agencia nacional de saude ans
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Reajuste de 69,99% do valor do prêmio do seguro saúde em razão de o segurado ter completado cinquenta anos de idade. Previsão contratual expressa e amparada na Resolução Normativa 63/2003 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Precedentes. Sentença mantida. Recurso improvido.

2 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Cobertura recusada sob o argumento de não estar prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Conduta abusiva. Requisitos autorizadores para a concessão da tutela antecipada. Presença de «comorbidades a caracterizarurgência. Decisão mantida. Recurso improvido.

3 - TJSP Contrato de adesão. Prestação de serviços. Plano de Saúde. Contrato coletivo. Revisão. Impugnação quanto à correção do prêmio por sinistralidade. Reajuste unilateral sem comprovação técnica da motivação do reajuste. Correções em muito superior ao divulgado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Impossibilidade de a revisão técnica ser realizada a critério da operadora do plano de saúde. Necessidade de interferência da autarquia federal, órgão disciplinador dos planos coletivos, por equiparação aos individuais homogêneos. Não cabe ao Judiciário apreciar elementos técnicos para afirmar que valores são condizentes com a realidade do plano. Somente a Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão governamental regulador, pode indicar os índices mais adequados a cada situação. Manutenção do critério de reajuste, por falta de subsídios que deveriam ter sido previamente apreciados pela autarquia federal para se evitar o desequilíbrio da relação contratual, com risco à solvibilidade da operadora do plano de saúde. Sentença mantida. Recursos improvidos.

4 - STJ Competência. Ação civil pública. Plano de saúde. Seguro saúde. Alteração de cláusula contratual. Ministério Público Federal. Litisconsórcio. Intervenção da Agencia Nacional de Saúde – ANS ou da União como litisconsorte. Desnecessidade. Ausência de interesse jurídico. Nítido propósito de deslocar a competência para a Justiça Federal. Inadmissibilidade. Precedentes do STJ e do STF. Lei 7.347/85, arts. 1º e 5º, § 2º. CF/88, art. 109. Lei 9.469/97, art. 5º, parágrafo único. CDC, art. 82, II. CPC/1973, art. 46.

«1 - Considerando a relevância da Ação Civil Pública no sistema judiciário brasileiro e a delimitação de seu objeto pelo Lei 7.347/1985, art. 1º, não se admite, em tese, a sua utilização desvinculada de suas finalidades, para simples defesa de direitos individuais disponíveis. ... (Continua)

5 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Contrato. Recusa de cobertura de exame prescrito por médico especialista. Alegação de exclusão contratual bem como não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. ANS. Inadmissibilidade. Exclusão que contraria as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Dano moral configurado. Indenização devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

6 - TJSP Responsabilidade civil do estado. Policial Militar. Acidente durante o exercício da profissão. Atendimento do servidor público por entidade credenciada pelo SUS, durante atividade laboral, vindo a falecer. Cobrança pela agência Nacional de Saúde. ANS dos valores despendidos com o servidor. Descabimento. Obrigação do Estado através da Polícia Militar de assumir as despesas médicohospitalares. Recurso improvido.

7 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade pela faixa etária. Sexagenário. Vedação legal. Estatuto do Idoso. Aplicação imediata, mesmo aos contratos firmados antes de sua entrada em vigor. Contrato de trato sucessivo e renovação automática. Norma de ordem pública. Aumento excessivo. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Percentuais de reajustes estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sentença mantida. Recurso não provido.

8 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade pela faixa etária. Sexagenária. Vedação Legal. Estatuto do idoso. Aplicação imediata, mesmo nos contratos firmados antes de sua entrada em vigor. Contrato de trato sucessivo. Norma de ordem pública. Aumento excessivo. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Percentuais de reajustes estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sentença mantida. Recurso improvido.

9 - STJ Tributário. Taxa de saúde suplementar por registro de produto devida à Agência Nacional de Saúde. ANS. Ilegitimidade da exigência relativa a requerimentos protocolizados antes de 01/01/2000. Lei 9.961/2000, art. 20, II.

