obrigacao planos saude sus
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ R agravado . Nossa saúde operadora de planos privados deassistência a saúde ltda advogados . Luiz carlos da rocha. Pr013832rodrigo da rocha leite. Pr042170 william petkowicz vesely. Pr072870ementaadministrativo. Agravo interno no recurso especial. Planos privados de assistência à saúde. Ressarcimento ao sus. Alegação de ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 20. Argumentação deficiente no recurso especial. Incidência. Súmula 284/STF. Agravo interno da autarquia federal a que se nega provimento.

1 - Quanto à tese de ofensa da Lei 9.656/1998, art. 20, o Recurso Especial não apresenta qualquer fundamentação, o que atrai a incidência da Súmula 284/STF. Em verdade, o dispositivo apontado como violado não indica o dever de indenizar conforme pretendido pela ora recorrente, mas sim a obrigação das operadoras de saúde em informar à ANS questões relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, que permitem a identificação dos consumidores e de seus dependentes. ... (Continua)

2 - TJSP PLANOS DE SAÚDE.

Obrigação de fazer consistente em propiciar à Autora inseminação artificial. Portadora de infertilidade decorrente de salpingectomia bilateral. Sentença proferida nos termos do, II do CPC, art. 322. Questão de direito e aplicabilidade ao caso concreto do Tema 1067, editado pelo Eg. STJ, com base, por sua vez, nos Recursos Especiais Julgados em sede de Repetitivos 1.822.420/SP, 1.822.818/SP E 1.851.062/SP. Inexistência de cláusula contratual expressa obrigando a operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento pretendido. Recusa legítima. Recurso desprovido. Sentença mantida. Honorários fixados em razão da triangulação processual, respeitada a gratuidade outrora concedida à Autora.... (Continua)

3 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE) - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE QUE NECESSITOU DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS PARA O SEU BEM-ESTAR E MANUTENÇÃO DA SAÚDE - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DIREITO À VIDA E À SAÚDE - GENITORES QUE LOGRARAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO E PROCEDIMENTO NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS (SUS) - IRRELEVÂNCIA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL E DA ORDEM JUDICIAL QUE GERA A IMPOSIÇÃO DA PENALIDADE - VALOR DA MULTA QUE ATENDE À RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - QUESTÃO, ADEMAIS, QUE ESTÁ PRECLUSA E NÃO ADMITE A REDISCUSSÃO - AÇÃO PROCEDENTE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

4 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou improcedente o pedido ... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não é lícito à operadora interferir na prescrição médica, nos termos das já sedimentadas Súmulas 96 e 102 deste Egrégio TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Declaração de responsabilidade da operadora que se impõe. Relatórios firmados pelo médico que acompanha a menor que indicam o melhor método terapêutico. Edição da Resolução 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória dos planos de saúde qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Os tratamentos deverão ser realizados junto à rede referenciada mantida pela ré, sendo que na ausência de profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a ré reembolsar integralmente o tratamento em profissional de escolha do autor. Abusiva a prática de limitar o número das sessões terapêuticas. Procede o pedido da requerida apelante de exclusão do acompanhante terapêutico como de cobertura obrigatória pela operadora, pois se trata de profissional não vinculado à área da saúde. Na hipótese, o valor da causa deve corresponder à quantia certa e determinada das mensalidades do plano de saúde. Necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Não é possível impor à operadora apelada a obrigação de custear de forma integral tratamento em clínica fora de sua rede credenciada. Recurso da autora improvido e recurso da ré parcialmente provido.... (Continua)

6 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Rescisão unilateral de contrato coletivo por adesão. Recurso interposto pela requerida em face de sentença que julgou o pedido procedente. Rescisão unilateral de contrato sem oferta de alternativa de migração, nem esclarecimento suficiente sobre portabilidade. Beneficiária menor de idade, que realiza tratamento contínuo, recomendado em razão do diagnóstico de doença falciforme. É abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde no momento em que o beneficiário passa por tratamento médico garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física, independentemente do regime de contratação. Tema 1.082 do Col. STJ. Restabelecimento do contrato devido. Dano moral não configurado. Da rescisão não se verificam maiores consequências para a autora, que não teve seu tratamento interrompido nem experimentou prejuízos em seu quadro de saúde. Precedentes. Sentença reformada, para excluir a condenação da requerida ao pagamento de indenização por dano moral. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v. 46266)... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

