Súmula nº 608/STJ - Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Súmula 608/STJ. Internação. Uti. Emergência. Recusa. Prazo de carência. Danos morais devidos. Quantum indenizatório. Revisão. Impossibilidade. Agravo não provido.

«1 - Com relação à inaplicabilidade, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608/STJ, que dispõe: «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. ... (Continua)

2 - STJ Agravo interno na reclamação. Utilização como sucedâneo recursal. Não cabimento.

1 - Trata-se de Agravo Interno contra decisão que não conheceu de Reclamação ajuizada contra acórdão proferido pela Segunda Turma do STJ no julgamento do AREsp. Acórdão/STJ sob o argumento de que afrontada a Súmula 608/STJ. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Entidade autogestão. CDC. Não aplicação. Súmula 608/STJ. Dano moral. Dissídio jurisprudencial não configurado. Ausência de similitude fática entre os acórdãos recorrido e paradigmas.

1 - As disposições do CDC não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Súmula 608/STJ. ... (Continua)

4 - STJ Administrativo. Realização de procedimento cirúrgico. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia a realização de procedimento cirúrgico e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de atendimento por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

5 - STJ Administrativo. Realização de procedimento cirúrgico. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia a realização de procedimento cirúrgico e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de atendimento por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral. Contrato de plano de saúde. Operadora constituída na modalidade de autogestão. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Natureza exemplificativa. Medicamento prescrito para tratamento de neoplasia mamária com metástase óssea. Recusa indevida de fornecimento. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, em virtude da negativa de fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclib 125 mg), prescrito para o tratamento de neoplasia mamária com metástase óssea. ... (Continua)

7 - STJ Administrativo. Fornecimento de medicamento. Plano de saúde ofertado a servidores públicos. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC.

I - Na origem trata-se de ação movida por particular contra o Estado da Bahia, em que se pleiteia o fornecimento de medicamento e o pagamento de danos morais em virtude da negativa de cobertura por plano de saúde de autogestão, ofertado a servidores públicos. ... (Continua)

8 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura a procedimento (angioplastia com colocação de «stent). Alegação de que o contrato celebrado entre as partes é anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Aplicação das normas consumeristas. Súmula 608/STJ. Negativa de cobertura que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e atenta contra a boa-fé e a equidade. Inexistência de conflito entre a referida decisão e a tese firmada no RE 948.634 do STF (Tema 123). Dano moral. Mero descumprimento contratual inapto, no caso, a ferir a dignidade humana. Dano moral não configurado. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cobertura - Diagnóstico de enxaqueca crônica (CID G43.9) - Negativa de cobertura do fármaco AJOVY (Fremanezumabe 225 mg) por ser de uso domiciliar - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura ainda que de uso domiciliar ou ambulatorial de alto custo - Abusividade da negativa de cobertura - Dever de custeio integral do tratamento, nos moldes prescritos - Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei 8.078/1990 (Súmula 608/STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 - Recurso desprovido.

10 - TJSP Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais - Plano de saúde - Sentença de procedência - Insurgência da requerida - Aplicação do CDC - Inteligência da Súmula 608/STJ - Negativa da requerida de realização de exame de «sorologia para COVID 19 PCR Imunológico IGm IGg - Plano de saúde que ao recusar o exame em questão, estava seguindo as diretrizes da Agência Nacional de Saúde - Recurso provido.

11 - TJSP APELAÇÃO - PROCEDIMENTO COMUM - IAMSPE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Pretensão de fornecimento de medicamento nominado «Cabozantinibe 60mg". Improcedência na origem. Apelo do autor. Não cabimento. Plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Inteligência da Súmula 608/STJ. Entidade que não apresenta entre as suas atribuições a prestação de assistência farmacêutica aberta. Autarquia que não se confunde com o Estado e não integra o Sistema Único de Saúde. Precedentes. Inexistência de conduta lesiva. Dever de indenizar não configurado. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Natureza abusiva. Agravo interno desprovido.

«1 - Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608/STJ, que dispõe: «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Responsabilidade civil. Plano de saúde na modalidade de autogestão. Não incidência do CDC. Agravo improvido.

«1 - Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça «aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde sob a modalidade de autogestão. Ausência de relação de consumo. Precedente da Segunda Seção. Aplicabilidade. Súmula 608/STJ. Agravo improvido.

