tratamento periodo de
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar a autorização e custeio integral do tratamento para Síndrome de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Insurgência da parte ré, sustentando que o contrato se encontra em período de carência. Tratamento que tem caráter de urgência para melhor desenvolvimento do infante. Tratamento mantido, sob pena de risco irreparável à saúde. Aplicação da Súmula 103/STJ, bem como, RN 539, de 23 de junho de 2022. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.

2 - TJSP APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa em custear tratamento em home care. Tutela antecipada indeferida por falta de elementos de prova que indicassem com precisão a necessidade de tratamento e o período mais prolongado. Sentença de improcedência ora confirmada. Falta de interesse recursal sobre o principal. Sucessores que pleiteiam dano moral pela recusa do fornecimento de tratamento. Desacolhimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a tutela de urgência para custeio do tratamento. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médico com inicio imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

4 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravada, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Decisão mantida. Agravo improvido.

5 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - SERVIDOR ESTADUAL - Pedido de reconhecimento de período de licença-saúde para tratamento de saúde, com regularização de vida funcional no período e pagamento dos vencimentos correspondentes - Perícia médica judicial (realizada pelo IMESC) a qual concluiu que o autor não teve sua funcionalidade laborativa, sob o aspecto psiquiátrico, prejudicada no período postulado - Sentença de improcedência mantida - Recurso improvido.

6 - TJSP MANDADO DE SEGURANÇA. Pedido de tratamento oncológico. Impetrante que aguardava mais de um ano na fila para tratamento. Recurso do Hospital Regional do Vale do Paraíba. Alegação de ilegitimidade passiva acolhida para extinguir o processo em face da entidade hospitalar, sem resolução do mérito. Entidade hospitalar que não é responsável pela gerência de vagas hospitalares dos pacientes do SUS. Gerência das vagas através do sistema CROSS. Reexame necessário. Demora no atendimento e início do tratamento do impetrante. Retardamento que não se justifica. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos da CF/88, art. 196. Recurso voluntário provido. Recurso de ofício não provido.

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Alegação da ré de que a clínica eleita não é credenciada - Descabimento - Inexistência de prova de que houve indicação de outra clínica para a realização do tratamento antes da propositura da ação - Paciente dependente químico com necessidade de longo período de internação para conclusão do tratamento - Obrigação da ré de cobrir a internação do autor, da mesma forma que arcaria se clínica credenciada fosse, consoante determinado no decisum, sem qualquer impugnação do autor quanto a isso - Cobertura nos termos mencionados nos primeiros 30 dias de internação, com coparticipação do autor nas despesas a partir do 31º dia, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido.

8 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. Custeio de tratamento médico. Insurgência contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência. Perda do interesse recursal pela superveniência da sentença nos autos de origem (art. 493, CPC). RECURSO NÃO CONHECIDO.

9 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento em clínica psiquiátrica para desintoxicação de dependentes químicos. Tratamento em clínica não credenciada. Sentença de improcedência que gerou recurso do autor pleiteando cobertura integral ou em clínica credenciada. Autor que também não pode querer usufruir de serviço incompatível com a contraprestação paga. Reembolso no limite do contrato. Situação que se julgada de outra forma, dá azo à enriquecimento ilícito para uma ou outra parte. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

10 - TJSP APELAÇÃO - Servidora pública estadual - Professora de Educação Básica II - Licença para tratamento de saúde - F43.2 transtornos de adaptação e F41.1 ansiedade generalizada - Negativa do DPME na concessão da licença para tratamento de saúde, pelos prazos pretendidos - Doença psíquica de caráter crônico e cíclico, alterando fases de agudização e períodos de acalmia - Perícia oficial efetuada longo tempo após a negativa de concessão da licença saúde - Laudo que concluiu pelo acometimento da patologia à autora, todavia verificou a ausência de incapacidade laborativa pela tal patologia, por ausência de novos elementos relativos à avaliação realizada pelo DPME no período - Pretensão de anulação do ato administrativo que negou a licença pleiteada para o tempo do afastamento - Possibilidade - Histórico de licenças concedidas e chanceladas pela Administração, anteriores e posteriores ao período negado, sob o mesmo argumento psiquiátrico, que reclama, por razão etiológica, o reconhecimento do direito à autora - Reconhecimento, outrossim, pela administração, no mesmo período, da necessidade de readaptação da autora - Sentença de improcedência reformada para a procedência total da demanda, com realinhamento dos efeitos econômicos do processo. RECURSO VOLUNTÁRIO PROVIDO.