Tutela Recursal. Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou improcedente o pedido. ... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Sentença de procedência da pretensão para condenar a operadora do plano de saúde à cobertura de tratamento multidisciplinar a ser prestado na rede credenciada ou, na sua falta, mediante reembolso dos custos incorridos em clínica particular, além do pagamento de indenização por danos morais. Irresignação da ré. Parcial acolhimento. Cobertura excepcional da assistência médica em clínica particular mediante reembolso na hipótese de ausência de prestador de serviço na rede credenciada. Sentença em linha com o entendimento desta C. Câmara. Enunciado 39.5. Danos morais. Não configurados. Hipótese de mera divergência quanto a interpretação de cláusulas contratuais. Precedente desta C. Câmara. Sentença reformada em parte. ... (Continua)

9 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Cobertura de internação de urgência de recém-nascido. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

10 - STJ Tributário. ISS. Cooperativa médica. Plano de saúde. Ato cooperado e ato não cooperado. Incidência do ISS sobre recebimentos de terceiros por adesão aos planos de saúde. Lei 5.674/71, arts. 3º e 4º, 79 e 87.

«A Primeira Turma firmou o entendimento no sentido da incidência do ISS sobre valores recebidos pelas cooperativas médicas de terceiros, não associados, que optam por adesão aos seus planos de saúde. Ressalva do posicionamento no sentido de que essas entidades não exercem qualquer espécie de serviço ou fornecimento de mão-de-obra, mercê de não visarem o fim lucrativo ensejador da incidência. A forma de associação corporativa implica em impor a obrigação tributária aos médicos cooperativados pelos serviços que prestam. Acaso as cooperativas empreendam a venda de planos de saúde com o intuito de lucro devem pagar IOF, excluído, portanto, o ISS, pela ausência de tipicidade do fato gerador e pela interdição de que o mesmo fato possa sustentar duas exações. Ressalva do entendimento do relator.... (Continua)

11 - STJ processo civil. Agravo interno nos embargos de declaração no conflito negativo de competência. Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização. Contrato de plano de saude. Escolha do foro pelo consumidor.

1 - O consumidor tem a possibilidade de escolher onde ajuizará sua ação, pois é uma faculdade pertencente somente àquela pessoa física ou jurídica destinatária final do bem ou serviço na relação de consumo, como ocorreu no caso. ... (Continua)

12 - STJ Recurso especial. Planos de saúde. Ação de obrigação de fazer. Ratificação da apelação. Desnecessidade. Ausência de modificação da sentença com o julgamento dos embargos de declaração. Astreintes. Decisão provisória revogada com a sentença de improcedência. Ressarcimento do beneficiário por utilização de hospital privado não credenciado. Limites da tabela do plano de saúde contratado. Equilíbrio atuarial e interesse do consumidor. Manutenção.

«1 - Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. ... (Continua)

13 - STJ Recurso especial. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Fornecimento de próteses. Ato cirúrgico de amputação. Colocação de prótese indispensável ao tratamento do beneficiário. Cobertura devida. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

1 - Ação ajuizada em 3/1/16. Recurso especial interposto em 8/2/19. Autos conclusos ao gabinete em 18/10/19. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Sentença de parcial procedência para determinar que a ré pague as faturas emitidas pelo nosocômio. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Alegação da ré de que não recebeu o pedido de cobertura afastada diante dos documentos emitidos pelo próprio hospital, os quais amparam o relato realizado pelo apelado em sua exordial. Sentença preservada. ... (Continua)

15 - STJ Administrativo. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina onde funcionam suas filiais.

