obrigacao de fazer clinica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ALEGADA NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. HIPÓTESE, CONTUDO, EM QUE ELA SE MOSTRA ABSOLUTAMENTE DESNECESSÁRIA PARA O DESLINDE DA CAUSA. MATÉRIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO. PRELIMINAR REJEITADA

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor portador de Rinossinusite Crônica, havendo recomendação médica do medicamento Dupilumabe (Dupixent). Negativa de fornecimento do tratamento. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura que está em sintonia com a Lei 9.656/98, art. 10. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de «home care". Decisão reformada. Recurso provido.... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu a tutela de urgência, para que a ré custeie o tratamento de que necessita a autora, consistente na internação em local que possua serviços de psiquiatria, nos termos da prescrição médica, em 24 horas (prazo em horas, não em dias), tudo sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo por limite máximo o decuplo dos custos do tratamento. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos constantes do CPC, art. 300, notadamente a probabilidade do direito invocado, a autorizar a manutenção da r. decisão agravada. Alegação de carência contratual. art. 12, V, item «c da Lei 9.656/1998 dispõe que os prazos de carência em casos de urgência e emergência não podem ser fixados em período superior a 24 horas. Operadora-ré, porém, que procedeu ao atendimento da autora, em Pronto-Socorro, tendo-lhe sido ofertada remoção para o SUS, com o fornecimento de transporte, conforme preconiza a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - Consu 13. Pedido de internação feito exatamente 15 (quinze) dias após o contrato ter sido firmado entre as partes. Ausência, nos autos, de relatório médico da lavra de médico psiquiatra, pormenorizando o efetivo quadro clínico da autora. Questão que deve ser melhor apreciada durante a instrução processual. Decisão reformada. ... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela de urgência, consistente na cobertura de tratamento prescrito a menor, portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), na atual instituição frequentada. Determinação, ainda, no sentido de que alteração do local de atendimento somente poderá ser feita após a comprovação nos autos de que o tratamento será mantido de forma idêntica, com atendimento total de forma multidisciplinar, inclusive demonstrando a capacitação dos profissionais que irão atender à parte autora, com pós-graduação em método ABA, e, no caso de interrupção do tratamento atualmente fornecido, que proceda ao reembolso integral dos valores pagos pelo representante legal da parte autora, para a manutenção dos tratamentos indicados acima, na sua integralidade. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do CPC, art. 300 a autorizar a manutenção da decisão agravada. Equivalência do local e dos profissionais disponibilizados entre ambas as clínicas que deverá ser melhor aprofundada no curso da instrução processual. Decisão mantida. ... (Continua)

5 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDÊNCIA EM PARTE DA AÇÃO. INSURGÊNCIA DAS PARTES.

Apelação interposta pelas partes contra a r. sentença que julgou procedente em parte a ação. ... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Procedência do pedido inaugural para compelir a requerida ao fornecimento do tratamento prescrito à autora. Insurgência da requerida. Ausência de interesse processual. Preliminar não acolhida. Clínicas indicadas pela operadora que recusaram o atendimento da infante por falta de vagas. Necessidade e utilidade da tutela jurisdicional invocada. Possibilidade da determinação de custeio do tratamento da menor fora da rede credenciada, se não disponibilizadas as terapias em clínica com condições de atendê-la. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 12, VI. Insurgência acolhida apenas no tocante à impossibilidade do arbitramento da verba honorária por equidade. Condenação da operadora de plano de saúde que possui benefício econômico aferível, expresso pelo valor dos tratamentos negados. Precedentes. Valor da condenação que não é irrisório. Aplicação do Tema 1.076 do C. STJ. Arbitramento dos honorários em 10% do valor da condenação. Recurso parcialmente provido... (Continua)

7 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER

c.c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA EM PARTE DA AÇÃO. INSURGÊNCIA DA RÉ. ... (Continua)

8 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TAP TEST E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ESTUDO DO FLUXO LIQUÓRICO. RECUSA. ILEGALIDADE. PROCEDÊNCIA.

