cirurgia funcional
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia reparadora. Pós- Cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.... (Continua)

2 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência com relação à decisão que indeferiu a tutela de urgência. Indeferimento que se mostrou adequado nesta fase processual. Caso concreto em que não foi demonstrada urgência ou risco de vida, quanto à realização da cirurgia funcional, para reposição dos segmentos ósseos com combinação dos procedimentos de Reconstrução Articular Esquerda, com extensão mandibular, através da instalação de próteses customizadas, assim como, de Cirurgia Ortognática, com a instalação de placas nas maxilas e no mento. Necessidade de utilização das técnicas e materiais prescritos pelo médico que assiste a paciente devem ser mais bem avaliados em dilação probatória. Decisão mantida. ... (Continua)

3 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência com relação à decisão que indeferiu a tutela de urgência. Indeferimento que se mostrou adequado nesta fase processual. Caso concreto em que não foi demonstrada urgência ou risco de vida quanto à realização da cirurgia funcional com implantação de próteses no joelho em paciente portadora de osteoartrose grave de joelho e com extensa área de perda óssea e deformidades graves. Necessidade de utilização das técnicas e materiais prescritos pelo médico que assiste a paciente devem ser mais bem avaliados em dilação probatória. Decisão mantida. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Prova pericial. Realização. Desnecessidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade súmula 7/STJ. Negativa de cobertura. Cirurgia plástica reparadora. Pós cirurgia bariátrica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica.... (Continua)

5 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia reparadora. Pós- cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Eventos cobertos. Finalidade estética. Afastamento. Restabelecimento integral da saúde.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-Cirurgia bariátrica. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.... (Continua)

8 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade. Plano de saúde. Beneficiário paciente pós-cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas de caráter funcional e reparador. Negativa de custeio indevida. Danos morais configurados.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

9 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Eventos cobertos. Finalidade estética. Afastamento. Restabelecimento integral da saúde.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Laudo pericial que concluiu que o procedimento de dermolipectomia das coxas e abdômen é reparador, e a cirurgia de mamas, com implantes, foi considerada de fator estético. Sentença mantida.

11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Julgamento antecipado. Possibilidade. Súmula 7/STJ. Cirurgia reparadora. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Eventos cobertos. Finalidade exclusivamente estética. Afastamento. Restabelecimento integral da saúde.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS- BARIÁTRICA.

Pretensão de cobertura, pela requerida, das cirurgias pós-bariátricas prescritas pelo seu médico. Sentença de extinção do feito, sem julgamento do mérito, nos termos do art. 485, VI do CPC, em razão do fim do vínculo empregatício da beneficiária do plano de saúde. Inconformismo. Acolhimento. Ação ajuizada quando ainda vigentes os termos do contrato. Rescisão que se deu por iniciativa da empresa. Sentença anulada. Mérito. Necessidade de produção da prova pericial, para o fim de esclarecer, de forma pormenorizada, se cada qual das cirurgias solicitadas pelo cirurgião plástico possui caráter reparador/funcional ou estético. Tema 1069 do STJ. ... (Continua)

14 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Demora excessiva para autorização de procedimento cirúrgico. Demora de aproximadamente quatro meses até a realização da cirurgia, que ocorreu em virtude de decisão liminar proferida nestes autos. Incontroversa a cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita. Autora que apresentava quadro de dor de forte intensidade e importante limitação funcional. Hospital indicado para realização da cirurgia que, durante o período de análise do pedido de internação, deixou de atender o plano mantido pela autora. Dano moral configurado. Entraves burocráticos que não podem justificar demora excessiva. Indenização devida. «Quantum indenizatório fixado em observância à lesão sofrida e à condição econômica da ré. Reconhecimento. Recurso provido.

15 - TJSP Apelação com revisão. Responsabilidade civil. Mastectomia bilateral total. Intercorrências várias e que obrigaram a nova cirurgia de reconstrução mamária. Cirurgia não meramente estética, mas, reparadora funcional, constituindo, portanto, obrigação de meio, e não de resultado. O resultado funcional foi alcançado e o estético não era evitável. Oferecida denúncia ao conselho regional de medicina, não foram encontrados subsídios que pudessem indicar ter havido negligência, imprudência, pois necrose ou sofrimento das aréolas mamárias são imponderáveis de ocorrem, imprevisíveis. Consideradas tais circunstâncias não se vislumbrando o apontado erro médico. Indenizatória improcedente. Recurso improvido.

