plano de saude e cobertura obrigatoria
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

2 - TJPE Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea. Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. ... (Continua)

3 - STJ R-cruz azul saude advogados. Meire ribeiro cambraia. Sp090726 marcelo bertoni. Sp177457 edy gonçalves pereira. Sp167404 emerson moises dantas de medeiros. Sp275295 paulo sergio melin goncalves. Sp112945 agravado. Guilherme moraes cândido advogado. Leandro costa reimberg. Sp207550 ementa agravo interno. Recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Dermatite atópica grave. Medicamento. Uso domiciliar. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória. Agravo interno desprovido.

1 - «O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023).... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

6 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Autor diagnosticado com TEA e necessita realizar exame denominado «sequenciamento do DNA humano (exoma) e CGH-Array". Indicação médica. Indicação adequada. Demonstrada a necessidade do exame de sequenciamento de exoma, e o preenchimento das diretrizes de utilização do procedimento, ao contrário do que alega a ré. Negativa indevida uma vez que estes constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual apresenta a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Dever de cobertura. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

7 - TJSP Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Ementa: Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Entendimento do C. STJ (E.Div. REsp. Acórdão/STJ) - Distinção entre teste e tratamento - Ausência de ilegalidade da operadora do plano - RECURSO PROVIDO - Sentença reformada, pretensão improcedente.

8 - TJSP CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. EXTENSÃO DA COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

A relação contratual de assistência à saúde é regulamentada pela ANS, que estabelece o rol de procedimentos como referência básica, mas admite mitigação em casos concretos. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL - FORNECIMENTO DE PRÓTESE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA, DECORRENTE DE SEQUELA DE NEOPLASIA CEREBRAL. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. SEQUELA DECORRENTE DE TRÊS CIRURGIAS. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊCIA. MERA DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA COBERTURA -

Autor falecido, que era portador de obesidade mórbida com indicação de cirurgia bariátrica - R. sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré ao custeio de cirurgia prescrita - Recurso da ré com preliminar de cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para atestar se o procedimento tinha caráter de urgência ou emergência - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos que foram suficientes para julgamento da lide - Mérito - Negativa de cobertura por preexistência de obesidade mórbida, da qual o então autor tinha ciência - Havendo indícios de omissão de doença preexistente, a Resolução Normativa ANS 558/2022 determina que o plano de saúde comunique ao beneficiário, oferecendo-lhe Cobertura Parcial Temporária ou Agravo (acréscimo no valor da contraprestação) ou solicite a abertura de processo administrativo junto à ANS - Ré que não demonstrou o cumprimento de tais requisitos a autorizar a negativa de cobertura assistencial - Boa-fé do consumidor que era presumida - Operadora do plano de saúde que não exigiu exames médicos antes da contratação - Ilicitude de negativa de cobertura ao procedimento requisitado sem demonstrar que o falecido omitiu, deliberadamente, informações relevantes sobre o seu estado de saúde, comprovando, desta forma, a má-fé - Incidência da Súmula 609 do E. STJ e Súmula 105 deste E. Tribunal de Justiça - Alegação de que o então beneficiário do plano não teria preenchido as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS (DUT 27), por não ter comprovado prévio tratamento clínico conservador ao menos por dois anos - Exigência que não se justifica - Não pode a resolução da ANS e nem a operadora do plano de saúde se sobrepor ao especialista e negar a cobertura ainda que não tenha sido cumprido o prévio tratamento clínico pelo período de dois anos - Tratamentos, ademais, em desacordo com o estabelecido na Diretriz de Utilização (DUT ANS) que é de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Cirurgia bariátrica que é opção terapêutica segura e eficaz para tratamento de obesidade mórbida e comorbidades associadas - Manutenção da sentença na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

11 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA. NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. MUSICOTERAPIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à cobertura integral de terapias prescritas, incluindo sessões de fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e musicoterapia, sem limite de sessões. Sentença de procedência condenou a ré a custear integralmente as terapias indicadas, além de indenizar o autor por danos morais. O réu apelou, pleiteando a exclusão do custeio das sessões de psicopedagogia e musicoterapia, bem como o afastamento da condenação em danos morais. ... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

14 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Administração intratecal. Regime de internação hospitalar. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021). ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Parto de emergência. Bebê e mãe em estado grave de saúde. Carência contratual afastada. Situação de cobertura obrigatória, com prazo de carência máximo de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12, V, «c). Ocorrência de dano moral. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

16 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. HOME CARE. INSUMOS. COBERTURA.

