tratamento fonoaudiologico
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Fonoaudiologia. Tratamento fonoaudiológico. Limitação pela seguradora (nos termos do contrato) a seis sessões por ano. Autor com quatro anos de idade (associado desde o nascimento) que tem dificuldade de fala (desvio fonológico evolutivo. Cid-10 f80.0- 15.39) que compromete o seu desenvolvimento pedagógico e a quem foi prescrito tratamento fonoaudiológico com duas sessões semanais por no mínimo seis meses. Recusa de cobertura. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipatória. Antecipação de tutela deferida. CPC/1973, art. 273. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 12.

«O CDC (Lei 8.078/90) está em vigor há mais de 18 anos e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) há mais de 10 anos, não sendo por isso admissível que num contrato de seguro-saúde celebrado há quatro anos, ainda se estabeleça uma limitação de atendimento (ou cobertura) que evidentemente afronta tanto o CDC, art. 51 quanto o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, pois a seguradora já sabia perfeitamente que não podia legalmente estabelecer tal limitação, ainda mais que àquela altura a jurisprudência já pacificara o entendimento a respeito da legalidade da limitação da cobertura. Fixado o pressuposto da impossibilidade legal do estabelecimento de limitação de cobertura e comprovada a prescrição médica do tratamento fonoaudiológico por mais seis meses, duas vezes por semana, afigura-se razoável a decisão que deferiu antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento nos termos prescritos, não havendo o que reformar na dita decisão.... (Continua)

2 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO.

Plano de saúde com cláusula de coparticipação. Tratamento fonoaudiológico prescrito ao menor. Cobrança de valores muito superiores à própria mensalidade. Tutela de urgência. Previsão contratual de questionável validade, frente à potencial inviabilização do tratamento. Hipótese, portanto, em que configurada a probabilidade do direito à cobertura, além de ser premente o tratamento em razão da natureza do diagnóstico. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

3 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS ATACADA POR RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA AUTORA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO INDISPENSÁVEL PARA O COMPROMETIMENTO DE FALA QUE ACOMETE A DEMANDANTE, CONFORME COMPROVADO POR LAUDO MÉDICO. APLICA-SE AO CASO EM JULGAMENTO, O ENTENDIMENTO FIRMADO NO VERBETE SUMULAR 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE QUE DEVE PREVALECER SOBRE INTERESSES PATRIMONIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE É INDEVIDA, EM HAVENDO PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. VERBA INDENIZATÓRIA QUE DEVE SER FIXADA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS), DE ACORDO COM O QUE VEM SENDO COMUMENTE ARBITRADO EM CASOS ANÁLOGOS PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA COLENDA CORTE DE JUSTIÇA ESTADUAL. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARCIALMENTE. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Tratamento domiciliar. Paciente tetraplégico com sequelas neurológicas de traumatismo cranioencefálico. Serviço de «home care autorizado em decisão transitada em julgado. Recusa de continuidade do tratamento fonoaudiológico recomendado. Índole abusiva. Súmula 83/STJ. Multa cominatória. Razoabilidade. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, « é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar « (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). Súmula 83/STJ. ... (Continua)

5 - STJ Recurso ordinário em habeas corpus. Tráfico ilícito de entorpecentes. Associação para o tráfico. Substituição da prisão preventiva por domiciliar. Tratamento de saúde. Extrema debilidade e impossibilidade de tratamento estabelecimento prisional não demonstradas. Recurso desprovido.

«1 - Hipótese qual se busca a substituição da prisão preventiva do recorrente por domiciliar, alegando-se que «os apontamentos médicos, que indicam «quadro de dor cervocobraquial crônica (...) não responsivo ao tratamento convencionar (fl. 131), com grande limitação funcional (fl. 132); outrossim, os relatórios do Dr. Ronaldo Gama Pacheco, de 19/03/2018 (fl. l32v) e 23/05/2018 indicam o quadro de «dor persistente, fraqueza e parestesia MM1I e dificuldade em deambular sem auxilio chegando mesmo a sofrer «queda ao solo devido a radiculopatia em L5, além de impossibilidade de «ficar mesma posição ortostática por mais de 2 horas consecutivas. Destaca a necessidade de realização de tratamentos paliativos, como RPG, pilates, acupuntura e fisioterapia diária. Sofreria, ainda, de disfagia orofaríngea, demandando tratamento fonoaudiológico (e/STJ fl. 399). ... (Continua)

6 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Síndrome de Down. Fornecimento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. APELAÇÃO DA RÉ. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. RECURSO IMPROVIDO.