16 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Custeio de cirurgia buco-maxilo-facial. Recusa da operadora sob alegação de expressa exclusão de procedimentos odontológicos. Inadmissibilidade. Procedimento cirúrgico de natureza funcional. Necessidade de realização para tratamento de moléstia que compromete o sistema digestivo do consumidor. Ação procedente. Recurso provido.

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. ... (Continua)

18 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Recusa de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica em razão de não constar do rol da ANS. Insurgência da operadora de saúde ré. Tese firmada pelo C. STJ. Tema 1069. Cobertura obrigatória pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional. Relatórios médico e psicológico comprovam problemas de ordem física e emocional após a cirurgia bariátrica. Procedimento complementar, correspondendo a mero desdobramento da cirurgia anterior e integrando o tratamento da obesidade mórbida que acomete a autora. Inteligência da Súmula 97 do E. TJSP. Cobertura obrigatória. Abusividade da recusa. Exclusão da obrigação de fornecimento de insumos pós-operatórios (Dermabond Prineo, cintas compressivas cirúrgicas, meias cirúrgicas), medicamentos para prevenção de tromboembolismo e sessões de drenagem linfática. Lei 9.656/98, art. 10, VII. Dano moral caracterizado. In re ipsa. Razoabilidade do quantum arbitrado. Sentença reformada. Dado provimento parcial ao recurso da ré.

19 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais - Sentença de parcial procedência - Recusa de cobertura de cirurgias reparadoras necessárias em razão de redução bariátrica - Obrigação de cobertura - Procedimentos têm natureza funcional, e não apenas estética - Relatórios médicos indicam a necessidade da cirurgia, pois se trata de continuidade no tratamento da cirurgia de obesidade mórbida anteriormente realizada - Entendimento do C. STJ - Súmula 97 deste E. Tribunal, corroborado pelo julgamento do tema 1069 pelo C. STJ - Danos morais configurados - Valor fixado a título de reparação que é adequado e proporcional - Entendimento jurisprudencial - Sentença mantida - Recurso improvido

20 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização.

21 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

22 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

23 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

24 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

25 - TJSP Direito do Consumidor. Agravo Interno em Recurso Especial. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional. Decisão em consonância com o tema 1069 do E. STJ. Desprovimento.

26 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Violação aos arts. 489 e 1.022 não evidenciada. Acórdão estadual fundamentado. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não se verifica a alegada violação aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022, na medida em que a Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.... (Continua)

27 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recursos das partes.

28 - STJ Recurso especial repetitivo. Tema 1.069/STJ. Embargos de declaração no recurso especial repetitivo. Plano de saúde. Paciente. Pós-cirurgia bariátrica. Caráter funcional e reparador. Cobertura. Rediscussão. Inadmissibilidade. Omissão, contradição, obscuridade e erro material não verificados.

1 - Ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos aclaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da presente irresignação, que objetiva não suprimir a omissão, afastar a obscuridade, eliminar a contradição ou corrigir o erro material, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. ... (Continua)

29 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069, DO STJ.

Preliminar. Falta de interesse processual. Inocorrência. Recusa comprovada de cobertura quando solicitada administrativamente. Mérito. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Segurada que eliminou 40 quilos. Peso estabilizado. Prejuízos físicos e psicológicos decorrentes da perda de peso. Obrigação que também deriva do objeto do contrato de assistência à saúde. Observância do princípio da boa-fé contratual. Inteligência das Súmulas 97 e 102, desse Tribunal de Justiça. Ônus da prova do qual se desincumbira a parte autora. Seguradora que não observou o CPC, art. 373, II. Sessões de drenagem linfática. Malhas cirúrgicas. Espumas para acomodação da pele. Cintas modeladoras. Meias para tromboembolismo. Sutiãs pós cirurgia. Coberturas indevidas. Procedimentos que fogem do âmbito contratado. Custeio de prótese mamária imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Legitimidade. Precedente do STJ. Dano moral. Inocorrência. Inexistência de violação à honra subjetiva da requerente. Prejuízo não verificado. Sentença parcialmente reformada. Apelo provido em parte. Sucumbência repartida... (Continua)