Cerceamento de defesa não configurado. Autora que apresenta inúmeros sintomas neurológicos que sugerem hidrocefalia. Prescrição de exames imprescindíveis para se chegar ao diagnóstico e direcionar o melhor tratamento. Recusa sob alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS e em desconformidade com as diretrizes de utilização. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Ressonância com estudo de fluxo liquórico que se encontra previsto no rol da ANS e é de cobertura obrigatória para tratamento de hidrocefalia. Exame TAP TEST (punção lombar) que revela conformidade às condições excepcionais estabelecidas pela 2ª Turma do C. STJ (EREsps. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e nos termos da Lei 14.454/22. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da requerida. Autor portador de transtorno do espectro autista e que necessita de tratamento multidisciplinar específico. Negativa com fundamento de não constar do rol da ANS que se afigura abusiva. Apelante que não demonstrou que em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do apelado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. Contrato em questão que deve ser examinado à luz do CDC. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Tratamento em clínica credenciada e, somente não havendo, deverá arcar com valores pagos em clínica particular. Aplicação da súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Sentença integralmente mantida. Recurso a que se nega provimento... (Continua)

10 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE INDEFERIMENTO DE EMBARQUE EM VOO DE ANIMAL DE SUPORTE EMOCIONAL.

i. caso em exame ... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

com pedido de tutela antecipada. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Paciente com 89 anos, diagnosticada insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e insuficiência renal crônica, internada em Hospital. Tratamento prescrito com realização de cirurgia de «valvar percutâneo com MitraClip". Procedimento minimamente invasivo. Prescrição médica expressa considerando a situação de hipervulnerabilidade da autora. Inteligência da Lei 14.454/22. Aplicação da Súmula 102 deste C. Tribunal. Recusa de cobertura que coloca em risco a vida da paciente. Abusividade e ilicitude da conduta. Precedentes. Recurso desprovido... (Continua)

12 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Tutela de urgência - Decisão que indefere a concessão de home care indicado pelo médio assistente - Segurado idoso (83 anos de idade) que apresenta Doença de Alzheimer, Parkinson e demência - Inconformismo - Relatórios médicos que indicam a necessidade de home care, descrevendo o profissional, em um deles, apenas alguns tratamentos domiciliares com periodicidade específica (fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e médico clínico), sem apontamento das condutas de cuidados intensivos ou especializados a serem ministrados em casa por equipe de enfermagem - Cobertura domiciliar autorizada, porém, apenas da especialidades com frequência descrita - Necessidade de dilação probatória para melhor elucidação da controvérsia - Provimento em parte

13 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Decisão que determina a realização do tratamento multidisciplinar ao segurado menor de idade junto à clínica credenciada indicada - Estabelecimento apto a fornecer as terapias indicadas - Distância e tempo de deslocamento razoáveis - Localização a menos de 10 km da residência do menor - Afastada a obrigação de custeio em clínica particular - Não provimento

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com Pedido Liminar. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. Insurgência contra decisão que deferiu, entre outros tópicos, pedido liminar para que a ré providencie, no prazo de 48 horas, a autorização dos tratamentos recomendados ao autor (INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA DEPENDENTES QUÍMICOS) sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias. Pedido de revogação do pedido liminar. Impertinência. Presença dos requisitos autorizadores. Inteligência do CPC, art. 300. Perigo de dano demonstrado. Necessária observância à cláusula de COPARTICIPAÇÃO a partir do 31º dia de internação. Abusividade não configurada. Previsão contratual expressa. Aplicação do Tema 1032 do STJ. Custeio de tratamento que se impõe, todavia DENTRO DAS OPÇÕES DE PRESTADORES CREDENCIADOS OU EM REDE PARTICULAR, MEDIANTE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. Decisão reformada em parte. RECURSO PROVIDO EM PARTE... (Continua)