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Fornecimento gratuito de sessões de fonoaudiologia à autora, portadora de Disfunção Temporomandibular (CID10 K076) - Decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência - Solidariedade dos entes federativos - Responsabilidade do próprio Estado, por inteiro - Prescrição médica que não indica urgência para o fornecimento do tratamento - Ausente a demonstração de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo previstos no «caput do CPC, art. 300 - Decisão mantida - Recurso desprovido.

8 - TJSP Apelações. Ação indenizatória. Acidente de trânsito. Colisão frontal entre caminhonete e veículo. Sentença de parcial procedência, condenando o réu e a denunciada, está até o limite da apólice, solidariamente, ao pagamento de indenização moral (R$ 30.000,00) e estética (R$ 15.000,00). Recurso da autora que merece prosperar. Recurso do réu que não prospera. Recurso da seguradora denunciada que não comporta conhecimento em razão da complementação do preparo não recolhida. Deserção decretada. Autora menor impúbere representada pela genitora em acordo extrajudicial em valor desproporcional e insuficiente frente as lesões permanentes sofridas pela criança que, após mais de quatorze anos do acidente, repercutem em sua vida conforme constatado em laudo pericial. Ademais, existindo interesse de menor, a validade do acordo dependia de autorização judicial (art. 1691 do CC), o que não ocorreu, sendo anulável (art. 166, IV, do CC). Valores recebidos que devem ser descontados para que não haja enriquecimento ilícito. Condutor réu condenado de forma definitiva na esfera criminal, que afasta a culpa das vítimas ou de outro condutor. Incontroverso que a causa do acidente foi a invasão da contramão de direção pelo réu, colidindo frontalmente com o veículo em que estava a autora e outros seis ocupantes. Autora, com 3 anos à época, arremessada para fora do veículo. Condutor e passageira do banco da frente (avó), que foram a óbito. Laudo de corpo de delito que registrou lesão corporal gravíssima. Relatório médico do hospital que indicou internação em UTI, coma, necessidade de ventilação mecânica, depois máscara de oxigênio, suporte hemodinâmico e tratamento fonoaudiológico diário para recuperar a deglutição, com alta após quase um mês, registrando diagnóstico de TCE, fraturas de úmero e clavícula direita, trauma hepático, lesão ótica, déficit de visão, sequelas motoras de origem neurológica, entre outros, com encaminhamento para tratamento com fisiatria, ortopedia, oftalmologia, neurologia, fonoaudiologia, pediatria e AACD. Perícia médica no IMESC realizada em 28/06/2021 (autora com 15 anos), que concluiu que as lesões estão consolidadas, há sequelas permanentes e parciais de 50% em membro superior direito, 50% em membro inferior direito, 12,5% na acuidade visual do olho esquerdo, totalizando 112,5% de perda funcional, além de dano estético severo pelo estrabismo, sem redução de capacidade intelectual. Perito que registrou marcha escarvante, sem condições de andar de bicicleta, jogar bola, dançar, mas consegue realizar atividades básicas cotidianas sem ajuda de terceiros, não sendo inválida, mas com redução de capacidade funcional. Danos morais in re ipsa. Quantum majorado (R$ 60.000,00). Correção monetária desde o arbitramento e juros de mora desde o acidente. Desconto da indenização recebida a título de DPVAT e no acordo extrajudicial, atualizadas monetariamente. Perito que concluiu pela existência de dano estético importante e severo pelo estrabismo. Marcha escarvante que altera o andar de forma visível e significativa, capaz de causar constrangimento e tristeza. Danos estéticos majorados (R$ 45.000,00). Redução da capacidade funcional apurada em perícia que resulta em inevitável redução da capacidade laborativa, pois a autora tem déficit de visão de 12,5%, dano estético severo pelo estrabismo em olho esquerdo, 50% de redução da capacidade do membro superior direito, não conseguindo efetuar movimento de garra e pinça com a mão direita, que resulta em dificuldade de pegar objetos, além de 50% de redução da capacidade funcional do membro inferior direito, que resulta em dificuldade de deambular, com marcha escarvante e redução de força muscular. Somatória dos déficits funcionais (112,5%) que reduzem a capacidade laboral, restringe campo de atuação no mercado e sempre exigirá maior esforço para realizar tarefas. Pensão mensal fixada em 0,8 salário-mínimo (considerada a culpa concorrente). Expectativa de vida de 78,7 anos Respeito ao princípio da congruência. Pensão mensal devida desde os 16 anos (21/12/2021) até seus 75 anos (21/12/2080). Parcelas vencidas da pensão que devem ser pagas em parcela única. Parcelas vincendas: pagamento em parcela única a ser analisada pelo Juízo de Origem considerando o prazo final (até 21/12/2080), possibilidade financeira do réu e o valor atualizado da cobertura remanescente do seguro. Sentença parcialmente reformada. Honorários majorados. RECURSO DA DENUNCIADA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E DO RÉU DESPROVIDO

