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Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

2 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Renovação. Condições. Imposição. Descabimento. Princípio da segurança jurídica. Relação contratual. Estabilidade. Pessoa jurídica. Destinatário final. CDC. Inaplicabilidade. Apelação cível. Plano de saude. Recusa de renovação de contrato nos termos até então vigentes. Abusividade. Manutenção do pacto nas mesmas condições anteriormente contratadas. Inaplicabilidade do CDC a hipótese dos autos. Da inaplicabilidade do CDC

«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, a qual está lastreada no capital humano. ... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a forma de contratação dos planos de saúde (plano individual e plano coletivo). CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iii) Formas de contratação: planos individuais e coletivos ... (Continua)

4 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... (Continua)

5 - STJ Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações, no Voto Vencido, do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«... Trata-se de recurso especial interposto por SÃO LUCAS SAÚDE S/A, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas «a e «c, da Constituição da República contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fl. 194): ... (Continua)

6 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

Feitas as considerações necessárias, passemos à análise do cerne da controvérsia. O Lei 9.961/2000, art. 1º confere à ANS poderes de fiscalização, regulamentação e monitoramento, inclusive para efeitos de controle dos reajustes dos planos de saúde. Esse controle varia conforme o tipo de contratação – individual ou coletiva – e o motivo do aumento. ... (Continua)

7 - TJRS Direito privado. Seguro. Obrigação de fazer. Legitimidade ativa. Reconhecimento. Prescrição decenal. Aplicação. CCB/2002, art. 205. Precedentes do STJ. Carência de ação. Configuração. Plano de saúde. Mensalidade. Acréscimo. Critério. Faixa etária. Impossibilidade. Cláusula contratual. Invalidade absoluta. Código de proteção e de defesa do consumidor. Estatuto do idoso. Aplicabilidade. Repetição simples de indébito. Cabimento. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Prescrição decenal. Legitimidade ativa. Ausência de interesse processual. Manutenção de contrato. Reajuste e valor inicial. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso e, do CDC, CDC. Reajuste anual da mensalidade. Planos individuais. Repetição simples dos valores pagos a maior.

«Da legitimidade ativa 1. A dependente de contrato de plano de saúde empresarial e beneficiária deste tem ilegitimidade ativa para pedir a manutenção do contrato, tendo em vista que esse direito é extensivo aos integrantes do grupo familiar do aposentado ou demitido, sendo garantida a permanência destes, mesmo no caso de morte do titular. Inteligência dos artigos 30, §§ 2º e 3º e 31, § 2º da Lei 9.656/98. ... (Continua)

8 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre a aplicação das regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«... A princípio poderia parecer caso de simples aplicação dos óbices constantes dos enunciados das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

9 - STJ Plano de saúde coletivo empresarial. Consumidor. Denúncia do contrato pela operadora. Rescisão unilateral. Legalidade. Migração de usuário para plano individual. Manutenção das condições assistenciais. Preço das mensalidades. Adaptação aos valores de mercado. Regime e tipo contratuais diversos. Relevância da atuária e da massa de beneficiários. Civil. Recurso especial provido. Lei 9.656/1998, art. 16, VII. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a preservação dos valores das mensalidades então praticados. ... (Continua)

10 - STJ Embargos de declaração. Plano de saúde de autogestão. Recurso de caráter meramente infringente. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.

1 - Como salientado no acórdão embargado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou para o plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação, criado desde o já distante ano de 2002). ... (Continua)

11 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde coletivo. Reajustes por sinistralidade. Decisão recorrida que, não vislumbrando a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência inaudita altera parte, ressalvou que a apreciação da tutela de urgência seria feita após a oitiva da ré. Análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida que, tratando-se de agravo de instrumento, é feita considerando os elementos existentes nos autos quando proferida. Ausência de perigo que impedisse a prévia oitiva da ré, especialmente diante da unilateralidade dos relatos. Ressalva contida na própria decisão recorrida de que a tutela de urgência seria apreciada após o prazo para contestação. Feito já contestado, inclusive com apresentação de réplica, o que recomenda que se aguarde a apreciação da tutela de urgência com base nos novos elementos juntados aos autos. Decisão mantida. Recurso desprovido