15 - TJSP Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Alteração unilateral e inesperada dos limites de reembolso do tratamento de hemodiálise realizado continuamente pelo autor - Abusividade - Ocorrência - Operadora que sempre reembolsou integralmente os valores do tratamento realizado em clínica particular, por força de expressa autorização contratual - Cláusulas que supostamente dariam supedâneo à limitação almejada pela ré que contém fórmulas matemáticas de dificílima compreensão - Restabelecimento do reembolso integral - Necessidade - Precedentes desta e. Corte - Inexistência, ademais, de comprovação de conluio entre o autor e a clínica prestadora de serviços médicos para o cometimento de fraude - Sentença mantida - Recurso desprovido.

16 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -

Paciente com doença renal crônica - Realização de tratamento, voluntariamente, fora da rede referenciada - Reembolso de despesas médicas e materiais - Pedido de concessão de tutela antecipada para cobertura integral dos custos - Indeferimento justificado - Ausência dos requisitos do CPC, art. 300 - Limitação aos valores de reembolso - Alegação de que o reembolso é irrisório - Cognição sumária - Impossibilidade de concessão de tutela antecipada para determinar reembolso integral sem contraditório e sem elementos probatórios adicionais - Risco de antecipação do julgamento do mérito - Decisão mantida. ... (Continua)

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR -

Presença dos requisitos legais - Decisão que concedeu tutela de urgência para fornecimento de oxigênio domiciliar a beneficiário com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - Possibilidade de concessão, dado o preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 e expressa indicação médica - Tratamento incluído no rol da ANS, mas sem o preenchimento de requisitos da Diretriz de Utilização - Eleição do tratamento que cabe ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora - Aplicação da Súmula 102/STJ - Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. ... (Continua)

18 - TJSP Direito da saúde. Suplementar. Plano de saúde coletivo empresarial. Apelação cível. Obrigação de fazer. Rescisão contratual unilateral por parte da entidade contratante. Manutenção no plano de beneficiária com leucemia. tratamento médico que visa assegurar a sobrevivência ou a incolumidade física. Provimento Parcial.

19 - TJSP Agravo de instrumento - Cumprimento de sentença - Plano de saúde - Ré condenada a arcar com o tratamento e a internação psiquiátrica de cobertura obrigatória, sem limitação temporal, na clínica eleita pelo autor - Autor exequente que busca o custeio da internação até a sua alta - Decisão agravada que consignou que não há débito em aberto a ser pago pela executada - Insurgência do exequente - Questionamentos quanto à suposta existência de segundo contrato havido entre as partes e à delimitação do título executivo judicial - Não comprovação da existência de outro contrato havido entre as partes - Ação de obrigação de fazer, que gerou o título executivo judicial, que teve por objeto contrato efetivamente formalizado entre as partes - Cumprimento da obrigação pela executada que se vincula ao cumprimento da obrigação pelo exequente, no caso, o adimplemento das mensalidades e consequente vigência do contrato - Contrato cancelado em razão de inadimplência, afastando-se a obrigação da executada em arcar com o tratamento até a alta do exequente - Questões decididas no Agravo de Instrumento 2209808-11.2023.8.26.0000 - Pretensão do agravante que ultrapassa os limites do título executivo judicial - Ausência de violação à coisa julgada - Recurso não provido

20 - TJSP Agravo Interno - Ação de Obrigação de Fazer - Plano de Saúde - R. despacho da Relatoria que negou efeito suspensivo a Agravo de Instrumento - Agravada, gestante, cujo feto é portador de mielomeningocele (CID - 035.0 + Q05) - Documentos médicos juntados aos autos que demonstram a necessidade e urgência da realização da cirurgia, em virtude de quadro clínico - É descabida a determinação de pagamento de caução pela paciente, sob pena de frustrar o custeio do tratamento por via oblíqua - Despacho mantido - Recurso improvido

