recusa plano saude medicamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO PELA SEGURADORA DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ALIADA AO USO DE MEDICAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. AUSÊNCIA DAS RAZÕES DA RECUSA DE COBERTURA DE OUTRA MODALIDADE DE TRATAMENTO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

2 - TJSP Plano de saúde. Fornecimento do medicamento «Olaparibe, indicado para o tratamento de paciente diagnosticada com câncer de ovário. Recusa de custeio do medicamento sob o fundamento de que não se inclui o tratamento nas hipóteses previstas nas diretrizes da ANS de utilização. Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Taxatividade do rol da ANS assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Medicamento que, por força do disposto no art. 8º, da Resolução Normativa ANS 542, de 30/08/2022, passou a ser expressamente contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença de que padece a autora. Custeio efetivamente devido. Sentença mantida. Recurso desprovido

3 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022. Cerceamento de defesa. Prova técnica. Ausência. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Plano de saúde. Câncer. Tratamento. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Radioterapia com técnica imrt. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

4 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Avastin". Autor que é portador de «Astrocitoma grau 4, IDH Selvagem (CID10 - C71). Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da doença e efeitos colaterais, além de ganho de qualidade de vida do paciente. Apesar da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, nos termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp. Acórdão/STJ), o relatório médico apresentado indica a probabilidade do direito. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a piora do quadro clínico do Autor. Observância ao item 2 do referido julgamento. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao tratamento ministrado. Uso «off label que não equivale à inexistência de registro perante a Anvisa. Incidência da correção monetária sobre os honorários de sucumbência, que comporta ajuste quanto ao termo inicial para sua incidência. Sentença de procedência reformada em pequena parte. Honorária sucumbencial da Ré majorada. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o do Autor.

5 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de fornecimento dos medicamentos «IRINOTECANO e «AVASTIN para tratamento de neoplasia maligna que acomete o autor. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Preliminar de falta de interesse processual rechaçada, em razão da existência de missiva eletrônica comprovando a recusa no fornecimento de um dos medicamentos. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamentos registrados na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Sentença reformada para reduzir o quantum indenizatório para patamar mais razoável.

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS -

Carcinoma mamário invasivo luminal híbrido - Prescrição dos medicamentos Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, combinados, nos moldes do estudo Cleópatra - Recusa de cobertura - Inadmissibilidade - Perícia médica - Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de Câncer de mama, e aludidos medicamentos possuem indicação para tratamento desse tipo de câncer - De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas - Incidência da Súmula 102, do TJ/SP - Entendimento jurisprudencial do STJ - Associação de Docetaxel, Transtuzumabe e Pertuzumabe, que já levou a elevação da taxa de sobrevida de pacientes - Aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) e pela ANVISA. ... (Continua)

7 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Zoladex - 3,6mg". Autora que é portadora de «Angiomiofibroblastoma de Região Pélvica". Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da progressão da doença, de modo a possibilitar uma eventual cirurgia. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas não preencheria a DUT em relação ao tratamento ministrado. Operadora do plano de saúde que é legalmente obrigada ao fornecimento de medicamentos da classe dos antineoplásicos (Lei 9.656/1998, art. 10, II, g, e IV). Dever de indenizar, contudo, não caracterizado. «Astreintes corretamente fixadas e ora mantidas. Prejudicada a análise quanto ao termo inicial dos juros de mora, que não incidem sobre a multa e afastado o dano moral. Sentença de parcial procedência reformada em parte. Sucumbência sem majoração. Recurso da Ré parcialmente provido, prejudicada a análise do recurso da Autora.

8 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Omissão não configurada. Recusa de cobertura. Fornecimento de medicamento. Tratamento de doença oncológica. Recusa indevida. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ. Incidência da súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.