11 - TJSP Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória cumulada com danos morais - Plano de saúde - Requerente diagnosticada com paralisia cerebral - Necessidade de tratamento pelo Método «Pediasuit - Sentença de parcial procedência - Insurgência da autora e da ré - Alegação de que o tratamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS, bem como que se trata de procedimento experimental - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual - Tratamento que não ostenta natureza experimental - Taxatividade do rol da ANS afastada pelo advento da Lei 14.454/1922 -  Negativa de cobertura que se mostra abusiva - Danos morais - Não configuração - Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão - Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis - Dissabor decorrente da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recursos não providos.

12 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde coletivo - Pedido de manutenção do contrato - Autora, demitida, que foi diagnosticada com neoplasia maligna e necessita tratamento - Ausência de contribuição para o pagamento das mensalidades do plano de saúde - Questão analisada pelo Colendo STJ no julgamento do REsp 1.680.318 e do REsp 1.708.104, em sede de recurso repetitivo (Tema 989) - Situação excepcional a justificar a manutenção da autora no contrato até sua alta médica em relação ao tratamento - Precedente deste Egrégio Tribunal - Aplicação por analogia do art. 13, parágrafo único, III da Lei 9656/1998 - RECURSO IMPROVIDO.

13 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer de pulmão que pleiteou o fornecimento imunoterapia agregado a quimioterapia. Negativa de cobertura, sob alegação de ausência de previsão contratual e que o medicamento não faz parte do rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados, ex vi do CPC, art. 85, § 11. Recurso não provido.

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À OPERADORA QUE FORNEÇA DE IMEDIATO O TRATAMENTO DOMICILIAR («HOME CARE) INDICADO À AUTORA, NOS MOLDES DA PRESCRIÇÃO MÉDICA - PACIENTE ACOMETIDA DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (CID-10: G12.2), COM COMPROMETIMENTO DO QUADRO NEUROLÓGICO DE FORMA INTENSA E RÁPIDA - NECESSIDADE NÃO APENAS DO SUPORTE DOMICILIAR «HOME CARE, MAS DE TODOS OS TRATAMENTOS EXPRESSAMENTE INDICADOS POR SEU MÉDICO, ABRANGENDO MEDICAÇÃO E DEMAIS MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS À TERAPÊUTICA - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 90 DO TJSP - PRECEDENTE - DESNECESSIDADE DE CITAR EXPRESSAMENTE OS DISPOSITIVOS LEGAIS E CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

15 - TJSP APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Requerida refuta a negativa de cobertura, aduzindo que o pedido estava sob análise no momento da propositura da ação. Documento apresentado pelo autor contraria a alegação. Sentença de parcial procedência, que afastou os danos morais. Insurgência do autor. Julgamento. Em sua peça defensiva, a requerida se limita a alegar que o procedimento estava sob análise e seria aprovado, não tecendo quaisquer comentários acerca de eventual inexistência do dever de cobertura, de forma a concordar tacitamente com o direito do autor ao tratamento. Incontroverso que houve negativa ilícita por parte da operadora, gerando direito à indenização. Ainda que esta relatoria entenda que os danos morais no presente caso não sejam in re ipsa, estão caracterizados nos autos, considerados a gravidade da patologia e os efeitos nocivos que poderiam advir da recusa indevida do tratamento. Fixação em R$ 10.000,00. conforme precedentes desta C. Câmara. Sentença reformada. Recurso provido em parte. Honorários de sucumbência majorados.

16 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que deferiu a liminar requerida. Insurgência da Agravante contra o pedido para custeio de todos os exames e avaliações médicas, referentes ao acompanhamento pós transplante de medula óssea. Descabimento. Agravante que foi condenada a custear integralmente o procedimento médico-hospitalar indicado. Decisão mantida. Recurso desprovido.

