cdc planos saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Incidência do CDC aos planos de saúde. CDC, arts. 3º, § 2º e 6º, III. Lei 9.656/98, art. 35, «caput.

«Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o CDC, art. 6º, III.... (Continua)

2 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

3 - STJ Planos de saúde. Consumidor. Estatuto do idoso. Reajuste de mensalidades em razão de mudança de faixa etária. Vedação. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º. CDC, art. 4º, III, CDC, art. 6º, V, CDC, art. 39, IV e V, CDC, art. 51, IV.

«O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. ... (Continua)

4 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. CDC, art. 3º, § 2º, CDC, art. 6º, III e CDC, art. 51, § 1º, II.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, § 1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

5 - STJ Processual civil e administrativo. Recurso especial. Assistência privada à saúde. Planos de saúde de autogestão. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC.

«1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, firmou o entendimento no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. ... (Continua)

6 - TJSP EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE. PLANOS DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA. MULTA RESCISÓRIA. CLÁUSULA ABUSIVA. CDC. EXTINÇÃO DO PROCESSO.

Exceção de pré-executividade apresentada por executada que alega a inexequibilidade do título consubstanciado em multa contratual por quebra do período de fidelidade. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

8 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Renovação. Condições. Imposição. Descabimento. Princípio da segurança jurídica. Relação contratual. Estabilidade. Pessoa jurídica. Destinatário final. CDC. Inaplicabilidade. Apelação cível. Plano de saude. Recusa de renovação de contrato nos termos até então vigentes. Abusividade. Manutenção do pacto nas mesmas condições anteriormente contratadas. Inaplicabilidade do CDC a hipótese dos autos. Da inaplicabilidade do CDC

«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, a qual está lastreada no capital humano. ... (Continua)

9 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura devida. Cláusula de exclusão. Inexistência. Despesas médicas. Reembolso. CDC. Aplicação. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Cirurgia de mohs. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade.

«1. Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. ... (Continua)

10 - STJ Recurso especial. Assistência privada à saúde. Planos de saúde de autogestão. Forma peculiar de constituição e administração. Produto não oferecido ao mercado de consumo. Inexistência de finalidade lucrativa. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC.

«1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. ... (Continua)

11 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. CDC. Aplicação. Despesa hospitalar. Reembolso. Cabimento. Médico não credenciado. Irrelevância. Apelação cível. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. Dano moral. Inexistência.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, §1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - NULIDADE DE CLAUSULA CONTRATUAL C.C COMINATÓRIA RELATIVO À PLANO DE SAUDE - PLANO DE SAUDE COLETIVO POR ADESÃO - FALECIMENTO DO TITULAR -

Decisão que determinou a manutenção da dependente nas mesma condições de contrato antes do falecimento do titular - Inconformismo - Ausência de perigo de dano - Manutenção do contrato nas mesmas condições sob realização de pagamento da mensalidade referente a 1 (uma) vida - Cabimento - Cônjuge supérstite de idade avançada - Possível dificuldade para contratação de novo plano - Aplicação da Súmula Normativa 13 da ANS. ... (Continua)

13 - STJ Consumidor. Planos de saúde. UNIMED. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Cláusula contratual. Conflito interpretativo em favor do consumidor. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 47.

«2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.... (Continua)

14 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde sob a modalidade de autogestão. Ausência de relação de consumo. Precedente da Segunda Seção. Aplicabilidade. Súmula 608/STJ. Agravo improvido.

«1 - Segundo a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

15 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Cobertura de internação de urgência de recém-nascido. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

16 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... (Continua)

17 - TJSP Ação declaratória com pedido de restituição de valores cumulada com indenizatória - Plano de saúde - Contrato firmado em 2007 - Incidência do CDC - Apelante que deixou de demonstrar a efetiva necessidade de majoração no valor da mensalidade com base na elevação do risco - Abusividade demonstrada - Entendimento sedimentado no julgamento do Recurso Especial 1.568.244 - RJ, que tramitou pelo rito dos repetitivos - Aumento do valor da mensalidade por mudança de faixa etária - Aplicabilidade do Tema 952 do C. STJ aos planos coletivos - - Tema 1.016 do C. STJ - Incidência da RN 63/2003 da ANS - Abusividade verificada - Repetição do indébito que deverá ser feita de forma simples com incidência de correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação - Sentença mantida - Recurso não provido.