21 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência. Ausência de conjugação dos requisitos legais. Menor diagnosticado com TEA. Pleito para que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento em clínica próxima a sua residência por pagamento direto a clínica ou por reembolso, em razão do descredenciamento do local em que era atendido. Plausibilidade do direito não configurada. Ausente comprovação de negativa de cobertura pela requerida ou de que não há clínica credenciada apta ao tratamento. Requisitos do CPC, art. 300 não preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido

22 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Sentença de parcial de procedência que determinou a cobertura de prótese de origem importada, mas rejeitou pedido de compensação por danos morais. Ambas as partes apelaram, almejando, de um lado, a improcedência total da ação e, do outro, o arbitramento de compensação por danos morais. Manutenção da sentença. Circunstâncias do caso concreto impõem à operadora de saúde a cobertura da prótese indicada pelo médico assistente, ainda que de origem importada. Quadro clínico delicado, com histórico de complicações. Prevalência da prescrição médica. Aplicação, por analogia, das Súmulas 95 e 102 deste Eg. Tribunal. Precedentes. Dano moral não configurado. Circunstâncias do caso concreto afastam fixação de compensação. Cobertura de prótese importada trata-se de situação excepcional. Inadimplemento contratual baseado em dúvida razoável quanto à interpretação do contrato. Recursos desprovidos... (Continua)

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Tutela de urgência para determinar à operadora de saúde que autorize a cirurgia para retirada de tumor de hipófise, incluindo o custeio dos materiais considerados necessários pelo médico assistente. Inconformismo da operadora de saúde. Manutenção da decisão agravada. Perigo de dano. Demora na realização da cirurgia pode agravar quadro clínico do autor. Probabilidade do direito. Elementos que demonstram a ausência de liberação de todos os insumos necessários à cirurgia. Entendimento de que o médico que assiste a autora possui melhor capacidade de prescrever o procedimento necessário, incluindo quais são os materiais pertinentes. Precedentes desta Câmara. Aplicação, por analogia, das Súmulas 95 e 102 deste Eg. Tribunal. Recurso desprovido... (Continua)

24 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para que a ré custeie a internação do autor em clínica terapêutica ou o transfira para estabelecimento similar em sua rede credenciada. Paciente com diagnóstico de esquizofrenia e histórico de crises psicóticas. Indicação médica de internação para tratamento de dependência química. Informação de que a ré foi previamente notificada para indicar clínica adequada. Situação concreta que indica urgência e gravidade compatível com a liminar imposta. Requisitos do CPC, art. 300 preenchidos. Delicado quadro clínico do paciente que justifica a multa imposta. Recurso desprovido... (Continua)

25 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento «Avastin". Autor que é portador de «Astrocitoma grau 4, IDH Selvagem (CID10 - C71). Relatório médico que afirma a necessidade de realização do tratamento, para controle da doença e efeitos colaterais, além de ganho de qualidade de vida do paciente. Apesar da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, nos termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp. Acórdão/STJ), o relatório médico apresentado indica a probabilidade do direito. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a piora do quadro clínico do Autor. Observância ao item 2 do referido julgamento. Recusa injustificada. Medicamento que tem registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao tratamento ministrado. Uso «off label que não equivale à inexistência de registro perante a Anvisa. Incidência da correção monetária sobre os honorários de sucumbência, que comporta ajuste quanto ao termo inicial para sua incidência. Sentença de procedência reformada em pequena parte. Honorária sucumbencial da Ré majorada. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o do Autor.

