internacao de urgencia
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Prazo de carência. Internação de urgência causada por acidente de trânsito. Inaplicabilidade da carência. Lei 9.656/98, art. 12, § 2º.

«O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito.... (Continua)

2 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

Plano de saúde - Sentença de procedência parcial para condenar a ré a custear a internação de urgência em hospital credenciado - Apelação do autor - Pretensão de indenização por danos morais - Acolhimento - Autor diagnosticado com quadro agudo de ureterolitíase (cálculo renal) - Danos morais - Ocorrência - Paciente sentia fortes dores, necessitava de internação de urgência e temeu agravamento de sua saúde - Fatos narrados ultrapassam o mero dissabor - Fixação em R$ 10.000,00 - Admissibilidade - Precedentes - Honorários de advogado - Majoração - Viabilidade - Sentença reformada em parte - RECURSO PROVIDO... (Continua)

3 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Internação de urgência. Negativa da prestação do serviço. Criança. Menor de tenra idade. Verba fixada em R$ 3.000,00. Precedente do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186. Lei 9.656/98, art. 12, II, «b. CDC, art. 6º, VI. CCB/2002, art. 12, «caput.

«1 - A Lei 9.656/98, em seu art. 12, II, «b, veda expressamente a limitação ou a estipulação de carência, nas hipóteses de internação hospitalar em caráter de urgência ou emergencial. 2 - A recusa em autorização de internação de urgência configura descumprimento da obrigação contratual a ensejar indenização dos prejuízos daí advindos. 3 - A Configuração dos danos morais independe do elemento anímico da vítima.... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA -

Autor, de sete meses de idade, portador de doença neurológica com crises convulsivas frequentes, atendido no pronto-socorro e necessitou de internação de urgência em UTI - Sentença de procedência - Irresignação da ré - Negativa de cobertura - Alegação de necessidade de cumprimento de carência contratual - Relatório médico juntado aos autos que demonstra a urgência no tratamento do grave quadro de saúde do autor em UTI - Indevida recusa de cobertura, se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas - Aplicação dos arts. 12, V, «c e 35-C da Lei 9.656/1998 e das Súmulas 103 deste E. Tribunal e Súmula 597 do C. STJ - Cláusula contratual restritiva que deve ser afastada, nos termos do art. 51, IV, §1º, II e III do CDC - Cobertura devida - Manutenção da r. sentença - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

5 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobrança da despesa hospitalar de forma particular. Pretendido reembolso/custeio. Internação de urgência comprovada no processo. Incidência das regras do CDC. Pretensão de custeio integral da internação e tratamento do Autor em hospital não credenciado pela Ré. Possibilidade, uma vez que se tratou de internação de urgência. Laudo pericial conclusivo a respeito. Desídia da Apelante verificada, uma vez que, mesmo ciente da indicação para internação ao Autor com urgência, agendou consulta para 10.06.2022, o que foi considerado inadequado ao quadro apresentado pelo beneficiário. Dever de pagamento que cabe à Operadora do plano de saúde e de forma integral. Conduta abusiva e desidiosa da Ré corretamente reconhecida. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados. Recurso não provido

6 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Cobrança da despesa hospitalar de forma particular. Pretendido custeio. Questão relativa à internação de urgência comprovada no processo. Incidência das regras do CDC. Pretensão de custeio integral da internação e tratamento da Autora em hospital, supostamente descredenciado pela Ré. Possibilidade do custeio relativo à internação da Autora, uma vez que se tratou de internação de urgência. Não comprovada a regularidade do descredenciamento pela Ré. Dever de informação não observado adequadamente. Dever de pagamento que cabe à Operadora do plano de saúde, de forma integral, e não a Autora. Conduta abusiva e desidiosa da Ré Notre Dame corretamente reconhecida, pois não pode ser tida como mero aborrecimento. Dever de indenizar caracterizado. Dano moral bem arbitrado em R$ 5.000,00. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais não majorados, pois já arbitrados em seu patamar máximo (20% do valor da condenação). Recurso não provido

7 - TJSP Agravo de Instrumento - Necessidade de internação de urgência em UTI Neonatal ou Pediátrica - Decisão que defere a tutela de urgência - Insurgência da operadora de saúde - Carência - Presença dos requisitos do CPC, art. 300 - Acerto no deferimento da tutela - Decisão mantida - Agravo desprovido.