18 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o direito à informação do consumidor e as cláusulas excludentes. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 6º, III, CDC, art. 47, CDC, art. 49 e CDC, art. 54, § 4º.

«... Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor garante a «informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço (...), e que «as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 6º, III, e CDC, art. 54, § 4º). ... (Continua)

19 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Tratamento. Cobertura. Cabimento. Doença não disciplinada pela agência nacional de saúde. Irrelevância. CDC. Aplicação. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Plano de saúde. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (imrt). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Antecipação de tutela.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do Estatuto Consumeirista. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde ANS. Havendo cláusula no contrato prevendo a cobertura de tratamento radioterápico, sem qualquer restrição expressa quanto à modalidade, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Por outro lado, em se tratando de relação contratual de trato sucessivo, com renovação anual e automática do pactuado, o instrumento deve atender às exigências mínimas constantes do Lei 9.656/1998, art. 12, II, d, dentre as quais o fornecimento de tratamento por radioterapia quando prescrito pelo médico responsável pelo paciente. A falta de regulamentação específica, no âmbito da ANS, não tem o condão de excluir da cobertura de Plano Privado de Assistência à Saúde tratamento determinado pela legislação de regência, sem qualquer limitação quanto à modalidade. Ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, em detrimento às regras de risco securitário, que determina a prevalência dos primeiros. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.... (Continua)

20 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

21 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Tratamento de câncer na próstata. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do cdc aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Tutela antecipatória. CPC/1973, art. 273. CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, III e 47. Lei 9.656/98, arts. 12, II, «d e 35, «caput.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do CDC. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde - ANS. ... (Continua)

22 - TJSP REAJUSTE APLICADO PELA EMPRESA DE SAÚDE (SUL AMÉRICA) E PELA ADMINISTRADORA (QUALICORP) para planos coletivos, em percentual muito superior ao aplicado aos planos individuais. Interesse e legitimidade dos autores, verdadeiros consumidores, que não podem ficar à revelia de sua Associação, a quem caberia a negociação para que o aumento, em tese, fosse inferior (e não superior) aos planos Ementa: REAJUSTE APLICADO PELA EMPRESA DE SAÚDE (SUL AMÉRICA) E PELA ADMINISTRADORA (QUALICORP) para planos coletivos, em percentual muito superior ao aplicado aos planos individuais. Interesse e legitimidade dos autores, verdadeiros consumidores, que não podem ficar à revelia de sua Associação, a quem caberia a negociação para que o aumento, em tese, fosse inferior (e não superior) aos planos individuais. Situação de fato que ocorre diversa, com aumento anual superior aos planos individuais. Tese rejeitada das rés, que se baseia na não aplicação do reajuste dos planos individuais ao caso pois aqui o que se tem é um plano coletivo, onde existe negociação entre a associação dos autores e as rés. Sofisma - A razão lógica para que a ANS regulamente o reajuste dos planos individuais é a de que, sendo o consumidor pessoa única, deve haver a tutela de reajuste, a fim de evitar um aumento abusivo, pois o consumidor individual não possui nenhum poder de barganha perante a empresa administradora do plano/seguro saúde e a empresa de saúde. Por outro lado, nos planos coletivos, existe uma coletividade de pessoas que estão sendo representadas, na maioria dos casos, por associações de classe, as quais possuem milhares de consumidores e, por isso, um poder maior de barganha. Ausência de explicação para tal aumento. Fundamentação das rés que se reporta a aumento de custos e sinistralidade, mas sempre efetuada de forma genérica e sem apontamento discriminado de como se chegou a tal índice. Violação ao CDC. Falta de clareza a fundamentar o reajuste. Inteligência dos arts. 6º, III, e 39, XIII, ambos do CDC. Aplicável, no lugar deste último reajuste, aquele autorizado pela ANS para os planos individuais. Prescrição trienal que só e aplica à devolução de valores, sendo a relativa a discussão decenal e que reflete nos valores atuais. - Sentença mantida pois deu correta solução à lide. Recurso improvido.