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão de primeira instância que concedeu em parte a tutela de urgência para ordenar à ré disponibilizar ao autor o(s) tratamento(s) médico(s) prescrito(s), vale dizer, «Terapias Multidisciplinares em Intervenção por Metodologia ABA em: • PSICOLOGIA TERAPIA ABA 5 HORAS SEMANAIS; • FONOAUDIOLOGIA ABA 2 HORAS SEMANAIS • TERAPIA OCUPACIONAL ABA 4 HORAS SEMANAIS; • PSICOMOTRICIDADE ABA 1 HORA SEMANAL; • TERAPIA ALIMENTAR 1 HORA SEMANAL; • PSICOPEDAGOGIA ABA 1 HORA SEMANAL. conforme prescrição médica (pg. 104), excetuando-se MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA. Pleito de reforma. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida, nos termos do CPC, art. 300, exceto com relação às sessões de musicoterapia e equoterapia. Decisão mantida. Recurso não provido.

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Autor menor diagnosticado com «TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL II (CID F84 -CID 11 6A02.2), TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (F98.2) e TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar (englobando «Tratamento médico Especializado em Autismo. (Neurologista infantil) MENSAL - Psicologia comportamental com pós-graduação em terapia ABA (15 horas semanais) - Fonoaudiologia com pós-graduação em terapia ABA - PECS, TEACHH (4 horas semanais) - Musicoterapia ABA (2 horas semanais) - Terapia ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais) - Terapia ocupacional aquática (1 horas semanais) - Neuropsicologia com pós-graduação em terapia ABA (1 hora semanal) - Nutricionista com especialização em seletividade alimentar (1 hora semanal) - Psicopedagogia ABA (2 horas semanais) - Psicomotricidade ABA (2 horas semanais) - Fisioterapia Aquática (1 hora semanal) - Hidroterapia (2 horas semanais) - Pediasuit (4 horas semanais) - Equoterapia (1 hora semanal) - Pet-Terapia (1 hora semanal) - Arteterapia (1 hora semanal)". Decisão de indeferimento da tutela de urgência pelo magistrado singular. Inconformismo do autor. Alegação de que necessita das terapias sublinhadas, conforme prescrição médica. Decisão concessiva de parcial efeito ativo nesta sede, com exclusão apenas das sessões de psicopedagogia. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300. Perigo de dano e urgência do tratamento que circundam o autor/agravante. Notícia recente, datada de 23/06/2022, veiculada pelo Ministério da Saúde, dando conta de que a Agência Reguladora «amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento e o método indicados pelo médico que assiste o paciente. Observância da Súmula de 102 deste Sodalício. Recusa abusiva perpetrada pelo plano de saúde, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora. Precedentes. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Consumidor. Plano privado de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Ocorrência. Precedentes. Aplicação de enunciado 83 da Súmula do STJ. Alegação de tratamento experimental. Questão não prequestionada na origem. Reconhecimento. Ausência de indicação de dispostivo legal supostamente violado, a pretexto de pedido subsidiário. Súmula 284/STJ. Agravo interno improvido.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que «à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Ofensa ao art. 1.022. Inocorrência. Limite de sessões de tratamento multidisciplinar pelo método aba. Transtorno do espectro autista. Decisão de acordo com a jurisprudência desta corte. Incidência da Súmula 83/STJ. Negativa de cobertura de tratamento. Agravo interno não provido.