17 - TJSP DECLARATÓRIA C.C OBRIGAÇÃO DE FAZER - Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. APELAÇÃO. Pretensão do autor de custeio integral do tratamento despendido em clínica de internação para tratamento psiquiátrico para dependentes químicos. Alegada inexistência de clínica especializada. Mérito. Falha na prestação do serviço. Ausência de clínica credenciada na urgência médica. Sentença que ensejou a condenação da requerida ao custeio integral nos primeiros trinta dias em clínica não credenciada. Reembolso após tal prazo que fica limitado a 50% dos valores despendidos e aos limites contratuais. Precedentes obrigatórios do C. STJ. Inovação recursal inadmitida. Escolha de clínica específica pretendida não cabível. Período posterior aos trinta dias que deverá se regular pela utilização da rede credenciada. Se não indicada pela operadora ou inexistir, o valor a ser pago/ressarcido ao beneficiário será integral. Se o beneficiário escolher tratamento fora da rede credenciada/referenciada, o valor a ser pago/reembolsado deverá observar os limites de cláusulas contratuais, se houver. Se não houver cláusula de reembolso, o pagamento/reembolso ao beneficiário deverá ocorrer de acordo com o valor que a operadora arcaria com os prestadores de serviços de sua rede credenciada. Sentença mantida por suas próprias razões. - RECURSO DESPROVIDO com observação.

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Licença-Saúde - Ação proposta por servidora - PEB I para anular ato administrativo que negou licença para tratamento de saúde - Liminar concedida em primeira instância apenas para impedir instauração de processo administrativo - Recurso para obstar descontos de vencimentos - Presença da probabilidade do direito e do periculum in mora - Decisão reformada para impedir descontos por faltas referentes ao período de licença pretendido - Recurso de agravo provido.

19 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de tratamento. Período de carência. Urgência. Índole abusiva. Doença preexistente. Ausência de exames clínicos. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento, ainda que implícito. Agravo interno não provido.

«1 - Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ. ... (Continua)

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. MÉTODO MIG. COBERTURA. Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de justiça gratuita e a tutela de urgência pleiteada, por meio do qual busca compelir a ré a custear o tratamento multidisciplinar pelo método MIG. Acolhimento em parte. Situação do autor, menor de idade, que não se confunde com a do genitor. Hipossuficiência presumida. Benefício concedido. Todavia, não se verifica, neste momento, os pressupostos legais (CPC, art. 300), notadamente a probabilidade do direito, a justificar a concessão da tutela de urgência postulada. Tratamento proposto que faz uso de exoesqueleto. Pareceres do Conselho Federal de Medicina e da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação que apontam inexistência de parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

21 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS. Tratamento médico-hospitalar. Necessidade do autor de submeter-se à internação em caráter de urgência, posto que diagnosticado com infecção urinária grave. Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência. Inadmissibilidade. Dicção da Súmula 469, STJ. CDC que tem aplicação na espécie. Inteligência do teor da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais. Não configuração. Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão. Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis. Dissabor decorrente da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

22 - TJSP APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória c.c Pedido de Tutela de Urgência. Autora menor diagnosticada com anemia falciforme, sendo indicado tratamento médico denominado Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) Alogênico. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da parte Autora. Pedido de concessão de gratuidade de justiça. Deferimento. Alegação de que o custeio deve ser integral quando a utilização de prestador fora da rede credenciada não ocorrer por escolha do paciente. Inconformismo procedente. Presentes as condições para deferimento do benefício almejado. Tratamento que: (I) em regra, (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente ao paciente pela Operadora. Condição de Urgência Configurada. Precedentes deste Tribunal. Recurso da autora provido

23 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL (PROFESSORA DE EDUCAÇÃO BÁSICA II) - LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE - Pretensão inicial da autora voltada à anulação do ato administrativo que indeferiu o período de licença-saúde de 30.08.2017 a 28.11.2017 e 29.11.2017 a 31.01.2017 requerido pela servidora pública, com a consequente regularização de seu prontuário funcional - possibilidade - prova pericial produzida nos autos, sob o crivo do contraditório, que atestou a incapacidade total da demandante para o exercício do seu trabalho nos períodos individualizados - presença de respaldo técnico válido - fato constitutivo do direito da postulante devidamente comprovado - sentença de improcedência da demanda reformada. Recurso de apelação da requerente provido.

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Insurgência recursal em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio do tratamento do autor pela ré, ressalvada a limitação aos primeiros trinta dias de internação. Incidência da tese fixada na apreciação do tema repetitivo 1032 pelo C. STJ, sendo devida a aplicação de cláusula de coparticipação a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, não havendo, pois, abusividade. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. Autor diagnosticado com ceratocone, sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico. Pedido de reembolso. Sentença de procedência, condenando ao reembolso das despesas médicas e danos morais. Inconformismo da requerida. Acolhimento parcial. Alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes de utilização do rol da ANS. Proteção da vida e da saúde do beneficiário. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Precedentes jurisprudenciais. Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal. DANO MORAL. Não acolhimento. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

26 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - Servidora pública estadual - Tutela de urgência - Pedido administrativo de concessão de licença para tratamento de saúde indeferido pelo órgão estadual - Possibilidade da ocorrência de descontos em seus vencimentos e instauração de procedimento administrativo disciplinar por abandono de cargo - Requisitos do art. 300 do CPC - Presunção de legalidade dos atos administrativos enfraquecida por prova documental - Perigo na demora que afeta de maneira mais premente a agravante - Recurso provido.

