cobertura obrigatoria planos
Jurisprudência Selecionada

1 - TJPE Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea. Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. ... (Continua)

2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE COBERTURA À ENFERMIDADE - RELATÓRIO MÉDICO CONFIRMA A NECESSIDADE DO EXAME - AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADA PELA ANS - DANO MORAL DEVIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

3 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portador de transtorno do espectro autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Inadmissibilidade - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Recurso desprovido.

4 - STJ Recurso especial. Direito da saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Infertilidade. Planejamento familiar. Inseminação artificial. Exclusão de cobertura. Abusividade. Não configurada. Agência nacional de saúde suplementar. Resoluções normativas. Fundamento na Lei 9.656/98. Lei dos planos de saúde. Lps.

1 - Ação ajuizada em 29/11/16. Recurso especial interposto em 31/07/18 e concluso ao gabinete em 21/02/19. ... (Continua)

5 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C.C. INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA, INSULINA E DEMAIS INSUMOS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM «DIABETES MELITTUS TIPO 1. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO PROCEDIMENTO PARA RESTABELECIMENTO DA SUA SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO INDICADO. INCIDÊNCIA DA LEI 14.454/22. REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA. INADMISSIBILIDADE. VALOR FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL E QUE CONSAGRA INSTRUMENTO DE COERÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO nãO PROVIDO.

7 - TJSP Apelação cível. Ação cominatória cc indenização por danos morais, movida contra operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgias plásticas pós bariátrica. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela ré.

8 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não é lícito à operadora interferir na prescrição médica, nos termos das já sedimentadas Súmulas 96 e 102 deste Egrégio TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Declaração de responsabilidade da operadora que se impõe. Relatórios firmados pelo médico que acompanha a menor que indicam o melhor método terapêutico. Edição da Resolução 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória dos planos de saúde qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Os tratamentos deverão ser realizados junto à rede referenciada mantida pela ré, sendo que na ausência de profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a ré reembolsar integralmente o tratamento em profissional de escolha do autor. Abusiva a prática de limitar o número das sessões terapêuticas. Procede o pedido da requerida apelante de exclusão do acompanhante terapêutico como de cobertura obrigatória pela operadora, pois se trata de profissional não vinculado à área da saúde. Na hipótese, o valor da causa deve corresponder à quantia certa e determinada das mensalidades do plano de saúde. Necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Não é possível impor à operadora apelada a obrigação de custear de forma integral tratamento em clínica fora de sua rede credenciada. Recurso da autora improvido e recurso da ré parcialmente provido.... (Continua)

9 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de «Transtorno Social com início na infância e na adolescência (CID10 F94.0) e «Transtornos específicos da articulação da fala e da linguagem (CID10 F80.0). Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, nos termos prescritos no relatório médico. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Questão deve ser analisada sob a ótica do CDC. Inteligência do Tema 123 do C. STF e incidência da Súmula 608/STJ. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para «pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo (item 4, anexo). Sentença de procedência mantida. Honorários já arbitrados no patamar máximo. Recurso não provido.

10 - TJSP Recursos de Apelação - Responsabilidade Civil - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde atinentes a Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Discussão em torno de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de cirurgia plástica em paciente, após cirurgia bariátrica, perante a natureza do procedimento, se reparador ou estético - Sentença de procedência - Irresignação da ré - Manutenção da sentença, quanto à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescritos, consoante a jurisprudência estabelecida no julgamento do Recurso Repetitivo pelo Colendo STJ, Tema 1069 - Danos morais, contudo, não configurados na espécie, haja vista a controvérsia antes existente sobre a natureza do procedimento e a obrigatoriedade da prestação do serviço médico - Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido

11 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não é lícito à operadora interferir na prescrição médica, nos termos das já sedimentadas Súmulas 96 e 102 deste Egrégio TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Declaração de responsabilidade da operadora que se impõe. Relatórios firmados pelo médico que acompanha o menor que indicam o melhor método terapêutico. Edição da Resolução 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória dos planos de saúde qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Os tratamentos deverão ser realizados junto à rede referenciada mantida pela ré, sendo que na ausência de profissionais disponíveis em sua rede credenciada, deverá a ré reembolsar integralmente o tratamento em profissional de escolha do autor. Abusiva a prática de limitar o número das sessões terapêuticas. Não há que se falar em cerceamento de defesa por falta de provas, pois a natureza das teses apresentadas na contestação não demanda produção de outras provas para seu enfrentamento. Improcede o pedido do autor apelante de inclusão do acompanhante terapêutico como de cobertura obrigatória pela operadora requerida, pois se trata de profissional não vinculado à área da saúde. Sentença mantida. Recursos improvidos. ... (Continua)