Autor portador de microcefalia e epilepsia, com traqueostomia e gastrostomia, acamado e totalmente dependente. Sentença de extinção pela existência de coisa julgada quanto ao pedido de manutenção do contrato, com continuidade do tratamento de «home care e de parcial procedência para fornecimento dos itens de higiene pessoal, em especial fraldas, e medicamentos de uso contínuo, em regime de home care. Inconformismo da requerida. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão se restringe em determinar a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer medicamentos de uso contínuo e itens de higiene pessoal em regime de home care, considerando a alegação de ausência de cobertura contratual para tais itens. RAZÕES DE DECIDIR. Paciente com diversas comorbidades e totalmente dependente de terceiros. Indicação médica para tratamento domiciliar. Cobertura de procedimentos, medicamentos e materiais exclusivos ao serviço de «home care que é obrigatória. Por outro lado, insumos de uso pessoal e medicamentos adquiridos em farmácia não possuem cobertura obrigatória de fornecimento pela operadora do plano de saúde. Precedentes desta E. Corte. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer insumos de uso pessoal e medicamentos adquiridos em farmácia. 2. A cobertura de «home care deve se restringir a procedimentos de natureza médica ou de enfermagem. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

18 - STJ Plano de saúde. Recusa de cobertura. Plano de saúde. Sistema de infusão contínua de insulina ou bomba infusora de insulina. Lei 9.656/1998, art. 10, VI. Dispositivo médico. Obrigatoriedade de cobertura. Parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. Recurso desprovido. Direito civil. Recurso especial. Lei 9.656/1998, art. 10, VI

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. ... (Continua)

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA, PRESCRITA PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA A AUTORA, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DOWN E PROVÁVEL TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não há que se falar em reforma da decisão agravada, que acolheu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde forneça as terapias prescritas à autora-agravada, inclusive a musicoterapia, que foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, visando à prevenção de agravos e promoção à recuperação da saúde ao diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, que admite interpretação analógica para a hipótese de diagnóstico versado nos autos. Cobertura obrigatória. Enunciado 39 desta Câmara. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil e consumidor. Plano de saúde. Ação de cobrança. Cobertura de meia antiembólica e perneira. Órteses e próteses. Ausência de vinculação ao ato cirúrgico. Negativa de fornecimento. Possibilidade. Ausência de cobertura obrigatória. Dano moral afastado. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. ... (Continua)

21 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA.

No caso em exame, a parte autora, beneficiária do plano de saúde, ajuizou ação requerendo a concessão de tutela provisória de urgência para a realização de procedimento cirúrgico de microdiscectomia endoscópica interlaminar L5-S1, em razão de quadro grave de saúde, sendo negada a cobertura pela operadora do plano. ... (Continua)

22 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS, APARELHO E INSUMOS PARA USO DOMICILIAR.

Ação ajuizada por menor, portadora de diabetes mellitus tipo 1, em face do plano de saúde. Pleito de cobertura do aparelho medidor de glicemia «Freestyle Libre, insumos e insulina Tresiba FlexTouch, prescritos pelo médico para melhor controle e tratamento da doença. Sentença de procedência, condenando a ré à cobertura e ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 8.000,00. Recurso da ré. ... (Continua)

23 - TJRJ Apelação Cível. Plano de Saúde. Cirurgia Refrativa. Miopia. Negativa de reembolso. Sentença de procedência parcial. Apelo da ré.

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Criança com encefalopatia e paralisia cerebral espástica. Sessões de terapia multidisciplinar. Obrigatoriedade de cobertura. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS 541/2022). ... (Continua)

25 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura de medicamento. Nelarabina. Fármaco importado e sem registro na ANVISA. Inexistência de cobertura obrigatória. Aplicação das normas da Lei 9.656/1998 e da Resolução Normativa 465 da ANS. Jurisprudência consolidada no STJ (Tema 990). Negativa de cobertura não abusiva. Sentença reformada. Recursos providos

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. «Home care 24 horas. Deferimento da liminar. Insurgência. Descabimento. Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços profissionais, equipamentos, materiais, medicamentos e exames como se a autora estivesse internada em nosocômio da rede referenciada ou credenciada, considerando-se a residência, nestas circunstâncias, como mera extensão, para tal fim. Abusiva a pretensão de excluir procedimentos que não sejam de cobertura obrigatória imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela Lei 9656/1998 e pelo contrato. Inteligência da Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Decisão mantida. Recurso improvido.