27 - TJSP Apelação Cível. Remessa necessária. Direito à saúde. Fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método Bobath. CF/88, ECA e Lei 8080/90. Direito fundamental à saúde. Regra de ordem constitucional de eficácia imediata. Responsabilidade solidária dos entes públicos para o fornecimento de serviços de saúde. Observância do Tema 793 pelo E. Supremo Tribunal Federal (RE 855.178). Afastado o alegado princípio da reserva do possível. Ausência de violação do princípio da separação dos Poderes. Atuação do Poder Judiciário para garantir a concretização de direito fundamental. Inaplicabilidade, ao caso, do Resp. 1.657.156/RJ, Tema 106 do STJ. Relatórios médicos fundamentados. Perícia técnica favorável ao pedido do autor. Prova inequívoca da necessidade do tratamento pleiteado na inicial. Comprovada hipossuficiência financeira. Manutenção da multa e do teto para sua incidência. Recurso voluntário não provido. Remessa necessária não provida.

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA NA CLÍNICA ONDE SE JÁ ENCONTRA INTERNADA - AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE ÁLCOOL (CID 10- F10-5), INTERNADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - AGRAVADA QUE SE RECUSA A SUPORTAR OS CUSTOS DO TRATAMENTO POR ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA INTERNAÇÃO - INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE, NOS TERMOS DO ART. 51, INCISO IV E PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DO CDC - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ E 100 DO TJSP - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE E URGÊNCIA DA TERAPÊUTICA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC2015 - PRECEDENTES - DECISÃO REFORMADA - AGRAVO PROVIDO PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE CUSTEIE A INTERNAÇÃO DA AUTORA NA CLÍNICA EM QUE SE ENCONTRA, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO, EM 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00.

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA FORNEÇA AO AUTOR TRATAMENTO DE AUTISMO INFANTIL, CONSISTENTE EM HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, DE FORMA CONTÍNUA E COM FREQUÊNCIA ADEQUADA ÀS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DA CRIANÇA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SEM LIMITE DE SESSÕES, POR MEIO DE SUAS CLÍNICAS CREDENCIADAS, OBSERVADO QUE, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO, A ESCOLHA FICARÁ A CRITÉRIO DA AUTORA, SENDO A RÉ, EM AMBOS OS CASOS, OBRIGADA AO PAGAMENTO DIRETO AO FORNECEDOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A LIMITE DE R$ 50.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - RECORRIDO ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F83/F84) - TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E VINCULADOS A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - O PARECER DO NATJUS NÃO PODE PREVALECER SOBRE O RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTANDO, EM QUE A ESCOLHA DA TERAPÊUTICA OBSERVOU AS PECULIARIDADES DO PACIENTE - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PRECEDENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

30 - TJSP «APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. Tratamento médico-hospitalar. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Cirurgia de descompressão cervical. Divergência a respeito dos materiais solicitados. Sentença de procedência parcial, que determinou a cobertura integral do tratamento, mas afastou o pedido de indenização por dano moral. Apelos da autora e da requerida. Relatório médico que indica de forma detalhada o quadro de saúde e a necessidade dos materiais, apontando três fornecedores distintos. A autora permaneceu internada aguardando a autorização, porém, quando autorizado, os materiais solicitados estavam divergentes, não atendendo às especificações técnicas solicitadas. Operadora que não demonstrou haver instaurado procedimento administrativo para dirimir a divergência, realizando junta médica em conformidade com as normas que a regulamentam. Insuficiente a simples contraposição ao pedido da autora, alegando que parte dos materiais não possui emprego para o tratamento recomendado pelo médico assistente. Prova técnica dispensada pela operadora, apesar de lhe competir o ônus probatório de fato impeditivo do direito alegado. Cobertura devida. Dano moral configurado. Incontroverso que a requerente chegou a dar entrada e permanecer internada no hospital, enquanto aguardava reposta à solicitação para realizar o procedimento cirúrgico. Não conseguiu realizar a cirurgia e recebeu alta médica, em razão do impasse observado. Toda a preparação, o deslocamento, e a internação foram em vão, o que não pode ser considerado mero dissabor. Operadora, ademais, que não demonstrou ter agido de boa-fé, procedendo em conformidade com sua interpretação do contrato e das regras aplicáveis à situação, e com transparência para com a beneficiária. Indenização estabelecida em dez mil reais, suficiente para repelir a conduta negativa da operadora e evitar a reiteração do comportamento negativo. Sentença reformada. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