1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional.... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de caneta de injeção de insulina e respectivos acessórios e insumos - Improcedência decretada pelo douto magistrado a quo - Reforma necessária - Abusiva a negativa fundada no fato de a autora pleitear itens de uso domiciliar não previstos no rol da ANS - Inadmissível a recusa de cobertura desacompanhada de indicação de alternativas igualmente eficazes - Relatório médico expresso no tocante à efetiva necessidade dos materiais e medicamentos prescritos - Cobertura devida - RECURSO PROVIDO... (Continua)

10 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

Sentença que julgou procedente o pedido vestibular para compelir a ré ao fornecimento do fármaco Esilato de Nintedanibe 150mg à autora. Irresignação da requerida. ... (Continua)

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

Irresignação da requerida em face da decisão que concedeu a tutela de urgência em favor da autora, para compelir o plano de saúde a fornecer os suprimentos de home care necessários ao seu tratamento. ... (Continua)

12 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -  

Decisão que determinou, em sede de antecipação de tutela de urgência, o fornecimento de medicação Trastuzumabe Emtansina - Insurgência da requerida - Plano de saúde - Autora portadora de neoplasia com Indicação médica para tratamento com uso do medicamento quimioterápico - Recusa fundada na ausência de comprovação de eficácia e no caráter experimental do tratamento - Recusa indevida - Contrato regido pelo CDC - Expressa indicação médica para uso do medicamento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Súmula 95 que indica não prevalecer a negativa frente a prescrição de medicação quimioterápica - Recurso desprovido. ... (Continua)

13 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco suscitado nos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada que condenou a ré a oferecer tratamento psicoterápico prescrito à paciente - Inconformismo do réu - Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal - Recurso desprovido... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c dano moral. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Cerceamento de defesa. Não demonstrado. Ré revel. Inexistência das hipóteses descritas no art. 345, e incisos, do CPC. Efeitos da revelia. Presunção de veracidade que torna desnecessária produção de provas, conduzindo ao julgamento antecipado da lide. Medicamento. Recusa de fornecimento. Impossibilidade. Lei 9.656/1998 e CDC. Questões pacificadas por este e. Tribunal. Autor portador de câncer de próstata metastático - CID C61. Necessidade de tratamento com medicamento quimioterápico XTANDI - enzalutamida. Expressa prescrição médica. Recusa embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura. Cláusula abusiva. Incidência dos art. 421, 422, 423 e 424 do C.C. Súmula 102/TJSP. Danos morais configurados. Valor fixado em R$ 5.000,00 que se mostra razoável e proporcional e não comporta redução. Imposição da sucumbência em razão do princípio da causalidade. Ausência dos requisitos para a fixação da verba honorária por equidade, nos termos do CPC, art. 85, § 8º. Incidência do disciplinado no art. 85, § 2º, do aludido diploma. Sentença mantida. ... (Continua)

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de dermatite atópica grave resistente às diversas medicações anteriormente prescritas - Indicação médica para o controle da doença com a medicação Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq) - Sentença de procedência - Recurso da ré - Negativa de cobertura - Alegação de que o medicamento é de uso oral e de administração exclusivamente domiciliar e ausência no rol de procedimentos da ANS - Recusa injustificada - Substância medicamentosa específica imprescindível para o controle da doença e à preservação da saúde da autora, diante da ineficácia de tratamentos anteriores - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica da medicação prescrita - Medicamento, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

17 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Rol de procedimentos da ans. Desimportância. Precedentes. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes.... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame pet-Ct. Tratamento de câncer. Custeio. Obrigatoriedade. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Recusa abusiva. Danos morais. Configuração. Valor indenizatório. Razoabilidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.... (Continua)

20 - STJ Civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Retinopatia diabética com edema ocular. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Administração intravítrea. Uso ambulatorial. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021) « (AgInt nos EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).... (Continua)

21 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento. Regorafenib (stivarga). Indicação pelo médico assistente. Paciente em tratamento de câncer. Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.... (Continua)

22 - STJ Consumidor. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Decisão agravada reconsiderada, uma vez que ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.... (Continua)

23 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fibrose pulmonar idiopática. Medicamento. Uso domiciliar. Negativa indevida de cobertura. Danos morais configurados. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada. 2.... (Continua)

24 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Omissão não verificada. Medicamento para tratamento de câncer. Cobertura obrigatória. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Reexame. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Dissídio prejudicado.