«1 - Segundo a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

15 - STJ Agravo interno nos recursos especiais. Direito civil e processual civil. Obrigação de fazer cumulada com indenização. Cirurgia cerebral. Legitimidade extraída a partir da leitura dos documentos do processo. Súmula 7/STJ. Ressalva da possibilidade de debate em eventual ação de regresso entre as conveniadas.

«1 - Embora excepcionados no enunciado da Súmula 608/STJ os contratos administrados por entidades de autogestão, elidir o CDC, anulando o processo, para permitir a intervenção de terceiro que esteve nos autos e nele recorreu até esta Corte Superior, não atende a finalidade do próprio instituto, que é a celeridade processual. ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Administrativo. Recurso especial. Plano de saúde. Modalidade de autogestão. Produto não oferecido ao mercado de consumo. Inexistência de finalidade lucrativa. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC. Aplicabilidade. Súmula 608/STJ. Recurso especial provido.

«1 - Relativo à incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, destaquem-se os termos do acórdão recorrido (fls. 112-114, e/STJ): «Ademais, com fulcro no CDC, art. 22 e seu parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, bem como na jurisprudência deste Tribunal de Justiça, correta é a aplicação das regras do microssistema consumerista às pessoas jurídicas de direito público que prestem serviços a título oneroso, independente de visarem ou não o lucro. (...) A disposição contratual de exclusão de coberturas, portanto, é nula, na medida em que retira do segurado o direito de utilizar procedimento indispensável à manutenção de sua saúde, de sua vida. Destarte, sendo nula de pleno direito a cláusula que exclui o direito inerente à natureza do contrato, qual seja, o de assistência à saúde, responsável é o Apelante pelo pagamento de todas as despesas médico-hospitalares relacionadas ao procedimento cirúrgico especificado nos autos. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Natureza abusiva. Agravo interno desprovido.

«1 - Com relação à inaplicabilidade, do CDC, Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608/STJ, que dispõe: «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. ... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no recurso especial. Medida cautelar inominada. Plano de saúde. Modalidade de autogestão. Não incidência do CDC. Decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial. Insurgência da parte autora.

«1 - A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

19 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Fundamentos de inadmissibilidade impugnados. Reconsideração da decisão da presidência. Plano de saúde. Autogestão. Índice de reajuste. Abuso não reconhecido pelas instâncias ordinárias. Inconformismo. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Prestação jurisdicional suficiente. Agravo interno provido. Recurso não provido.

1 - Não há ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. ... (Continua)

20 - STJ recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Direito de manutenção do ex- empregado demitido. Plano coletivo por adesão patrocinado pela ex-empregadora. Descaracterização da modalidade. Equiparação a plano empresarial. Modalidade mais favorável ao consumidor. Aplicabilidade do CDC à espécie. Súmula 608/STJ.

1 - Controvérsia acerca do direito de manutenção na hipótese singular de um plano de saúde contratado por associação de empregados, mas patrocinado pela empregadora. ... (Continua)

21 - STJ administrativo. Servidor público. Recurso especial. Sistema de saúde dos militares do estado de Pernambuco. Sismepe, criado pela Lei estadual 13.264/2007. Adesão e contribuição compulsórias. Ilegalidade reconhecida pelas instâncias ordinárias. Restituição em dobro. Impossibilidade. Inaplicabilidade do art. 42, parágrafo único, do CDC. Inexistência de relação de consumo. Súmula 608/STJ.

1 - Na forma da jurisprudência desta Corte, «considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput da Lei 9.656/1998, art. 1º, a utilização do termo entidade no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar (REsp 1.766.181/PR, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 13/12/2019). ... (Continua)

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário ao autor, portador de miopatia congênita relacionada ao gene RYR1. Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

23 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de «Transtorno Social com início na infância e na adolescência (CID10 F94.0) e «Transtornos específicos da articulação da fala e da linguagem (CID10 F80.0). Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, nos termos prescritos no relatório médico. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Questão deve ser analisada sob a ótica do CDC. Inteligência do Tema 123 do C. STF e incidência da Súmula 608/STJ. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para «pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo (item 4, anexo). Sentença de procedência mantida. Honorários já arbitrados no patamar máximo. Recurso não provido.

