junta medica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

2 - TJPE Decisão terminativa em apelação. Improcêdencia manifesta. Cirurgia bariátrica. Divergência médica. Necessidade de constituição de junta médica. Legalidade.

«Nos termos disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de 8, do Consu, é legitima a constituição de junta médica para elucidar caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a realização de cirurgia bariátrica.A norma regulamentadora dos planos de saúde permite aparatos acauteladores com a finalidade de impedir eventuais fraudes/erros e resolver impasses, como a composição de uma junta médica - que deve ser composta por um médico do respectivo paciente, um médico da seguradora, e um médico indicado em comum acordo pelas partes.Considerando que o IMC da demandante corresponde a 35,7 kg/m² - inferior a 40,00 kg/m² e beirando o limite do inciso 2, que exige IMC maior que 35 kg/m² acompanhado de comorbidades, desatende aos requisitos exigidos na Portaria 628/GM do Ministério da Saúde e a Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina.... (Continua)

3 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é Ementa: PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é viável no JEC e que foi expressamente postulada pela ré - Extinção do processo que se impõe, nos termos da Lei 9.099/95, art. 51, II - Tutela de urgência revogada.

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. ... (Continua)

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia, incluindo todos os materiais e equipamentos necessários, sem especificação de marca, conforme prescrição médica, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária. Acolhimento em parte. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

7 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA ARTICULAR NO OMBRO - ALEGAÇÃO DE JUNTA MÉDICA DE ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR - PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA -

Agravante que contesta dever de custeio de cirurgias nas articulações do ombro por discordância de Junta Médica e ausência de previsão no rol da ANS - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico de lesões musculares e articulares no ombro e bíceps direito, com indicação cirúrgica - Divergência de Junta Médica quanto ao tratamento cirúrgico proposto, apontando a adequação do tratamento conservador com fisioterapia - Aparente descabimento de a operadora de saúde impor abordagem conservadora ou invasiva em face da prescrição do médico assistente, quando ambas são comprovadamente eficazes - Falta de previsão no rol da agência reguladora que não afasta o dever de cobertura, pois parece estar provada a eficácia científica do tratamento prescrito (Lei 9.656/1998, art. 10, §13) - Perigo da demora decorrente do desconforto e dores físicas sentidas pelo paciente, apesar de se tratar de procedimento eletivo - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

9 - TJPR Apelação cível. Ação de levantamento de interdição. Insurgência da apelante quanto ao laudo pericial realizado nos presentes autos por um único médico, enquanto na ação de interdição foi realizado por uma junta médica. Desnecessidade de realização de laudo por junta médica. Inteligência do CPC/2015, art. 756.

«Insurgência da apelante com relação à guarda dos menores, filhos da apelada, que estavam sob sua guarda em razão da nomeação como curadora. Ajuizamento de ação visando reversão da guarda. Alegação de que os menores são negligenciados pela genitora, ora apelada. Questão que deve ser discutido em autos próprios, e não na ação de interdição. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia em joelho e quadril. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde do agravado. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Recurso desprovido.

11 - TJSP Ato administrativo. Anulação. Alijamento do certame de candidato reprovado pela junta médica. Improcedência. Edital faz Lei entre as partes. Parte que apresenta prolapso valvar mitral. Funções de policial militar que se mostram específicas. Conclusões às quais chegou a junta médica estão amparadas em estudos específicos hábeis ao fim destinado, não se lhes podendo desprestigiar, nada obstante a existência de exames particulares outros indicando que o portador da síndrome em questão está apto para todos os atos da vida civil. Decisão mantida. Recurso improvido.

12 - STJ Seguridade social. Administrativo e processual civil. Previdenciário. Mandado de segurança. Servidor público federal. Aposentadoria por invalidez. Discussão sobre o teor do laudo da junta médica oficial. Impossibilidade de dilação probatória. Denegação da segurança, com extinção do processo sem Resolução do mérito, ficando ressalvadas as vias ordinárias.