12 - STJ Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde coletivo empresarial. Categoria. Menos de trinta beneficiários. Rescisão unilateral e imotivada. Cláusula contratual. Mitigação. Vulnerabilidade. Configuração. Características híbridas. Plano individual e coletivo. CDC. Incidência. Motivação idônea. Necessidade. Reajustes anuais. Mecanismo do agrupamento de contratos. Reajuste por faixa etária. Idoso. Percentual abusivo. Demonstração. Quantias pagas a maior. Devolução. Prescrição trienal. Observância.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Usuário. Coparticipação. Valores percentuais. Previsão contratual. Tratamento. Internação. Desnecessidade. Legalidade. Serviços. Fator de restrição severa. Inexistência. Abusividade. Afastamento.

1 - Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. ... (Continua)

14 - TST RECURSO DE REVISA. ACÓRDÃO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO LICITATÓRIO. INCLUSÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO DA FORMA DE CUSTEIO. ALTERAÇÃO LESIVA CONFIGURADA. A controvérsia dos autos consiste em saber se a contratação, ainda que mediante processo licitatório de nova empresa para oferecimento de plano de saúde que altera a forma de custeio e inclui cláusula de coparticipação, configura alteração lesiva ao contrato de trabalho vigente, implica em violação ao CLT, art. 58 e à Súmula 51/TST. Sendo assim, quaisquer alterações unilaterais prejudiciais não podem incidir sobre contratos de trabalho já vigentes. A majoração do percentual de custeio e a instituição de coparticipação implicam alteração lesiva, não alcançando os empregados admitidos antes das alterações efetuadas pela Reclamada, ainda que diante de processo licitatório realizado para a contratação de nova administradora do plano de saúde. Recurso de revista conhecido e provido.

15 - STJ Recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral por iniciativa de entidade da administração pública estipulante. Lei 9.656/1998, art. 13, § 2º. Não incidência. Migração de plano. Direito à manutenção do valor das mensalidades. Inexistência.

«1 - O art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. Precedentes das Turmas da Segunda Seção do STJ. ... (Continua)

16 - STJ Plano de saúde. Idoso. Consumidor. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Contrato coletivo por adesão. Falecimento do titular. Dependente idosa. Pretensão de manutenção do benefício. Súmula Normativa 13/ANS. Não incidência. Lei 9.656/1998, art. 30 e Lei 9.656/1998, art. 31. Interpretação extensiva dos preceitos legais. Condição de consumidor hipervulnerável. Julgamento: CPC/2015. CDC, art. 2º. Lei 9.656/1998, art. 14. Lei 9.656/1998, art. 15, parágrafo único. Lei 9.656/1998, art. 18, II. Lei 9.656/1998, art. 35-E, I, § 1º, V. Lei 10.741/2003.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 27/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 24/09/2019 e atribuído ao gabinete em 17/04/2020. ... (Continua)

17 - STJ Recurso especial. Violação de Resolução da ans. Não cabimento. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Administradora de benefícios. Condenação à manutenção do contrato. Responsabilidade solidária com a operadora do plano de saúde. Julgamento. CPC/2015.

1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/02/2017, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 10/07/2018 e 12/07/2018 e atribuídos ao gabinete em 11/06/2019. ... (Continua)

18 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Plano. Contratação. Doença preexistente. Conhecimento. Carência. Descumprimento. Procedimento cirúrgico. Cobertura. Negativa. Cabimento. Emergência. Necessidade. Não comprovação. Tutela antecipada. Revogação. Dano advindo da concessão. CPC/1973, art. 811. Dever de reparar. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Doença preexistente. Descumprimento do prazo de carência. Ciência inequívoca. Negativa da operadora. Possibilidade jurídica. Exercício regular de um direito.