8 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Despesas de internação de urgência relacionada ao tratamento oncológico realizado no mesmo nosocômio. Descredenciamento do hospital relativamente ao autor. Aparente abusividade. Risco de dano de difícil reparação. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Recurso provido.

9 - TJSP AGRAVO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

recusa de internação de urgência por descredenciamento, sem observância do disposto na Lei 9656/98, art. 17. Ausência de comunicação efetiva e de indicação de novo hospital equivalente. Antecipação da tutela para que o plano arque com as despesas hospitalares. Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor. Decisão mantida. ... (Continua)

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. DEFERIMENTO. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. INFECÇÃO (QUADRO AGUDO).

Presença dos requisitos do art. 300, «caput, do CPC. CARÊNCIA DE 24HS ULTRAPASSADA. SÚMULA 103/TJSP. COBERTURA DEVIDA. INSURGÊNCIA CONTRA O VALOR DA MULTA FIXADA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA ORDEM. NÃO ACOLHIMENTO. «ASTREINTES FIXADAS ADEQUADAMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Ação ordinária cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais. Decisão que deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança da conta do hospital e determinar o pagamento dos valores em aberto. Insurgência da corré. Negativa de cobertura por carência (Cobertura Parcial Temporária - CPT). Documento médico com indicação de internação de urgência em UTI. Decisão mantida. Recurso improvido... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Recusa de cobertura - Carência contratual - Necessidade de internação de urgência de recém-nascido em UTI pediátrica - Prazo de carência afastado - Consumidor - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e das Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ - Presença dos requisitos do CPC/2015, art. 300 - As astreintes devem ser em valor necessário a induzir seu destinatário ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer - Valor da multa mantido - Recurso desprovido... (Continua)

13 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela de urgência indeferida. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC/2015, art. 300 . Internação de urgência. Ré que não atendeu as solicitações administrativas feitas pelo requerente. Dever de custeio na clínica não conveniada (nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI) ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada parcialmente. Agravo provido.

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UTI PEDIÁTRICA - PACIENTE MENOR, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INTELIGÊNCIA DO LEI 9.656/1998, art. 35-C - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AUTORA, BEM COMO O «PERICULUM IN MORA - PRECEDENTE - URGÊNCIA QUE AFASTA O PRAZO DE CARÊNCIA - RECUSA INJUSTA, BASEADA EM CLÁUSULA ABUSIVA (CDC, ART. 51, INC. IV) - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102/TJSP - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO

15 - TJSP Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Tutela de urgência deferida para obrigar a requerida a custear a internação em clínica psiquiátrica particular. Agravo de instrumento interposto pela operadora. Desacolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300. Internação de urgência. Prévia busca na rede credenciada. Inércia da ré. Dever de custeio integral na clínica não conveniada ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão mantida. Agravo desprovido.

16 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela de urgência indeferida. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC/2015, art. 300 . Internação de urgência. Ré que não atendeu as solicitações administrativas feitas pelo requerente. Dever de custeio na clínica não conveniada (nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI) ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada. ... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA -

Plano de assistência à saúde - Menor de idade x operadora - Autor acometido por pneumonia - Internação de urgência - Determinado o custeamento da internação - Indenização por dano moral fixada em R$7.000,00 - Insurgência da ré - Descabimento - Contrato assinado em 07 de junho de 2021 e pedido de internação realizado em 16 de julho - Carência contratual inaplicável na hipótese - Urgência evidente - Inteligência dos arts. 12, V, «c, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998 - Recusa indevida - Indenização devida e bem fixada - RECURSO IMPROVIDO.... (Continua)

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio da assistência médica prescrita no laudo - Alegação da ré de que não houve cumprimento do prazo de carência para internação - Descabimento - Internação de urgência em decorrência do quadro clínico da autora que, prima facie, autoriza a concessão da tutela - Agravo de instrumento desprovido, prejudicado o interno... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO -

Ação regressiva proposta por seguradora contra plataforma digital de intermediação de reservas de hospedagens - Impossibilidade de realização da viagem programada em razão de internação de urgência da mãe do segurado - Aplicação do CDC - Seguradora que reembolsou segurado pelas quantias pagas pela hospedagem não usufruída - Cláusula contratual que prevê retenção que se mostra abusiva - Impossibilidade de realização da viagem comunicada com antecedência razoável - Ausência de demonstração de qualquer prejuízo por parte da Ré - Obrigação de indenizar caracterizada - Recurso provido... (Continua)

20 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. DEMORA NO ATENDIMENTO. ÓBITO FETAL. DANO MORAL PRESUMIDO.