«1. As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/1998 e devem possuir registro nos Conselhos Regionais de Medicina para que obtenham autorização de funcionamento. ... (Continua)

16 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de procedência para determinar que a ré autorize e custeie tratamento via omalizumabe à autora, portadora de penfigoide bolhoso. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Contrato não adaptado. Aplicação das normas consumeristas. Tema de Repercussão Geral 123. Súmula 608/STJ. Tratamento ambulatorial que não está expressamente excluído do âmbito de cobertura obrigatória. Interpretação favorável ao consumidor, evitando a sua desvantagem excessiva. Inteligência dos arts. 47 e 51, IV, ambos do CDC. Cobertura devida ainda que se trate de prescrição off label. Jurisprudência do E. STJ. Medicamento registrado na ANVISA e expressamente prescrito pelo médico assistente diante da ineficácia dos tratamentos anteriores. Sentença mantida. ... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANOS DE SAÚDE. PERMANÊNCIA DOS DEPENDENTES. LEGITIMIDADE PASSIVA. DESPROVIMENTO.

Apelações das requeridas, UNIMED e UNESP pela reforma de sentença de procedência que as condenou à obrigação de manter os beneficiários-dependentes de convênio após o falecimento do beneficiário-titular. ... (Continua)

18 - STJ Recurso especial. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de planos de saúde. Cláusulas limitativas devem ser redigidas com clareza. Home care. Internação domiciliar. Abusividade da negativa de fornecimento da operadora. Configurada. Paciente tetraplégica, com sequelas neurológicas e alimentação por sonda gástrica. Dano moral. Demonstração necessária. Mero aborrecimento. Súmula 7/STJ.

«1 - Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1º e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. ... (Continua)

19 - TJSP Plano de saúde - Obrigação de fazer - Sentença de improcedência - Insurgência do autor, sob as alegações de que o fato de ter ocorrido a rescisão contratual entre a operadora e sua ex-empregada não lhe retira o direito previsto na Lei 9656/98, art. 31, § 1º e que não lhe foi oferecido plano individual, deixando-o em extrema vulnerabilidade e que contribui com o pagamento do plano de saúde durante seu período de labor - Impossibilidade de acolhimento de suas alegações - Anterior demanda, em que se reconheceu inexistência de direito à manutenção do contrato por período vitalício, ante mera coparticipação do empregado - Posterior cancelamento, a pedido da ex-empregadora, do contrato - Não cabimento de reativação - Adoção dos fundamentos da sentença, com fulcro no permissivo do art. 252 do Regimento Interno desta Corte - Sentença mantida - Honorários advocatícios majorados - Apelo desprovido.

20 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Liberação de procedimento de implante de plaquetas pelo método de punção articular com kit fibrinete. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

21 - STJ Recurso especial. Violação ao CPC, art. 535, II, de 1973 planos de saúde. Associações. Lei 9.656/1998. Incidência. Bolsas de sangue necessárias a tratamento médico. Cobertura do tratamento pelo plano. Limitação da quantidade de bolsas. Impossibilidade. Cumulação de penalidade em sede ação civil pública. Viabilidade.

«1. Não há violação ao CPC, art. 535, II, de 1973, quando embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. ... (Continua)

22 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Liberação de procedimento de «denervação facetária lombar com radiofrequência. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Danos morais devidos. Recurso provido.

«1. Recurso que se restringiu em analisar se cabível condenar em danos morais o plano de saúde, por negar o pedido médico de realização da intervenção cirúrgica. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MANUTENÇÃO, APÓS CANCELAMENTO PELO ESTIPULANTE. Insurgência da apelante, ao argumento de não comercializar planos individuais, o que exclui a possibilidade de migração, haja vista o teor do art. 3º da Resolução CONSU 19/99. Entendimento recente e sedimentado pelo C. STJ, a impossibilitar a migração de beneficiários de contratos coletivos rescindidos, para contratos individuais, quando não há comercialização dessa modalidade pela operadora. Irrelevância. Circunstância fática dos autos revelou tratamento em curso para doença grave que acometia o apelado, a assegurar, por si só, a manutenção de seu contrato, e de sua dependente, ao menos até a conclusão da intervenção médica. Falecimento do titular noticiado nos autos, após a prolação da sentença. Irrelevância para modificar a sorte da coapelada, na qualidade de dependente, de ver-se mantida sob proteção contratual. Direito à remissão, em tese, assegurado, já que a matéria não é objeto da ação. Eventual discussão sobre o direito aplicado à espécie deve ser dirimida pelas vias ordinárias próprias e perante quem de direito. Situação excepcional comprovada, a impor a obrigação de manter vigente e intacta a proteção conferida pelo contrato coletivo, mediante pagamento integral do prêmio mensal, merecendo apenas pontual observação, sem alterar o resultado do julgado, para que assim permaneça até o fim do tratamento e alta médica, sem prejuízo do direito à remissão assegurado à dependente, cuja discussão sobre circunstâncias a esse inerentes, por extrapolar o mérito da ação, fica relegada às vias próprias. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.