«1. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

19 - STJ Plano de saúde. Coparticipação. Consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência. Recurso especial. Civil. Embargos de declaração. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Coparticipação do usuário em valores percentuais. Previsão contratual clara e expressa. Tratamento sem internação. Legalidade. Fator de restrição severa aos serviços. Inexistência. Abusividade. Afastamento. Lei 9.656/1998, art. 16, VIII. CDC, art. 51.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. ... (Continua)

20 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Reajuste. Onerosidade. Índice abusivo. Agência nacional de saúde. Proporcionalidade. Valores. Devolução. Prescrição. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Reajustes abusivos. Onerosidade excessiva. Alteração do contrato. Coberturas inferiores. Aplicabilidade do CDC. Manutenção do pacto original. Restituição dos valores cobrados a maior. Prescrição.

«Da prescrição do direito de ação ... (Continua)

21 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral. Contrato de seguro de saúde coletivo por adesão. Não renovação pela operadora. Operadora que não mantém plano de saúde individual. Lei 9.656/1998. Resolução CONSU 19/1999, art. 3º. CDC. Diálogo das fontes. Licitude da resilição unilateral do contrato pela operadora. Beneficiados que contribuíram para o plano de saúde. Direito à portabilidade de carência reconhecido. Dano Moral. Dúvida razoável na interpretação do contrato. Ausência de agravamento da aflição psicológica e de angústia dos beneficiários. Não comprovação da situação de urgente e flagrante necessidade de atendimento médico. Dano moral não caracterizado. Súmula 608/STJ. CF/88, art. 1º, IV. CF/88, art. 170, parágrafo único, IV. CF/88, art. 174. CF/88, art. 197. CF/88, art. 199, § 1º. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II. Lei 9.656/1998, art. 35-A. Lei 9.656/1998, art. 35-G. Súmula 469/STJ. Súmula 608/STJ. CCB/2002, art. 422. CDC, art. 54, § 4º. CDC, art. 4º.

«1 - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral ajuizada em 31/03/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 18/05/2017 e 22/05/2017 e atribuído ao gabinete em 04/04/2018. ... (Continua)

22 - TST AGRAVO. RECURSO DE REVISTA. REGIDO PELA LEI 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA.

O Tribunal Regional, após exame das provas dos autos, registrou que « o contrato do plano de saúde anterior vigorou de 06.01.2014 a 05.01.2019 ( com prorrogações - id. af7fc3d ), sendo que foi realizada licitação para contratação de outro, com vigência a partir de 06.01.2019. Os servidores foram devidamente notificados para manifestar interesse, opção por permanecer no mesmo plano ou por migração, ou até mesmo desinteresse «. Anotou que houve previsão de coparticipação. Destacou que « não vislumbro alteração contratual lesiva, já que se trata de nova relação jurídica, a qual deve se adequar à realidade atual. Enfatizo que a prestadora de serviços de saúde justificou a oneração da prestação dos serviços médicos em razão da alta taxa de sinistralidade do contrato, representada pela utilização excessiva por parte dos empregados, dependentes e seus agregado «. Disse que foi firmado novo contrato de plano de saúde em razão do término do anterior, cabendo a fixação de novas regras. Enfatizou que « a coparticipação somente implica despesas dentro de limites de valores e para os procedimentos (como descrito no citado item 2.7, do Memorial Descritivo), se houver utilização do convênio. Para internações e cirurgias, por exemplo, não há coparticipação «. Registrou a inexistência de prejuízos a serem experimentados pelos beneficiados pelo novo plano. Na presente hipótese, nos termos em que fixadas as premissas fáticas pela Corte Regional, não há dúvidas de que não restou caracterizada alteração contratual lesiva, porquanto foi comprovada a contratação de novo plano de assistência médica, após regular procedimento licitatório, com adesão opcional pelo empregado que concordasse com os novos termos. Embora a controvérsia objeto do recurso de revista não represente « questão nova em torno da interpretação da legislação trabalhista «, nos termos do art. 896-A, IV, da CLT, a existência de decisões dissonantes no âmbito desta Corte configura a transcendência jurídica da matéria em debate. Julgados. Nesse contexto, não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Agravo não provido, com acréscimo de fundamentação.... (Continua)

