cobertura do tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

2 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO À DEMANDANTE. DEMANDA JULGADA PROCEDENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ. Súmula 90/TJS. Súmula 102/TJSP. PRESTAÇÃO DE COBERTURA QUE SE MOSTRA DE RIGOR. COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, MATERIAIS, INSUMOS E DIETA ENTERAL. INADMISSIBILIDADE. CUSTEIO PLEITEADO QUE NÃO SE INSERE NO ÂMBITO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

3 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA. Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito ao menor devida. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Preceito cominatório. Adequação. Cumprimento da obrigação de fazer que consiste em mero fornecimento de tratamento médico, atividade principal da ré, sendo fixada multa diária compatível com a condição econômica da requerida, com o reiterado descumprimento das determinações judiciais e com a finalidade do preceito cominatório. Inexistência de enriquecimento sem causa. Sentença mantida. Recurso desprovido

4 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... (Continua)

5 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pedido de custeio de tratamento de «laserterapia. Restrição contratual. Inadmissibilidade. Incidência do CDC. Cobertura da doença prevista contratualmente que exige a cobertura do tratamento. Negativa de procedimento médico. Dano moral não configurado. Inadimplemento contratual que não fere direitos de personalidade. Sentença de parcial procedência mantida. Recursos não providos.

6 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

Sentença que julgou a ação procedente, para determinar a cobertura da radioterapia fora da rede credenciada. Insurgência da requerida. Demora na autorização de cobertura indevida e abusiva. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Ausência de comprovação de que a apelante ofereceu a realização do tratamento em rede credenciada próxima da residência da autora. Situação excepcional que demanda a cobertura do tratamento indicado. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

7 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA - Contrato - Plano de Saúde - Deferimento da medida para que a ré acoberte terapia multidisciplinar pelo método ABA, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista - Possibilidade - Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300 - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto - Afastamento, no entanto, do dever de prestar a cobertura do tratamento em ambiente escolar, por fugir ao escopo do instrumento - Redução da «astreinte - Descabimento - Multa que guarda relação com a determinação do juízo, incidindo apenas em caso de descumprimento - Recurso parcialmente provido.

8 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento quimioterápico com antiangiogênico. Risco de perda da visão. Contrato anterior à Lei 9656/1998. Adequação. Ausência de oportunidade de migração. Negativa de cobertura do tratamento. Abusividade. Jurisprudência. Súmula 83/STJ. Agravo desprovido.

9 - TJSP COMINATÓRIA. Obrigação de fazer. Seguro saúde. Atendimento «home care. Possibilidade. Necessidade de internação domiciliar descrita em relatório médico. Autora portadora de doença irreversível. Negativa de cobertura do tratamento. Abusividade manifesta. Aplicação da Súmula

10 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Utilização dos serviços de clínica descredenciada. Cobertura de despesas que o contrato não autoriza. Disponibilização, pela demandada, de outros estabelecimentos para manutenção do tratamento e que não contaram com a anuência da autora. Descredenciamento, ademais, efetivado à pedido da clínica contratada. Impossibilidade de se impor a cobertura do tratamento. Improcedência da ação que é de rigor. Recurso provido.

11 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Pedido para determinar a cobertura do tratamento de hepatite C do agravado com os fármacos e «Sofosbuvir 400 mg. Enfermidade que acomete o requerido possui cobertura. «Periculum in mora decorre da gravidade do quadro clínico do agravante. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Antecipação concedida. Recurso provido.

12 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor menor diagnosticado com transtorno do espectro autista - TEA, sendo-lhe o tratamento multidisciplinar pelo método ABA - Ação julgada procedente em parte, para determinar a cobertura do tratamento prescrito, à exceção da musicoterapia, autorizando, ainda o reembolso do tratamento mantido em clínica particular, mas nos limites do contrato - Insurgência de ambas as partes.

13 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista - Despacho que defere a tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00 - Cobertura indispensável do tratamento multidisciplinar indicado, sem restrições ou limitações - Lei 9656/1998 e Resolução Normativa 539/2022, da própria ANS - Precedentes do STJ. Inviabilidade de cobertura do tratamento psicopedagogia, já que o respectivo custeio extrapola o objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes do TJ e mais recentemente do STJ. Deve ser oportunizado à agravante a indicação de clínicas e profissionais aptos que constam de sua rede credenciada, preferencialmente próximos à residência do agravado, com início de tratamento dentro de um prazo razoável de espera, 30 dias. Impossibilidade de o segurado escolher os prestadores do serviço, sob pena de desvirtuamento do contrato. Atendimento particular apenas e tão somente em caso de inexistência de prestador credenciado.