«1 - No caso, a junta médica oficial concluiu que «a enfermidade do servidor se enquadra entre as moléstias especificadas no Lei 8.112/1991, art. 186, § 1º; no entanto, não se enquadra no disposto do § 3º, por não estar caracterizada a invalidez. Assim, as informações da junta médica suscitam dúvidas sobre o estado de saúde do servidor, não sendo possível ter certeza de que o impetrante ainda se encontra acometido da neoplasia. ... (Continua)

13 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa na cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. Inadmissibilidade. Insurgência da operadora do plano de saúde acerca do pedido de instauração de junta médica e, também, quanto à utilização do material solicitado. Descabimento. Ausência de comprovação de instauração de junta médica para dirimir as divergências, tampouco demostrada a impertinência da solicitação. Competindo ao médico definir a metodologia regular e imparcial a ser adotado, não é lícito ao plano de saúde interferir na relação médicopaciente, a julgar a viabilidade do procedimento recomendado, senão o profissional que acompanha de perto o quadro de saúde do paciente. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

14 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de coluna. Negativa da requerida de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e do material imprescindível à sua realização, baseado em conclusão de sua junta médica que os considerou desnecessários. Imposição de tratamento diverso do indicado pelo médico. Histórico da paciente que indicou já ter passado por tratamento conservador, sem sucesso. Cirurgia indicada que se mostrou a mais adequada. Ausência de apontamento, pela junta médica, de elementos que pudessem apontar a desnecessidade da cirurgia. Inexistência de cláusula excluindo o procedimento. Recusa inadmissível. Material que faz parte do ato cirúrgico. Cobertura devida. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA MANDIBULAR - PROCEDIMENTO ELETIVO - PARECER DE JUNTA MÉDICA COM RELEVANTE CONTROVÉRSIA TÉCNICA -

Agravante que pretende o custeio de materiais para artroscopia de articulação temporomandibular bilateral - Ausência de preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Diagnóstico de dores crônicas na articulação da mandíbula e insucesso do tratamento conservador - Parecer de Junta Médica parcialmente desfavorável quanto aos materiais solicitados - Negativa baseada em rejeição à solicitação de kit de fornecedor específico e alegação de inadequação técnica de dois outros itens requeridos - Existência de justificação concreta do profissional desempatador que infirma a verossimilhança do direito autoral, na espécie - Procedimento cirúrgico com caráter eletivo, mostrando-se adequado aguardar o desenvolvimento da instrução processual, com perícia já determinada - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

16 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO.    

17 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Remoção por motivo de saúde do cônjuge. Situação provisória. Necessidade de que a esposa do servidor seja submetida à junta médica oficial.

«1 - O III «bLei/8.112, art. 36 estabelece a possibilidade de o servidor ser deslocado a pedido, para outra localidade, independentemente do interesse da administração, nos casos que envolva motivo de saúde do servidor, cônjuge, companheiro ou dependente que vive às suas expensas e conste do seu assentamento funcional, condicionada à comprovação por Junta Médica Oficial. ... (Continua)

18 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência Ementa: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência reformada. Recurso da autora provido.

19 - TJSP Ação de reparação de danos materiais (reembolso de materiais cirúrgicos) - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado - Não ocorrência - Realização da perícia médica que não contribuiria com o desate da lide - Matéria que também se confunde com o mérito - Provas produzidas suficientes para o convencimento do julgador - Negativa de cobertura de material cirúrgico solicitado pela médica do autor com base no parecer da Junta Médica - Abusividade - Parecer desfavorável da Junta Médica da ré que não deve prevalecer em detrimento da prescrição indicada pela médica que acompanha o autor - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Reembolso integral do valor despendido para a aquisição dos materiais cirúrgicos - Recurso não provido

20 - STJ Administrativo. Agravo interno no recurso ordinário em mandado de segurança. Concurso público para o cargo de delegado de polícia. Comprovação de que o candidato é aposentado por invalidez junto ao INSS. Submissão à junta médica. Alegação feita na inicial do mandamus. Inexistência de julgamento extra petita. Agravo interno do particular desprovido.

«1 - In casu, não se verifica a ocorrência de julgamento extra petita, uma vez que, conforme se extrai da própria inicial do mandamus, o impetrante alega que, para a que ocorra a exclusão do certame, não basta a recomendação de um médico isolado, sendo indispensável, para a validade do ato de exclusão, que tenha havido a homologação do laudo por uma equipe de profissionais credenciada da Academia de Polícia Civil do Estado da Bahia (fls. 16). ... (Continua)

21 - TJSP Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência Ementa: Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência parcial, afastando a pretensão de indenização por dano moral, que ora se confirma por seus próprios fundamentos - aplicação da Lei 9099/95, art. 46 - negado provimento ao recurso.

22 - TJSP Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela Ementa: Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela provisória. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

23 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Pedido encaminhado para junta médica pela ré.