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Incidência do CDC. É possível a realização de downgrade do plano de saúde. Redução da mensalidade que vem acompanhada da redução da rede de atendimento e cobertura contratual, com o que não há prejuízo à operadora. Sentença mantida. Recurso improvido.... (Continua)

24 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Liberação de procedimento de «denervação facetária lombar com radiofrequência. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Danos morais devidos. Recurso provido.

«1. Recurso que se restringiu em analisar se cabível condenar em danos morais o plano de saúde, por negar o pedido médico de realização da intervenção cirúrgica. ... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Obrigação de fazer. Plano de saúde. 1. Dever da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos (sofosbuvir. Sovaldi e simeprevir. Olysio). Fármaco com registro na anvisa. Precedente. 2. Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão. Razões dissociadas. Súmula 284/STF. 3. Agravo interno desprovido.

«1 - A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que «as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. [...] Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário (REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 27/9/2019). ... (Continua)

26 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Faixa etária. Reajuste. Abusividade. CDC. Estatuto do idoso. Aplicação. Valores. Devolução. Tutela antecipada. Interesse. Ausência. Prescrição. Afastamento. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade. Faixa etária. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso e do CDC. Reajustes anuais. Planos coletivos. Livre negociação. Repetição simples dos valores pagos a maior. Prescrição decenal.

«Da preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de interesse recursal. ... (Continua)

27 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo interno no recurso especial. Enunciado administrativo 3/STJ. Embargos à execução fiscal. Procon. Planos de sáude sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608/STJ. Devolução dos autos ao tribunal de origem para novo julgamento da apelação. Agravo interno não provido.

«1 - A Segunda Seção do STJ afastou a aplicação, do CDC, Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo, conforme julgamento do REsp. 11.285.483/PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJE 16/8/2016. ... (Continua)

28 - TJPE Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Planos de saúde. Aplicação das normas do CDC. Cancelamento de plano de saúde. Inadimplemento de única parcela. Ausência de notificação inequívoca. Teoria do adimplmento substancial aplicável ao caso concreto. Restabelecimento da relação contratual. Dano moral configurado. Dever de indenizar. Recurso improvido.

«1. É nitidamente abusivo o cancelamento de plano de saúde em razão da inadimplência de única parcela, devendo ser aplicado ao caso concreto a Teoria do Adimplemento Substancial. ... (Continua)

29 - TJSP Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de procedência - Insurgência da requerida - Contrarrazões com pleito de não conhecimento do recurso - Fundamentação suficiente para atender ao requisito do CPC/2015, art. 932, III - Matéria preliminar rejeitada - Incidência do CDC - Possível a realização de downgrade do plano de saúde, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência - Recurso não provido.

30 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de fornecimento para tratamento de câncer. Abusividade. Incidência do CDC aos planos de saúde de autogestão. Acórdão de acordo com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ.

1 - O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. ... (Continua)

31 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES. JUÍZO DE RETRATAÇÃO (CPC, ART. 1.030, II, C.C. ART. 1.041). Tese firmada nos Recursos Especiais 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1.016/STJ, sob o regime de repetitivos) que determinou a aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ também aos planos coletivos. Decisório desta C. Câmara que já observou, por analogia, as teses fixadas no Tema 952 do C. STJ. Juízo de retratação exercido para manter o v. acórdão tal como proferido.

32 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES. JUÍZO DE RETRATAÇÃO (CPC, ART. 1.030, II, C.C. ART. 1.041). Tese firmada nos Recursos Especiais 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1.016/STJ, sob o regime de repetitivos) que determinou a aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ também aos planos coletivos. Decisório desta C. Câmara que já observou, por analogia, as teses fixadas no Tema 952 do C. STJ. Juízo de retratação exercido para manter o v. acórdão tal como proferido.