14 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que indeferiu a antecipação para cobertura de tratamento de fertilização «in vitro. Operadora que recusa cobertura do tratamento sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei 9656/98. Configuração do pressuposto da probabilidade do direito a justificar a reforma da decisão agravada. Inteligência da Súmula 100 deste Tribunal de Justiça. Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente. Antecipação concedida. Recurso provido.

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

16 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de procedimento cirúrgico - Procedência em primeiro grau - Impugnação do conteúdo decisório que deve ser efetivada por único recurso - Apresentação de duas insurgências pelo apelante - Impossibilidade de conhecimento do segundo recurso manejado - Observância do princípio da unirrecorribilidade recursal - Legitimidade da cobertura do tratamento médico pleiteado - Diagnóstico de Lipedema Grau I - Expressa indicação médica de providência indispensável ao tratamento da moléstia - Comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas - Insubsistência da negativa sem sugestão de outro método alternativo equivalente ou informações de eventual ineficácia da cirurgia recomendada - Direito do paciente à cobertura e dever da operadora de fornecimento/disponibilização do tratamento - Precedentes da instância especial e deste Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso não provido

17 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do medicamento Tocilizumabe. Recurso contra a sentença que julgou procedente a demanda para que a ré promova cobertura do tratamento prescrito à autora, diagnosticada com artrite reumatóide soronegativa e polineuropatia sensitivo-motora, além de quadro de poliartrite e síndrome consumptiva. Recusa de cobertura caracterizada nos autos. Interrupção anterior do tratamento, que somente foi retomado meses após o deferimento da tutela provisória de urgência. Interesse processual da autora demonstrado. Tratamento que deve ser realizado junto à rede credenciada. Autora que se utilizou de unidade de saúde credenciada pela ré por ocasião do restabelecimento do tratamento. Falta de insurgência da beneficiária neste tocante. Sentença de procedência da demanda integralmente confirmada. Recurso desprovido

18 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. «HOME CARE". NEGATIVA. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (PAD) MULTIDISCIPLINAR. PERÍCIA REALIZADA. LAUDO NÃO INFIRMADO PELA PROVA PRODUZIDA. ADOÇÃO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DA COBERTURA E DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Realizada perícia, por perito de confiança do Juízo e equidistante das partes, cujo laudo produzido foi hígido e bem fundamentado, não subsiste a pretensão das partes de ampliação do tratamento ou a negativa de cobertura do tratamento domiciliar nos termos apurados. Inteligência da Súmula 90. ... (Continua)

19 - TJSP Plano de saúde - Tutela provisória - Internação de reabilitação multidisciplinar - Pretensão à cobertura do tratamento em local eleito pelo beneficiário, não credenciado ao plano contratado - Ausência da comprovação da urgência - Necessária instrução probatória - CPC, art. 300 - Recurso desprovido

20 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Internação de emergência. Dengue hemorrágico. Risco de morte. Prazo de carência. Cobertura do tratamento. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c e 35-­C, I.

«Situação de emergência caracterizada pela declaração da médica que solicitou a internação da autora no centro de tratamento intensivo, em virtude do grave quadro de dengue hemorrágico, com risco de morte. Cobertura do atendimento na forma do art. 35-­C, I, c/c o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, e da cláusula 9ª, letra «a, do contrato, que prevêem prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência.... (Continua)

21 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento do tratamento médico indicado (Tratamento Ocular Quimioterápico com Anti-Angiogênico).

22 - TJSP Ação cominatória destinada à cobertura de tratamento multidisciplinar, cumulada com pedido de indenização por danos morais - Procedência parcial em primeiro grau - Apelações negadas por este colegiado, determinando a manutenção da cobertura do tratamento ao paciente - Interposição de recurso especial contra o acórdão anterior, com provimento parcial para anulação do julgado - Superveniência de pedido de extinção do feito por ambos os litigantes - Notícia do cancelamento da apólice de saúde - Desistência do recurso pelos apelantes, CPC, art. 998 - Precedente do STJ - Sentença mantida - Recursos prejudicados

23 - TJSP Recurso. Agravo regimental. Interposição contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação para manter a condenação da ré à cobertura do tratamento da autora. Consonância com a jurisprudência, nos termos do CPC/1973, art. 557. Manutenção. Decisão mantida. Recurso improvido.