24 - TJSP Plano de saúde - Cirurgia ortopédica - Sequelas de mobilidade - Materiais cirúrgicos específicos - Prescrição de médico assistente - Junta médica divergente - Dano moral concedido - Julgamento antecipado da lide - Ausência de prova pericial necessária - Recurso conhecido e parcialmente provido

25 - TJSP Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor Ementa: Agravo de instrumento. Pretensão de tutela antecipada para fins de reavaliação do autor por junta médica no poupatempo ou em clínica credenciada, assegurando-lhe o direito de dirigir até a apresentação do resultado nos autos. Inadmissibilidade. Pedido de reavaliação médica indeferido. Probabilidade do direito alegado não demonstrada. Fatos que demandam cognição exauriente para uma melhor apreensão da matéria fático jurídica. Recurso a que se nega provimento.

26 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DA JUNTA MÉDICA INSUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. PROVA PERICIAL NÃO PLEITEADA PELA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA ADEQUADAMENTE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

27 - STJ Processo civil. Administrativo. Agravo interno no recurso em mandado de segurança. Concurso público. Serviços notariais e de registro. Inscrição de candidato na condição de portador de deficiência física. Indeferimento por junta médica. Regularidade. Necessidade de dilação probatória. Ausência de comprovação do direito líquido e certo.

«1 - Nos termos do edital aplicável ao concurso público sub judice, o simples deferimento da inscrição preliminar do candidato na qualidade de Pessoa com Deficiência - PcD não o dispensa de submeter-se a exames presenciais realizados por junta médica habilitada para ratificar ou retificar essa condição, inexistindo um direito adquirido à manutenção da situação jurídica anteriormente declarada pelo interessado. Tal orientação se coaduna com o princípio da legalidade e o dever de autotutela da administração pública. ... (Continua)

28 - TJSP Apelação Civel - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Negativa de autorização de cirurgia de coluna, pelo método e com materiais prescritos pelo médico assistente da autora, mediante glosa - Procedência - Apelação das partes - Glosa pela ré que se deu sob justificativa de que possível utilizar outro material e que poderiam ser utilizados os materiais do hospital, o que não é suficiente para impedir a cirurgia pelo método prescrito - Ré que sustenta que houve formação de junta médica que concluiu pela licitude de sua recusa - Junta médica desempatadora que não foi formada nos termos das normas da ANS e enunciado do CNJ (composta pelo médico assistente, médico da operadora e terceiro de comum acordo, com remuneração a cargo da operadora) - Ao contrário, a alegada «junta médica se trata de laudo pelo médico indicado unilateralmente pela operadora, sem dar opção à beneficiária, e que não embasou seu parecer em estudos, reproduzindo, letra por letra, a divergência apontada pela auditoria da seguradora - Cabe ao médico assistente do paciente o diagnóstico e indicação do método a ser aplicado para a sua reabilitação - Simples existência de método alternativo que não é suficiente para justificar a recusa de procedimento cuja inadequação não foi indicada - Recusa abusiva - Súmula 102/STJP e Art. 51, IV, CDC, Lei 9.656/1998, art. 35-F e art. 5º DA CF - Abusividade da exclusão de cobertura do procedimento e respectivos materiais - Honorários que foram fixados de forma correta, em percentual sobre o valor da causa, nos termos do art. 85 § 2º do CPC já que não se pode mesurar o valor da condenação - Sentença mantida - Recursos desprovidos

29 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de procedência. Beneficiário diagnosticado estenose da coluna vertebral, sendo indicado procedimento cirúrgico de osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia). Inconformismo. Recusa de cobertura sob o fundamento de que a junta médica teria concluído que o procedimento seria desnecessário. Impossibilidade. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Ausência de comprovação da regular instauração de Junta Médica. Eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento. Operadora que não se desincumbiu de seu ônus probatório de demonstrar a desnecessidade do procedimento. Reembolso devido. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

30 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Assistência médica. Contratante portadora de disfunção da articulação têmporo-mandibular que necessita de intervenções cirúrgicas para combate à moléstia. Recusa da operadora alegando necessidade de formação de junta médica. Inadmissibilidade. Fornecimento e custeamento imediato do tratamento médico pela operadora de saúde, arcando com as respectivas despesas, sob pena de multa diária. Necessidade. Recurso não provido.