23 - STJ Civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Manutenção do convênio. Beneficiário em estado grave de saúde. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

«1 - A Súmula 83/STJ aplica-se aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea «c quanto na alínea «a do permissivo constitucional. ... (Continua)

24 - STJ Civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Manutenção do convênio. Beneficiário em estado grave de saúde. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

«1 - A Súmula 83/STJ aplica-se aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea «c quanto na alínea «a do permissivo constitucional. ... (Continua)

25 - TJSP Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial. Cancelamento imotivado por iniciativa da operadora. Inadmissibilidade. Contrato com menos de 30 beneficiários. Entendimento do STJ no sentido de que nesses contratos a resilição pela operadora depende de justificativa idônea. Operadora que nenhuma justificativa concreta alegou para resilir a avença, limitando-se a aduzir o cumprimento das cláusulas contratuais e normas da ANS aplicáveis ao caso. Impossibilidade de resilição nessas condições. Cirurgia ortognática. Recusa de cobertura com base em existência de carência contratual que não prevalece. Operadora que havia autorizado o procedimento, ainda que parcialmente. Autorização do plano de saúde que implica conclusão de que não havia carência contratual a cumprir. Negativa de cobertura fundada em carência contratual que caracteriza, em última análise, inovação recursal, uma vez que a questão não foi abordada na contestação e discutida na sentença. Recurso desprovido.

26 - STJ Agravo interno. Processual civil. Reiteração, em apelação, de argumentos contidos na contestação, hábeis à reforma da sentença. Conhecimento do apelo. Viabilidade.

1 - No apelo, a agravada efetivamente impugna a sentença, aduzindo que está a haver imposição de cobertura sem nem mesmo a intenção de pagamento de mensalidades vencidas do plano de saúde (o que, evidentemente, pode ser justa causa para a resilição contratual, independentemente do número de vidas do plano de saúde coletivo) devendo, pois, sob pena de tolhimento do próprio duplo grau de jurisdição, ser a tese devidamente dirimida pela Corte local. ... (Continua)

27 - TJRS Direito privado. Contrato de seguro. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Súmula 469/STJ. Procedimento cirúrgico. Prazo de carência. Não cumprimento. Doença preexistente. Constatação. Negativa de cobertura. Justa causa. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Doença preexistente. Descumprimento do prazo de carência. Ciência inequívoca. Negativa da operadora. Possibilidade jurídica. Exercício regular de um direito. Danos morais. Inocorrência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

28 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Contrato originário. Rescisão unilateral. Princípio da segurança jurídica. Violação. Código de proteção e de defesa do consumidor. Indenização. Dano moral. Quantum. Fatores que influenciam. Litigante de má-fé. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Rescisão unilateral de contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC. Danos morais. Ocorrência. Litigância de má-fé.

«1. As partes devem observar os requisitos a que aludem os artigos 421 e 422, ambos do CC, quando da efetivação do pacto, ou seja, atentar aos princípios da boa fé e da função social do contrato. ... (Continua)

29 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Apólice. Renovação. Negativa. Descabimento. Rescisão unilateral. Impossibilidade. Cláusula abusiva. Mensalidade. Reajuste. Critério. Faixa etária. Índice. Agência nacional de saúde. Proporcionalidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde rescisão unilateral do contrato. Reajuste dos pactos. Abusividade. Aplicabilidade do CDC. Manutenção do pacto como anteriormente contratado. Reajustes nos termos das determinações da ans.