26 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor portador de insuficiência cardíaca e já se submeteu à implantação de stent cardíaco, ao marca passo cardíaco e, recentemente, à cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena) e apresentou dores no peito semelhantes às que referia antes da cirurgia - Impossibilidade de o autor realizar teste ergométrico e cintilografia do miocárdio, por ser portador de «bloqueio completo do ramo esquerdo - Indicação médica para realização do exame de angiotomografia coronariana para avaliação da perviabilidade da ponte de safena para redefinir conduta terapêutica - Negativa de cobertura - Alegação da operadora de saúde de que referido exame não preenche as Diretrizes de Utilização específica ao quadro clínico do autor - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do médico assistente amplamente fundamentado na eficácia do procedimento prescrito - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

27 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória - Sentença de procedência - Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura contratual pelo uso «off label do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento, embasado no histórico clínico do paciente - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Manutenção da verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, que não configura valor irrisório ou inestimável - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ACOLHIMENTO EM LAR DE IDOSOS. DESCUMPRIMENTO. MULTA COMINATÓRIA. BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS. INADMISSIBILIDADE. EXECUÇÃO PROVISÓRIA QUE DEPENDE DE CONFIRMAÇÃO POR TRÂNSITO EM JULGADO.

Preliminar. Obrigação solidária entre os entes públicos (Estado e Município) no que tange ao acolhimento dos idosos em lar de permanência prolongada. Mérito. Pretensão à reforma de decisão que, em cumprimento provisório de sentença, determinou o imediato pagamento da multa cominatória exigida em virtude do descumprimento da obrigação de fazer, consistente na colocação da recorrida em lar de acolhimento de idosos, por meio de bloqueio de verbas públicas. Cabimento. Idosa inicialmente acolhida na Santa Casa, ocasião em que a Fazenda do Estado veio compor a demanda original. Família da paciente que, diante do inadequado tratamento dispensado à interna, removeu-a do nosocômio, custeando uma clínica particular. Hipótese na qual a execução dos valores não se revela urgente para justificar o sequestro de verbas públicas. Natureza de dívida da Fazenda Pública, incidindo as regras do art. 100 da CF. Além disso, de acordo com o Tema 743 do STJ, a execução provisória reclama a confirmação por meio de sentença de mérito, entendimento que remanesce vigendo mesmo depois do advento do CPC/2015. Precedentes deste TJSP. Diante do acolhimento do pedido principal, fica prejudicado o pedido subsidiário de redução do valor da multa. Decisão reformada. Recurso provido.... (Continua)

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar. Não acolhimento. Paciente, menor de idade, acometido por Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84). Presença dos requisitos do art. 300, CPC. Rede de atendimento. Possibilidade de indicação de clínica em município limítrofe, desde que respeitada a distância máxima de 10km, ressalvada a especificidade da região de abrangência do plano, devidamente comprovada (Enunciado 39.4 desta Câmara). Decisão mantida. ... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS À BASE DE CANABIDIOL.

Pretensão da autora, supostamente diagnosticada com fibromialgia (CID-10: M79.7), espondilite anquilosante (CID-10: M45), dor lombar e rigidez, além de processo de dor crônica (CID-10: R52.1), de obter o fornecimento do medicamento Bisaliv Power Full. Não preenchimento dos requisitos exigidos pelos precedentes vinculantes firmados pelo STJ (Tema 106) e STF (Tema 1.161). Ausente a comprovação da imprescindibilidade dos fármacos postulados em juízo. Inexistência de laudo comprovando o diagnóstico de fibromialgia (CID-10: M79.7). Parecer desfavorável da equipe NAT-JUS/SP ao fornecimento dos medicamentos. Os médicos subscritores dos laudos coligidos aos autos não são especialistas em Reumatologia, área específica que abarca as moléstias descritas na exordial, além de um dos profissionais atuar em Unidade da Federação distinta do Estado de São Paulo (Paraíba), não acompanhando, portanto, a evolução do quadro clínico da paciente. Precedentes desta Corte de Justiça. Sentença mantida. Majoração da verba honorária nos termos do CPC, art. 85, § 11. Recurso não provido... (Continua)