27 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, quando há expressa indicação médica. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei 9.656/98, conforme Súmulas 100 do TJ-SP e 469 do STJ. A negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica expressa, conforme Súmula 102 do TJ-SP. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, não à operadora. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o CDC... (Continua)

28 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

29 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO CLADRIBINA

10mg ( MAVENCLAD ). RECURSO DESPROVIDO. ... (Continua)

30 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AUTOR, ADOLESCENTE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS - A RÉ NÃO SE DESINCUMBIU DO SEU ÔNUS DE PROVAR A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO PELO AUTOR DOS PRAZOS DE CARÊNCIA - INSTRUMENTO DE CONTRATO NÃO JUNTADO AOS AUTOS (CDC, ART. 6º, VIII) - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PRECEDENTE - COBERTURA OBRIGATÓRIA (LEI 9.656/98, ART. 35-C) - SÚMULA 103 DESTA CORTE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - OPERADORA NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS COM EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DO AUTOR (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO QUE REFOGE ÀS ATRIBUIÇÕES DO PLANO DE SAÚDE - PRECEDENTE - REEMBOLSO INTEGRAL NA HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE

31 - TJSP CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA INFUNDADA.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado pela ANVISA e prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade.2. O relatório médico, ademais, conjuga os requisitos definidos pela ANS para cobertura obrigatória do medicamento, tornando infundada a recusa da operadora também sob este vértice. ... (Continua)

32 - STJ Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Criança com atrofia muscular espinhal (ame). Medicamento nusinersen. Obrigatoriedade de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - « Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 01/12/2021).... (Continua)

33 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Deferimento de tutela de urgência. Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma na próstata. Negativa de cobertura para realização de prostatavesiculectomia radical robótica e linfadenectomia pélvica robótica. Descabimento. Embora o STJ tenha decidido pela taxatividade do rol de coberturas obrigatórias da ANS, não demonstrou a agravante, conforme parâmetros definidos na mesma ocasião, que, em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do agravado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista e, ainda, que, embora fosse possível a ele contratar a cobertura ampliada ou negociar aditivo contratual para contemplar a cobertura do indigitado procedimento, deixou de exercer tal faculdade, daí a possibilidade de mitigação do referido rol, visando a tornar obrigatória a cobertura, à vista da tese número 11.2.3 fixada no julgamento do EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Requisitos do CPC, art. 300 preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido.

34 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Paciente diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. Exames oncológicos. Cobertura obrigatória. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - Por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, «fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). ... (Continua)

35 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA COM ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedentes seus pedidos, condenando a ré ao pagamento de despesas hospitalares e sessões de fisioterapia, mas negando o reembolso das despesas com o kit robótico para cirurgia assistida. O autor sustenta que a utilização do kit robótico foi considerada necessária por seu médico e solicita o ressarcimento desse valor. A sentença impugnada fundamentou-se na ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento robótico pelo plano de saúde. ... (Continua)

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA. AUTOR, MENOR IMPÚBERE, NASCIDO EM 27/05/2022, COM DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOENCEFALIA DE LÁBIO ABERTO À ESQUERDA E DESORDEM NEUROLÓGICA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO.

Não se conhece de parte do recurso que exteriorizou irresignação com terapias diversas àqueles constantes na decisão agravada. Óbice que advém do princípio do duplo grau de jurisdição e da impossibilidade de supressão de instância. Assim, remanesce o interesse recursal apenas em relação à musicoterapia que, por sinal, não encontra guarida. Na linha do recente entendimento do Colendo STJ, bem como do Enunciado 39 editado por esta Câmara, a musicoterapia deve ter cobertura obrigatória para os diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que se aplica, por analogia, o mesmo entendimento ao autor, portador de patologia diversa, mas que demanda a mesma linha de cuidados multidisciplinares. Decisão agravada intangível. RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE E, NA CONHECIDA, NÃO PROVIDO... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Paciente diagnosticado com neoplasia maligna da glândula suprarrenal. Exames oncológicos. Cobertura obrigatória. Negativa indevida de cobertura. Agravo interno desprovido.