1 - Não prospera a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, quando o acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adota fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia 2.Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. ... (Continua)

13 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Cobertura devida do tratamento com fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres. Cobertura devida também do tratamento com psicopedagogia e psicomotricidade, que são especialidades de psicologia, de cobertura obrigatória. Musicoterapia. Natureza terapêutica e integrante do plano de tratamento do paciente. Cobertura devida. Precedente do STJ. Honorários advocatícios. Fixação com base no valor da causa, no montante mínimo previsto na lei. Manutenção. Critério adequado, sendo rejeitada a impugnação ao valor da causa, a qual corresponderia ao valor do tratamento objeto do processo. Recurso do autor provido e da ré desprovido.

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Consumidor. Plano privado de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Paciente. Menor impúbere portador de patologia crônica. Limitação de sessões. Abusividade. Ocorrência. Agravo improvido.

«1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que «à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v. g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Tratamento para transtorno do espectro autista. Método aba. Acórdão em consonância com a jurisprudência do STJ. Aplicação da Súmula 83/STJ. Previsão contratual para o tratamento. Revisão. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, de acordo com o CDC, «devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe de 19/2/2019).... (Continua)

16 - TJRJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Cláusula limitativa. Paciente menor de idade e portador de autismo que já realizava tratamento específico quando aderiu a plano superior, com upgrade, fornecido pelo empregador de sua genitora, o Tribunal de Justiça. CDC, art. 51.

«Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano. Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha. Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Consumidor. Plano de saúde. Tratamento de autismo e síndrome de down. Limitação de sessões de psicoterapia e fonoterapia. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, à luz do CDC, «devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes» (AgInt no AREsp 1.219.394, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). ... (Continua)

18 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Acidente que destruiu dentes e maxilares do segurado. Negativas de coberturas. Dano moral e nexo causal configurados. Reembolso de despesas médicas. Acepção de «tratamento médico. Inclusão de cirurgia plástica, fonoaudiologia e fisioterapia. Protraimento da recuperação do paciente. Dever e de a seguradora indenizar lucros cessantes. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Ação ajuizada por segurado em face de seguradora, objetivando sua condenação a reembolsar despesas médicas (inclusive de cirurgias plásticas), odontológicas, e fonoaudiológicas decorrentes de lesões sofridas em acidente, bem como a indenizar prejuízo material (lucros cessantes) e dano moral causado pelo alegado inadimplemento da apólice de seguro-saúde. Saneador que rejeita arguição de prescrição. Agravo retido. Sentença de parcial procedência que arbitra indenização de dano moral em R$ 10.000,00 e verba honorário sucumbencial de 10% sobre o valor da condenação. ... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS.

Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou à cobertura do tratamento multidisciplinar em clínica localizada a até 30 minutos da residência do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. ... (Continua)

20 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Limitação de tratamento. Abusividade. Fundamentos da decisão agravada. Impugnação. Ausência. Aplicação analógica da Súmula 182/STJ. Decisão mantida.