«2. A tese de estar o Lei 9.961/2000, art. 37 contrariando os CTN, art. 77 e CTN, art. 78 é de índole constitucional, fora da competência do STJ. 3. Reconhece-se a ilegalidade da cobrança Taxa de Saúde Suplementar (Lei 9.961/00/00) em período anterior a 1º de janeiro de 2000, data do início de sua vigência, por violação ao princípio da anterioridade. 4. Recurso especial provido.... (Continua)

10 - TJSP Prova. Ônus. Inversão. Descabimento. Prestação de serviços médico-hospitalares. Embargos à monitória. Resolução 44 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Inaplicabilidade. Credenciamento do autor junto ao plano de saúde da paciente. Não comprovação. Réu tinha condições de demonstrar que o hospital-autor é credenciado junto ao plano de saúde e não o fez. Recurso do réu embargante improvido e prejudicado o adesivo da autora.

11 - STJ Processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Ação civil pública. Plano de saúde. CPC/1973, art. 535, II. Agência nacional de saúde (ans). Ilegitimidade passiva. Defesa do direito à saúde. Internação hospitalar. Limitação no tempo. Súmula 302/STJ. CDC, art. 42, parágrafo único. Cobrança indevida e má-fé do credor. Necessidade de configuração. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida por seus próprios fundamentos. Agravo desprovido.

«1. Improcede a arguição de ofensa ao CPC/1973, art. 535, IIquando o Tribunal a quo se pronuncia, de forma motivada e suficiente, sobre os pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio. ... (Continua)

12 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual. Plano de saúde. Modalidade individual. Consumidor. Alegação de abusividade do reajuste aplicado ao plano de saúde do autor no ano de 2009. Obediência ao disposto na Resolução Normativa 63/2003 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Respeito ao equilíbrio econômicofinanceiro do contrato e ao princípio da igualdade material. Presença de verossimilhança e do perigo de dano. Ausência de previsão contratual do reajuste aplicado. Tutela antecipada concedida. Decisão reformada. Recurso provido.

13 - TJSP Responsabilidade civil. Ato ilícito. Ocorrência. Plano de saúde. Negativa de custeio para tratamento endoscópico. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora não pode negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da não previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Inteligência das Súmula 96/T. Súmula 102/Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Recursos não providos.

14 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Exame denominado «Exome Sequencing. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura à segurada sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Cobertura devida. Recurso improvido.

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com hipernefroma renal. Procedimento de biópsia de tumor renal e crioablação da lesão não autorizado pela ré. Negativa de autorização sob a alegação de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e por ausência de cobertura contratual. Abusividade. Incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Restituição das despesas relacionadas com os procedimentos solicitados. Necessidade. Reconhecimento. Sentença mantida. Recurso improvido.

16 - TJSP Seguro saúde. Reajuste por mudança de faixa etária. Segurada com mais de 60 anos. Incidência do comando contido no § 3º, do Lei 10741/2003, art. 15 («estatuto do idoso). Súmula 91, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ilegalidade do aumento promovido com base exclusiva no critério etário. Abusividade do reajuste proposto. Revisão dos valores com a exclusão dos aumentos acima dos reajustes permitidos pela agência nacional de saúde (ans). Reembolso dos valores indevidamente desembolsados. Necessidade. Sentença mantida. Recurso desprovido.

17 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde coletivo. Reajuste de 400%, sob o argumento de aumento da sinistralidade. Inadmissibilidade. Ausência de demonstração pela operada da adequação de tão exorbitante percentual à realidade fática do grupo atendido. Violação do dever de informação, bem como dos princípios da boa-fé e da transparência por parte da operadora. Redução ao índice de reajuste ao limite anual permitido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Necessidade. Obrigação de fazer parcialmente procedente. Recurso não provido neste aspecto.

18 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pretensão de manutenção do plano nas mesmas condições vigentes à época do contrato de trabalho. Procedência. Inconformismo da ré. Desacolhimento. Extinção do vínculo entre a ex-empregadora e a seguradora que não interfere na relação jurídica entre esta e o beneficiário. Inaplicabilidade das hipóteses de extinção de direito regulamentadas pela Resolução normativa 279/2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Norma infralegal que não pode restringir direitos garantidos pelo legislador. Sentença mantida. Recurso improvido.