A autora alegou que, grávida de 33 semanas, deu entrada no Hospital San Paolo com quadro de urgência, mas aguardou por mais de três horas sem ser internada, em razão da negativa de autorização do plano de saúde NOTRE DAME INTERMÉDICA. Teve que ser transferida para outro hospital, onde constatou-se o óbito fetal. O Hospital San Paolo celebrou acordo com a autora. A sentença julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais em face da operadora do plano de saúde. ... (Continua)

21 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde. Negativa de autorização para transplante de medula óssea em hospital solicitado pela equipe médica (Nove de Julho), com indicação de outro (BP Mirante), ambos pertencentes a mesma rede credenciada. Tutela de urgência. Concessão monocrática, determinada autorização para cirurgia no Nove de Julho. Insurgência recursal do réu. Não convencimento. Inexistência de prova concreta com relação à aludida inexistência de contrato entre o plano de saúde e o Nove de Julho para fins de transplante. Nosocômio constante na lista credenciada, com menção à cobertura para internação de urgência e internação eletiva, assim como igualmente consta para o hospital BP Mirante. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

Negativa de cobertura para internação de  urgência. Alegação de não cumprimento de carência contratual para internação hospitalar. Procedimento de natureza urgente. Comprovação por meio documento médico juntado aos autos. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e da Súmula 103/TJSP. Danos morais caracterizados. Quantum estabelecido de forma proporcional e razoável. Sentença mantida.Recurso da ré e recurso adesivo do autor DESPROVIDOS... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de saúde - Autor diagnosticado com sepse e pielonefrite, com indicação de internação de urgência - Preliminar de nulidade de sentença por julgamento prematuro afastada - Negativa de cobertura por descumprimento de carência - Obrigação de cobertura de internação em razão de urgência que foi devidamente comprovada nos autos, por meio de relatórios médicos - Entendimento em consonância com a Súmula 103/STJ e com a Súmula 597 do C. STJ - Precedentes -  Dano moral configurado - Recurso do réu não provido... (Continua)

24 - TJSP Plano de saúde - Obrigação de Fazer - Recusa de cobertura à internação de urgência ao autor, que apresenta quadro de insuficiência respiratória, decorrente de uma bronquiolite - Urgência que afasta quaisquer prazos de carência - Recusa abusiva - Precedentes desta E. Corte e do C. STJ - Dano moral configurado, tal a abusividade da conduta e o risco causado ao autor, bebê de poucos dias de vida - Verba honorária do patrono do autor fixada em valor aviltante, por isso mesmo majorada - Sentença parcialmente reformada - Recurso do autor parcialmente provido, improvido o apelo da ré

25 - TJSP Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Diagnóstico de Transtorno do Nervo Vago (CID 10 G52.2). Internação de urgência. Prescrição médica. Recusa de custeio do tratamento sob fundamento de que não há previsão no rol da ANS e se trata de despesa excluída dos riscos cobertos da apólice. Abusividade. Decisão que só compete a quem possui conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado. Taxatividade do rol da ANS assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalva situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Recurso improvido

26 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de assistência à saúde - Internação de urgência - Fortes dores abdominais -Recusa de cobertura - Procedência - Dano moral fixado em R$ 15.000,00 - Insurgência da ré - Descabimento - Internação de emergência - Atendimento obrigatório - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I - Nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, V, item «c, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não podem ser fixados em período superior a 24 horas - Dano moral configurado, em razão da injusta recusa de cobertura para a internação - Indenização fixada em R$15.000,00, que se adequa aos parâmetros desta Câmara em casos semelhantes - Recurso não provido.... (Continua)

27 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar à Ré que autorize a internação, exames e tratamento da Autora gestante, no prazo de 48 horas, sob pena de sequestro de bens. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Prazo de carência que não justifica a recusa de cobertura para realização de internação de urgência/emergência. Entendimento inclusive já sumulado pelo STJ (Súmula 597) e por este E. TJSP (Súmula 103). Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Pleito de redução das «astreintes". Não conhecimento, por não arbitradas. Decisão mantida. Recurso conhecido em parte e não provido na parte conhecida