24 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré mantenha a autora e seus dependentes no plano de saúde, nos mesmos valores e condições praticados no plano coletivo, vedada diferenciação entre ativos e inativos - Insurgência da requerida - Alegação de que os reajustes são legítimos e que a autora tinha ciência ao contratar o plano - Descabimento - Alegações que dizem respeito ao mérito do processo - Preenchimento dos pressupostos legais exigidos pelo CPC, art. 300 - Parte autora que responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa se a sentença lhe for desfavorável - Inteligência do CPC, art. 302 - Risco do negócio que é da operadora - Decisão mantida - AGRAVO DESPROVIDO.

25 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL.

Rescisão unilateral de contrato coletivo por adesão. Sentença de parcial procedência para determinar a sua manutenção, rejeitado o pleito indenizatório. Recursos interpostos por ambas as partes. Legitimidade passiva da operadora Unimed reconhecida mediante aplicação da teoria da asserção. Mérito. Acolhimento parcial do recurso dos autores e desacolhimento do recurso da ré. A despeito de o RN 557/2022, art. 23 da ANS permitir e o contrato celebrado entre as partes prever a possibilidade de rescisão unilateral, infere-se que os autores são pessoas de idade avançada que se submetem a tratamento médico contínuo. Situação que se adequa à tese fixada no Tema Repetitivo 1.082. Precedente desta c. Câmara. Manutenção do contrato que era mesmo de rigor, mas por fundamento diverso. Inocorrência, contudo, de dano moral na espécie. O mero descumprimento contratual não enseja o pagamento de indenização, conforme precedentes do c. STJ. Ausência de demonstração de agravamento do quadro de saúde dos autores e de interrupção de seu tratamento. Sentença parcialmente reformada. ... (Continua)

26 - STJ recurso especial. Civil e processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Deficiência na fundamentação. Súmula 284/STF. Seguro saúde internacional. Contrato internacional. Cobertura global. Reajustes anuais da ans. Inaplicabilidade. Abrangência. Planos de saúde individuais nacionais. Mutualidade e atuária diversas. Equilíbrio contratual econômico e financeiro. Precedente.

1 - Recurso especial no qual se discute, essencialmente, a possibilidade de se aplicar, a contrato de seguro saúde internacional firmado no Brasil, as normas nacionais aplicáveis aos reajustes de mensalidades de planos de saúde individuais fixados anualmente pela ANS. ... (Continua)

27 - TST RECURSO ORDINÁRIO EM AÇÃO RESCISÓRIA. ECT. PLANO DE SAÚDE. DISSÍDIO COLETIVO 1000295-05.2017.5.00.0000. ALTERAÇÃO DAS CONDIÇÕES OFERTADAS PELAS EMPRESAS FORNECEDORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EMPREGADOS EM ATIVIDADE E APOSENTADOS. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. 1.