31 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Recurso contra decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada para obrigar o réu a fornecer atendimento técnico de enfermagem domiciliar de 4h diárias e 3 sessões semanais de fisioterapia ao autor - Presença dos requisitos autorizadores da medida - Quadro clínico incapacitante e hipossuficiência financeira que demonstram a necessidade de realização do atendimento de saúde domiciliar, conforme previsão do Lei 8.080/1990, art. 19-I - Pretensão amparada em relatório médico circunstanciado - Decisão reformada para conceder a tutela de urgência - Recurso provido... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Decisão que determinou o custeio, pela operadora-ré, dos materiais solicitados pelo médico assistente da autora. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do CPC, art. 300, a autorizar a manutenção da decisão agravada. Autora diagnosticada com hipertrofia de adenoide, das amígdalas e das conchas nasais inferiores, além de otite média crônica com efusão, otite média aguda recorrente e freio labial. Cirurgias autorizadas, sendo a cobertura do material - ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo PROcise EX View - negado. Material de baixo custo, não sendo razoável que a cobertura de apenas um dos materiais prescritos imponha óbice para que a menor não possa, neste momento, ser tratada e assistida. Relatório médico bastante contundente quanto às inúmeras vantagens de utilização do material em questão, especialmente por se tratar de criança de apenas 02 anos de idade. Decisão mantida. ... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Irresignação do autor contra decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para cobertura do tratamento indicado em clínica particular, afastando-se a obrigação se apontada a existência de clínica apta a atender o paciente que integre a rede credenciada. Insurgência do autor. Desacolhimento. Rede credenciada da ré, a princípio, pode ser apta a fornecer o tratamento, não estando o menor desassistido. Medida liminar visando à manutenção do tratamento em clínica descredenciada, ademais, que ostenta caráter manifestamente satisfativo, o que demanda maior cautela antes de seu deferimento. Controvérsia acerca do preenchimento dos requisitos da Lei 9656/98, art. 17. Validade da cláusula de coparticipação. Previsão expressa e clara no contrato. Fator que influencia diretamente no valor da mensalidade do plano de saúde. Licitude da cobrança. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 16, VIII. Necessária preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Inexistência de indevida vantagem por parte da agravada ou limitação ao tratamento do autor. Precedentes. Decisão mantida. ... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO. DECISÃO AGRAVADA QUE AUTORIZOU O REEMBOLSO PRETENDIDO PELA EXEQUENTE-AGRAVADA.

Depósito sob o risco de penhora não configura conduta contrária à vontade de recorrer. Nenhum reparo deve ser lançado na decisão agravada, na medida em que expressamente constou no título executivo que o plano de saúde executado teria que disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, clínica apta para o tratamento da beneficiária a uma distância máxima de 10 km de sua residência, fato que, uma vez não consumado, permitiria a livre escolha de serviços oferecidos por clínicas particulares, cujo custeio ficaria a cargo da operadora, mediante o reembolso integral das despesas comprovadas. Assim, não tendo a agravante comprovado a aptidão da clínica indicada, deixou de cumprir o quanto lhe foi determinado, incorrendo no dever de ressarcimento. Ademais, não há que se falar em iliquidez do quantum debeatur se a apuração depender, exclusivamente, de cálculo aritmético, tal como é o caso dos autos. Inteligência do art. 509, § 2º do CPC. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Irresignação em face da decisão que concedeu à ré, operadora de plano de saúde, o prazo de 05 dias para comprovar a realização do reembolso integral das despesas médicas apresentadas, sob pena de apreensão de seus ativos financeiros, pelo Sistema SISBAJUD, até o limite de R$ 1.923,65, para pagamento direto. ... (Continua)

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Insurgência contra a decisão que deferiu a tutela de urgência. Não acolhimento. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Indicação médica de procedimento reparador de mandíbula, diante da piora do quadro clínico da paciente. Urgência verificada. Impossibilidade de aguardar o deslinde do feito. Parecer da Junta médica que não afasta a obrigação de cobertura. Escolha do tratamento/material adequado que cabe ao Corpo clínico que assiste ao beneficiário. R. decisão mantida. Recurso improvido.... (Continua)