19 - STJ Processual civil e tributário. Taxa de saúde suplementar por registro de produto devida à agência nacional de saúde. Ans. Lei 9.961/00, art. 20, ii. Ilegitimidade da exigência relativa a requerimentos protocolizados antes de 1º de janeiro de 2000. Recurso especial provido.

«1. Não ocorre ofensa ao CPC/1973, art. 535, se o Tribunal de origem decide, fundamentadamente, as questões essenciais ao julgamento da lide. ... (Continua)

20 - TJSP Contrato. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia por videolaparoscopia, necessária ao tratamento de obesidade mórbida. Doença coberta pelo plano. Recusa sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Inadmissibilidade. Cobertura obrigatória não taxativa. Súmula 96 do Tribunal de Justiça. Consumidor que não pode ser privado de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde. Abusividade reconhecida. Sentença reformada. Ação procedente. Recurso provido.

21 - STJ Competência. Ação ajuizada contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSS em virtude de cobrança da taxa de ressarcimento ao SUS. Obrigação legal. Competência territorial. CPC/1973, art. 100, IV, «a. Lei 9.656/98, art. 32.

«A taxa de ressarcimento ao SUS encontra previsão no Lei 9.656/1998, art. 32 e deve ser cobrada por órgão da Agência Nacional de Saúde - ANS, nos termos do art. 24, V, VI e VII, do Regimento Interno da ANS. Ação ordinária que, em razão da natureza jurídica da mencionada taxa, deve ser ajuizada na sede da ANS. Aplicabilidade do CPC/1973, art. 100, IV, «a.... (Continua)

22 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de problemas oftalmológicos relacionados com diabetes por meio do fármaco «Lucentis. Irrelevância da não previsão como procedimento de cobertura obrigatória para a moléstia pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Limitação da periodicidade ou extensão do tratamento que também é abusiva, na linha da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

23 - TJSP PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de Diabetes tipo 2, com uso do medicamento «OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). Obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito pelo médico que assiste a autora. Se o contrato cobre a moléstia, deve oferecer os meios curativos necessários a tanto. Argumento de que se trata de medicamento ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) Ementa: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de Diabetes tipo 2, com uso do medicamento «OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). Obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito pelo médico que assiste a autora. Se o contrato cobre a moléstia, deve oferecer os meios curativos necessários a tanto. Argumento de que se trata de medicamento ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) afastado. Eventual demora na apreciação dos pleitos administrativos de classificação não podem penalizar o enfermo, colocando em risco sua vida. Negativa de cobertura representa quebra do equilíbrio contratual. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Moléstia coberta, de modo que o tratamento eficaz e adotado por protocolos médicos e científicos não pode ser recusado pela operadora. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura. Medicamento registrado pela ANVISA (Tema 990/STJ). Sentença de procedência mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido.

24 - STJ Administrativo. Recurso especial. Interdição de direito aplicada pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Ausência de previsão legal da penalidade. Não instauração de processo administrativo regular contra a pessoa sancionada e de prazo de duração da sanção. Ofensa ao Lei 9.784/1999, art. 2º. Recurso provido, sem prejuízo de ulterior processo administrativo, observada a garantia do due process of law, de hierarquia constitucional.

«1.O excepcional poder sancionador da Administração Pública, por representar uma exceção ao monopólio jurisdicional do Judiciário, somente pode ser exercido em situações peculiares e dentro dos estritos limites da legalidade formal, não havendo, nessa seara específica do Direito Administrativo (Direito Sancionador), a possibilidade de atuação administrativa discricionária, na qual vigora a avaliação de oportunidade, conveniência e motivação, pelo próprio agente público, quanto à emissão e ao conteúdo do ato. ... (Continua)

25 - STJ Processual civil e tributário. Taxa de saúde suplementar por registro de produto devida à agência nacional de saúde. Ans. Lei 9.961/2000, art. 20, II. Ilegitimidade da exigência relativa a requerimentos protocolizados antes de 01/01/2000. Recurso especial provido.