31 - TJSP Agravo de instrumento - Cumprimento provisório de sentença - Decisão interlocutória que rejeitou a impugnação apresentada pela operadora do plano de saúde visando o reconhecimento do cumprimento da medida - Obrigação fixada no título executivo determinando a disponibilização do tratamento médico ao autor perante a rede credenciada do plano de saúde, sob pena do reembolso integral das despesas efetuadas por livre escolha do paciente - Ausência de comprovação do fornecimento de estabelecimento credenciado para cobertura dos procedimentos recomendados ao segurado - Inocorrência de pagamento direto à prestadora de serviços no período impugnado - Viabilidade do reembolso integral dos valores suportados pelo beneficiário em clínica particular, conforme estabelecido no título executivo judicial - Descabimento da limitação do reembolso nos termos do contrato firmado entre as partes - Decisão mantida - Recurso não provido.

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSQUIÁTRICA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que aplicou multa por descumprimento da tutela, bem como indeferiu o pedido de transferência do autor para clínica credenciada. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência da Executada. Ação principal que foi julgada procedente, mantida em sede de recursal. Julgamento do tema 1032 pelo C. STJ, com a reanálise do recurso de apelação. Novo julgamento que condenou a ré a efetuar a cobertura integral da internação do autor nos trinta primeiros dias e permitiu a incidência de coparticipação de 50% após o 31º dia. Mudança de entendimento que ocorreu no curso da demanda. Decisão proferida pelo juízo de origem, não recorrida, que fixou o termo inicial da coparticipação como sendo a data de publicação do acórdão. Cobertura do tratamento que deverá ocorrer, preferencialmente em rede credenciada. Tratamento realizado fora da rede credenciada que deverá ser feito por reembolso, observando os limites do contrato/reembolso ou não havendo, o que a operadora arcaria com seus prestadores de serviço. Agravante que não indicou estabelecimento credenciado, impossibilitando, por ora, a determinação de transferência do Agravado para local desconhecido. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré a autorizar a realização da cirurgia de vertebroplastia de nível L2 prescrita ao autor, arcando com todas as despesas relacionadas ao tratamento. Insurgência recursal da ré, sob o argumento de que o apelado sofria de doença preexistente, devendo ser respeitada a cobertura parcial temporária. Impossibilidade. Atendimento de emergência, devidamente indicado em atestado médico, de modo a incidir a exceção prevista no Lei 9.656/1998, art. 12, V, C. Súmula 103/TJSP. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

34 - TJSP APELAÇÃO - SERVIDORA PÚBLICA ESTADUAL - AFASTAMENTO - LICENÇA SAÚDE - Autora, Professora de Educação Básica II, que busca compelir a requerida a considerar o período indicado nos autos como licença para tratamento de saúde, regularizando seu registro de frequência, com a devolução dos descontos - Procedência da demanda pronunciada em primeiro grau - Irresignação da FESP, tão somente, quanto aos consectários legais da condenação - Pertinência - O advento da Emenda Constitucional 113/2021 implicou na modificação do cálculo dos juros de mora e de atualização monetária em condenações impostas aos entes públicos - Incidência da SELIC - Necessidade de observância no caso concreto - Entendimento extraído também da Resolução 303/2019 do CNJ, com a redação dada pela Resolução 448/2022 - Sentença parcialmente reformada - Recurso provido.

35 - TJSP SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - ANULAÇÃO DE ATO ADMINISTRATIVO - DPME - LICENÇA-SAÚDE - INDEFERIMENTO - PARECER QUE PREVALECE - Servidora pública estadual, professora, que ajuizou ação anulatória, para determinar que seja anulado o ato administrativo do DPME, que indeferiu o pedido de licença para tratamento de saúde - Ação julgada procedente - Sentença que merece ser reformada - Parecer do DPME - Departamento de Perícias Médicas do Estado que deve subsistir - Os atestados emitidos por médico particular não prevalecem sobre o exame oficial - O controle judicial dos atos administrativos fica restrito à sua legalidade - Entendimento deste C. 9ª Câmara - Ação que é improcedente - Remessa necessária acolhida.