37 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão da origem que não concedeu a tutela de urgência para tratamento em clínica especializada. Insurgência do agravante, indicando a necessidade do tratamento e urgência do quadro. Parcial acolhimento. Direito à saúde do autor que, por ora, deve ser sublimado. Internação que é justificada em laudo que atesta a gravidade do quadro. Discussão quanto à ausência ou não de pedido administrativo e limitação do reembolso que deve ser analisada, com primazia, na origem, após a dilação probatória. Recurso parcialmente provido... (Continua)

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer, ajuizada pelo agravante em face da agravada - Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, que visa o imediato custeio, pela ré, do tratamento indicado ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, Transtorno do Deficit de Atenção, Hiperatividade e Deficiência Intelectual - Insurgência do requerente - Descabimento - Ausência de comprovação de negativa de atendimento - Ausência de mínimos indicadores no sentido de que não exista, na rede credenciada da ré, clínica apta ao tratamento do menor - Questão que deve aguardar o regular contraditório - Não preenchidos os requisitos do CPC, art. 300 - Decisão mantida - AGRAVO DESPROVIDO... (Continua)

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Autor, menor, portador de transtorno do espectro autista, com prescrição de tratamento multidisciplinar - Decisão que indeferiu a tutela de urgência - Insurgência do autor - Alegação de que não há clínica credenciada próxima à residência do paciente, com disponibilidade de horários para todas as terapias - Descabimento - Ausência de demonstração da recusa da cobertura do tratamento pela ré - Existência de clínica credenciada dentro do limite de 20 km - Limite que não inviabiliza o tratamento - Precedentes desta Câmara - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não verificado - Autor que não se encontra totalmente desassistido - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

40 - TJSP Apelação cível. Obrigação de fazer c/c danos morais. Negativa de internação hospitalar em caráter de urgência/emergência sob a justificativa de fluência do prazo de carência. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. 1. Patente urgência/emergência do quadro clínico da autora diagnosticada com septicemia aguda com risco de morte, ocorrido após o 10º dia do parto cesariana que realizou, correndo o risco de morte. Inteligência dos arts. 12, V, «c da Lei 9.656/98. Aplicação das Súmulas 103 deste E. Tribunal e 597 do C. STJ.

41 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA -

Agravada portadora de paralisia cerebral tetraespástica GMFCSV - Necessidade comprovada de tratamento através do método THERASUIT - Recusa da recorrente em custear o procedimento - Alegação de exclusão de cobertura - Inadmissibilidade no caso concreto - Tratamento que representa modalidade de fisioterapia, sendo que esta é coberta pelo plano de saúde - Tratamento prescrito pelo médico assistente que se mostra absolutamente necessário para a preservação do desenvolvimento e da qualidade de vida do agravado, direitos estes últimos que têm supremacia sobre o simples interesse econômico - Questões pertinentes à eficácia superior do método Therasuit que somente podem ser resolvidas após regular instrução- Agravante, outrossim, que sequer indicou tratamento de outra ordem que tivesse a mesma eficácia que a prescrita pelo médico assistente. ... (Continua)

42 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA EM PARTE DA AÇÃO. INSURGÊNCIA DA RÉ.

Apelação interposta pela Ré contra a r. sentença que julgou procedente em parte a ação. ... (Continua)

43 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER

c.c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA EM PARTE DA AÇÃO. INSURGÊNCIA DAS PARTES. ... (Continua)