1 - A «jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019) (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019). ... (Continua)

21 - TJSP Apelação. SAÚDE. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH E FONOAUDIOLOGIA. Dever do Estado de promover o acesso universal à saúde e à vida condigna que é, de fato, oferecido pelo Município. Não há nos autos justificativa médica para o tratamento com método diferente que só pode ser feito por clínica particular. Ausência completa de documentos que indiquem a necessidade específica de tratamento pelo método Bobath e que indique a ineficácia do tratamento proposto pelo Sistema Único de Saúde. Indeferimento do pedido do autor. Inversão do ônus da sucumbência. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

22 - TJSP PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Insurgência contra deferimento da tutela de urgência. Decisão mantida. Expressa recomendação médica. Rol taxativo da ANS, segundo entendimento do STJ, que não altera tal conclusão. RN 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para crianças com autismo. Método ABA que foi mencionado na nota técnica. RN 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. Tratamentos pleiteados que, atualmente, estão incluídos no rol da ANS e que não serão prestados em domicílio, nem em ambiente escolar. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

23 - TJSP Decisão determinando o fornecimento de tratamento de fonoaudiologia no prazo de 45 dias sob pena de sequestro de verba. Agravo da Fazenda Estadual. Esclarecimentos prestados de modo evasivo (informando apenas o agendamento de consulta médica e o Ambulatório Médico de Especialidades não tem o tratamento prescrito). Negado provimento ao recurso eis que riqueza é retirada do povo sob o mote de Ementa: Decisão determinando o fornecimento de tratamento de fonoaudiologia no prazo de 45 dias sob pena de sequestro de verba. Agravo da Fazenda Estadual. Esclarecimentos prestados de modo evasivo (informando apenas o agendamento de consulta médica e o Ambulatório Médico de Especialidades não tem o tratamento prescrito). Negado provimento ao recurso eis que riqueza é retirada do povo sob o mote de fornecimento de serviços públicos (saúde), logo tal serviço deve ser fornecido às custas do estado.

24 - TJSP APELAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR - TEA. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

Sentença de parcial procedência. Condenação da requerida ao custeio das sessões de terapia multidisciplinar, fonoaudiológica, psicológica e ocupacional com abordagem comportamental (ABA) prescritas pelo médico responsável, com exceção do acompanhamento escolar. Insurgência da parte autora. Descabimento. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

25 - TJSP Plano de saúde. Criança acometida de Transtorno do Espectro Autista, a cujo enfrentamento foram indicadas sessões de fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA. Negativa de cobertura sob o fundamento de que tais procedimentos não constam de lista própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Abusividade. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença coberta. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se evidenciou. Dever de reembolso integral em caso de ausência de especialistas na rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

26 - STJ agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Limitação contratual. Abusividade. Ans. Procedimentos mínimos. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

Insurgência da exequente contra a decisão que excluiu do débito executado os valores referentes ao tratamento de fonoaudiologia. Acolhimento. Operadora do plano de saúde que exige dos profissionais a emissão de nota fiscal para a efetivação do pagamento dos serviços prestados. Fonoaudióloga que expediu recibo de pagamento em nome da executada por não emitir notas fiscais. Ônus da prova do pagamento que é da devedora, o que não foi feito no caso concreto. Valores que devem ser incluídos no débito. Recurso provido.... (Continua)

28 - TJSP AGRAVO DE RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

Sentença de procedência. Insurgência da ré. Não cabimento. Sentença anterior anulada para realização de perícia, a fim de que fosse apurada a necessidade e a eficácia do tratamento indicado para o autor, o qual é portador de Transtorno de Espectro Autista. Perícia que concluiu pela necessidade e eficácia do tratamento indicado pelo médico assistente ao autor. Ré que deverá viabilizar ao autor o acesso ao tratamento sem limitações de sessões ou na falta de rede credenciada seja disponibilizado na rede particular conforme prescrição médica em Terapias Multidisciplinares em Intervenção ABA em: PSICOTERAPIA ABA; FONOAUDIOLOGIA ABA; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; FONOAUDIOLOGIA ABA, MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, até a alta do médico assistente, de forma integral e sem limitação de sessões, conforme Enunciado 39 desta C. Câmara. Adequação do entendimento desta C. Câmara ao entendimento do Egr. STJ, de acordo com o AgInt no REsp. Acórdão/STJ, para admitir a equoterapia como tratamento obrigatório. Terapias indicadas com previsão no rol da ANS, conforme se extrai das Resoluções Normativas 465 e 469/2022, bem como da Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou em 23/06/2022 a RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/22 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. O tratamento multidisciplinar deve ser oferecido em clínica credenciada, próxima a residência do autor e na falta desta na rede particular, mediante reembolso integral, nos termos do Enunciado 39.5 desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso não provido... (Continua)