Esta Corte Superior, nos autos do Processo TST-DC-1000295- 05.2017.5.00.0000, após constatar a inviabilidade de manutenção do plano de saúde da ECT nas condições inicialmente pactuadas, autorizou a revisão do modelo de custeio, com cobrança de mensalidades e coparticipação dos empregados ativos e aposentados. 2. Nesses termos, com a participação do sindicato da categoria profissional, foi proferida sentença normativa que alterou a cláusula 28 do acordo coletivo de trabalho exatamente para garantir a continuidade da oferta do benefício, em razão da onerosidade excessiva que vinha experimentando o empregador. 3. Anote-se que o empregador, ao promover a alteração do plano de saúde, não deixou de cumprir a obrigação prevista em contrato e em sentença normativa quanto à concessão a seus empregados de plano de assistência à saúde, apenas procedeu a ajustes, adequando o plano às condições mercadológicas. 4. Esse é o entendimento desta Corte que já se encontrava consolidado na SBDI-I e nas oito Turmas, à época do acórdão rescindendo (3/6/2021), o que afasta a aplicação das Súmulas 83, I, do TST e 343 do STF, considerando que esta Subseção decidiu por ampliar a interpretação dada às referidas súmulas, no sentido de que, ainda que a questão não seja objeto de Súmula ou Orientação Jurisprudencial, o marco divisor sobre a existência de controvérsia nos Tribunais deve considerar se, no momento da prolação da decisão rescindenda, a matéria já se encontrava pacificada na SBDI-1 ou nas oito Turmas do TST. 5. Ainda que assim não fosse, a matéria relativa à viabilidade de revisão de norma coletiva firmada entre a ECT e sindicato por meio de sentença normativa se reveste de caráter iminentemente constitucional, o que também afasta o óbice das Súmulas 83, I, do TST e 343 do STF. 6. Nesse contexto, conclui-se que o Tribunal Regional, ao prolatar o acórdão rescindendo, determinando que a parte autora mantenha o plano de saúde nas condições anteriores à alteração promovida, bem como a devolução de valores recebidos, incorreu em afronta ao CF/88, art. 7º, XXVI. Recurso ordinário conhecido e provido .... (Continua)

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Negativa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico, necessário ao tratamento da moléstia que acomete o paciente, por não cumprir as determinações da ANS - Reexame determinado pelo E. STJ- Procedimento e materiais não incluídos no rol da ANS-Necessidade de instrução para verificação se o tratamento prescrito à autora deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme parâmetros definidos pelo STJ no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP- Necessidade de consulta ao NAT-Jus/TJSP, CONITEC e Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS- Partes que poderão juntar aos autos documentos elaborados por outros órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros- Conversão do julgamento em diligência.

29 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Pedido de cobertura do medicamento ustequinumabe (Stelaria). Paciente diagnosticado com Doença de Crohn. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. Não acolhimento. Inaplicabilidade, no caso, dos requisitos da DUT 65.6 eis que houve, apenas, o pedido de substituição do medicamento imunobiológico e não a sua aplicação, sendo esta a circunstância regulada pela agência reguladora por meio da referida DUT. Precedente recente da 4ª Turma do E. STJ. Recurso do autor. Acolhimento. Danos morais. Configuração. Evidente dano psicológico causado ao requerente diante da negativa de cobertura de tratamento urgente e necessário para evitar novo procedimento cirúrgico. Montante de R$ 10.000,00 que se revela apto a indenizar os danos incorridos na medida de sua extensão. Precedente desta C. Câmara. Base de cálculo dos honorários que deve ser a pretensão econômica, aferível no caso concreto. Sentença reformada em parte. ... (Continua)

31 - STJ Direito do consumidor. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Embargos de declaração. Omissão. Não ocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Prestadores de serviço. Operadora de plano de saúde. Descredenciamento. Interrupção de tratamento oncológico. Responsabilidade solidária configurada.

«1 - Ação ajuizada em 19/11/2014. Recursos especiais interpostos em 14/10/2015 e 25/08/2015. Autos distribuídos ao gabinete em 24/03/2017. Julgamento: CPC/1973. ... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada - Home care - Relatório médico que comprova a necessidade do tratamento domiciliar - Paciente diagnosticado com distrofia miotônica de Steinert. Quadro narrado de gravidade evidente. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ele prescrito. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

33 - TJPE Direitos humanos. Administrativo e constitucional. Recurso de agravo contra decisão monocrática em apelação.. Medicamento fora da lista. Fornecimento pelo estado. Predominancia do direito à saude e à vida. Possibilidade de decisao terminativa monocratica. «astreintes. Caráter inibitório da multa. Agravo improvido. Decisão unânime.