«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB, art. 422, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

30 - STJ Constitucional e processual civil. Direito à saúde. Fornecimento de medicamento. Existência de contratação de plano de saúde privado. Ilegitimidade passiva do ente público. Fundamento constitucional. Falta de interposição de recurso extraordinário. Súmula 126/STJ.

«1 - Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que «A CF/88, art. 199 dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, sendo vedada a destinação de recursos publicas para auxílios às instituições privadas (...) Em que pese a saúde seja direito de todos e dever do Estado (lato sensu), no caso concreto o autor contratou plano de saúde privado, o qual é o responsável pela disponibilização do tratamento postulado (...) Estando o apelado coberto por vínculo contratual de plano de saúde privado, compete a este o fornecimento do tratamento, sendo os entes públicos partes ilegítimas para responder à presente ação (fls. 327-329, e/STJ). ... (Continua)

31 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Prestação de serviço de assistência à saúde. Negativa. Medicamento lucentis. Incidência do CDC. Abusividade da conduta. Dano moral. Ocorrência. Sentença mantida. Apelo a que se nega provimento. Decisão unânime.

«1. A ausência de inclusão pela ANS como tratamento obrigatório não implica a falta de responsabilidade da apelante pela cobertura. Se a doença da apelada é coberta pelo plano de saúde, cabe a ele fornecer toda a terapia necessária para a cura. Não cabe ao plano de saúde questionar as prescrições médicas, sob pena de colocar o consumidor em situação de franca desvantagem na contratação, uma vez que inviabilizará a realização do ato. ... (Continua)

32 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Possibilidade. Migração para plano individual. Desnecessidade. Recurso especial em confronto com jurisprudência desta corte. Decisão mantida.

1 - «O plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente (independentemente da existência de fraude ou inadimplência), após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação do usuário com antecedência mínima de sessenta dias (art. 17 da Resolução Normativa ANS 195/2009). Nada obstante, no caso de usuário em estado de saúde grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/5/2019, DJe 23/5/2019). ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno. Plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Viabilidade. Plano de saúde individual ou familiar e coletivo. Diferenças na atuária e formação de preços. Pretensão de equiparação, apenas por ter ponto de semelhança. Impossibilidade. Previsão contratual de reajuste por aumento de sinistralidade. Possibilidade. Afirmação genérica de abusividade. Descabimento. Apuração no caso concreto. Necessidade.

1 - É possível [a ambas as partes da relação] a resilição unilateral do contrato coletivo de saúde, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da 1Lei 9.656/1998 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Precedentes. (AgInt no REsp 1722940/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018) ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Prazo. Carência. Urgência. Emergência. Recusa de cobertura. Impossibilidade. Precedentes. Ato ilícito. Revisão. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Não impugnação específica das razões do acórdão estadual. Incidência do verbete 283/STF.

1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

35 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde.. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Dano moral. Ocorrência. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Apelação. Fundamentação repetida. Instrumentalidade das formas. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas na peça recursal, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

36 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula do contrato de seguro saúde que prevê a variação dos prêmios por mudança de faixa etária. Sentença de procedência reformada pelo acórdão estadual, afastada a abusividade da disposição contratual. Insurgência da segurada.

«Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, insurgindo-se contra cláusula de reajuste em razão da mudança de faixa etária. ... (Continua)

37 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Violação do CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Alegações genéricas. Súmula 284/STF. Ação civil pública. Poder-dever da ANS. Autorização de reajuste de plano de saúde coletivo. Ausência de prequestionamento dos dispositivos tidos por violados. Súmula 211/STJ. Aferição de abusividade no reajuste. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Fundamento autônomo não impugnado. Súmula 283/STF. Dissídio jurisprudencial não demonstrado.