30 - TJSP Responsabilidade civil. Erro médico. Filho dos autores que, ao ser submetido à cirurgia para retirada de adenóide e amídalas nas dependências da ré, sofreu danos neurológicos irreversíveis. Falta de oxigenação no cérebro durante a cirurgia, segundo os laudos periciais carreados aos autos. Possível a responsabilização do hospital pelos danos causados. Preposição fundada não em relação de subordinação entre a instituição e o médico e o anestesista que realizaram a cirurgia, mas sim na direção econômica e organizacional do hospital sobre os profissionais que nele atuam. Conceito funcional de preposição. Indenização devida. Recurso da ré improvido e dos autores parcialmente provido.

31 - STJ Recurso especial. Civil. Seguro de vida em grupo com adicional de cobertura por invalidez funcional permanente total por doença. Ifpd. Patologia da coluna lombar controlada por cirurgia. Incapacidade total e permanente para a profissão. Desempenho de atividades laborais leves. Definição da apólice. Invalidez funcional. Atividades autonômicas da vida diária. Preservação. Indenização securitária indevida.

«1. A Circular SUSEP 302/2005 vedou o oferecimento da cobertura de Invalidez Permanente por Doença (IPD), em que o pagamento da indenização estava condicionado à impossibilidade do exercício, pelo segurado, de toda e qualquer atividade laborativa, pois era difícil a sua caracterização ante a falta de especificação e de transparência quanto ao conceito de «invalidez» nas apólices, havendo também confusão entre o seguro privado e o seguro social, o que gerou grande número de disputas judiciais. Em substituição, foram criadas duas novas espécies de cobertura para a invalidez por doença: Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD ou IPD-L) e Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD ou IPD-F). ... (Continua)

32 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Violação do CPC/2015, art. 1.022 . Omissão não verificada. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Consonância com o entendimento do STJ. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

33 - TJSP Direito à Saúde - Osteonecrose femoral que traz déficit funcional - Necessidade de colocação de prótese, com urgência - Legitimidade dos entes tanto municipal como estadual - Tema 793 do Supremo Tribunal Federal - Laudo médico comprovando a necessidade da cirurgia de urgência e a impossibilidade de custear o procedimento - Inteligência do Tema 106 do STJ - Hipótese em que não é possível esperar de 8 a 10 meses para realização da cirurgia - Direito à saúde que deve ser assegurado pelos entes federativos - Recurso improvido

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA -

Negativa de cobertura de cirurgias reparadoras subsequentes indicadas em decorrência da perda de peso - Ausência de questionamento, pela requerida, da natureza dos procedimentos, restando incontroversa a natureza funcional-reparadora - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que os procedimentos não preenchem as diretrizes de utilização da ANS e têm expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Aplicação do decidido pelo Colendo STJ no TEMA 1069 - Cobertura devida - Sentença de parcial procedência mantida - Recurso da ré improvido... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-

Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Julgamento do Tema 1096. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, empaciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Expressa indicação médica e laudo pericial que atesta o carater reparador das cirurgias pleiteadas. Obrigação que também deriva do objeto do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Observância do princípio da boa-fé contratual. Súmula 97/TJSP. Danos morais. Inocorrência. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Precedentes. Sentença alterada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

36 - TJSP Agravo de instrumento - Ação cominatória visando à realização de procedimentos cirúrgicos em razão de cirurgia bariátrica pelo método Sleeve - Decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência determinando a cobertura integral para cirurgias reparadoras descritas no laudo médico - Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados - Preenchimento dos requisitos exigidos pelo CPC, art. 300 - Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos com finalidade reparadora ou funcional ao paciente pós-cirurgia bariátrica - Entendimento consolidado perante o STJ, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos (1.069) - Relatório médico demonstrando a necessidade e urgência dos procedimentos, neste momento de cognição sumária da lide - Tratamentos usualmente adotados como método corretivo e reparador de cirurgia bariátrica - Ausência de demonstração da legitimidade da negativa pela operadora ré - Responsabilidade da autora por eventuais prejuízos causados com a efetivação da tutela provisória, art. 302, I, do aludido diploma - Dever jurídico do plano de saúde custear os tratamentos pleiteados - Precedentes deste Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Recurso não provido