1 - O órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa das teses apresentadas. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Quarta Turma, DJe de 30/9/2019; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Terceira Turma, DJe de 29/10/2020).... (Continua)

25 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Violação do CPC, art. 489. Inocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Medicamento. Tratamento de câncer. Recusa de cobertura indevida. Súmula 568/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Negativa de prestação jurisidicional. Não ocorrência. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Livre convencimento motivado. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Medicamento antineoplásico. Tratamento de doença oncológica coberta pelo contrato. Recusa indevida. Precedentes. Agravo interno desprovido. 1. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do CPC/2015, art. 1.022. 2. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz consigna caber ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, conferindo, fundamentadamente, a cada um desses elementos a sua devida valoração. 3. Rever a conclusão do tribunal de origem. Acerca da necessidade da prova requerida. Demanda o reexame das provas produzidas no processo, o que é defeso na via eleita, nos termos da Súmula 7 da súmula desta corte superior. 4. Consoante entendimento desta corte superior, «a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na Resolução normativa". 5. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa dos arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º, do CPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno desprovido.

27 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo do autor, menor, portador de transtorno do espectro autista. Concedidos na sentença os tratamentos de integração sensorial, fonoaudiologia, psicoterapia e psicopedagogia. Musicoterapia que deve ser incluída. Aplicação das Súmulas 96, 100 e 102 deste TJSP. Compete ao médico prescrever os tratamentos, procedimentos, limites de sessões, medicamentos e materiais essenciais para seu paciente. Negativa ou atendimento deficiente que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. RN 539/2022 que prevê cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento. RN 541/2022 que garante cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Recusa da demandada (ou ausência de clínica apta) em fornecer o tratamento tal qual prescrito que justifica a realização do mesmo em clínica particular, mediante reembolso integral. Danos morais configurados. Autor que desde janeiro de 2023 tenta dar início ao tratamento, buscando os estabelecimentos indicados pela requerida, sem sucesso. Valor fixado em R$10.000,00. Recurso a que se dá parcial provimento... (Continua)

28 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgias estéticas reparadoras. Anterior cirurgia bariátrica. Procedimentos de natureza complementar. Recusa abusiva, incompatível com o objeto contratual. Súmula 97/TJSP. Tema 1069 do STJ. Fornecimento de materiais e medicamentos pós-operatórios (cintas, manta térmica, meias, analgésicos, antibióticos), contudo, que não pode ser imposto à operadora. Atendimento devido na rede credenciada ou, na inexistência de prestador capacitado, mediante custeio do tratamento em unidade e/ou por médicos não conveniados. Dano moral configurado. Indenização devida. Cerceamento de defesa inocorrente. Recursos parcialmente providos

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora. Danos morais. Caracterização.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Cerceamento de defesa. Inexistente. Revisão. Súmula 7/STJ. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio.

1 - Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula 7/STJ.... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL -

Plano de Saúde - Obrigação de Fazer - Paciente diagnosticada com migrânea crônica necessitando de tratamento com toxina botulínica e galcanezumabe - Parcial procedência do pedido determinando apenas o fornecimento do tratamento de bloqueio de nervos com Botox - Irresignação da operadora requerida - Preliminar de cerceamento de defesa - Perícia médica requerida para verificar a necessidade do tratamento - Não acolhimento - Paciente devidamente diagnosticada por neurologista - Presunção de adequação do tratamento médico - Prova documental suficiente para a solução da lide - Desnecessidade de perícia - Precedente deste Eg. Sodalício - Mérito - Ausência de atendimento da Diretriz de Utilização 8 do rol taxativo da ANS - Não acolhimento - Presença das condições legais que tornam a cobertura obrigatória - Inciso I, do parágrafo 13, da Lei 9.656/98, art. 10 - Prévio esgotamento dos tratamentos conservadores e medicamentosos - Ausência de indicação de tratamento substituto eficiente com previsão no rol da ANS - Medicamento pleiteado com registro na Anvisa e uso previsto na bula - Eficácia da tecnologia à luz da medicina baseada em evidência que é notória e foi devidamente comprovada - Paciente que já realizava o tratamento com autorização da operadora desde 2017 até 2020, quando a requerida passou a recusar autorização - Eficácia clínica comprovada com melhora do quadro, ainda que parcial, conforme atestado em relatório médico - Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