44 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de internação do beneficiário em clínica não credenciada. Insurgência da ré. Acolhimento. Cobertura contratual fora da rede credenciada autorizada apenas em casos excepcionais, não demonstrado na espécie. Ausência de provas acerca da negativa de cobertura. Existência de clínicas credenciadas. Liberalidade do autor em se manter em estabelecimento não credenciado. Precedente análogo desta E. Câmara. Decisão reformada. ... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de parcial procedência. Insurgência da parte ré. Autor (nascido em 17/04/2020) portador de Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar reconhecido na sentença. Insurgência da parte ré em relação ao fornecimento de Equoterapia e com a imposição de serem clínicas na cidade de residência do autor, sem observar a possibilidade de fornecimento do tratamento em municípios limítrofes. O médico que acompanha o paciente prescreve o tratamento para o desenvolvimento social, cognitivo e comportamental. Não cabe à ré excluir tratamentos necessários aos cuidados com o paciente, especialmente se considerado o avanço técnico dos tratamentos medicinais, em detrimento da atualização da relação do rol de procedimentos editado pela ANS. Caráter taxativo do rol da ANS. Questão superada. RN 539/2022 da ANS ampliou cobertura de tratamento de paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento. Precedentes. Equoterapia que já foi tema de recurso de agravo de instrumento tirado pela apelante e restou reconhecido ser método de reabilitação pela Lei 13.830/2019. Indicação expressa do médico para que o tratamento seja realizado próximo à residência do autor, a fim de evitar piora no quadro do menor devido ao estresse de deslocamento. Pretensão de fornecer tratamento em município limítrofe poderá inviabilizar o tratamento necessário. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão que deferiu em parte a tutela de urgência para custeio do tratamento. Transtorno do Espectro Autista. Inconformismo do autor pretendendo concessão integral da liminar. Acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Prescrição de tratamento multidisciplinar. Cobertura dos métodos prescritos (JASPER, SCERTS, PEERS e IMPACT). Viabilidade. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento por qualquer método ou técnica, conforme prescrição médica. Precedentes. Necessidade de que o tratamento seja realizado em clínicas próximas da residência, para não causar prejuízos ao paciente. Reembolso integral na falta da rede credenciada. Admissibilidade. Decisão reformada em parte para deferir integralmente a liminar. RECURSO PROVIDO... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE.

Obrigação de fazer. Sentença de procedência. Descredenciamento de clínica. Tratamento de transtorno do espectro autista. Indicação de rede própria para continuidade. Cerceamento de defesa reconhecido. Divergência quanto à equivalência das clínicas. Necessidade de esclarecimentos técnicos. Sentença anulada a fim de que prossiga a colheita de provas e proferida nova decisão pelo juízo. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO... (Continua)

48 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

Apelação interposta pela Ré contra a r. sentença que julgou procedente a ação. ... (Continua)

49 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar a agravada a custear sessões de hemodiafiltração, desde que realizadas em hospital ou clínica referenciados, sob pena de multa diária. Presença dos requisitos do art. 300, caput do CPC. Agravada que realiza glosas consideráveis dos valores desembolsados pelo agravante a fim de custear o próprio tratamento, havido fora da rede referenciada do seguro saúde. Contrato celebrado pelas partes que permite a realização do tratamento em clínica particular, fora da rede referenciada. Contrato que, isoladamente, não permite aferir a quantia efetivamente reembolsável ao agravante por sessão de hemodiafiltração realizada na clínica particular por ele eleita. Ausência de prova inequívoca a corroborar a licitude das glosas realizadas pela agravada. Reembolsos mínimos até então realizados pela agravada que ameaçam a continuidade do tratamento de alto custo a que se sujeita o agravante. Questões ligadas ao Grupo Nefrostar que a princípio não obstam o direito invocado pelo agravante. Tutela de urgência reversível. Danos à saúde do agravante que podem se mostrar permanentes. Pedido de ressarcimento dos «valores das três últimas notas fiscais indeferido. Pertinência do reembolso que deve ser aferida em sede de cognição exauriente. Parcial antecipação dos efeitos da tutela recursal confirmada. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio da assistência médica prescrita no laudo - Alegação da ré de que não houve cumprimento do prazo de carência para internação - Descabimento - Internação de urgência em decorrência do quadro clínico da autora que, prima facie, autoriza a concessão da tutela - Agravo de instrumento desprovido, prejudicado o interno... (Continua)