31 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando à agravante o custeio das cirurgias de coluna prescritas à agravada, sob pena de multa diária. Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300, caput. Necessidade dos procedimentos evidenciada pela documentação médica da agravada. Junta médica da agravante que revela a inexistência de controvérsia acerca do quadro clínico da paciente, cingindo-se a divergência ao método e materiais do tratamento. Prevalência da prescrição do cirurgião, salvo casos teratológicos. Aparente irrelevância do parecer divergente da junta médica constituída pela recorrente. Rol de procedimentos da ANS que não possui taxatividade absoluta. Perigo de dano grave irreparável ou de difícil reparação que emana da própria patologia da agravada. Tutela de urgência que é reversível e não prejudicará posterior perícia judicial. Confirmação do prazo para cumprimento da tutela antecipada, bem como do valor diário das astreintes. Decisão mantida. Recurso desprovido

32 - TJSP Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais - Plano de Saúde - Sentença de parcial procedência - Insurgência da ré - Aplicação do CDC - Aplicação da Súmula 102/Tribunal de Justiça ao caso - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Requerida que se recusou a custear as cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica - Tese firmada com o julgamento dos Resp. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069) pelo STJ - Na hipótese de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, pode o plano de saúde realizar procedimento de junta médica, arcando com os honorários dos respectivos profissionais - Diante das particularidades do caso em concreto, necessária a realização de junta médica, para a adequada análise da matéria fática - Sentença anulada - Recurso da requerida provido.

33 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de rito comum. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia. Material necessário. Laudo de junta médica. Reexame. Súmula 7/STJ. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - No caso, o Tribunal de origem confirmou a sentença de procedência do pedido, notadamente porque « a junta médica não atestou com segurança e tampouco comprovou tecnicamente considerando o quadro de saúde e a avançada idade da autora, a desnecessidade do procedimento (kits ou materiais), o que não tem cabimento . Anotou, no mesmo sentido, que «[a] Ré deveria comprovar efetivamente que os procedimentos prescritos à autora são ineficazes para tratamento do quadro diagnosticado, o que não fez, descabendo o mero questionamento da indicação médica com outra prescrição . A reforma desse entendimento demandaria o reexame das provas dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.... (Continua)

34 - TJSP SAÚDE - Plano de assistência médica - Cirurgia de correção da lesão do manguito rotador do ombro direito - Junta médica da ré que conclui que não era necessária nem a cirurgia nem os materiais nela utilizados - Decisão que cabe ao médico que ministra o tratamento, e não à ré - Materiais necessários à cirurgia - Cobertura contratual - Paciente que não pode ficar refém de controvérsia entre o Ementa: SAÚDE - Plano de assistência médica - Cirurgia de correção da lesão do manguito rotador do ombro direito - Junta médica da ré que conclui que não era necessária nem a cirurgia nem os materiais nela utilizados - Decisão que cabe ao médico que ministra o tratamento, e não à ré - Materiais necessários à cirurgia - Cobertura contratual - Paciente que não pode ficar refém de controvérsia entre o médico e o plano de saúde - Inexigibilidade da cobrança contra o autor - Condenação da empresa a ressarcir o valor que o autor pagou ao hospital - Pagamento de forma particular - Cobertura integral, sem limites contratuais ao reembolso - art. 944 do CC - Ausência de vontade do segurado quanto à contratação particular - Recurso não provido.

35 - TJPE Reexame necessário e apelação cível. Constitucional. Direito à saúde. Ausência de diagnóstico. Dever de designação de junta médica apta a identificar e tratar patologia apresentada. Possibilidade.

«1. Pugna a autora/apelada pela (i) realização de uma «exploração cirúrgica combinada (procto + gineco) com remoção de nódulo, nódulo esse apontado como causador de «compressão radicular afetando os MMII (membros inferiores) ; (ii) pela designação de uma junta médica capaz de diagnosticar e tratar a enfermidade que a acomete; e (iii) por indenização por supostos danos morais. ... (Continua)

36 - TJSP Policial militar. Licença. Tratamento de saúde. Liminar deferida para manutenção do afastamento do policial que padece de sintomas psicóticos e descontrole emocional. Insurgência. Laudo elaborado pela junta médica da Polícia Militar considerou o autor apto ao trabalho em atividades administrativas. Descabimento. Laudo divergente, elaborado por médico particular, atestando não estar o autor apto ao trabalho. Ausência dos requisitos autorizadores da suspensão da medida liminar. Decisão mantida. Recurso improvido.