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DEPENDÊNCIA QUIMICA - REEMBOLSO INTEGRAL - Pretensão da beneficiária ao reembolso integral dos valores despendidos em clínica particular, para tratamento de dependência química - A internação de urgência impõe o dever de custeio integral das despesas havidas em clínica particular, até o oferecimento da contestação, quando indicado estabelecimento conveniado e, ainda assim, mantido o tratamento na clínica eleita - Em função da opção da continuidade do tratamento em estabelecimento eleito, deve a ré reembolsar as respectivas despesas segundo as regras previstas no contrato, arcando a paciente com o valor residual - COOPARTICIPAÇÃO - No caso de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, é cabível a exigência de coparticipação, à razão de 50% do valor das despesas - Aplicação do entendimento vinculante do STJ (RESP 1.809.486/SP) - Abusividade não configurada - Recurso da autora provido, em parte.

29 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Internação de urgência ou emergência. Beneficiário do plano que necessitou de internação em razão de infarto do miocárdio. Negativa de cobertura, sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Procedimento prescrito em caráter de emergência. Incidência do CDC e das Súmulas 100 e 103 desta Corte. Danos morais não configurados. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra dos requerentes. Discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual. Sentença reformada em parte.

30 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Condenação da operadora ao custeio integral das despesas médicas e hospitalares decorrentes de internação em caráter de urgência/emergência - Insurgência da operadora ré - Rejeição - Beneficiária diagnosticada com infecção grave, exigindo tratamento com antibióticos e avaliação de infectologista - Alegação de carência contratual pela operadora ré afastada com base no Lei 9.656/1998, art. 35-C, que assegura cobertura para atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 horas da vigência do contrato - Abusividade da negativa de cobertura reconhecida, conforme jurisprudência consolidada nas Súmula 597/STJ e Súmula 103/TJSP - Precedentes do TJSP. ... (Continua)

31 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Tratamento médico-hospitalar. Negativa de cobertura para internação de urgência. Beneficiário idoso, portador de hiperplasia nodular da próstata, que sofreu hemorragia prostática e se encaminhou à pronto-socorro credenciado ao plano. Necessidade de intervenção cirúrgica para hemostasia da loja prostática. Alegação de que o atendimento deveria ser ambulatorial, sem necessidade de internação. Não acolhimento. Comprovação da urgência do procedimento por documento médico. Recusa de cobertura abusiva, em desrespeito ao Lei 9.656/1998, art. 35-C e à Súmula 103/TJSP. Danos morais caracterizados pela negativa da operadora de saúde, gerando preocupação e constrangimentos ao beneficiário. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerado adequado e proporcional.

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - APARENTE AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL EM RAZÃO DO QUADRO DE URGÊNCIA -

Agravante que contesta o dever de custeio da internação hospitalar em razão da incidência de carência contratual - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Documento do hospital com requerimento de internação de urgência em UTI pediátrica devido a dengue em tratamento e piora dos sintomas, com crise respiratória aguda - Paciente que é menor de tenra idade com Síndrome de Down e possui comorbidades, dentre elas a colocação de marcapasso - Aparente urgência médica do quadro clínico que afasta a aplicação da carência contratual, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c - Perigo da demora decorrente do risco de interrupção do tratamento da menor - Descabimento da redução das astreintes - Elevado poder econômico da agravante e relevância dos interesses da agravada que justificam o importe da multa cominatória em atenção à função coercitiva do instituto - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

33 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão de compelir a empresa ré a custear procedimento cirúrgico de caráter emergencial do autor, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recursos das partes. Internação de urgência ou emergência caracterizada. Autor diagnosticado com quadro de insuficiência renal. Limitação temporária de cobertura de doença preexistente que não abrange hipóteses de urgência ou emergência, como é o caso dos autos. Incidência do CDC e das Súmulas 100 e 103 desta Corte. Danos morais não configurados. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da requerente. Discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual.

34 - TJSP APELAÇÃO. ERRO MÉDICO. FALECIMENTO DO PACIENTE.