«1 - Não ocorre ofensa ao CPC/1973, art. 535, se o Tribunal de origem decide, fundamentadamente, as questões essenciais ao julgamento da lide. ... (Continua)

26 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de exame investigativo de glaucoma (tomografia de coerência óptica) com fundamento na ausência de obrigatoriedade da Agência Nacional de Saúde (ANS). Abusividade. Rol do órgão regulador que prevê cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato. Reajuste do plano de saúde com base no aumento de sinistralidade. Volume dos reajustes sem prévia justificativa e demonstração do real aumento da sinistralidade que tornam os índices aplicados abusivos. Violação do disposto no CDC, art. 51, IX e XI. Sentença mantida. Recurso improvido.

27 - TJRJ Ação civil pública. Consumidor. Plano de saúde. Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro. Unimed de nova friburgo sociedade cooperativa de serviços médicos e hospitalares. Contrato de assistência médico-hospitalar. Mensalidades. Reajuste de acordo com a sinistralidade. Percentual aplicado em desacordo com o reajuste autorizado pela ANS. Onerosidade excessiva. CDC, art. 39, X, e 51, IV. Lei 7.347/85, art. 1º, II.

«Os reajustes dos planos de saúde hão de observar as normas editadas pela Agencia Nacional de Saúde - ANS, autarquia especial, incumbida de regulamentar os referidos planos de assistência médico-hospitalar, inclusive quanto ao período e percentual de aumento, o que torna ilegal qualquer outro parâmetro utilizado pelos prestadores de serviço para tal finalidade.... (Continua)

28 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de nulidade de cláusula contratual com pedido liminar de antecipação dos efeitos da tutela. Manutenção do plano de saúde da autora nas mesmas condições vigentes à época da relação empregatícia, inclusive, no que tange ao valor do prêmio e condições de reajuste, notadamente por sinistralidade. Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Inteligência do Lei 9656/1998, art. 31. Inaplicabilidade da Resolução 279, da Agência Nacional de Saúde (ANS), por extrapolar sua competência meramente regulamentar. Assistência odontológica que era parte integrante da cobertura assistencial oferecida, estando, portanto, abrangida pelo Lei 9656/1998, art. 31. Sentença mantida. Recurso improvido.

29 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa da operadora em custear as despesas com sessões de hemodiálise e transfusão de sangue indicadas à autora, sob a alegação de descredenciamento do nosocômio escolhido. Descabimento. De fato, o descredenciamento de hospitais é licito, desde que atendidas certas condições em nome da boa fé objetiva que norteia as relações jurídicas entre consumidor e fornecedor. Necessidade da substituição da entidade hospitalar por outra equivalente, bem como a comunicação da mudança, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde (ANS), com o prazo de trinta dias de antecedência. Ausência da prévia comunicação, tampouco substituição por estabelecimento correlato. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

30 - STJ Competência. Exceção de incompetência. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Inexistência de representação da autarquia federal no foro em que ajuizada a demanda. Competência do lugar da sua sede. Ofensa ao CPC/1973, art. 100, IV, «aconfigurada. Lei 9.656/98, art. 32. Lei 9.961/2000, art. 1º.

«Tratando-se de ação declaratória de nulidade de ato administrativo e de débito consistente em obrigação de ressarcir o SUS - Sistema Único de Saúde, com base no Lei 9.656/1998, art. 32, deve-se observar o CPC/1973, art. 100, IV, «a, que define a regra da competência do foro do lugar onde está a sede da empresa, na ação em que for ré pessoa jurídica, bem como o Lei 9.961/2000, art. 1º, lei que criou a Agência Nacional de Saúde - ANS, fixando sua sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ. Inexistência de sucursal ou núcleo de representação da Autarquia no local em que movida a ação. Afastada, de plano, a regra da competência do foro fixada pelo V, «a, do CPC/1973, art. 100, porque não se trata de ação de reparação de dano causado pela Autarquia Federal.... (Continua)