37 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia bucomaxilar. Divergência técnica apresentada por junta médica acerca da necessidade de parte dos materiais solicitados. Cobertura determinada. Indicação do médico assistente que deve prevalecer, ante sua proximidade fática com o paciente. Prova pericial que confirmou a pertinência da prescrição, notadamente pelo resultado satisfatório. Ação procedente. Recurso da ré improvido. Recurso da autora provido

38 - TJSP Recurso Inominado. Município de São José do Rio Pardo. Servidor municipal com dependente com necessidades especiais. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Direito a redução da jornada de trabalho. Lei 8.112/90, art. 98. Aplicável aos Estados e Municípios conforme Tema 1097 do STF. Rejeição de preliminar de nulidade de sentença por ausência de laudo de Junta Médica Oficial tendo em vista os Ementa: Recurso Inominado. Município de São José do Rio Pardo. Servidor municipal com dependente com necessidades especiais. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Direito a redução da jornada de trabalho. Lei 8.112/90, art. 98. Aplicável aos Estados e Municípios conforme Tema 1097 do STF. Rejeição de preliminar de nulidade de sentença por ausência de laudo de Junta Médica Oficial tendo em vista os documentos juntados com a inicial comprobatórios do diagnóstico do dependente e a ausência de impugnação especificada pelo Município destes documentos. Redução da jornada em 30% que se mostra razoável. Recurso parcialmente provido.

39 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia. Validação prévia condicionada a anuência de junta médica. Impossibilidade. Expressa prescrição médica para o procedimento cirúrgico. Não cabe ao plano de saúde imiscuir-se na relação médico-paciente, interferindo na indicação terapêutica feita pelo médico assistente. Negativa de cobertura abusiva e que atenta contra a boa-fé objetiva. Precedentes. Astreinte. Valor fixado que não se mostra excessivo. Manutenção. Decisão mantida. Recurso improvido.

40 - TJPE Administrativo. Processual civil. Concurso público. Conceito de deficiente auditivo. Dilação probatória. Desnecessidade. Surdez unilateral aferida por junta médica. Decreto 3.298/1999 alterado pelo Decreto 5.296/2004. Aplicação do edital com amparo normativo. Juridicidade. Precedente do STF e da Corte Especial do STJ. Ausência de direito líquido e certo.

«1. A solução da controvérsia não exige dilação probatória, pois não se discute o grau de deficiência do recorrente, que já foi aferido por junta médica, mas, sim, determinar se a surdez unilateral configura deficiência, para fins de aplicação da legislação protetiva (STJ - AgRg no RMS 24.445/RS); ... (Continua)

41 - STJ Processual civil e administrativo. Agravo regimental no recurso em mandado de segurança. Servidor público federal. Remoção para tratamento de saúde. Art. 36, parágrafo único, III, alínea «b da Lei 8.112/90. Recomendação da junta médica oficial. Possibilidade.

«1. Caso em que discute o direito à remoção de servidora da Justiça Federal para fins de tratamento de saúde. ... (Continua)

42 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA.

Insurgência da ré contra sentença de procedência. Falta de interesse de agir não configurado. Procedimento cirúrgico de emergência. Prescrição médica. Interferência abusiva da operadora na relação médico-paciente. Parecer posterior de junta médica. Impossibilidade. Aplicação da LPS e do CDC. O plano de saúde não pode recusar cobertura para procedimento cirúrgico emergencial prescrito por médico assistente sob a justificativa de falta de autorização prévia ou parecer de junta médica posterior. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora é considerada abusiva, uma vez que interfere na autonomia do médico responsável pelo tratamento do paciente, violando o princípio da boa-fé objetiva previsto no CDC. A urgência do procedimento (que consta no rol da ANS) e a prescrição médica configuram o dever de cobertura integral das despesas, nos termos da Lei 9.656/1998 e do CDC, não sendo admissível a imposição de cláusulas restritivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