Pleito de indenização por danos morais. Sentença de procedência, isto para condenar os corréus a pagar R$ 200.000,00 a título de danos morais. Inconformismo dos corréus. Não acolhimento. Falha no serviço prestado. Ocorrência. Embora o laudo técnico tenha apontado que as condutas médicas foram adequadas, não se verificou a presteza necessária que o caso demandava, já que o prontuário médico indicava que se tratava de internação de urgência/emergência. Magistrado que não está adstrito à prova pericial. Inteligência do CPC, art. 479. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Internação de urgência. Drogadição. Internação de emergência. Sentença de improcedência do pedido. Irresignação da autora. Obrigatoriedade de custeio integral pelo plano de saúde, apenas nos casos de urgência ou emergência ou quando inexistente na rede credenciada estabelecimento habilitado para o tratamento de que necessita o beneficiário. Não comprovação de negativa de custeio do tratamento pela requerida anterior à internação do paciente em clínica particular. Caso concreto em que a autora já tinha conhecimento que a clínica não era credenciada e não comprovou o envio do pedido médico para a ré pelos canais oficiais. Sentença mantida. Recurso desprovido.... (Continua)

36 - TJSP SEGURO. Saúde. Cobertura. Segurado com quadro clínico de morte iminente. Internação de urgência em hospital não credenciado. Possibilidade. Não comprovação pela operadora do plano que havia outro hospital apto para, naquele momento, atender o consumidor. Ausência de livre escolha. Função social do contrato de seguro saúde que deve ser preservada. Pagamento integral das despesas médico-hospitalares que é de rigor. Recurso não provido.

37 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão do autor de obter a condenação da requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização/custeio de sua internação, além de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de internação de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Descabimento. Internação prescrita em caráter de urgência/emergência que permite o afastamento da carência contratual. Inteligência do CDC e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes. Danos morais configurados. Menor de apenas 6 meses de idade transferido entubado à rede pública de saúde, em decorrência da negativa de cobertura. Indenização arbitrada em R$ 5.000,00 que de modo algum pode ser considerada elevada. Redução indevida. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

38 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Controvérsia envolvendo a recusa de fornecimento do medicamento Palivizumabe e a cobertura de internação em UTI pediátrica a segurado diagnosticado com problemas respiratórios - Negativa fundada na falta de preenchimento das diretrizes de utilização da ANS e na necessidade de cumprimento do prazo de carência - Inadmissibilidade - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Afastada carência - Internação de urgência - Contratação em favor do menor que ocorreu dentro do prazo de 30 dias (art. 12, III, «b da Lei 9.656/1998 e art. 21, III, da RN-ANS 465/21), isentando-o do período de carência - Escolha do tratamento mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Reversibilidade da medida - Exiguidade do prazo para cumprimento da liminar que não convence - Ausência de justificativa que impeça o cumprimento da obrigação no prazo assinalado (48h) - Autorizações de custeio que ocorrem por meio eletrônico, de forma simples e imediata - Multa diária arbitrada com razoabilidade e que será mantida - Decisão confirmada - Não provimento.

39 - TJSP Intervenção de terceiros. Denunciação da lide. Deferimento. Ação de cobrança. Prestação de serviços médico-hospitalares. Internação de urgência. Ingresso do plano de saúde na lide para pagamento das despesas tidas com o hospital. Cabimento. Cláusula de carência de internação que não vige em caso de emergência. Improcedência da ação em relação às rés e procedência quanto à denunciada. Recurso das rés provido e da denunciada não provido.

40 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

Plano de saúde. Necessidade de internação de emergência decorrente de pneumonia. Negativa de reembolso integral da internação e demais gastos sob o argumento de que o médico e o hospital em que a autora foi atendida não fazem parte da rede credenciada da ré. Descabimento. Internação de urgência/emergência. Comprovação de que restaram infrutíferas diversas tentativas de tratamento na rede credenciada. Aplicação dos Lei 9.656/1998, art. 12 e Lei 9.656/1998, art. 35-C. Obrigação de arcar com as despesas hospitalares e restituir os valores pagos pela autora. Sentença de parcial procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.... (Continua)

41 - TJSP PROCESSUAL CIVIL. ÓBITO DO AUTOR.

Habilitação de herdeiros. CPC, art. 687 e CPC art. 691. Pertinência. Deferimento. ... (Continua)

42 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Internação de urgência. Custeio das despesas. Recusa. Abusividade. Reconhecimento na origem. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ. Não provimento do recurso.