29 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. Sessões para tratamento de autismo. Negativa de prestação jurisdicional não verificada. Limitação ao número de sessões de tratamento. Descabimento. Coparticipação. Súmula 283/STF.

1 - Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão. ... (Continua)

30 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

Sentença de procedência parcial para julgar parcialmente procedente a pretensão autoral para, confirmando a tutela de urgência, condenar a parte ré a fornecer o tratamento do demandante com equipe multidisciplinar especializada no método Denver, com carga horária semanal de 20 horas, com os seguintes terapeutas: fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicomotricista, conforme laudo médico do id. 57093306; a pagar R$8.000,00 por danos morais; e a pagar as despesas processuais e honorários de advogado de 10% sobre o proveito econômico da condenação. Determinou a inclusão, no polo passivo, na autuação, da UNIMED-FERJ. Apelação da parte ré. Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) , incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS. Para o plano de saúde ser compelido a custear, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13º. Resolução Normativa 541/2022 no sentido de que as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. No caso concreto, verifica-se que a parte autora comprovou que é beneficiária do plano de saúde operado pela empresa ré, sendo que os documentos médicos demonstram que o menor apresenta Transtorno do Espectro Autista, havendo indicação médica para terapia especializada, multidisciplinar, regular e permanente. Além disso, tanto a decisão antecipatória dos efeitos da tutela quanto a sentença ora vergastada não determinaram que o autor fosse atendido fora da rede credenciada da ré, mas que a demandada fornecesse as terapias necessárias ao desenvolvimento da criança, na forma prescrita pelo laudo médico. Princípio da razoabilidade. Embora se conceba como certa a obrigação de o plano arcar com o custeio das despesas com os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico, inexiste fundamento para a condenação à indenização por dano moral, considerando que não se verifica qualquer desdobramento do fato a amparar a pretensão de condenação por dano moral, devendo ser observada ainda que a hipótese é de interpretação de cláusula contratual. Precedentes. Sentença parcialmente reformada para excluir a condenação a indenizar danos morais; condenar cada parte ao pagamento de 50% das despesas processuais; condenar a autora ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor pretendido a título de indenização por danos morais, devendo ser observada a gratuidade de justiça; e, modificando o critério de fixação dos honorários advocatícios devidos pela ré, arbitrá-los em R$1.000,00. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Procedimentos mínimos. ANS. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

32 - TJSP Apelação  - Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Transtorno do espectro autista - Tratamento pelo método ABA - Expressa indicação médica da necessidade do tratamento pretendido - Atribuição do médico indicar o tratamento necessário ao caso do paciente - Método ABA contemplado no Rol de Saúde Suplementar, reconhecido pela ANS, e validado na CONITEC - Obrigatória a cobertura pelo plano de qualquer método ou técnica indicados por profissional de saúde responsável pelo tratamento de pessoas com TEA - Concessão de tratamento com sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritas, sem limite de sessões, para portadores de autismo, na forma do art. 6º, §4º, da RN 465, de 2021, e da RN 469/2021, ambas da ANS - Danos morais inexistentes por ausência de ilicitude - Controvérsia que representa dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual - Precedentes do C. STJ - Recurso provido em parte para afastar a condenação em danos morais.