43 - TJSP Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória diante da recusa do plano de saúde réu em autorizar novo procedimento, caracterizado como urgente diante do diagnóstico de infecção peri endoprótese do fêmur distal direito. O acompanhamento e indicação cirúrgica foram feitas pelo médico responsável pelo tratamento do apelado. Não cabe ao plano de saúde definir ou questionar a necessidade dos procedimentos, se solicitados por médico habilitado, não sendo suficiente que a junta médica discorde da abordagem do médico assistente para que se justifique a suspensão da cirurgia para formação da junta médica. Ainda que esta Câmara entenda que a discussão acerca das cláusulas contratuais não gere indenização a título de danos morais, no caso específico, houve abuso e um transtorno desnecessária em procedimento detalhadamente descrito para indicar sua urgência e necessidade. O montante foi fixado com razoabilidade e proporcionalidade e deve ser mantido. Os honorários advocatícios são fixados entre o mínimo de dez e o máximo de 20 por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido, somente se não for possível mensurá-lo, o que não corre no caso específico, é que incidirá sobre o valor da causa (art. 85, CPC). Apelo desprovido

44 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Concessão para cobertura, por empresa de assistência médica, de osteotomia maxiliar. Possibilidade. Cobertura obrigatória consoante artigo 4º, parágrafo único, combinado com Anexo I da Resolução 338/13 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não condicionamento à avaliação por junta médica formada pelo plano de saúde. Presença da verossimilhança do direito alegado. Recurso da operadora não provido.

45 - TJSP RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde.  Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Autora acometida por lombociatalgia/dor crônica intratável (CID 10 M54.15/R52.1). Procedimento cirúrgico prescrito. Sentença de parcial procedência. Recursos recíprocos. Insurgência recursal da ré. Incompetência do Juizado. Afastamento. Cerceamento de defesa não configurado. Prova pericial complexa Ementa: RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde.  Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Autora acometida por lombociatalgia/dor crônica intratável (CID 10 M54.15/R52.1). Procedimento cirúrgico prescrito. Sentença de parcial procedência. Recursos recíprocos. Insurgência recursal da ré. Incompetência do Juizado. Afastamento. Cerceamento de defesa não configurado. Prova pericial complexa desnecessária ao seguro equacionamento do litígio. Questão posta à apreciação essencialmente de direito. Matéria pacificada pelo entendimento jurisprudencial cristalizado nas sSúmula 96/TJS e Súmula 102/TJSP. Procedimento cirúrgico prescrito abrangido pela cobertura contratual. Divergência técnica a partir de parecer da junta médica constituída pela ré. Prevalência e curso da prescrição do médico assistente. Constituição de junta médica pela operadora, cujo objetivo e legitimidade se restringem à análise da cobertura do procedimento, não lhe sendo dado imiscuir-se no mérito da prescrição do médico assistente. Inteligência do art. 4º, V, da Resolução 08/98, do CONSU. Dano moral não caracterizado nas circunstâncias. Equivocada perspectiva da ré em relação ao alcance da atuação da junta médica constituída que não tem o condão de deslegitimar a nomeação, enquanto exercício regular de direito, suficiente, de per se, a comprometer o reconhecimento de dano moral indenizável nas circunstâncias, ausente conduta atentatória à diretriz da boa-fé objetiva. Sentença mantida.   Recursos desprovidos. A r. sentença de fls. 324/326 julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por LUANA MAZZINI em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. para «impor à ré a obrigação quanto a assegurar e custear o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico que assiste a autora (fls. 114/115) em nosocômio da rede credenciada, sob pena de incorrer no pagamento de multa cominatória que será oportunamente fixada caso haja descumprimento".

46 - TJSP Plano de Saúde. Ação de Obrigação de fazer. Prescrição de cirurgia de hérnia de discal cervical com prescrição médica do material «Enxerto estruturado em btcp e plga vitagraf - 05g".

47 - STJ Processo civil e administrativo. Agravo interno no agravo em recurso especial. Remoção de servidora pública. Lei 8.112/1990, art. 36, III. Ausência dos requisitos autorizadores da remoção por motivo de saúde do servidor ou de seus dependentes. Ausência de comprovação por junta médica oficial. Interesse da administração. Reexame de matéria probatória inviável nesta via recursal. Agravo interno do servidor desprovido.

1 - Cinge-se a controvérsia à possibilidade de remoção da agravante para tratamento de saúde de seu filho, portador de urticária crônica idiopática, sequela de febre reumática e transtorno de déficit de atenção. ... (Continua)

48 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. 2. Direito Administrativo. 3. Incapacidade de policial militar para o exercício de suas funções. Laudo de junta médica oficial. Desnecessidade de perícia judicial. 4. Reexame de fatos e provas. Súmula 279/STF. 5. Ausência de argumentos capazes de infirmar a decisão agravada. 6. Agravo regimental a que se nega provimento.

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo da autora. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido... (Continua)

50 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo do autor. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido... (Continua)