«1. Inviável a análise do recurso especial quando dependente de reexame do contrato celebrado entre as partes (Súmula 5/STJ). ... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão do autor de obter a condenação da requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização/custeio de sua internação e realização de exames, além de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de internação de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Sentença de procedência. Insurgência do réu. Não acolhimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Internação e realização de exames prescritos em caráter de urgência/emergência que permitem o afastamento da carência contratual. Paciente portador de Neoplasia maligna secundária do intestino grosso e do reto. Situação de urgência demonstrada pelo risco à vida e do uso de morfina pelo paciente. Inteligência do CDC e da Súmula 103 deste E. Tribunal. Precedente. Danos morais configurados. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 que se mostra razoável e proporcional. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

44 - TJSP APELAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

Plano de saúde. Necessidade de internação de emergência decorrente de infarto do miocárdio. Negativa de reembolso integral da internação sob o argumento de que os hospitais em que o autor foi atendido não fazem parte da rede credenciada da ré. Descabimento. Internação de urgência/emergência. Comprovação de que restaram frustradas diversas tentativas de transferência do autor para hospital credenciado. Aplicação dos art. 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Obrigação de arcar com as despesas hospitalares e restituir os valores pagos pelo autor. Sentença de procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. Recurso da ré desprovido.... (Continua)

45 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Improcedência decretada - Alegação do autor de que a internação de urgência em clínica particular ocorreu em razão da gravidade do caso e que a ré se negou a autorizar o tratamento - Ré que alegou em defesa que não houve negativa de cobertura, mas que o autor optou por clínica não credenciada e que possui clínicas aptas a realizar o tratamento -Cabimento parcial - Opção do autor por tratamento em clínica particular que lhe garante apenas reembolso de valores nos limites dos que pagaria a ré aos seus cooperados e não a integralidade do tratamento - Obrigação da ré, assim, de efetivar o pagamento das despesas como se clínica credenciada fosse até o 30º dia de internação e, a partir do 31º, autorizada a cobrança de coparticipação, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido... (Continua)

46 - TJSP Monitória. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Internação de urgência. Paciente falecido. Juntada, tão somente, de cópias de notas fiscais, relatório médico e relação dos gastos. Insuficiência, para preenchimento do disposto no CPC/1973, art. 1102-A. Cobrança das despesas dirigida ao Espólio. Inadmissibilidade. Falta de prova de que o «de cujus tivesse assumido responsabilidade, tanto mais que a própria autora o recebeu, em princípio, como associado de plano de saúde que, posteriormente, recusou cobertura. Extinção do processo decretada. Recurso desprovido.

47 - TJSP Apelação com revisão. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Despesas médicohospitalares. Internação de urgência em hospital conveniado. Desnecessidade da autorização da operadora. Cobrança dos pais do paciente com grave quadro de septicemia que o levou a óbito. Dever do plano médico garantir a internação. Responsabilidade da empresa de saúde médica pelo pagamento do débito cobrado pelo hospital de sua rede credenciada. Remoção posterior admissível apenas depois de autorização médica justificada. Sentença reformada. Preliminar rejeitada. Recursos providos.

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Internação de urgência em clínica psiquiátrica não credenciada. Violação ao CPC/2015, art. 1.022, II. Não ocorrência. Antecipação de tutela. Requisitos configurados. Possibilidade de coparticipação. Ausência de impugnação de fundamento autônomo do acórdão estadual. Incidência da Súmula 283/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não configura ofensa ao CPC/2015, art. 1.022 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... (Continua)

49 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa de autorização para internação de urgência. Verba fixada em R$ 40.000,00. Considerações do Min. Honildo Amaral de Mello Castro sobre o tema. Precedentes do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«2. A redução do quantum indenizatório a título de dano moral é medida excepcional e sujeita a casos específicos em que for constatado abuso ou excesso, o que não ocorre in casu. (...). Como afirmado, o valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. No entanto, considerando-se que a dor causada pela recusa do plano de saúde, ora Recorrente, em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da moléstia que acometeu o Recorrido - Sr. Raimundo e da urgência que o caso merecia, a indenização há de ser justa, porém arbitrada com observância dos princípios já referenciados, razão pela qual mantenho o valor anteriormente arbitrado em R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). ... (Min. Honildo Amaral de Mello Castro)... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de despesas decorrentes de internação - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência decretada - Alegação da ré de ausência de cumprimento do prazo de carência - Descabimento - Internação de urgência, em decorrência do quadro clínico da autora (idosa com 84 anos e com diagnóstico de COVID-19) - Documentos e laudo pericial que demonstram a urgência na internação - Obrigação da ré de arcar integralmente com todos os custos advindos da internação da autora no Hospital Maternidade Frei Galvão até sua alta definitiva, devendo restituir à autora eventuais valores já pagos, a ser apurado em fase de liquidação de sentença - Danos morais - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido... (Continua)