33 - TJSP Apelação - Ação de Obrigação de Fazer - Sentença de improcedência - Plano de Saúde Coletivo por Adesão - CDC - Reajuste anual por sinistralidade e faixa etária - Possibilidade desde que comprovado o fato aduzido - Realização de perícia - Constatação de regularidade da conduta da operadora - Planos de saúde coletivos não se submetem aos índices autorizados pela ANS - Sentença mantida - Recurso improvido

34 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Liberação de procedimento de implante de plaquetas pelo método de punção articular com kit fibrinete. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Seguro saúde coletivo desnaturado, pois seu universo se circunscreve a quatro vidas. Configurado materialmente plano de saúde individual a cada um dos beneficiários. Abusividade da rescisão unilateral pretendida pela apelante, uma vez que a mesma somente poderia ocorrer quando da ocorrência de fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias. Inteligência do, II do parágrafo único da Lei 9.656/98, art. 13. Utilização da prerrogativa de denúncia do contrato por parte da requerida afronta o quanto disposto no CDC, art. 51. Sentença mantida. Recurso improvido.... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Seguro saúde coletivo desnaturado, pois seu universo se circunscreve a sete vidas. Configurado materialmente plano de saúde individual a cada um dos beneficiários. Abusividade da rescisão unilateral pretendida pela apelante, uma vez que a mesma somente poderia ocorrer quando da ocorrência de fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias. Inteligência do, II do parágrafo único da Lei 9.656/98, art. 13. Utilização da prerrogativa de denúncia do contrato por parte da requerida afronta o quanto disposto no CDC, art. 51. Sentença mantida. Recurso improvido.... (Continua)

37 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«1. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Ação civil pública. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares. Contratos anteriores à Lei 9.656/1998. Não incidência. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. CDC. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - Não configura ofensa ao CPC/1973, art. 535 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... (Continua)

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CONTRATO COLETIVO - RESILIÇÃO PELA OPERADORA EM RAZÃO DE INADIMPLÊNCIA DA BENEFICIÁRIA - CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE - ENTENDIMENTO FIRMADO EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO 948.634/RS - RELAÇÃO JURÍDICO-CONTRATUAL PAUTADA PELO CDC - CLÁUSULA DO CONTRATO ESTIPULANDO A POSSIBILIDADE DE RESCISÃO AUTOMÁTICA PELO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVIDADE - INOBSERVÂNCIA DO ART. 54, § 2º DO CDC - NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO CONCEDENDO PRAZO MÍNIMO PARA PURGAÇÃO DA MORA - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 54 DESTA CORTE - PEDIDO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE RECÉM-NASCIDO QUE SE IMPUNHA ANTE A EXPRESSA PREVISÃO EM CLÁUSULA DO CONTRATO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Seguro saúde coletivo desnaturado, pois seu universo se circunscreve a três vidas. Configurado materialmente plano de saúde individual a cada um dos beneficiários. Abusividade da rescisão unilateral pretendida pela apelante, uma vez que a mesma somente poderia ocorrer quando da ocorrência de fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias. Inteligência do, II do parágrafo único da Lei 9.656/98, art. 13. Utilização da prerrogativa de denúncia do contrato por parte da requerida afronta o quanto disposto no CDC, art. 51. Beneficiário em tratamento oncológico. Presente a necessidade de tratamento contínuo por parte de um dos beneficiários, deve ser providenciada a continuidade do contrato. Sentença mantida. Recurso improvido.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão monocrática da presidência desta corte que não conheceu do agravo. Agravo interno não provido. Plano de saúde. Planos e seguros de saúde. Lei 9.656/1998. Irretroatividade. Recusa de cobertura. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. CDC. Aplicabilidade. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo em recurso especial a que se nega provimento.

1 - A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (CPC/2015, art. 1.042) conhecido em juízo de retratação. ... (Continua)

42 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL COM 4 BENEFICIÁRIOS DA MESMA FAMÍLIA - «FALSO PLANO COLETIVO - INCIDÊNCIA DO CDC - AUMENTO DO VALOR DO PRÊMIO POR SINISTRALIDADE - LAUDO PERICIAL PARCIALMENTE IMPUGNADO PELA AUTORA - NÃO VISLUMBRADAS IRREGULARIDADES NA MAJORAÇÃO DAS MENSALIDADES - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DO CONTRATO QUE PERMITE A RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA PELO PLANO DE SAÚDE - INTELIGÊNCIA DO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS COM BASE EM PORCENTUAL SOBRE O VALOR DA CAUSA (CPC, ART. 85, § 2º) - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA.