«- Trata-se de Recurso de Agravo, interposto com amparo no CPC/1973, art. 557, §1º, em face da Decisão Monocrática proferida na Apelação Cível que negou seguimento ao recurso. - Alega o agravante que a decisão ora agravada pecou enquanto não reconsiderou o valor da multa diária para diminuí-lo; o relator decidiu monocraticamente sem que haja jurisprudência ou súmula do tribunal superior sobre o assunto discutido na lide; e não se manifestou sobre o medicamento pretendido ser a única alternativa para o tratamento. ... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Insurgência contra a decisão que deferiu a antecipação da tutela para determinar que agravante mantenha o exequente e seus dependentes no plano de saúde vigente quando da demissão sem justa causa. Competência recursal. Apelação interposta na fase de conhecimento julgada pela 1ª Câmara de Direito Privado. Prevenção. Aplicação do art. 105 do Regimento Interno desse Tribunal de Justiça. Competência da Câmara preventa para processar e julgar o presente recurso. Recurso não conhecido.

35 - STJ R agravado . Unimed de lins cooperativa de trabalho médico advogados . Jose luiz matthes. Sp076544patrícia dotto de oliveira. Rj122533ementaprocessual civil e administrativo. Operadora de plano de saúde. Ressarcimento ao sus. Serviço prestado após o término do contrato. Cobrança indevida. Modificação do acórdão recorrido. Súmula 283/STF e Súmula 284/STF.

1 - No enfrentamento da matéria, o Tribunal de origem lançou os seguintes fundamentos: «A análise dos autos evidencia que somente a AIH 350710647913 encontra-se destituída de fundamento e legitimidade para ensejar respectiva cobrança, eis que a internação data do ano de 2007, quando o beneficiário havia sido excluído da relação de beneficiários do plano desde o ano de 2003 (fls. 128 e 440), inexistindo qualquer outra ilegalidade na constituição do débito constante nas GRU’s de Cobrança (fls. 79 e 82), ou inidoneidade de quaisquer das AIH’s listadas no relatório de constituição de débito para ressarcimento do SUS, à fls. 80, ou mesmo incompatibilidade do procedimento perpetrado no sistema público de saúde e a cobertura contratada para cada caso". ... (Continua)

36 - STJ Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«1 - Ação ajuizada em 15/01/16. Recurso especial interposto em 02/05/2017 e autos conclusos ao gabinete em 15/12/17. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

37 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Rejeitada. Aplicação da Lei 9.656/1998, art. 31 (Lei dos planos de saúde). Legitimidade passiva ad causam. Relação jurídica de direito material. Estipulação em favor de terceiro. Conflito entre aposentado e operadora. Manutenção das mesmas condições de cobertura assistencial. Ilegitimidade passiva da pessoa jurídica contratante do plano coletivo empresarial. Pagamento integral a ser suportado pelo ex-empregado. Lei 9.656/1998, art. 16, VII.

«1 - Ação ajuizada em 7/6/16. Recurso especial interposto em 25/9/17 e concluso ao gabinete em 13/8/18. ... (Continua)

38 - STJ Processual civil. Agravo interno recurso especial. Planos de saúde. Manutenção de empregado aposentado. Lei 9.656/1998, art. 30 e Lei 9.656/1998, art. 31. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Alteração plano paradigma. Variação da parcela de contribuição do beneficiário. Possibilidade.

«1 - Ação de obrigação de fazer. ... (Continua)

39 - STJ Processual civil. Agravo interno recurso especial. Planos de saúde. Manutenção de empregado aposentado. Lei 9.656/1998, art. 30 e Lei 9.656/1998, art. 31. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Alteração plano paradigma. Variação da parcela de contribuição do beneficiário. Possibilidade.