24 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

25 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Negativa. Cobertura. Alteração. Reexame de provas. Análise de cláusulas contratuais. Inviabilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Jurisprudência do STJ. Conformidade.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

27 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Autor menor impúbere, portador de TEA (autismo), representado por sua mãe. Prescrição de tratamento multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia). Recusa da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não constar do rol da ANS. Impossibilidade. Procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Reembolso dos valores dispendidos em clínica particular deverá observar os limites do contrato e ser proporcional à remuneração do plano eleito pelo beneficiário. Recurso da ré parcialmente provido.

28 - TJSP Multa. Cominatória. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Cobertura do tratamento com os medicamentos «sofosbuvir (sovaldi) e «Daclastavir (daklinza). Decisão que deferiu a medida. Recurso da interessada. Agravante que se insurge apenas contra o valor da multa cominatória fixada, entendendo-a desproporcional. Descabimento. Astreinte fixada em valor proporcional e adequado ao cumprimento da obrigação determinada pelo Juízo, a saber, o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde. Decisão mantida. Recurso improvido.

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

30 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida. Cobertura de tratamento. Súmulas 5 e 7/STJ. Tratamento urgente. Falta de prequestionamento. Súmula 211/STJ.

«1. Aplicam-se as Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ quando o acolhimento da tese versada no recurso especial - no caso, a ausência de cobertura do tratamento - reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. ... (Continua)

31 - TJPE Recursos de agravo em apelação cível. Negativa de cobertura de tratamento médico. Dano moral. Configurado. Honorários advocatícios. Mantidos.

«A negativa de cobertura do tratamento radioterápico, pela técnica de «modulação da intensidade do feixe, a fim de «poupar o máximo possível os tecidos normais, consoante relatório médico colacionado aos autos, revela-se indevida por colocar em risco a vida da paciente, além de agravar sua situação de aflição psicológica e de angústia, o que caracteriza o dano moral, o qual foi mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Como houve condenação, os honorários advocatícios devem ser fixados nos moldes do CPC/1973, art. 20, §3º, incidindo, pois, sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa.... (Continua)

32 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Paciente portador de leucemia linfocitica crônica (LCC). Negativa de cobertura do tratamento prescrito. Alegação de que o uso de células T geneticamente modificadas é ainda experimental. Insubsistência. Atribuição do médico, não do plano de saúde, em indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo custeio do tratamento do autor. Recurso improvido.

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com neoplasia de sistema nervoso central. Tratamento de radioterapia e quimioterapia que foram iniciados em São Paulo. Operadora de saúde Unimed Dourados/MS que negou a cobertura do tratamento realizado fora da abrangência do contrato, além de negar o custeio de medicamento de alto custo de uso domiciliar. Sentença de procedência. Inconformismo da corré UNIMED DOURADOS/MS. Não acolhimento. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, afastada. MÉRITO. Tratamentos oncológicos realizados em caráter de urgência, visto que o início da radio e quimioterapia adjuvante deveria ocorrer logo após a realização da cirurgia de ressecção da lesão. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no qual a autora iniciou o tratamento oncológico, que é credenciado de subdivisões do Sistema Unimed. Unimeds regionais que são cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um único grupo econômico. Subdivisão da Unimed em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço. Hipótese de utilização do sistema de intercâmbio por repasse entre as unidades, todas as envolvidas no atendimento são responsáveis solidariamente perante o consumidor. Precedentes desta C. Câmara, deste E. Tribunal de Justiça e do C. STJ. MEDICAMENTO. Alegação de que o medicamento «Bevacizumabe não possui indicação em sua bula para o tratamento da patologia que apresenta a autora, existindo amparo legal à exclusão de cobertura de tratamento experimental de uso domiciliar. Impossibilidade. Medicamento de alto custo, devidamente registrado na ANVISA para tratamento oncológico. Proteção da vida e da saúde da beneficiária. Negativa abusiva. Existência de indicação fundamentada pelos médicos assistentes. Aplicação das Súmulas 95 e 102 (primeira parte) do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Recurso da autora quanto à fixação dos honorários advocatícios. Acolhimento. Valor da condenação que é mensurável. Honorários sucumbenciais que devem recair sobre o valor da condenação. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