24 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio do tratamento necessário à autora (rizotomia e procedimentos de descompressão de nervos para o tratamento de hérnias em quadro de dorso lombalgia crônica). Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de urgência. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde - Insurgência contra r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio das terapias e insumos necessários ao acompanhamento multidisciplinar da agravada (métodos BOBATH e THERASUIT), diagnosticada com paralisia cerebral diplégica espástica (CID-10:G80.1) e transtornos específicos misto do desenvolvimento (CID-10:F83). Descabimento. Prescrição médica indicando o tratamento. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano, notadamente em razão da tenra idade da beneficiária. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Recurso desprovido.

26 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer - Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a agravante a realizar e cobrir integralmente a cirurgia bariátrica (gastroplastia), sob pena de multa - Prescrição médica indicando o tratamento. Diagnóstico de obesidade mórbida e quadro de hipertensão arterial, esteatose hepática, hiperlipidemia, urolitíase, dores articulares severas e depressão de nível leve, além de ter sofrido acidente vascular cerebral (AVC) recentemente. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Recurso desprovido.

27 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Plano de saúde. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Negativa de cobertura de home care. Natureza abusiva. Dano moral configurado. Inovação recursal. Não cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - «O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019). ... (Continua)

28 - STJ Plano de saúde. Agravo interno. Plano de saúde de autogestão. Incidência do CDC. Inviabilidade. Súmula 608/STJ. Previsão de coparticipação. Possibilidade, por expressa previsão legal e regulamentação do consu. Fator restritor severo ao acesso aos serviços. Inexistência. Tese de onerosidade excessiva ao consumidor. Descabimento. Mecanismo de regulação lícito, que propicia, em contrapartida, a redução da mensalidade a ser paga pelo usuário. Precedentes das duas turmas de direito privado do STJ.

1 - Por um lado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou pro plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação). Por outro lado, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (Lei 9.656/1998, art. 16, VIII) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação [o que não é a situação da autora e que, em todo caso, não impediria a cobrança, prevista em contrato, de percentual referente ao uso de serviços mediante convênio de reciprocidade, já que a autora opta, por conveniência própria, por utilizar os serviços da rede do plano de saúde vinculado à Cabesp, em detrimento da rede da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Rio Grande do Sul], e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). ... (Continua)

29 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Julgamento com base em outros fundamentos. Devolução dos autos ao tribunal de origem para novo julgamento da apelação. Desnecessidade. Ausência de prequestionamento. Agravo não provido.

«1 - A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou entendimento no sentido de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

30 - STJ Administrativo. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Alegada violação ao CPC/2015, art. 489, § 1º, IV. Inexistência. Plano de saúde. Autogestão. Produto não oferecido ao mercado de consumo. Inexistência de finalidade lucrativa. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Precedentes do STJ. Acórdão recorrido em desconformidade com a jurisprudência do STJ. Recurso especial conhecido e provido.

I - Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015, aplicando-se, no caso, o Enunciado Administrativo 3/2016, do STJ, aprovado na sessão plenária de 09/03/2016 («Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015»). ... (Continua)

31 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Plano de saúde. Autogestão. Geap. Embargos de declaração. Contradição e omissão. Inexistentes. Incompetência absoluta. Afastada. Interesse da União. Inocorrência. Aplicação do CDC. Súmula 608/STJ. Reajuste de plano de saúde coletivo. Equilíbrio técnico-atuarial. Conselho de administração. Estatuto da entidade. Abusividade. Não configurada. Honorários advocatícios recursais.

«1 - Ação civil pública ajuizada em 20/01/16. Recurso especial interposto em 01/12/17 e concluso ao gabinete em 25/07/18. ... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Danos materiais e morais. Plano de saúde. Entidade de autogestão. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Reembolso. Limitação. Preços de tabela efetivamente contratados com a operadora. Demora na autorização de consulta e cirurgia de urgência. Dano moral configurado. Agravo parcialmente provido.

«1 - Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Precedentes desta Corte. ... (Continua)

33 - STJ Seguridade social. Agravo interno nos embargos declaratórios recurso especial. Processual civil. CPC/2015. Previdência privada. Plano de pecúlio. Cumprimento de sentença. Ilegitimidade passiva. CDC. Inaplicabilidade, hipótese. Súmula 608/STJ. Manutenção da decisão agravada. Agravo interno a que se nega provimento.

34 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo interno no recurso especial. Enunciado administrativo 3/STJ. Embargos à execução fiscal. Procon. Planos de sáude sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Devolução dos autos ao tribunal de origem para novo julgamento da apelação. Agravo interno não provido.