«1 - Ação de obrigação de fazer. ... (Continua)

40 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

41 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento de doença grave. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Comercialização de planos individuais. Reexame de fatos e provas. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

42 - STJ Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Violação de dispositivo constitucional. Descabimento. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Planos de saúde. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Lei 9.656/1998, art. 31. Resolução normativa 279/2011 da ans. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

«1 - Ação ajuizada em 28/02/11. Recurso especial interposto em 09/01/17 e concluso ao gabinete em 14/12/17. ... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E LITOTRIPSIA CORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). RECUSA DA OPERADORA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.656/1998. CONTRATO EXTENSO E INCOMPREENSÍVEL. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou a cobrir tratamento cirúrgico cardíaco. Autor acometido de angina instável e submetido a cinecoronariografia emergencial por lesões críticas e calcificação coronária. ... (Continua)

44 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada - Ré que aponta clínica credenciada que poderia oferecer o tratamento ao autor - Internação em clínica particular por livre escolha - Reembolso das despesas que deve se dar nos limites do contrato (até sua vigência, pois no caso houve superveniente inadimplência e encerramento do contrato) e respeitando o entendimento firmado pelo C. STJ ao julgar o Tema 1032 - Sentença de parcial procedência reformada, não havendo que se falar em abusividade da coparticipação no caso - Recurso da requerida parcialmente provido - Vícios - Inocorrência - Prequestionamento - Ausência de violação aos dispositivos mencionados - Embargos rejeitados.

45 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Preliminar de cerceamento de defesa ante ausencia de despacho saneador. Rejeitada. Preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir. Rejeitada. Mérito. Negativa injustificada da seguradora ao pedido da segurada para incluir sua genitora no plano de saúde. Relação de consumo. Aplicação do CDC. Dever de incluir. Obrigação de fazer mantida, danos morais configurados. Redução do quantum. Recurso parcialmente provido .

«1. Preliminar de Cerceamento de Defesa: Nos termos do CPC/1973, art. 130, cabe ao julgador a apreciação da necessidade das provas pretendidas pelas partes, a sua conveniência e o momento da sua realização, visto que o Juiz, como destinatário final das provas, é livre para formar seu convencimento. Não houve a necessidade do despacho saneador, uma vez que o juiz de primeiro grau reputou suficiente o conjunto probatório coligido para atingir o seu convencimento. Preliminar a que se rejeita. ... (Continua)

46 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Afastada. Negativa de fornecimento de medicação sob o fundamento de se tratar de tratamento experimental. Ilegalidade da Resolução normativa da ans. Uso fora da bula (off label). Ingerência da operadora na atividade médica. Impossibilidade. Rol de procedimentos ans. Exemplificativo. Majoração de honorários advocatícios recursais.

«1 - Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 01/10/18. ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

48 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Impossibilidade. Terapia ocupacional pediasuit. Ausência de previsão no rol da ans. Imposição de custeio. Inviabilidade. Próteses ou órteses não ligadas a ato cirúrgico. Expressa exclusão legal do fornecimento.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c o Lei n.9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... (Continua)

49 - STJ Recurso especial. Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Embargos de declaração. Vício de contradição. Inexistente. CDC. Aplicabilidade. Direito subjetivo violado. Relação de consumo. Inclusão de beneficiário. Contrato celebrado antes da entrada em vigor da Lei dos planos de saúde. Opção pelo novo sistema. Ausência de comprovação. Revisão de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. Impossibilidade. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

«1 - Ação ajuizada em 25/07/14. Recurso especial interposto em 07/06/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 05/12/16. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

50 - TJSP Ação civil pública. Obrigação de não fazer. Celebração de contratos de adesão por meio dos quais a ré passou a comercializar planos funerários mediante pagamento antecipado dos aderentes. Exercício de atividade que extrapola a permissão outorgada pela municipalidade à ré. Oferecimento de descontos em serviços médicos, hospitalares e odontológicos que, por sua vez, não configuram comercialização de plano de saúde. Ação civil pública julgada procedente. Recurso parcialmente provido para admitir a concessão dos mencionados descontos pela ré apelante.