1 - Não se conhece da suposta afronta ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022, pois o recorrente se limitou a afirmar de forma genérica a ofensa ao referido normativo sem demonstrar qual questão de direito não foi abordada no acórdão proferido em sede de embargos de declaração e a sua efetiva relevância para fins de novo julgamento pela Corte de origem. Incide à hipótese a Súmula 284/STF. ... (Continua)

38 - STJ Cooperativa médica. UNIMED. Profissão. Trabalho médico. Cláusula de exclusividade. Invalidade. Considerações do Min. Hamilton Carvalhido sobre o tema. Lei 5.764/71, art. 29, § 4º. Lei 9.656/98, art. 18, III. CF/88, arts. 1º, III e IV, 3º, I, 8º, 170, IV, V e VIII e 196.

«... É que, enquanto o acórdão da Quarta Turma afirmou a validade da cláusula inserta em estatuto de cooperativa de plano de saúde que prevê a exclusividade da prestação de serviços pelos médicos a ela associados, à qual aderiram livremente, em função da natureza do cooperativismo regulado pela Lei 5.764/71, o acórdão da Primeira Turma decidiu que «(...) não obstante se possa entender que a Lei 5.764/1971 admita a imposição de cláusula de exclusividade, o mencionado dispositivo deve ser interpretado em harmonia com a Constituição Federal, de índole pós positivista, cujos princípios consagrados atentam para a livre concorrência, a defesa do consumidor, a busca pelo pleno emprego (art. 170, IV, V e VIII da CF), os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa, bem assim, a dignidade da pessoa humana, como fundamentos do Estado Democrático de Direito (CF, art. 1º, incisos III e IV), com vistas na construção de uma sociedade livre, justa e solidária (CF, art. 3º, I) e com ratio essendi dos direitos dos trabalhadores a liberdade de associação (art. 8º, da CF). ... (Continua)

39 - STJ Civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral durante o período de tratamento médico garantidor da sobrevivência ou a manutenção da incolumidade física do beneficiário. Abusividade. Precedentes. Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

40 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral e material. Consumidor. Seguro saúde. Apólice de plano de saúde. Cláusula abusiva. Abusividade. Limitação do valor de cobertura do tratamento. Nulidade decretada. Danos material e moral configurados. Verba fixada em R$ 20.000,00, com a devida incidência de correção monetária, a partir desta data, e de juros moratórios de 0,5% ao mês até a entrada em vigor do CCB/2002 e de 1% ao mês a partir de então, computados desde a citação. Precedentes do STJ. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a e «b. Decreto-lei 73/1966, art. 13. CDC, arts. 4º, 6º e 51. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186, 406 e 927.

«1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação de valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar. ... (Continua)

41 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação. Período. Limite. Descabimento. Serviço prestado. Direito de informação. Tratamento domiciliar. Contratação de profissional. Despesas. Reembolso. Ordem judicial. Descumprimento. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Impossibilidade. Tratamento domiciliar. Cabimento. Aplicação do CDC e Lei 9.656/98. Dever de informar. Descumprimento de ordem judicial. Dano moral caracterizado

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

42 - STJ Civil. Contratos. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Recusa de renovação. Legalidade em tese. Reexame de fatos e provas. Supressão de instância. Impossibilidade. Provimento parcial do recurso. Decisão mantida.

1 - «O plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente (independentemente da existência de fraude ou inadimplência), após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação do usuário com antecedência mínima de sessenta dias (art. 17 da Resolução Normativa ANS 195/2009). Nada obstante, no caso de usuário em estado de saúde grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/5/2019, DJe 23/5/2019). ... (Continua)

43 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Realização durante o período de tratamento médico garantidor da sobrevivência ou a manutenção da incolumidade física do beneficiário. Abusividade. Precedentes. Súmula 568/STJ. Danos morais. Ilicitude do encerramento do contrato. Comprovação dos danos morais. Redução do quantum. Reexame probatório. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

44 - STJ Agravo in terno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Astreintes. Imposição. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Valor. Razoabilidade e proporcionalidade. Acervo fático probatório. Reexame. Súmula 7/STJ. CCB/2002, art. 412 e CCB/2002, art. 413. Mera indicação. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. ... (Continua)

45 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Agravo retido. Prestação de serviço de assistência à saúde. Home care e implante de marca-passo. Negativa. Incidência do CDC. Abusividade da conduta. Reembolso em dobro com relação ao implante de marca-passo. Dano moral. Ocorrência. Sentença mantida. Apelo a que se nega provimento. Decisão unânime.