1 - Por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, «fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). ... (Continua)

38 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. PRETENSÃO DE COMPELIR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. AUTORA IDOSA PORTADORA DE ALZHEIMER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. DE ACORDO COM A ANS, EM REGRA, OS PRODUTOS A BASE DE CANNABIS NÃO POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANOS DE SAÚDE, CONFORME O INCISO VI Da Lei 9.656/98, art. 10. EXCEÇÃO PREVISTA NO art. 12, II, ALÍNEA «D DA LEI QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASO CONCRETO QUE NÃO SE ENQUADRA NA EXCEÇÃO LEGAL, CONFORME ENTENDIMENTO DA ANS, VISTO QUE NÃO SE TRATA DE INTERNAÇÃO E, PORTANTO, O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NÃO É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Recurso conhecido e não provido.... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA.

Paciente diagnosticada com síndrome demencial, com provável Doença de Lewy, acamada e totalmente dependente. Sentença de procedência, para condenar a ré ao fornecimento do atendimento em regime «home care, incluindo os medicamentos, insumos e materiais de higiene, conforme prescrição médica. Inconformismo da requerida. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Julgamento antecipado da lide, por si só, não caracteriza cerceamento de defesa, já que cabe ao magistrado apreciar livremente as provas dos autos, indeferindo aquelas que considere inúteis ou meramente protelatórias. Paciente idosa e totalmente dependente de terceiros. Indicação médica para tratamento domiciliar. Cobertura de procedimentos, medicamentos e materiais exclusivos ao serviço de «home care que é obrigatória. Insumos de uso pessoal e medicamentos adquiridos em farmácia: ausência de obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde. Precedentes desta E. Corte. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento. Método aba. Autismo.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. ... (Continua)

44 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Apólice. Cobertura. Transplante de córnea. Emergência. Lei 9656/1998, art. 12, § 2º. Aplicação. Lei 8078/1990, art. 2º. Consumidor. Apelação cível. Agravo retido não-conhecido. Seguros. Plano de saúde coletivo. Unimed. Crt.

«1) Contrato anterior à vigência da Lei 9.656/98, de trato sucessivo e prorrogação automática. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, sendo que o usuário do plano ostenta a condição de consumidor Lei 8.078/1990, art. 2º. ... (Continua)

45 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com Bevacizumabe. Beneficiária diagnosticada com câncer de colo uterino. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento. Dano moral configurado, ante a negativa de cobertura para medicamento cujo fornecimento é obrigatório e a gravidade do diagnóstico da usuária. Indenização fixada em R$ 10.000,00. Sentença reformada em parte. Sucumbência redimensionada. Apelo da ré improvido. Recurso adesivo da autora provido

46 - TJRJ RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO MOVIDA EM FACE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA NA COBERTURA DO TRATAMENTO COM LASERTERAPIA. DIABETES MELLITUS. ÚLCERAS GRAVES NOS PÉS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Plano de Saúde. Pretensão de realização do tratamento de Laserterapia. Discussão acerca de cobertura assistencial obrigatória. Rol dos procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. ... (Continua)

47 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Ação cominatória cc indenização por danos morais, movida contra operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia plástica pós bariátrica. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela operadora.

48 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS APÓS BARIÁTRICA -

Agravante que pretende a imposição do custeio de diversos procedimentos cirúrgicos para correção de sequelas de cirurgia bariátrica - Ausência de preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Aplicação do Tema 1069 dos recursos especiais repetitivos do STJ - Cobertura obrigatória em relação aos procedimentos que efetivamente possuam finalidade primordial reparadora ou funcional, excluindo-se os de fins estéticos - Necessidade de instauração do contraditório sobre os procedimentos médicos prescritos para aferição da natureza da técnica indicada, inexistindo elementos seguros nesse momento processual - Estado de saúde da agravante que não indica urgência que impossibilite o exame do mérito à luz da cognição exauriente, em se tratando de intervenções corretivas e eletivas e observando a possibilidade de psicoterapia para cuidado da saúde psíquica - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento. Método aba. Autismo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento. Método aba. Autismo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)