31 - TJSP Contrato. Obrigação de fazer. Plano de saúde. O empregado aposentado tem direito a pagar contraprestação no mesmo valor da soma da parte arcada por empregados na ativa e da parte arcada pela empregadora. Lei 9656/1998, art. 31. Jurisprudência da Primeira Seção de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo e do Superior Tribunal de Justiça. Consigne-se que a Agência Nacional de Saúde (ANS) extrapola sua competência legislativa ao restringir direito garantido legalmente (RN 279/2011). Inexistência de ofensa ao princípio da legalidade (Constituição da República Federativa do Brasil, art. 5º, II, combinado com o Lei 9961/2000, art. 4º, XI. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

32 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento ocular de aplicação de anti-VEGF. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimento, ademais, que se mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, acometido por edema ocular. Irrelevância de o tratamento não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Aplicação do CDC, art. 51, IV e da Súmula 102 desta Colenda Corte. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do «pacta sunt servanda. Incidência do disposto no CCB, art. 421. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida bem como a reparação de despesas arcadas pelo consumidor. Sentença mantida. Apelo desprovido.

33 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura. Aumento das mensalidades em razão de faixa etária após os 60 anos. Impossibilidade. Abusividade de cláusulas bem apreciada. Avença firmada antes das Leis Federais ns. 9656/98 e 10741/03, mas que deve observar seus ditames (Súmula 91 e 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo). Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça) que impõe proteção aos consumidores e aos idosos, ante sua vulnerabilidade. Recálculo do valor do prêmio que se impõe, ficando sujeito o contrato apenas aos reajustes autorizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sentença parcialmente reformada tão somente para fixação da verba honorária em 10% sobre o valor da condenação de acordo com o CPC/1973, art. 20, § 3º. Recursos parcialmente providos.

34 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Alegação de omissão. Assuntos questionados, devidamente tratados no v. acórdão embargado, de modo suficientemente claro e inteligível. Inadmissibilidade de pretensão infringente. Precedentes. Pretensão de inversão do resultado, com alegação de taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela agência nacional de saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Inadmissibilidade. Inexistência de omissão. Embargos rejeitados... (Continua)

35 - TRT2 Empresa (sucessão)

«Configuração Não há sucessão de empregadores se existiu aquisição apenas da carteira de clientes dos planos de saúde que sofreram alienação compulsória em face da intervenção da Agência Nacional de Saúde (ANS). Aplicação da Lei 9.656/98. As garantias constitucionais à relação de emprego devem ser interpretadas de forma harmônica com aquelas que asseguram o acesso à saúde. Interpretação com base nos princípios da razoabilidade e da preponderância dos interesses em conflito.... (Continua)

36 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Alteração de cláusula contratual. Ministério Público federal. Intervenção da agencia nacional de saúde ou da união como litisconsorte. Desnecessidade. Ausência de interesse jurídico. Nítido propósito de deslocar a competência para a Justiça Federal. Inadmissibilidade. Recurso especial improvido. 1. Considerando a relevância da ação civil pública no sistema judiciário brasileiro e a delimitação de seu objeto pela Lei 7.347/85, art. 1º, não se admite, em tese, a sua utilização desvinculada de suas finalidades, para simples defesa de direitos individuais disponíveis. 2. A intervenção da união ou de suas autarquias no processo depende da demonstração de legítimo interesse jurídico na causa, que não nasce da simples declaração de vontade, mas da possibilidade de lhe sobrevir prejuízo juridicamente relevante, consoante precedentes deste STJ e do STF (stj. Resp 660.833. Rel. Ministra nancy andrigui. Dj 26/09/06 e STF, pleno, rt 669/215 e rf 317/213). 3. A discussão de cláusulas de contrato de seguro saúde entre particulares, não justifica a intervenção da união ou da agencia nacional de saúde. Ans. No processo, posto que a matéria. Cláusula de apólice de seguro. De interesse privado, não atrai a atuação da ans que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-Partes de direitos disponíveis. 4. Não se justifica a alegação de interesse jurídico capaz de autorizar a intervenção da união no processo quando, da simples análise dos autos restar nítido que referido interesse restringe-Se ao propósito de deslocar a competência da causa para a Justiça Federal. 5. Admitir o interesse jurídico da união por simples e desfundamentada petição é outorgar, hoje como outrora, ao autor do processo a exclusiva competência de determinar onde processar o feito. 6. Recurso especial conhecido e improvido.