«1. A matéria a ser analisada no agravo retido confunde-se com o mérito da ação. Agravo não conhecido. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no agravo interno no agravo (CPC, de 1973, art. 544). Plano de saúde. Decisão monocrática que, reconsiderando deliberação da presidência do STJ acerca da intempestividade, de plano, negou provimento ao reclamo. Insurgência da ré.

«1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. ... (Continua)

47 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Omissão no acórdão de origem. Não ocorrência. Rescisão unilateral do contrato durante o período de tratamento de doença grave. Impossibilidade. Precedentes. Ausência de indicação no recurso especial de dispositivo tido como violado. Súmula 284/STF. Não provimento.

1 - Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, I e II. ... (Continua)

48 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação do dano moral. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Possibilidade de resilição unilateral imotivada. Vínculo entre operadora e usuário. CDC. Incidência. Dever de informar. Violação. Ineficácia da resilição perante os usuários. Negativa indevida de atendimento. Dano moral. Fatos constitutivos do direito. Prova. Inexistência. Julgamento. CPC/2015.

«1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação do dano moral ajuizada em 22/01/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 02/07/2018 e atribuído ao gabinete em 25/01/2019. ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao apelo. Insurgência recursal da parte agravante.

1 - Não há falar em ofensa aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1022, porquanto o Tribunal a quo foi claro ao se manifestar sobre a suficiência de prova à comprovação de reajustes por faixa etária de forma ilícita, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos.... (Continua)

50 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por dano moral. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Acórdão devidamente fundamentado. Recusa da operadora de contratar plano de assistência à saúde. Beneficiária com restrição em órgão de proteção ao crédito. Abusividade configurada. Vícios do acórdão embargado. Inexistência. Contradição externa que não autoriza a oposição dos embargos. Recurso protelatório. Aplicação de multa. CPC, art. 1.026, § 2º. Integrativo rejeitado.

1 - O acórdão embargado não foi omisso e, com clareza e coerência, concluiu fundamentadamente que (i) n os contratos de consumo de bens essenciais como água, energia elétrica, saúde, educação etc, não pode o fornecedor agir pensando apenas no que melhor lhe convém. A negativa de contratação de serviços essenciais constitui evidente afronta à dignidade da pessoa, sendo incompatível ainda com os princípios do CDC (CDC); (ii) o fato de o consumidor registrar negativação nos cadastros de Documento eletrônico VDA41190796 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 23/04/2024 11:16:26Publicação no DJe/STJ 3852 de 24/04/2024. Código de Controle do Documento: 57e84621-6a26-41c1-9604-90a44bbb10ce consumidores não pode bastar, por si só, para vedar a contratação do plano de saúde pretendido; (iii) a prestação dos serviços sempre pode ser obstada se não tiver havido o pagamento correspondente. Assim, exigir que a contratação seja efetuada apenas mediante «pronto pagamento, nos termos do que dispõe o CDC, art. 39, IX, equivale a impor ao consumidor uma desvantagem manifestamente excessiva, o que é vedado pelo art. 39, V, do mesmo diploma; (iv) não se está diante de um produto ou serviço de entrega imediata, mas de um serviço eventual e futuro que, embora posto à disposição, poderá, ou não, vir a ser exigido. Assim, a recusa da contratação ou a exigência de que só seja feita mediante «pronto pagamento, excede aos limites impostos pelo fim econômico do direito e pela boa-fé (art. 187 do CC/02); e (v) a contratação de serviços essenciais não mais pode ser vista pelo prisma individualista ou de utilidade do contratante, mas pelo sentido ou função social que tem na comunidade, até porque o consumidor tem trato constitucional, não é vassalo, nem sequer um pária. ... (Continua)