34 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Recusa de cobertura do tratamento. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA PARTICULAR DE FORMA INTEGRAL. SENTENÇA IMPROCEDENTE. INCONFORMISMO DO AUTOR. INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA, SEM INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO QUE DEVE SER FORNECIDO EM REDE CREDENCIADA. RELATÓRIO EXPEDIDO APÓS A INTERNAÇÃO, POR MÉDICO DA CLÍNICA PARTICULAR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. NECESSIDADE DE LAUDO MÉDICO PRÉVIO. LEI 10.216/2001, art. 6º. INEXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO A JUSTIFICAR A INTERNAÇÃO, MUITO MENOS EM CLÍNICA PARTICULAR. ALEGAÇÃO NO SENTIDO DE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO POSSUIRIA CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INVOLUNTÁRIO. AFIRMAÇÃO NA CONTESTAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE SEJAM INAPTAS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. DIVERSAS TENTATIVAS DE REMOÇÃO DO PACIENTE PARA A REDE CREDENCIADA, COM RECUSA DA PARTE. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURS

36 - TJSP Sentença. Julgamento citra petita. Julgando o magistrado procedente ação de obrigação de fazer cominada com indenizatória, condenando plano de saúde (unimed) a custear tratamento de beneficiário, sem qualquer manifestação a respeito do pedido indenizatório por danos morais, patente omissão no exame de todos os pedidos formulados, impondo anulação do decisório. Sentença anulada. Ação procedente para determinar a cobertura do tratamento e o pagamento de indenização por dano moral.

37 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Tratamento multidisciplinar de doença coberta. Limitação de sessões de terapias especializadas. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. ... (Continua)

38 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Tratamento multidisciplinar de doença coberta. Limitação de sessões de terapias especializadas. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. ... (Continua)

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSQUIÁTRICA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que aplicou multa por descumprimento da tutela, bem como indeferiu o pedido de transferência do autor para clínica credenciada. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da Executada. Ação principal que foi julgada procedente, mantida em sede de recursal. Julgamento do tema 1032 pelo C. STJ, com a reanálise do recurso de apelação. Novo julgamento que condenou a ré a efetuar a cobertura integral da internação do autor nos trinta primeiros dias e permitiu a incidência de coparticipação de 50% após o 31º dia. Mudança de entendimento que ocorreu no curso da demanda. Decisão proferida pelo juízo de origem, não recorrida, que fixou o termo inicial da coparticipação como sendo a data de publicação do acórdão. Cobertura do tratamento que deverá ocorrer, preferencialmente em rede credenciada. Tratamento realizado fora da rede credenciada que deverá ser feito por reembolso, observando os limites do contrato/reembolso ou não havendo, o que a operadora arcaria com seus prestadores de serviço. Agravante que não indicou estabelecimento credenciado, impossibilitando, por ora, a determinação de transferência do Agravado para local desconhecido. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

40 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cumprimento provisório de decisão. Insurgência acerca da determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. Descabimento. Liminar que expressamente determinou a cobertura do tratamento com prestadores conveniados. Possibilidade, no mais, de execução provisória da multa, nos termos do art. 537, §3º do CPC, com a ressalva de que o levantamento do valor será possível apenas após o trânsito em julgado. Recurso desprovido.

41 - TJSP Tutela antecipada. Ação de obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Alegação de recusa de cobertura do tratamento médico por parte da ré. Ausência de juntada de documentos comprobatórios dos fatos alegados. Não preenchimento dos requisitos do CPC/1973, art. 273. Indeferimento da tutela antecipada mantido. Recurso não provido.

42 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Apelação. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Câncer. Cobertura do tratamento. Rol da ans. Cobertura. Precedentes. Dano moral. Valor. Necessidade de análise de provas. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - No caso, trata-se de procedimento cirúrgico vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. ... (Continua)

43 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DANO MORAL.

Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, representada por sua mãe, em face de negativa de cobertura de sessões de Pulsoterapia Intravenosa para tratamento de Imunodeficiência Primária. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a obrigação de custeio do tratamento na rede credenciada e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento não previsto no rol da ans. Uso «off-label". Tratamento contra o câncer. Cobertura excepcional. Possibilidade. Aplicação de precedente da Segunda Seção. Agravo interno desprovido.

1 - Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obriga ção para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 1.1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula ( off label ), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Precedentes. ... (Continua)

45 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Tratamento de transtorno de espectro autista. Limitação de sessões de terapias especializadas. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. ... (Continua)

46 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Tratamento de transtorno de espectro autista. Limitação de sessões de terapias especializadas. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito. ... (Continua)

47 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

48 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Reexame de provas. Impossibilidade. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)

49 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura devida. Cláusula de exclusão. Inexistência. Despesas médicas. Reembolso. CDC. Aplicação. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Cirurgia de mohs. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade.

«1. Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento não previsto no rol da ans. Recusa de cobertura. Preenchimento dos requisitos. Retorno dos autos à origem. Agravo interno provido.

1 - A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: « 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". ... (Continua)