43 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de reparação de danos materiais e morais com pedido de tutela antecipada. Queda da autora e consequente fratura da bacia pélvica. Paciente que enfrentava situação de urgência. Caracterizada a abusividade da cláusula contratual limitadora. Afronta à regra do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que contraria a própria função social do contrato de plano de saúde. Reembolso das despesas realizadas era medida que se impunha em razão da negativa. Indenização por dano moral devida. Quantum a ser fixado com razoabilidade. Sentença reformada.

44 - TJSP APELAÇÃO. REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. Inconformismo do autor contra sentença de improcedência da ação. Incoformismo da Ré quanto à fixação de honorários. Reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos. Alegada abusividade. Aplicação do CDC. Contrato coletivo por adesão. Questão que não é exclusivamente de direito e demanda realização  de perícia atuarial para o deslinde da causa. Precedentes do STJ e deste E. Tribunal de Justiça. Sentença anulada, com determinação. Recurso prejudicado.

45 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a forma de contratação dos planos de saúde (plano individual e plano coletivo). CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iii) Formas de contratação: planos individuais e coletivos ... (Continua)

46 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Mensalidade. Reajuste. Faixa etária. Cláusula abusiva. CDC. Estatuto do idoso. Aplicação. Lei 9656 de 1998. Valores pagos. Devolução. Prazo. Prescrição. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Faixa etária. Reajuste e valor inicial. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso e do CDC. Reajustes anuais. Planos coletivos. Livre negociação. Repetição simples dos valores pagos a maior. Prescrição.

«Da prescrição do direito de ação ... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E LITOTRIPSIA CORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). RECUSA DA OPERADORA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.656/1998. CONTRATO EXTENSO E INCOMPREENSÍVEL. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou a cobrir tratamento cirúrgico cardíaco. Autor acometido de angina instável e submetido a cinecoronariografia emergencial por lesões críticas e calcificação coronária. ... (Continua)

48 - TJSP Ação de obrigação de fazer - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Insurgência da requerida - Ilegitimidade passiva da ré Unimed Bauru afastada - Solidariedade entre as operadoras, eis que integrantes do Sistema Unimed de Saúde - Inexistência de litisconsórcio necessário - Negativa de cobertura fundada em suposta impertinência do procedimento cirúrgico indicado - Aplicabilidade do CDC - Dever de observar a boa-fé objetiva - Não cabe ao plano de saúde discutir a pertinência do tratamento prescrito à paciente pelo médico assistente - Danos morais - Não configuração - Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis - Dissabor decorrente da negativa de cobertura - Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.

49 - STJ Recurso especial repetitivo. Tema 1.067/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. Plano de saúde. Consumidor. Temática acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura, pelos planos de saúde, da técnica de fertilização in vitro. Lei 9.656/1998, art. 10, III. Lei 9.656/1998, art. 35-C, III. CDC, art. 14. CDC, art. 46. CDC, art. 56, CDC, art. 51, IV. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.

«Tema 1.067/STJ - Definição da tese alusiva à obrigatoriedade ou não de cobertura, pelos planos de saúde, da técnica de fertilização in vitro.
Tese jurídica firmada: - Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.
Anotações NUGEPNAC: - Afetação na sessão eletrônica iniciada em 23/9/2020 e finalizada em 29/9/2020 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 127/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão delimitada e tramitem no território nacional (acórdão publicado no DJe de 7/10/2020).» ... (Continua)

50 - TJSP Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Rescisão unilateral imotivada - Sentença de procedência - Insurgência da corré - Preliminar de ilegitimidade passiva da apelante afastada - Tanto a administradora quanto a operadora de saúde são responsáveis perante o consumidor - Responsabilidade solidária das rés perante o consumidor pelos serviços prestados (CDC, art. 7º) - Autora em tratamento oncológico - Impossibilidade de interrupção - Inteligência do Tema 1082 do STJ - Cláusula contratual que ofende ao princípio da função social, da boa-fé e aos ditames do CDC - Aplicação analógica do art. 13, parágrafo único, II, da Lei dos Planos de Saúde - Sentença mantida - Recurso não provido.