33 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Ação cominatória com pedido de tutela de urgência. Sentença de improcedência. Insurgência do requerente. Autor diagnosticado com fibrose pulmonar progressiva. Negativa de cobertura de medicamento NINTEDDANIB (OFVE), 150 mg. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual. Recusa indevida. Incidência das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Distinguishing em relação ao entendimento firmado pelo C. STJ no julgamento dos EResps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS. Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/22. Eficácia do tratamento fundada no controle e evolução da doença e aumento de sobrevida do paciente. Sentença reformada.

34 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura de medicamento. Paciente em tratamento de câncer. Leucemia linfoide aguda. Recusa abusiva. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Em consonância com a jurisprudência do STJ, « As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024).... (Continua)

35 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INJUSTIFICADA E ABUSIVA RECUSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RITUXIMABE. RETINOPATIA AUTOIMUNE. USO OFF-LABEL. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. SÚMULA 102/TJSP. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de parcial procedência em ação cominatória que a condenou ao fornecimento de medicamento (Rituximabe) para tratamento de retinopatia autoimune, sem prejuízo do pagamento de indenização por danos materiais e imateriais. Entendimento afinado com a jurisprudência majoritária da Corte Bandeirante e do e. STJ. ... (Continua)

36 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Neuromielite óptica. Medicamento. Uso «off label". Custeio. Recusa. Abuso. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.... (Continua)

37 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Recusa indevida. Rol de procedimentos da ans. Desimportância. Precedentes. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes.... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Novo exame do recurso. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Esclerose múltipla. Medicamento de uso domiciliar. Peculiaridades do caso que autorizam o reconhecimento do excepcional dever de cobertura. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial provido.

1 - Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de tratamento. Diagnóstico de doença oncológica recusa indevida. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Medicamento à base de canabidiol. Ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido. Súmula 283/STF. Dano moral. Afastamento. Quantum. Redução. Fundamentação deficiente. Súmula 284/STF. Agravo interno improvido.

1 - A manutenção de algum argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do apelo especial. Incidência da Súmula 283/STF.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento. Registro. Anvisa. Existência.

1 - Esta Corte entende ser legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto na Lei, art. 10, V 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei 6.360/1976 e 10, V, da Lei 6.437/76.... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

45 - STJ Consumidor. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Paciente em tratamento de câncer. Cobertura de cirurgia. Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, «fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Tratamento de câncer. Recusa abusiva. Rol da ans. Natureza. Irrelevância. Custeio. Operadora. Súmula 568/STJ.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Tratamento de câncer. Violação dos arts. 489 e 1.022, II, do CPC. Não ocorrência. Realização de perícia. Desnecessidade. Verificação. Reexame do acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Fornecimento de medicamento antineoplásico. Obrigação. Uso off label. Recusa. Abusividade. Agravo interno desprovido.

1 - Não há ofensa aos CPC, art. 489 e CPC art. 1.022 quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente.... (Continua)

48 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Exame. Tratamento de câncer. Recusa de cobertura indevida. Súmula 568/STJ. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

49 - STJ Direito processual civil e civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de medicamento injetável. Recusa. Abusividade.

1 - Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

50 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. «doença de castelaman". Medicamento. Uso «off label". Custeio. Recusa. Abuso. Acórdão recorrido conforme à jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Possibilidade. Análise dos critérios. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas. Decisão mantida.

1 - Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos de uso off label, quando prescritos pelo médico assistente. Precedentes. 1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio necessário ao tratamento da «Doença de Castelman da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.... (Continua)