36 - TJSP DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

Caso em exame ... (Continua)

37 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Ex-empregado aposentado. Pretendida manutenção do Autor e sua dependente como beneficiários do plano de saúde contratado por sua ex-empregadora, nas mesmas condições de quando integrava o quadro dos funcionários. Possibilidade de rescisão, ante a não comprovação de custeio de sua cota parte à operadora de saúde, por período superior a dez anos (custeio no caso realizado por menos de sete anos). Aplicação da regra da Lei 9.656/98, art. 31, § 1º. Manutenção excepcional no caso. Tratamento de doença grave. Precedentes. Ademais, não restou demonstrado tenha a Ré oferecido plano similar aos Autores (art. 1º, Resolução 19, do CONSU e RN 154/2011). Entendimento da Lei 9.656/98, art. 31, § 1º, ora mitigado, tendo em vista o acompanhamento de doença grave, realizado pela coautora Elisabete. Inteligência do Tema 1082 do C. STJ. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido.

38 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Tutela provisória antecedente - Liminar concedida para determinar o custeio da internação do autor em UTI e demais tratamentos que se fizerem necessários - Inconformismo - Descabimento - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência do período de carência - Situação narrada nos autos que, em cognição sumária, autoriza o afastamento do período de carência previsto no contrato - Incidência, a princípio, do Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, bem como das Súmulas 103, deste Tribunal e 597 do STJ - Reversibilidade da medida - Laudo do médico assistente solicitando internação em UTI, para vigilância neurológica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, com risco de arritmia cardíaca grave e morte - Confirmação do despacho - Não provimento.

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. CARÊNCIA.

Tutela de urgência deferida em primeiro grau para compelir a ré a custear todos os tratamentos da autora, requerida em caráter de urgência. Inconformismo da ré. Pedido de tratamento em decorrência do risco de sofrer maiores lesões e de ter outras complicações graves. Situação emergencial. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C. Ilicitude da negativa fundada em carência contratual. Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça e Súmula 597 do C. STJ. Decisão agravada mantida. Recurso desprovido... (Continua)

40 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE TRATAMENTO - DANO MORAL -

Autora, menor portadora de TEA, que postula autorização para os tratamentos prescritos pela médica assistente - Recusa do plano de saúde, fundada na inocorrência do decurso do período de carência contratual - Sentença de parcial procedência, condenando a ré a dar cobertura às terapias multidisciplinares prescritas, indeferindo, por outro lado, o pedido de dano moral - Recurso somente da autora, reiterando o pedido de indenização por danos morais - Acolhimento - Abusividade na negativa de cobertura em razão de carência contratual a ser cumprida - Quadro de urgência, conforme relatório médico, que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação do art. 12, V da Lei 9.656/1998 - Efetivo transtorno psíquico diante da frágil condição de saúde da autora - Indenização devida - Fixação em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos de negativa de custeio de terapias multidisciplinares - Sentença reformada para acolher o pedido indenizatório - Ônus da sucumbência integralmente carreado à ré - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

41 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME E TRATAMENTO. COBERTURA.

Insurgência contra decisão que considerou o pedido de medicamento como aditamento à inicial e determinou a intimação da ré para manifestação. Não acolhimento. Cobertura de exame e de todos os tratamentos determinados pela equipe médica. Pedido incerto e indeterminado quanto à segunda parte. Impossibilidade. Inteligência do CPC, art. 322. O pedido limita a reação do réu e o próprio julgamento do mérito. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

Decisão de primeira instância que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a ré, ora agravante, providencie integralmente o necessário para o atendimento ao pedido inicial, nos moldes pleiteados, consistente no fornecimento de autorização em Clínicas Especializadas em Tratamentos com Intervenção e Metodologia ABA, à agravada, portadora de Transtorno de Espectro Autista, conforme prescrição médica em Terapias Multidisciplinares em Intervenção ABA. Insurgência quanto ao fornecimento de acompanhante terapêutico e hidroterapia que não foram objeto do pedido inicial da ação e, por consequência, da decisão agravada. Adequação do entendimento desta C. Câmara ao entendimento do Egr. STJ, de acordo com o AgInt no REsp. Acórdão/STJ, para admitir a equoterapia e a musicoterapia como tratamento obrigatório. Decisão parcialmente reformada. Recurso não provido... (Continua)

43 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MIG).