37 - STJ R ementa processual civil. Administrativo. Embargos à execução. Auto de infração. Agência nacional de saúde. Ans. CDA. Nulidade. Excesso de execução. Não ocorrência. Apelação improvida. Nesta corte não se conheceu do recurso. Manutenção da decisão recorrida que não conheceu do recurso ainda que por outros fundamentos. Alegação de vícios no acórdão embargado. Inexistência.

I - Na origem, trata-se de embargos opostos por Hapvida Assistência Medica Ltda. à execução fiscal ajuizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, objetivando a declaração de nulidade da CDA que instruiu a execução e excesso da execução.... (Continua)

38 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Cessão de direito ao reembolso das despesas médicas realizadas em clínica e laboratório não credenciados à operadora do plano de saúde. Impossibilidade. Ausência de desembolso prévio pelo segurado. Negócio jurídico nulo de pleno direito, em razão da ausência de objeto. Não há direito ao reembolso sem o prévio desembolso dos valores. Exegese da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Procedimento sem respaldo em Lei ou em Resolução da agência nacional de saúde. ANS. Possibilidade de cometimento de fraudes. Acórdão reformado. Restabelecimento da sentença de procedência da ação. Recurso especial provido.

1 - Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. ... (Continua)

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência indeferida na origem. Pretensão da agravante de fornecimento do medicamento Dupilumabe para tratamento da patologia de dermatite atópica. Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Colendo STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela Lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. Apesar da possibilidade de cobertura extra rol, o fármaco consta expressamente da RN-ANS 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória. Precedentes desta Câmara. Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300. Tutela concedida. Recurso provido... (Continua)

40 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer - Decisão que deferiu a tutela de urgência para que seja fornecido ao autor o medicamento «VUTRISIRANA SÓDICA (AMVUTTRA®) - Insurgência da ré - Informes de que se trata de medicação off label, que não é indicada para o caso discutido - Alegação de que não pode ser compelida a custear medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde ANS - Descabimento - Súmula 102 da Seção de Direito Privado deste Tribunal: «Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Decisão que deve ser mantida - Agravo não provido... (Continua)

41 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA.

PROBAbilidade do direito. Em razão de Miastenia Gravis que acomete o autor, foi-lhe prescrito o tratamento com RITUXIMABE (MABTHERA), medicamento indicado de modo off label pela equipe médica assistente. Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Colendo STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela Lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. perigo de demora. Ínsito ao tratamento que lhe foi prescrito, cuja delonga tem o condão de agravar seu quadro clínico. Recurso desprovido... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA.

PROBAbilidade do direito. Em razão de linfoma nasal («LNH de células T, periférico NK/T tipo Nasal; CID C84.A) que acomete o autor, foi-lhe prescrito o tratamento com KEYTRUDA (pembrolizumabe), medicamento indicado de modo «off label pela equipe médica assistente. Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Colendo STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela Lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. perigo de demora. Ínsito aos procedimentos que lhe foram prescritos, cuja delonga tem o condão de acentuar o seu delicado quadro clínico. Recurso desprovido... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. CONTRATO EMPRESARIAL.

Reajustes abusivos. Restrito número de segurados (4 integrantes do mesmo grupo familiar). Contrato coletivo atípico. Aplicação do CDC e do tratamento dispensado aos planos individuais ou familiares. Ré limitou-se a defender que os reajustes foram aplicados dentro dos limites contratuais e necessários ao equilíbrio financeiro do contrato. Regularidade dos reajustes não comprovada. Correta a substituição pelos percentuais da Agência Nacional de Saúde (ANS) para contratos individuais e familiares. Valores pagos a maior pela parte autora, observando-se a prescrição trienal incidente na espécie, devem ser devolvidos de forma simples. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação quanto à majoração dos honorários de sucumbência... (Continua)