«1 - A Segunda Seção do STJ afastou a aplicação, do CDC, Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo, conforme julgamento do REsp. 11.285.483/PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJE 16/8/2016. ... (Continua)

35 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Direito civil e processual civil. Enunciado Administrativo 3/STJ. Plano de saúde. Contrato antigo não adaptado. Entidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Recusa de cobertura de hemodiálise. Descabimento. Contrariedade à função social da cláusula de cobertura de insuficiência renal crônica. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios. Alegação infundada. Aplicação de multa.

1 - A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente. ... (Continua)

36 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.

1 - Acerca da recusa de custeio de procedimento médico necessário ao tratamento do beneficiário do plano de saúde, com base em contrato anterior à Lei 9.656/1998, o STJ tem decidido que, «Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (AgRg no AREsp. 800.635, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). ... (Continua)

37 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde - Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para determinar o custeio integral pela agravante do procedimento prescrito à agravada - Relatório médico que comprova a necessidade da realização de procedimentos de reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila ou malar, osteotomia Le Fort I, osteoplastia para prognatismo e retirada de enxerto ósseo - Paciente portadora de deformidade crânio facial esquelética com sintomatologia dolorosa. Quadro de gravidade evidente. Prescrição médica indicando o tratamento. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ). Alteração da Lei 9.656/1998 pela Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Inteligência da Súmula 102 do E. TJSP. Precedentes desta C. Câmara - Prazo para cumprimento da liminar e multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção - Alegações em face de eventual bloqueio de valores devem ser deduzidos em sede própria, mormente considerando que houve r. decisão específica sobre a questão após a interposição deste agravo - Recurso desprovido.

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde. Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio das terapias e insumos necessários ao acompanhamento multidisciplinar do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10:F84). Prescrição médica indicando o tratamento. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Ausência de profissional apto e disponível na rede credenciada - Gratuidade reconhecida somente para o ato de interposição deste agravo (CPC, art. 98, § 5º) - Recurso desprovido.

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Entidade de autogestão. Não incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Fertilização in vitro. Negativa de cobertura. Ausência de obrigatoriedade de custeio. Agravo desprovido.

1 - No caso, é inviável a aplicação do CDC, ante a incidência da Súmula 608/STJ, que assim dispõe, in verbis: «Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.» ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Civil. Contrato de seguro saúde. Internação hospitalar. Atendimento médico domiciliar. Conversão. Possibilidade. Home care. Cláusula contratual obstativa. Abusividade.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação civil pública. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo e reputou prejudicado o pedido de concessão de efeito suspensivo. Irresignação dos demandados.

«1 - Verifica-se não ter ocorrido ofensa aos CPC/2015, art. 489, § 1º e CPC/2015, art. 1.022, II, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, não se podendo confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional. 1.1 Inviável falar em omissão acerca da aplicação do entendimento sedimentado na Súmula 608/STJ, haja vista que o mérito da demanda sequer foi objeto de exame, pois o Tribunal de origem se limitou à análise da inadequação procedimental operada pelo magistrado a quo ao julgar antecipadamente o feito, ou seja, a preliminar de cerceamento de defesa foi acolhida, motivo pelo qual inviável era adentrar ao mérito da questão controvertida. ... (Continua)

42 - TJRS Juizado especial. Recurso inominado. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Citação válida. Inaplicabilidade do CPC/2015, art. 334 no rito da Lei 9.099/1995. Cirurgia bariátrica. Obesidade mórbida. Negativa de cobertura. Cirurgias reparadoras necessárias para o tratamento. Laudo médico. Cobertura devida. Lei 9.099/1995, art. 16.

«A autora objetiva a condenação da ré à concessão de procedimentos cirúrgicos reparatórios após a cirurgia bariátrica realizada com autorização da ré. Aplicável o CDC aos contratos de seguro saúde, consoante o CDC, art. 3º, § 2º. Inteligência da Súmula 608/STJ. Incabível a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos pela ré. Não há cláusula que exclua o tratamento para obesidade e cirurgias reparadoras, que não são de cunho estético. Entendimento do TJRS e STJ. No que tange aos danos morais, apesar da negativa de cobertura poder, excepcionalmente, caracterizá-los, aqui caracteriza-se tão somente o descumprimento contratual, que não ampara os danos extrapatrimoniais, nem se afigura no caso concreto. Dano moral não configurado. Sentença de parcial procedência mantida. Ambos os recursos desprovidos.... (Continua)