Sentença que julgou improcedente a pretensão inicial, revogando a tutela de urgência que compelia a ré ao fornecimento da terapêutica solicitada. Não demonstração, em sede de cognição sumária, da probabilidade do direito alegado e risco de dano. Ausência de demonstração da eficácia científica do tratamento prescrito, bem como o insucesso na adoção de outros tratamentos convencionais. ... (Continua)

44 - TJSP APELAÇÃO. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PROFESSORA. LICENÇA-SAÚDE E LICENÇA PARA TRATAMENTO DE FAMILIAR.

Regularização da frequência e pagamento de vencimentos relativos ao período em que a licença foi indeferida. 1. Períodos de licença saúde deferidos em sentença. Manutenção. Laudo pericial que concluiu pela incapacidade para o trabalho no período. 2. Período de licença para tratamento de familiar. Pai. Dever constitucional de cuidado. Art. 229, CF/88. Art. 199 do Estatuto dos Servidores Públicos do Estado. Internação demonstrada. Direito à licença presente. Indeferimento reformado. Sentença de parcial procedência reformada para julgar a demanda totalmente procedente. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO... (Continua)

45 - TJSP AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de Saúde. Necessidade de cirurgia ortognática. Negativa da ré em dar cobertura, diante da escolha da autora de profissional particular. Sentença de improcedência. Recurso da autora defendendo seu direito a liberdade de escolha do profissional cirurgião, afirmando que não pode ser cerceado pela operadora de plano de saúde. Aduz violação ao art. 2º, VI, da Consu 8. Lembra que a ré está subordinada ao CDC e às normas de fiscalização da ANS (art. 1º, I, §1º da Lei 9.656/98) , especificamente, quanto às restrições contratuais e operacionais na cobertura dos procedimentos solicitados. Invoca o Lei 9.656/981, art. 35-G, acrescentando que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente, restando evidente a ilegalidade da conduta imputada à ré, no que diz respeito à infringência ao quanto disposto pelo art. 39, IV e IX, do CDC. Pleiteia a reforma integral da sentença, para obrigar a ré ao pagamento de todas as despesas hospitalares e anestesista, com a garantia de todo tratamento clínica até a alta médica, excetuando-se os honorários do cirurgião por não ser credenciado da apelada, fixando-se multa em caso de descumprimento. Pleiteia, ainda, indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. Sentença que merece parcial reforma. Autora que esclareceu assumir o pagamento dos honorários do profissional médico escolhido. Obrigação da ré em dar cobertura em local credenciado, bem como materiais necessários à realização do procedimento. Indenização que é incabível na espécie. Sentença parcialmente modificada, carreando-se à ré a integralidade da sucumbência, em respeito ao princípio da causalidade. Recurso parcialmente provido.

46 - TJRJ Tratamento de saúde. Pedido de bloqueio de verba, em sede de cumprimento de sentença, para tratamento psiquiátrico. Limites da coisa julgada. Ato atentatório contra a dignidade da Justiça. Inexistência. CPC/2015, art. 329.