37 - TJSP Ação cominatória destinada ao custeio de cirurgia pós-bariátrica, cumulada com reparação extrapatrimonial - Procedência parcial na origem - Expressa manifestação de desinteresse na produção de provas pela ré - Ausência de requerimento em sede recursal, mesmo após o julgamento do Tema Repetitivo 1.069 do STJ - Preclusão caracterizada - Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos com finalidade reparadora ou funcional ao paciente pós-cirurgia bariátrica - Entendimento consolidado perante o STJ - Relatório médico demonstrando a necessidade e adequação dos procedimentos, usualmente adotados como método corretivo e reparador de cirurgia bariátrica - Ausência de demonstração da legitimidade da negativa pela operadora ré - Prazo para cumprimento da obrigação que não se revela exíguo ou desproporcional - Decisão mantida - Recurso não provido.

38 - TJSP DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. I. CASO EM EXAME - A

autora ingressou com ação em face do plano de saúde visando à cobertura de cirurgias reparadoras pós bariátrica. A pretensão foi julgada improcedente. A parte interpôs apelo, defendendo a reforma da sentença, pois cabe à operadora de saúde custear as cirurgias para retirada de excesso de tecido, cujo caráter é reparador e não estético. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos cirúrgicos indicados à autora possuem caráter funcional ou estético e se devem ser custeados pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR A análise do caso revela que a produção de prova pericial é necessária para elucidar o caráter funcional ou estético dos procedimentos cirúrgicos indicados à autora, conforme estipulado no Tema Repetitivo 1069 do STJ. Portanto, a sentença deve ser anulada de ofício para viabilizar a produção da prova pericial médica. IV. DISPOSITIVO - SENTENÇA ANULADA DE OFÍCIO, COM DETERMINAÇÃO... (Continua)

39 - TJSP DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA -

plástica mamária feminina não estética, dermolipectomia não estética, correção de lipodistrofia crural e correção de lipodistrofia braquial Sentença de procedência - Tema 1069/STJ - cobertura obrigatória pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente - Inversão do ônus da prova - Apelante pediu o julgamento no estado - Não provado que se tratava procedimento estético - Previsão contratual de cobertura. Sentença mantida - Honorários advocatícios majorados. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. civil. Plano de saúde. Realização de cirurgia. Mamoplastia redutora. Melhora funcional. natureza estética. Ausência. Negativa de cobertura. ANS. Rol exemplificativo. Injusta recusa. Danos morais. Comprovação. Rejulgamento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

41 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Obesidade mórbida - Cirurgia reparadora pelo excesso de pele (dermolipectomia) e reparadora de hipertrofia mamária bilateral com prótese, posteriores ao procedimento bariátrico - Expressa recomendação médica em relação à dermolipectomia, que foi autorizada pelo Plano de Saúde, configurando ausência de interesse de agir - Cirurgia de mastopexia com colocação de prótese sem indicação médica comprovada nos autos - Negativa de cobertura pelo plano de saúde - Legalidade - A ausência de pedido médico que justifique a cobertura à cirurgia de natureza reparadora ou funcional faz presumir que o procedimento de mastopexia com  colocação de prótese teve finalidade estética, afastando a obrigação de cobertura pela Operadora do Plano de Saúde - R. Sentença mantida - Inexistente ilícito, não há que se falar em dever de reparação a danos materiais e morais - Recurso não provido.

42 - TJSP Ação cominatória visando a realização de procedimentos cirúrgicos decorrentes de cirurgia bariátrica, cumulada com indenização por danos morais - Procedência parcial em primeiro grau - Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos com finalidade reparadora ou funcional ao paciente pós-cirurgia bariátrica - Entendimento consolidado perante o STJ, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos (1.069) - Laudo pericial conclusivo quanto à natureza reparadora dos procedimentos recomendados à autora, excetuada a dermolipectomia lombar e sacral - Relatório médico demonstrando a necessidade e adequação dos procedimentos, usualmente adotados como método corretivo e reparador de cirurgia bariátrica - Ausência de demonstração da legitimidade da negativa pela operadora ré - Inocorrência de prejuízos extrapatrimoniais - Negativa que se baseou na fundada dúvida a respeito do caráter estético ou reparador do procedimento recomendado - Ilícito não configurado - Sentença mantida - Recursos não providos.

