegação de inobservância às Diretrizes de Utilização ou que não consta dos róis da ANS. Súmula do Tribunal. Não obstante, a recente Resolução Normativa 465/2021, em vigência desde o dia 1º.04.2021, que atualizou o rol de coberturas obrigatórias definidas pela ANS, incluiu o medicamento para o tratamento específico da doença que acomete a autora. Sentença mantida.

49 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO DE CÂNCER - NEGATIVA ABUSIVA DIANTE DAS NORMAS E PRINCÍPIOS DO CDC.

preposta da ré confirma a cobertura do tratamento sem carências. ... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com neoplasia de sistema nervoso central. Tratamento de radioterapia e quimioterapia que foram iniciados em São Paulo. Operadora de saúde Unimed Dourados/MS que negou a cobertura do tratamento realizado fora da abrangência do contrato, além de negar o custeio de medicamento de alto custo de uso domiciliar. Sentença de procedência. Inconformismo da corré UNIMED DOURADOS/MS. Não acolhimento. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, afastada. MÉRITO. Tratamentos oncológicos realizados em caráter de urgência, visto que o início da radio e quimioterapia adjuvante deveria ocorrer logo após a realização da cirurgia de ressecção da lesão. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no qual a autora iniciou o tratamento oncológico, que é credenciado de subdivisões do Sistema Unimed. Unimeds regionais que são cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um único grupo econômico. Subdivisão da Unimed em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço. Hipótese de utilização do sistema de intercâmbio por repasse entre as unidades, todas as envolvidas no atendimento são responsáveis solidariamente perante o consumidor. Precedentes desta C. Câmara, deste E. Tribunal de Justiça e do C. STJ. MEDICAMENTO. Alegação de que o medicamento «Bevacizumabe não possui indicação em sua bula para o tratamento da patologia que apresenta a autora, existindo amparo legal à exclusão de cobertura de tratamento experimental de uso domiciliar. Impossibilidade. Medicamento de alto custo, devidamente registrado na ANVISA para tratamento oncológico. Proteção da vida e da saúde da beneficiária. Negativa abusiva. Existência de indicação fundamentada pelos médicos assistentes. Aplicação das Súmulas 95 e 102 (primeira parte) do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Recurso da autora quanto à fixação dos honorários advocatícios. Acolhimento. Valor da condenação que é mensurável. Honorários sucumbenciais que devem recair sobre o valor da condenação. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.