«Nas demandas que visam garantir à população o direito à saúde, é possível a alteração da medicação e dos procedimentos a serem disponibilizados ao paciente, desde que se refiram ao tratamento da mesma moléstia e sejam prescritos por profissional habilitado. Com isso, evita-se a propositura de sucessivas demandas judiciais pelo mesmo requerente. De fato, é bastante comum a alteração dos fármacos durante o tratamento médico, o que não implica em ofensa ao CPC/2015, art. 329, pois o pedido inicial se fundamenta na CF/88, art. 196, que garante à população o direito à saúde. No caso, a sentença condenou o agravado e a Fundação Municipal de Saúde a fornecerem os medicamentos descritos nos receituários médicos anexados aos autos principais (proc 0011729-58.2010.8.19.0037), realizando eventuais substituições necessárias, além de acompanhamento de enfermeiro, pelo período de seis horas diárias, durante seis meses inicialmente, considerando que o recorrente comprovou a hipossuficiência econômica e a moléstia que o acomete. A prestação jurisdicional de procedência do pedido visou assegurar ao recorrente o adequado tratamento de saúde em relação à moléstia indicada como causa de pedir, isto é, a tetraparesia espástica, que vem lhe causando sintomas eminentemente físicos. Não houve nenhuma referência no pedido inicial à necessidade de tratamento psiquiátrico, o qual pressupõe um problema mental. De fato, não há qualquer comprovação nos autos de que os problemas psiquiátricos pelos quais vem passando o apelante decorram da tetraparesia, não se podendo, portanto, deferir o pedido de bloqueio de verba sob pena de violação dos limites da coisa julgada. Ademais, conforme salientado pelo próprio magistrado na decisão interlocutória hostilizada, não há qualquer evidência de que o agravante não esteja conseguindo realizar o tratamento psiquiátrico pelo SUS, carecendo o pedido, portanto, de verossimilhança. Desse modo, correta a decisão interlocutória ao indeferir o bloqueio de verbas para o tratamento psiquiátrico pretendido pelo recorrente. Melhor sorte assiste ao agravante, porém, no que tange à multa por ato atentatório da dignidade da justiça. Do conjunto probatório carreado aos autos infere-se que o tratamento pretendido pelo recorrente e deferido na sentença é por demais complexo, envolvendo uma série de medicamentos, insumos, tratamento fisioterapêutico e psicoterápico, estes últimos inclusive requeridos através de outra ação de obrigação de fazer (proc. 0005631-52.2013.8.19.0037). Assim, é certo que muitas vezes o ente municipal não cumpre as determinações, vendo-se o paciente, que já suporta os males de uma enfermidade gravíssima, obrigado a requerer a busca e apreensão dos insumos ou o bloqueio de verba para custear o tratamento. Desse modo, tenho que o pedido de bloqueio de verbas para o tratamento psiquiátrico nada mais é do que um simples requerimento, certamente justificado, conforme salientado pela Procuradoria de Justiça em seu parecer, o qual, de forma alguma, causa tumulto processual ou induz a uma litigância temerária. ... (Continua)

47 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Tratamento médico-hospitalar. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada. Pretensão de fornecimento do tratamento consistente na reabilitação neurológica, de sequelas politraumatizados, ortopédica e motora, em decorrência do acidente vascular hemorrágico por mal formação arterionvenosa. Sentença de procedência. Insurgência da operadora ré. Negativa injustificada de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da autora, portador de Hemiparesia Direita e Afasia (CID G811 e R47). Tratamento prescrito pelo médico que trata da paciente. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que a paciente deve ser submetida. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Negativa de cobertura que colocou em risco o objeto do contrato. Dever de a seguradora ré reembolsar integralmente a autora nas despesas efetuadas, na hipótese de não haver os tratamentos indicados na prescrição médica. Sentença mantida.

48 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE - SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL -

Pretensão ao reconhecimento do direito ao gozo de licença para tratamento de saúde nos períodos de 26/08/2.013 a 26/09/2.013, 10/11/2.014 a 10/12/2.014 e 29/01/2.016 a 28/02/2.016, com a consequente regularização do pagamento - Sentença de procedência em parte, para se determinar a regularização da frequência do apelado, com consequente devolução dos valores descontados, apenas em relação ao período de 10/11/2.014 a 10/12/2.014, restando improcedente o pleito do apelado de regularização da frequência referente aos períodos de 26/08/2.013 a 26/09/2.013 e 29/01/2.016 a 28/02/2.016 - Pleito de reforma da sentença - Não cabimento - Comprovação da incapacidade do servidor para realizar suas atividades laborais no período de 10/11/2.014 a 10/12/2.014, conforme laudo pericial judicial produzido nos autos - Sentença mantida - APELAÇÃO não provida - Majoração dos honorários advocatícios, em segunda instância, em 2% (dois por cento), além dos 10% (dez por cento) já fixados sobre o valor atualizado da causa (R$ 6.266,66, em 17/04/2.018), em desfavor da apelante, nos termos do art. 85, §11, do CPC... (Continua)

49 - TJSP LICENÇA SAÚDE - Professora que teve pedido de licença-saúde indeferido pelo DPME - Direito à licença-saúde garantido - Ausência de comprovação quanto ao período compreendido entre 09/01/2016 a 10/02/2016 - Impossibilidade de reconhecimento - Sentença de parcial provimento mantida - Recurso não provido.

50 - TJSP APELAÇÃO - SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - LICENÇA SAÚDE - Professor de Educação Básica II - Licença indeferida administrativamente - Pedido de anulação dos indeferimentos administrativos das licenças-saúde requeridas - Sentença de improcedência - Laudo pericial realizado pelo IMESC que não constatou a incapacidade laboral no período requerido - Sentença mantida - Recurso improvido.