44 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento oncológico. Cobertura. Natureza do rol da ans. Irrelevância. Medicamento. Custeio. Possibilidade. Acórdão recorrido em consonância com jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - De acordo com a jurisprudência desta Corte, em caso de tratamento oncológico, o dever de custeio dos medicamentos dispensa o exame da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, visto que tal circunstância submete-se a apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde - ANS. Ademais, o entendimento mencionado aplica-se mesmo em situações de prescrição off label do medicamento. Precedentes.... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito processual civil e do consumidor. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cláusulas restritivas. Abusividade. Medicamento com indicação médica essencial à saúde e qualidade de vida. Alternativa à internação. Recusa indevida. Importação autorizada pela anvisa. Rol da ans. Taxatividade mitigada.

1 - O Tribunal de origem manteve a decisão que entendeu ser abusiva a exclusão da cobertura no caso em que a medicação foi comprovada como essencial e substituta de internação hospitalar. ... (Continua)

46 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO.

Em razão do diagnóstico de «Hérnia diafragmática esquerda contendo alças intestinais, lobo esquerdo do fígado e estômago. RPC:0,70 (O/E RPC:33%), foi prescrito à autora, gestante, cirurgia intrauterina com oclusão traqueal e posterior desoclusão traqueal, com acompanhamento pré-natal, parto e seguimento pós-natal. Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Colendo STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela Lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. PERIGO DE DEMORA. Ínsito aos procedimentos que lhe foram prescritos, cuja delonga tem o condão de acentuar o seu delicado quadro clínico. Recurso desprovido... (Continua)

47 - STJ Processual civil e administrativo. Ressarcimento ao sus. Prescrição quinquenal. Aplicação do Decreto 20.910/1932.

«1 - O acórdão recorrido dissentiu do entendimento consolidado no STJ, segundo o qual, nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia. ... (Continua)

48 - STJ Processual civil e administrativo. Ressarcimento ao sus. Prescrição quinquenal. Aplicação do Decreto 20.910/1932. Incidência da Súmula 83/STJ.

«1 - O acórdão recorrido encontra-se em sintonia com o entendimento consolidado no STJ, segundo o qual, nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia. ... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura do tratamento de plagiocefalia de que necessitou o menor, beneficiário do plano - Acórdão anteriormente prolatado por esta E. 5ª Câmara de Direito Privado que havia dado provimento ao recurso da ré, julgando improcedentes os pedidos- Reexame determinado pelo E. STJ - Cláusula excludente da cobertura para colocação de órtese craniana que não deve prevalecer, se a última é ínsita ao tratamento da doença coberta - Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura - Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Tratamento não experimental, fornecido no mercado nacional, respaldado em medicina de evidência e indicado por médico especialista - Inteligência da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos - Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura - Sentença mantida - Recurso desprovido... (Continua)

50 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Tratamento. Cobertura. Cabimento. Doença não disciplinada pela agência nacional de saúde. Irrelevância. CDC. Aplicação. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Plano de saúde. Cobertura securitária. Radioterapia com intensidade modulada (imrt). Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Tratamento exigido na Lei 9.656/98. Contrato de renovação sucessiva e automática. Princípio da dignidade da pessoa humana. Antecipação de tutela.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do Estatuto Consumeirista. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer na próstata, tendo seu médico determinado o tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT), descabe à seguradora negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade de radioterapia ainda não está disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde ANS. Havendo cláusula no contrato prevendo a cobertura de tratamento radioterápico, sem qualquer restrição expressa quanto à modalidade, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Por outro lado, em se tratando de relação contratual de trato sucessivo, com renovação anual e automática do pactuado, o instrumento deve atender às exigências mínimas constantes do Lei 9.656/1998, art. 12, II, d, dentre as quais o fornecimento de tratamento por radioterapia quando prescrito pelo médico responsável pelo paciente. A falta de regulamentação específica, no âmbito da ANS, não tem o condão de excluir da cobertura de Plano Privado de Assistência à Saúde tratamento determinado pela legislação de regência, sem qualquer limitação quanto à modalidade. Ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, em detrimento às regras de risco securitário, que determina a prevalência dos primeiros. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.... (Continua)