12 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Deferimento de tutela de urgência. Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma na próstata. Negativa de cobertura para realização de prostatavesiculectomia radical robótica e linfadenectomia pélvica robótica. Descabimento. Embora o STJ tenha decidido pela taxatividade do rol de coberturas obrigatórias da ANS, não demonstrou a agravante, conforme parâmetros definidos na mesma ocasião, que, em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do agravado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista e, ainda, que, embora fosse possível a ele contratar a cobertura ampliada ou negociar aditivo contratual para contemplar a cobertura do indigitado procedimento, deixou de exercer tal faculdade, daí a possibilidade de mitigação do referido rol, visando a tornar obrigatória a cobertura, à vista da tese número 11.2.3 fixada no julgamento do EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Requisitos do CPC, art. 300 preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido.

13 - TJSP Recursos de Apelação - Responsabilidade Civil - Contrato de Prestação de Serviços de Saúde atinentes a Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Discussão em torno de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de cirurgia plástica em paciente, após cirurgia bariátrica, perante a natureza do procedimento, se reparador ou estético - Sentença de parcial procedência Irresignação da ambas as partes - Manutenção da sentença, quanto à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescritos, consoante a jurisprudência estabelecida no julgamento do Recurso Repetitivo pelo Colendo STJ, Tema 1069 - Rejeição, no entanto, do recurso da autora em relação ao pleito indenizatório por dano moral, haja vista a controvérsia antes existente sobre a natureza do procedimento e a obrigatoriedade da prestação do serviço médico - Sentença mantida - Recursos desprovidos

14 - TJSP APELAÇÃO - INTERESSE DE AGIR - OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE SE OPÔS AO PEDIDO INICIAL - INTERESSE DE AGIR MANIFESTO.

15 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Planos e seguros de saúde. Recusa de cobertura. Rol de procedimentos da ans. Previsão. Ausência. Resp1.733.013/PR. Retorno ao tribunal de origem para elaboração de nota técnica. Decisão mantida.

1 - No REsp 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador («overrruling) quanto ao tema, concluindo que «O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas". ... (Continua)

16 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

17 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Administração intratecal. Regime de internação hospitalar. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021). ... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Não há que se falar em cerceamento de defesa por falta de provas. Se há outros elementos de convicção que corroboram a conclusão pela necessidade e adequação do tratamento a falta de requisição de parecer ao Nat-Jus não induz nulidade. Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não é lícito à operadora interferir na prescrição médica, nos termos das já sedimentadas Súmulas 96 e 102 deste Egrégio TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Declaração de responsabilidade da operadora que se impõe. Relatórios firmados pelo médico que acompanha o menor que indicam o melhor método terapêutico. Edição da Resolução 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória dos planos de saúde qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Não há que se falar em exclusão de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, conforme entendimento do Eg. TJSP. Exclusão de arteterapia, por não configurar objeto de prestação de serviço de saúde. Evidenciada a recusa injustificada da ré à cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, é de se concluir pela ocorrência de dano moral indenizável. Quantia de R$ 10.000,00 que não se mostra excessiva ou desarrazoada. Recursos parcialmente providos.... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de procedência para determinar que a ré autorize e custeie tratamento via omalizumabe à autora, portadora de penfigoide bolhoso. Irresignação da operadora. Não acolhimento. Contrato não adaptado. Aplicação das normas consumeristas. Tema de Repercussão Geral 123. Súmula 608/STJ. Tratamento ambulatorial que não está expressamente excluído do âmbito de cobertura obrigatória. Interpretação favorável ao consumidor, evitando a sua desvantagem excessiva. Inteligência dos arts. 47 e 51, IV, ambos do CDC. Cobertura devida ainda que se trate de prescrição off label. Jurisprudência do E. STJ. Medicamento registrado na ANVISA e expressamente prescrito pelo médico assistente diante da ineficácia dos tratamentos anteriores. Sentença mantida. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

21 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

22 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

Insurgência contra a r. decisão que indeferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de tratamento multidisciplinar em clínica particular ao agravante, diagnosticado com transtorno de espectro de autismo (TEA). Irresignação do autor. Parcial acolhimento. Cobertura contratual fora da rede credenciada autorizada apenas em casos excepcionais. Inexistência de provas concretas acerca da inexistência ou insuficiência de clínicas credenciadas. Pretensão recursal que reclama a formação do contraditório. Pedido subsidiário para cobertura em rede credenciada. Acolhimento. Intervenções via fonoaudiologia, terapia ocupacional e neuropediatria que estão expressamente previstas no rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória. O entendimento desta C. Câmara, ademais, é no sentido de obrigação de cobertura para, também, sessões de psicopedagogia e psicomotricidade. Urgência da medida extraída dos relatórios médicos. Presença de ambos os requisitos do CPC, art. 300. Decisão reformada em parte. ... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