33 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista. Métodos que não se enquadram em tratamentos «alternativos, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Tratamento que deve ser realizado em clínica que integra a rede credenciada da Agravada. Plano de saúde livremente eleito pelos genitores da Agravante que não disponibiliza clínica seu domicílio. Impossibilidade de impor ao contratado oferecimento de clínica em local que não era abrangido pela rede credenciada no momento da contratação. Decisão mantida. Recurso improvido

34 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista. Métodos que não se enquadram em tratamentos «alternativos, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Tratamento que deve ser realizado em clínica que integra a rede credenciada da Agravada, preferencialmente, perto da residência do paciente. O agravante poderá buscar terapias e serviços fora da rede referenciada, sendo que neste caso, a responsabilidade da ré, ficará limitada ao sistema de reembolso do plano contratado. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido

35 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Tutela antecipada. Abusiva restrição formulada pela administradora de plano de saúde no sentido de negar cobertura de tratamento a portador de transtorno do espectro autista (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional), forçosa a antecipação da tutela evidenciado o perigo na demora, não podendo eventual exclusão de cobertura ser estatuída de modo residual, devendo ser supridos os tratamentos se coberto o mal que acomete o beneficiário. Decisão de indeferimento reformada. Recurso provido.

36 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 1. Tratamentos multidisciplinares. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. 2. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente da quarta turma em sentido contrário. Ratificação da jurisprudência da terceira turma.

3 - AGRAVO IMPROVIDO. ... (Continua)

37 - STJ agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 1. Tratamentos multidisciplinares. Cobertura de tratamento. Paciente. Limitação de sessões. Abusividade. Lista de procedimentos da ans. Rol exemplificativo. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. 2. Jurisprudência pacífica da terceira turma. Precedente em sentido contrário na quarta turma. Ratificação da jurisprudência desta turma.

3 - AGRAVO IMPROVIDO. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de custeio de tratamento. Doença coberta pelo plano. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Rol da ANS. Enumeração exemplificativa. Jurisprudência da terceira turma.

1 - Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. ... (Continua)

39 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Tutela provisória de urgência concedida para impor à ré o dever de custear o tratamento denominado Terapia de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), incluindo Psicologia Comportamental, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia - Custeio de tratamento para menor que padece de autismo - Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - Rol da ANS não é numerus clausus - Questão superada - RN 539/2022 da ANS ampliou cobertura de tratamento de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - realmente o valor das astreintes fixado é excessivo, razão pela qual devem ser reduzidas para R$ 500,00 (quinhentos reais) sob pena de causar enriquecimento ilícito a parte contrária - Recurso parcialmente provido

40 - STJ Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia. Paralisia cerebral. Necessidade. Limitação. Recusa abusiva. Agravo desprovido.

1 - «Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento « (REsp. Acórdão/STJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). ... (Continua)

41 - TJSP Plano de saúde. Menor diagnosticado com Hemimegalencefalia, Epilepsia, Paralisia Cerebral e Hemiparesia espástica, a cujo enfrentamento foi indicado tratamento pelo método TREINI - Reeducação e Reabilitação Neurológica, com terapias próprias e especializadas, consubstanciadas em tratamento multidisciplinar intensivo, com atendimentos em fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia, educação física e psicologia. Negativa de cobertura sob o fundamento de que o tratamento não é previsto no rol da ANS. Abusividade. Escolha terapêutica do médico, ressalvando abuso que no caso não se evidenciou. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso parece não se evidenciar. Método de tratamento complexo, que envolve terapias integradas, de caráter multidisciplinar. Eventual exclusão de uma das terapias indicadas somente pode ocorrer se constatada a ausência de prejuízo ao tratamento como um todo, o que não foi demonstrado no caso. Tratamento que, no caso de inexistência de prestador credenciado apto, no município de residência do autor, pode ser realizado fora da rede, mediante custeio integral pela ré. Sentença mantida. Recurso desprovido

42 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CABIMENTO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.

Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear tratamento médico domiciliar ao autor, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob pena de multa diária. ... (Continua)

43 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

44 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Maior portadora de Transtorno Espectro Autista (TEA) - Autismo secundário e Deficiência Mental Grave. Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Psicomotricidade, Educação Física, Musicoterapia, Equipe de enfermagem, Nutricionista, Uso de Tecnologia Assistiva e Oficina Terapêutica, com acompanhante para as atividades cotidianas. Métodos que não se enquadram em tratamentos «alternativos, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da pessoa com necessidades especiais. Coberturas devidas. Obrigação da clínica em custear o tratamento em rede credenciada e, na ausência, em rede particular com reembolso integral. Decisão que observou devidamente os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no estabelecimento da multa diária. Decisão mantida. Recurso não provido.

45 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Operadora de saúde condenada a custear gastos com fisioterapia, toxina botulínica, videodeglutoesofagograma com fonoaudiologia, anestesia, internação e despesas efetuadas por beneficiário acometido de disfagia orofaríngea grave e pneumonia aspirativa. Questionamento a respeito do tipo de tratamento administrado. Inadmissibilidade. Existência de cobertura para a enfermidade que não pode interferir na modalidade de tratamento que cabe somente ao médico prescrever. Reembolso de rigor. Decisão mantida. Recurso da empresa não provido.

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra decisão concessiva da tutela de urgência, para obrigá-la a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar pleiteado, em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a trinta dias. Pleito de reforma, sob alegada carência contratual ou, subsidiariamente, redução da multa cominatória e que o tratamento se dê na rede credenciada. Não cabimento. Segurado nascido prematuramente, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, que, após sair da UTI, recebeu prescrição médica para se submeter com urgência à fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sob pena de comprometimento de sua incolumidade. Contratação superior a 24 horas. Situação emergencial a afastar a cláusula de carência. Art. 12, V, «c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmula/STJ 597 e Súmula/TJ 103. Astreintes arbitradas em valor razoável e proporcional que não comportam minoração. Ademais, revisão possível, se preenchidos os requisitos do art. 537, §1º, I e II, do CPC. Rede credenciada. Somente na ausência de profissionais habilitados, a agravante obriga-se a ressarcir integralmente o tratamento realizado na modalidade particular. Decisão mantida. Recurso não provido, com observação... (Continua)

47 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DOMICILIAR - «HOME CARE". DESNECESSÁRIA A PRESENÇA DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS. COMPROVADA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (FISIOTERAPIA 3 VEZES POR SEMANA; FONOAUDIOLOGIA 2 VEZES POR SEMANA, VISITA MÉDICA QUINZENAL; VISITA DE ENFERMAGEM DOMICILIAR POR 12 H DIÁRIAS), QUE DEVE SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA APTA A ENSEJAR O DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO PARA RESGUARDAR O DIREITO AO TRATAMENTO NECESSÁRIO INDICADO PELO PERITO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de transtorno do espectro autista (tea). Previsão contratual. Cobertura devida. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Limite de sessões. Descabimento. Súmula 83/STJ. Coparticipação. Inovação recursal. Fundamento autônomo não impugnado no recurso especial. Súmula 283/STF. Recurso não provido.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento de que, «à luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g.limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). ... (Continua)

49 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEVANTAMENTO DE QUANTIA DEPOSITADA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PARTICULAR. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DISPENSA DE CAUÇÃO. DESPROVIMENTO.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deferiu o levantamento de quantia depositada por plano de saúde, a título de reembolso de tratamento particular, em razão da ausência de profissional fonoaudiólogo na rede credenciada. No processo de origem, o depósito foi efetuado com pedido de suspensão, em razão de recurso de apelação pendente. A agravante busca a reforma da decisão para manutenção da suspensão do levantamento até o julgamento do apelo. ... (Continua)

50 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - insurgência contra decisão que determinou a imediata autorização para o atendimento e custeio do tratamento de Terapia de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), incluindo: Fonoaudiologia especializada em linguagem e autismo, Terapia ocupacional, nutricionista com protocolo de seletividade alimentar e equoterapia - Negativa de cobertura - indicação médica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - aplicação da súmula 102 deste Tribunal - rol da ANS não é numerus clausus - não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento - presença dos requisitos formais do CPC/2015, art. 300 para a concessão da tutela de urgência - decisão mantida - Recurso não provido