43 - TJSP Apelação - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ou evidência - Plano de saúde - Sentença de Improcedência - Insurgência da autora - Negativa da ré acerca da cirurgia reparatória indicada à autora após cirurgia bariátrica - Aplicação do Tema 1069 do STJ - Laudo pericial às fls. 259/273 e esclarecimentos às fls. 293/295 que constatou que a autora realizou abdominoplastia no ano de 2020 e que os demais procedimentos indicados à autora não são reparadores (estéticos), argumentando que não apresentada limitação funcional em decorrência do excesso de pele nas coxas, nem nos membros superiores - Danos morais inocorrentes - Recurso desprovido

44 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Violação do CPC/2015, art. 1.022 . Omissão. Não configurada. Embargos de declaração rejeitados.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

45 - TJSP Agravo de Instrumento - Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos - Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela antecipada - Recusa de cobertura de cirurgias plásticas necessárias em razão de redução de peso pós-bariátrica - Procedimentos têm natureza funcional, e não apenas estética - Relatórios médicos indicam a necessidade da cirurgia, pois se trata de continuidade no tratamento da obesidade mórbida - Atual entendimento do C. STJ - Tema 1069 - Tese firmada pela cobertura - Súmula 97 deste E. Tribunal - Perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão não evidenciado - Requisitos do CPC, art. 300 configurados - Decisão reformada - Recurso provido

46 - TJSP Ação cominatória destinada ao custeio de cirurgia pós-bariátrica, cumulada com reparação extrapatrimonial - Procedência parcial na origem - Ausência de manifestação favorável em termos de produção de provas pela ré - Inexistência de requerimento em sede recursal, mesmo após o julgamento do Tema Repetitivo 1.069 do STJ - Preclusão caracterizada - Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos com finalidade reparadora ou funcional ao paciente pós-cirurgia bariátrica - Entendimento consolidado perante o STJ - Relatório médico demonstrando a necessidade e adequação dos procedimentos, usualmente adotados como método corretivo e reparador de cirurgia bariátrica - Ausência de demonstração da legitimidade da negativa pela operadora ré - Não preenchimento dos requisitos para a fixação da verba honorária por equidade, nos termos do CPC, art. 85, § 8º - Honorários advocatícios incidentes sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 2º - Decisão mantida - Recurso não provido.

47 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Custeio de cirurgia e tratamento pós-bariátrica. Alegação de cerceamento de defesa ante a não realização de prova pericial. Não ocorrência. Apela da ré para sustentar que o procedimento não preenche os critérios previstos no rol da ANS. Procedimento cirúrgico indicado por profissional que acompanha a autora como reparador-funcional, e não meramente estético. Danos morais afastados. Sentença de parcial procedência da demanda mantida pelos próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso desprovido

48 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Pós-bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Procedimento. Natureza e finalidade. Caráter funcional e reparador. Cobertura. Precedente. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema Repetitivo 1.069 do STJ). ... (Continua)

49 - TJSP Agravo de Instrumento - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais - Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência - Recusa de cobertura de cirurgias plásticas necessárias em razão de redução de peso pós-bariátrica - Procedimentos têm natureza funcional, e não apenas estética - Relatório médico indica a necessidade da cirurgia, pois se trata de continuidade no tratamento da obesidade mórbida - Atual entendimento do C. STJ - Tema 1069 - Tese firmada pela cobertura - Súmula 97 deste E. Tribunal - Perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão não evidenciado - Requisitos do CPC, art. 300 configurados - Decisão reformada - Recurso provido.

50 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069, DO STJ.

Sentença que condenou a seguradora ao custeio das cirurgias, mas negou a indenização por danos morais. Insurgência de ambas as partes. ... (Continua)