25 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. De cobertura obrigatória procedimento relativo a cirurgia buco-maxilo-facial, inadmissível se recuse, operadora de planos de saúde, ao custeio de materiais necessários para sua realização, feita a indicação pelo cirurgião-dentista habilitado, a quem compete dispor a respeito de tudo o quanto imprescindível à preservação da saúde do contratante. Decisão de procedência da ação de obrigação de fazer mantida. Recurso da empresa não provido.

27 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

28 - TJSP Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Ementa: Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Entendimento do C. STJ (E.Div. REsp. Acórdão/STJ) - Distinção entre teste e tratamento - Ausência de ilegalidade da operadora do plano - RECURSO PROVIDO - Sentença reformada, pretensão improcedente.

29 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não é lícito à operadora interferir na prescrição médica, nos termos das já sedimentadas Súmulas 96 e 102 deste Egrégio TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada. Declaração de responsabilidade da operadora apelante que se impõe. Relatórios firmados pelo médico que acompanha o menor que indicam o melhor método terapêutico. Edição da Resolução 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória dos planos de saúde qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Exceção feita a acompanhamento pedagógico em ambiente não médico (escola e domicílio), cuja obrigatoriedade de custeio não é da operadora, por não se tratar de profissional da saúde. Justifica-se o reembolso integral das despesas, porque a utilização da rede credenciada da operadora foi inviabilizada pela própria parte requerida. Ausência de disponibilidade em clínica próxima à residência do autor, dentro da rede credenciada. Distância acentuada que prejudica o estado clínico do menor. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

30 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Tutela Antecipada. Decisão que ampliou a tutela antecipada concedida, determinando a autorização e fornecimento dos medicamentos Dabrafenibe 150 mg e Trametinibe 2 mg, conforme prescrição médica. Requisitos da tutela de urgência preenchidos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Paciente diagnosticado com melanoma invasivo ulcerado, refratário ao tratamento inicialmente proposto. Medicamentos antineoplásicos têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo em uso domiciliar, conforme Lei 9.656/98, art. 10, IV. Precedentes. Decisão mantida. Recurso improvido.

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil e consumidor. Plano de saúde. Ação de cobrança. Cobertura de meia antiembólica e perneira. Órteses e próteses. Ausência de vinculação ao ato cirúrgico. Negativa de fornecimento. Possibilidade. Ausência de cobertura obrigatória. Dano moral afastado. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. ... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Decisão que indeferiu a tutela de urgência para determinar à operadora do plano de saúde a obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica. Irresignação da autora. Não acolhimento. Ausência de ambos os requisitos do CPC, art. 300. Probabilidade do direito. Consoante tese fixada no Tema Repetitivo 1.069 pelo E. STJ, a cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica somente é obrigatória caso comprovado o seu caráter reparador ou funcional. Insuficiência dos relatórios médico e psicológico para sustentarem, por si só, a probabilidade do direito alegado. Entendimento firme desta C. Câmara. Urgência. Cirurgia bariátrica realizada há tempos. Inexistência, também, dos requisitos legais acerca da tutela de evidência. Decisão mantida. ... (Continua)

33 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Tratamento para autismo. Processual civil. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Prova documental suficiente à resolução da lide. Desnecessidade de ofício ao Nat-Jus. Valor da causa. Impossibilidade de aferição do valor da cobertura indevidamente negada. Hipótese de arbitramento por estimativa. Montante determinado pelo juízo a quo que se afigura muito baixo. Valor da causa retificado para R$ 50.000,00. Tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Obrigação das operadoras de cobertura dos tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Musicoterapia. Hipótese de cobertura extrarrol nos termos da Lei 14.454/22. Precedente do C. STJ. Psicopedagogia. Cobertura devida, pois contemplada nas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento para autismo. Tratamento que deve ser conduzido por psicólogo em ambiente clínico. Danos morais. Ocorrência. Abalo da condição de saúde do paciente, diminuição da eficácia do tratamento pela recusa de pronto atendimento e abalo emocional pelo desgaste decorrente da frustração da finalidade essencial do contrato. Indenização majorada para R$ 8.000,00, diante das circunstâncias do caso concreto. Honorários sucumbenciais. Fixação com base no valor da causa, que não mais se afigura irrisório. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré.