43 - STJ Recurso especial. Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Embargos de declaração. Vício de contradição. Inexistente. CDC. Aplicabilidade. Direito subjetivo violado. Relação de consumo. Inclusão de beneficiário. Contrato celebrado antes da entrada em vigor da Lei dos planos de saúde. Opção pelo novo sistema. Ausência de comprovação. Revisão de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. Impossibilidade. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

«1 - Ação ajuizada em 25/07/14. Recurso especial interposto em 07/06/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 05/12/16. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de tratamento. Recusa indevida. Lesão ao direito de informação. Matéria que demanda reexame do conjunto fático-probatório. Incidência das Súmula 5/STJ, Súmula 7/STJ e Súmula 608/STJ. Reembolso devido. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, concluiu que não deve prevalecer a limitação contratual ao valor do reembolso, uma vez que a recorrente não fez prova de que tenha informado a recorrida, de forma adequada, sobre as especificidades de sua rede credenciada, havendo lesão ao direito de informação do consumidor. ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de tratamento. Recusa indevida. Lesão ao direito de informação. Reembolso devido. Matéria que demanda reexame do conjunto fático-probatório. Incidência das Súmula 5/STJ, Súmula 7/STJ e Súmula 608/STJ. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, concluiu que não pode a recorrente impor a limitação de reembolso, pois não houve a devida ciência da parte segurada a respeito dos valores a serem restituídos no caso de utilização dos serviços de saúde, havendo lesão ao direito de informação do consumidor, devendo ocorrer o reembolso integral das despesas médicas. ... (Continua)

46 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.

1 - Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei 9.656/1998, o STJ tem decidido que, «Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar» (AgRg no AREsp. 800.635, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). ... (Continua)

47 - STJ recursos especiais. Direito civil e processual civil. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo. Modalidade de autogestão. Controvérsia acerca da validade de pontual reajuste realizado em 2015. Reconhecimento pela corte a quo do respaldo atuarial do reajuste. Improcedência do pedido formulado na ação coletiva. Impossibilidade de condenação da associação ao pagamento dos ônus sucumbenciais. Ausência de má-fé. Incidência da Lei 7.347/85, art. 18 mesmo sob a vigência do CPC/2015.

I - RECURSO ESPECIAL DA GEAP: 1.1. Quis o legislador, na Lei 7.347/85, art. 18, evitar que eventual sucumbência dos legitimados ativos à ação coletiva constituísse obstáculo à defesa dos direitos dos substituídos, afastando, assim, nahipótese de improcedência, a sua condenação em honorários de advogado, custas e despesas processuais, salvo comprovada má-fé. 1.2. A referida norma não se fez alterada pelo CPC/2015, que, assim, remanesce a disciplinar, modo genérico, os ônus de sucumbência, sem invadir o regime especial de custas, despesas processuais e honorários definido na lei especial a regular o microssistema coletivo. 1.3. Escorreita a conclusão do Tribunal local ao reconhecer que, mesmo sob a vigência do CPC/2015, em sede de ações coletivas, não é cabível a condenação do autor em honorários advocatícios sucumbenciais na forma da Lei 7.347/85, art. 18. ... (Continua)

48 - STJ recurso especial. Direito civil e processual civil. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Guarda de menor. Inclusão em plano de saúde na condição de dependente natural e não apenas como dependente agregado. Possibilidade. Devolução das diferenças dos valores desembolsados na forma simples. Inaplicabilidade do CDC por se tratar de plano de autogestão.

1 - Controvérsia em torno da possibilidade de equiparação do menor sob guarda à condição de filho natural para o fim de inclusão no plano de saúde como dependente natural, e não apenas como dependente agregado. ... (Continua)

49 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Rescisão unilateral. Legalidade. Beneficiária em tratamento de doença grave. Impossibilidade. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Ausência de cláusula contratual prevendo o cancelamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - «Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC (AgRg no AREsp. 800.635, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). ... (Continua)

50 - STJ agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação deobrigação de fazer c/c indenização por dano moral. Serviço de homecare prescrito pelo médico. Recusa indevida à cobertura. Aplicação docdc. Violação do CPC/2015, art. 1.022 não configurada. Acórdãorecorrido em consonância com a jurisprudência do superior tribunal dejustiça. Súmula 83/STJ. Revisão das conclusões do tribunal de origem.impossibilidade necessidade de incursão no acervo fático probatóriodos autos. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, com enfoque suficiente a autorizar o conhecimento do recurso especial, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional. ... (Continua)