34 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de problemas oftalmológicos relacionados com diabetes por meio do fármaco «Lucentis. Irrelevância da não previsão como procedimento de cobertura obrigatória para a moléstia pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Limitação da periodicidade ou extensão do tratamento que também é abusiva, na linha da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

35 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura. Medicamento para tratamento de efeitos adversos da quimioterapia (glanulokine/filgrastim) prescrito pela médica assistente de modo fundamentado para enfermidade coberta pelo contrato (câncer de mama). Procedência. Inconformismo. Argumento de que o medicamento não estaria previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS e que estaria em descompasso com as respectivas diretrizes terapêuticas para o caso da autora. Não acolhimento. Abusividade de cláusula contratual que exclua a cobertura. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9656/98, e Súmulas 95 e 102, deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso improvido.

36 - TJSP APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer - Pretensão de compelir a ré a custear tratamento para melanoma com os medicamentos «levantinibe e «pembrolizumabe - Sentença de procedência - Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o referido tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios editado pela ANS - Descabimento - Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes - Recurso desprovido.

37 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Laudo pericial que concluiu que o procedimento de dermolipectomia das coxas e abdômen é reparador, e a cirurgia de mamas, com implantes, foi considerada de fator estético. Sentença mantida.

38 - STJ Civil e processual civil. Recurso especial. Plano de saúde. Terapias multidisciplinares. Transtorno do espectro autista. Taxatividade mitigada do rol da ans. Musicoterapia. Hidroterapia. Equoterapia. Psicopedagogia realizada por psicólogo. Cobertura obrigatória. Psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar e realizada por profissional de ensino. Cobertura não obrigatória

1 - A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Criança com encefalopatia e paralisia cerebral espástica. Sessões de terapia multidisciplinar. Obrigatoriedade de cobertura. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS 541/2022). ... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL - FORNECIMENTO DE PRÓTESE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA, DECORRENTE DE SEQUELA DE NEOPLASIA CEREBRAL. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. SEQUELA DECORRENTE DE TRÊS CIRURGIAS. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊCIA. MERA DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS

41 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

42 - STJ Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido.

I - Caso em exame... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Paciente diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. Exames oncológicos. Cobertura obrigatória. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - Por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, «fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). ... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Paciente diagnosticado com neoplasia maligna da glândula suprarrenal. Exames oncológicos. Cobertura obrigatória. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - Por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, «fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). ... (Continua)

45 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura de medicamento. Nelarabina. Fármaco importado e sem registro na ANVISA. Inexistência de cobertura obrigatória. Aplicação das normas da Lei 9.656/1998 e da Resolução Normativa 465 da ANS. Jurisprudência consolidada no STJ (Tema 990). Negativa de cobertura não abusiva. Sentença reformada. Recursos providos

46 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESCETAMINA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.I.

Caso em exame 1. Trata-se de ação em que se busca a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento cetamina, com sentença de procedência. 2. A ré alega que a cobertura do medicamento não é obrigatória e que sua prescrição é «off-label, não sendo indicado para a patologia da parte autora como meio de prevenção ao suicídio. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde deve cobrir o fornecimento do medicamento escetamina, considerando a alegação de que sua prescrição é «off-label e não consta do rol da agência reguladora do setor como cobertura obrigatória. III. Razões de decidir 4. O medicamento é registrado pela Anvisa para tratamento de depressão grave, sendo aplicado em ambiente hospitalar ou em clínicas.5. A cobertura do medicamento é obrigatória e a ré não apontou alternativas ao tratamento prescrito que tenham cobertura no plano. 6. A negativa de cobertura é considerada indevida e abusiva, ferindo o objeto do contrato firmado entre as partes. 7. Há nota técnica favorável do NatJus para o mesmo CID apresentado pelo autor. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. 9. Tese de julgamento: «1. A operadora de plano de saúde deve cobrir o fornecimento do medicamento cetamina. 2. A negativa de cobertura é indevida e abusiva, conforme, II, do § 1º, do CDC, art. 51, ao atingir o objeto do contrat... (Continua)

47 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

48 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento domiciliar. Cobertura obrigatória. Inexistência.

1 - Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998. ... (Continua)

49 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Contrato de adesão. Aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor. Tratamento oncológico. Autor portador de Adenocarcinoma de Cólon. Necessidade de realização de «Pet Scan. Exclusão de cobertura. Conduta ilícita. Cláusula contratual inválida. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde). Inadmissibilidade. Rol orientador que prevê a cobertura mínima obrigatória. Exames necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente. Existência de prescrição médica. Entendimento jurisprudencial. Negativa ilegal de cobertura. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal. Falta de comprovação acerca da rede credenciada. Sentença mantida. Recurso não provido.

50 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO