clinicas conveniadas
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Direito a informação. Clínicas conveniadas. Responsabilidade solidária. Solidariedade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. CDC, arts. 6º, III, 7º e 14.

«... Cabe aqui uma última consideração, relativa à responsabilidade da GEAP pelos danos em tela. Cumpre a ela, nos termos dos arts. 6º, III, e 14 do CDC, manter seus conveniados devidamente informados acerca de todas as clínicas, hospitais e médicos credenciados. Nesse aspecto, consta da sentença ser «certo que a Autora recebeu cópia do Contrato, Termo de Adesão e Protocolo de Inscrição, mas nada consta que tenha recebido um livreto com a relação dos conveniados, para que pudesse até mesmo ter procurado outra clínica conveniada para a realização dos exames. (fls. 327). ... (Continua)

2 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Plano Clássico II. Autora que sofreu um acidente que ocasionou diversos traumas ortopédicos nos membros inferiores. Tratamento iniciado em clínicas conveniadas que foram posteriormente descredenciadas. Negativa de manutenção do tratamento nas clínicas, em razão do seu descredenciamento. Invalidade. Inexigibilidade da quebra da relação médico-paciente já estabelecida. Ação procedente para

3 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Doença crônica. Clínica e médicos descredenciados. Ausência de comunicação prévia. Reembolso integral devido. Dano moral configurado. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis. ... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA E QUE FAZ USO ABUSIVO DE ÁLCOOL. PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO DEMONSTROU POSSUIR OPÇÕES CONVENIADAS QUE ATENDAM ÀS ESPECIFICAÇÃOS DESCRITAS AO AGRAVADO. DESACOLHIMENTO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO OU AFASTAMENTO DAS ASTREINTES. INTANGIBILIDADE.

Resta enfraquecida a pretensão da agravante de modificação da decisão agravada, para que o tratamento seja realizado em clínica da rede credenciada se, ao menos até este momento processual, não demonstrou que possui hospitais aptos a atender a proposta terapêutica prescrita ao autor. Pedido subsidiário para que o tratamento seja realizado na rede particular, observado o regime de coparticipação de 50% parcialmente acolhido, observando-se que o custeio integral pelo plano de saúde deve ser até o 30º dia de internação e, a contar do 31º dia, imperam as regras contratuais da coparticipação, seja em clínica conveniada à rede credenciada ou não. Multa diária que não comporta modificação, pois fixada em R$ 2.000,00, e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Acrescenta-se, ainda, que não se cogita de seu afastamento diante da sua natureza jurídica de sanção pedagógica, não merecendo, pois, a reprimenda deste Tribunal ad quem. Decisão agravada reformada em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

5 - TJSP Autista com paralisia cerebral. Cumprimento provisório de sentença. Controvérsia sobre a legalidade da opção familiar por clínica particular, diante de recusas de atendimento pelas conveniadas ou falta de estrutura para atendimento. Necessária a dilação probatória. Provimento para anular a sentença e determinar a realização de provas, especialmente pericial, sem dispensa justificada da prova oral

6 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada especializada em adolescentes. Urgência do tratamento internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Verba fixada em R$ 5.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«A figura-se nos autos questão relativa à responsabilidade civil contratual pela ausência de instituição médica conveniada ao plano de saúde especializada em adolescentes apta a proporcionar ao autor a internação para tratamento de sua dependência química em cocaína. Assim, ante a urgência do tratamento e a inexistência de clínica conveniada, a família foi obrigada a arcar com o tratamento em clínica particular. Em sua defesa, a ré não nega a cobertura da doença pelo de plano de saúde, mas afirma que existem clínicas especializadas em reabilitação para dependentes químicos hábeis a tratar o autor. No entanto, a existência de tais clínicas não restou comprovada nos autos, ônus que lhe cabia por se tratar de fato obstativo do direito dos autores. ... (Continua)

7 - STJ DPVAT, Acidente de trânsito. Direito civil. Recurso especial. Ação de cobrança. Seguro DPVAT. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS. Cessão de direitos. Impossibilidade. Lei 6.194/1964, art. 3º, § 2º (redação da Lei 11.945/2009) . CCB/2002, art. 286.

1 - Ação de cobrança, por meio da qual clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS objetiva a condenação da seguradora ao pagamento de valores relativos ao reembolso a título de despesas médico-hospitalares a que teriam direito as vítimas de acidente automobilístico. ... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Irresignação em face da decisão que deferiu em parte a tutela de urgência, autorizando o fornecimento da medicamentos, postergando a apreciação do pedido de manutenção do tratamento junto à clínica descredenciada para momento posterior ao contraditório. ... (Continua)

9 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração. Rejeitada à unanimidade. Mérito. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada para internação em caráter involuntário. Urgência do tratamento. Internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração, rejeitada unissonamente, pois, diante da incapacidade processual do autor, este foi representado por sua curadora que subscreveu o instrumento de mandato do advogado subscrevente da petição inicial da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais. Por consequência, o instrumento de mandato outorgado aos advogados pela curadora é regular. ... (Continua)

10 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de informação. Responsabilidade solidária. Prejuízo ao usuário. Suspensão de tratamento quimioterápico.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado vigência, do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

11 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurado, menor, diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista e Malformação de Chiari Tipo 1- Indicação de tratamento com equoterapia e neuropsicologia, pelo método ABA - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Indicação de clínica em domicílio limítrofe - Realização do tratamento nessa ou em outra clínica credenciada, desde que não haja grandes deslocamentos, conforme relatório médico - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência do segurado - Reembolso que deve ocorrer, na integralidade do valor, tendo em vista que a eventual busca não envolver ato voluntário do paciente, mas da falta de equipe/clínica conveniada - RN 541/2022 e RN 539/2022, editadas pela ANS, com ampliação das RN 469/2021 e RN 465/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento indicado - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Existência - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência do segurado - Recurso improvido... (Continua)

12 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Responsabilidade civil. Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de informação. Prejuízo ao usuário. Suspensão repentina de tratamento quimioterápico. Situação traumática e aflitiva. Dano moral. Configuração.

«1. Ação ordinária que busca a condenação da operadora de plano de saúde por danos morais, visto que deixou de comunicar previamente a consumidora acerca do descredenciamento da clínica médica de oncologia onde recebia tratamento, o que ocasionou a suspensão repentina da quimioterapia. ... (Continua)

13 - TJSP AGRAVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE TUTELA ANTECIPADA.

Cumprimento provisório de decisão liminar. Pleito de concessão de tratamento médico multidisciplinar em clínica particular, devendo, a agravada arcar com os custos integrais mensais diretamente à tal clínica e, por tempo indeterminado, sob pena de aplicação de multa astreinte em caso de descumprimento. Agravada que informou ter firmado convênio com clínica médica especializada. ... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Irresignação em face da decisão que, em ação de indenização, determinou o comparecimento do agravado na clínica indicada pelo Imesc para a realização da prova pericial. ... (Continua)

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - cumprimento de sentença - Insurgência contra decisão que rejeitou impugnação e determinou recolhimento de astreintes, sob pena de penhora - Obrigação de fazer - Fornecimento de tratamento para Transtorno do Espectro Autista - TEA - Possibilidade - Operadora de plano de saúde que demonstrou efetivamente indicar clínica da rede conveniada apta ao tratamento - Clínica descredenciada que se reveste de caráter de livre escolha - Possibilidade de reembolso nos limites contratuais. Decisão parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

16 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Pretensão de custeio de tratamento em clínica não credenciada. Negativa de cobertura mantida. Existência de unidade hospitalar credenciada apta ao tratamento de dependência química. Preferência pelo atendimento em rede conveniada, conforme normativa da ANS. Escolha de clínica particular configurada como decisão pessoal do beneficiário. Ausência de obrigação de cobertura fora da rede. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

17 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela de urgência indeferida. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC/2015, art. 300 . Internação de urgência. Ré que não atendeu as solicitações administrativas feitas pelo requerente. Dever de custeio na clínica não conveniada (nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI) ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada parcialmente. Agravo provido.

18 - TJSP Mandado de segurança. Fornecimento gratuito de sessões de hidroterapia (fisioterapia aquática) em local indicado pelo impetrante. Inadmissibilidade. Ausência dos requisitos fáticos exigidos para a concessão. Administração pública disponibiliza tratamento em clínica conveniada ao SUS. Sentença denegatória mantida, nos termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça. Recurso desprovido.

19 - TJMG Menor. Saúde. SUS. Vagas em CTI. Crianças trazidas de outros Municípios.

«Descabe impor-se ao Município de Belo Horizonte a obrigação de fornecimento de vagas em CTI infantil de alto risco, sob pena de criação imediata de novos leitos ou de arcar com os custos de internamento, em clínica particular hospitalar não conveniada ao SUS, de criança trazida de outros municípios ou Estados, por extrapolar as obrigações previstas na Constituição Federal e na Lei Orçamentária Municipal.... (Continua)

20 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Clínica médica. Paciente. Internação. Distúrbio mental. Contenção mecânica. Morte por asfixia. Enforcamento. Nexo causal. Comprovação. Equipe de enfermagem. Troca de turno. Excludente. Inocorrência. Assistência integral. Necessidade. Imperícia. Falha no serviço. CDC. Aplicação. Unimed. Solidariedade. Indenização. Dano moral. Quantum. Redução. Fatores que influenciam. Dano material. Apelação cível. Responsabilidade civil. Indenização. Danos materiais e morais internação em clínica em face de crises de agitação psico-motora. Bipolaridade. Paciente agressiva. Óbito decorrente de enforcamento por asfixia mecânica causada pelo colete de contenção. Falha na prestação do dever de segurança da integridade física da paciente. Responsabilidade solidária da operadora do plano de saúde. Nexo causal não afastado. Defeito na prestação do serviço. CDC, art. 14. Dano moral configurado. Valor da indenização por dano moral reduzido. Sucumbência redimensionada.

«1. A operadora do plano de saúde é legítima para responder pela demanda indenizatória, porque é a fornecedora do serviço médico (CDC, art. 3º, § 2º), sendo responsável pelos profissionais que escolheu para integrar o seu corpo clínico, de modo que ela tem a obrigação de garantir o tratamento adequado e a qualidade dos serviços prestados. ... (Continua)

21 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Quimioterapia. Tratamento. Medicamento. Fornecimento. Ressarcimento. Possibilidade. Atendimento particular. Perda do direito. Inexistência. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Quimioterapia. Avastin. Reembolso das despesas. Existência de cobertura. Preliminaresc suscitadas rejeitadas. Da legitimidade ativa ad causam

«1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discutir a sua forma de execução em juízo, razão pela qual se rejeita a preliminar arguida. Da carência de ação por ausência de negativa securitária ... (Continua)

22 - TJSP Agravo de instrumento - Decisão interlocutória que rejeitou a impugnação apresentada pela executada e determinou a manutenção do tratamento do exequente na clínica não credenciada - Ausência de indicação de estabelecimentos e profissionais conveniados - Manutenção do tratamento na clínica atual mediante reembolso - Faculdade da executada de indicar fornecedor da rede credenciada, conforme constou do acórdão que julgou o recurso de apelação interposto nos autos principais - Desnecessidade do oferecimento de caução pelo credor para fins de levantamento - Cumprimento provisório de sentença que corre por iniciativa e responsabilidade do exequente, se obrigando, caso a sentença lhe seja desfavorável, a reparar os danos que a executada haja sofrido - Decisão mantida - Recurso não provido.

23 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória. Aplicação medicamentosa em regime ambulatorial. Hospital não credenciado. Deferimento. Irresignação indevida. Presença de indícios de que o hospital deveria pertencer à rede credenciada do plano ofertado. Ademais, há demanda clínica ambulatorial específica e a operadora não fez prova específica de capacidade de seus hospitais próprios ou conveniados. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento

24 - TJSP CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - Impugnação acolhida - Insurgência do exequente/impugnado - Alegação de que a executada deveria arcar com os custos da internação em montante equivalente ao que disporia em clínica conveniada nos primeiros trinta dias e, mediante coparticipação a partir de então, nos termos do título executivo - Não comprovação, contudo, dos valores efetivamente pagos a permitir o reembolso nos limites do contrato - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO.

25 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Erro de diagnóstico. Nódulos mamários não detectados em mamografias realizadas em clínica conveniada à municipalidade, posteriormente detectados em ultrassonografia realizada em outra instituição. Danos decorrentes da incerteza quanto ao diagnóstico ante a persistência das dores na região mamária. Prova pericial que afastou a ocorrência de erro de diagnóstico. Nexo causal entre a conduta imputada e os danos alegados, não especificados e tampouco demonstrados. Ausência. Indenização indevida. Recurso não provido.

26 - TJPE Reexame necessário e apelação cível. Prestação de serviços de saúde pública. Custeio, pelo estado, das despesas com a realização de tratamento de hemodiálise, em qualquer hospital/clínica particular conveniada ao sus. Paciente portadora de hipertensão arterial e deficiência renal crônica. Obrigação do estado.

«1. De proêmio, anotou-se que a obrigação dos entes públicos com relação à prestação de serviços de saúde pública (dentre os quais se inclui a garantia de internamento/tratamento em estabelecimentos de saúde, com a correspondente disponibilização de leitos à população carente) é comum, podendo ser demandada qualquer das esferas de governo (CF, art. 198). ... (Continua)

27 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DEPENDÊNCIA QUIMICA - REEMBOLSO INTEGRAL - Pretensão da beneficiária ao reembolso integral dos valores despendidos em clínica particular, para tratamento de dependência química - A internação de urgência impõe o dever de custeio integral das despesas havidas em clínica particular, até o oferecimento da contestação, quando indicado estabelecimento conveniado e, ainda assim, mantido o tratamento na clínica eleita - Em função da opção da continuidade do tratamento em estabelecimento eleito, deve a ré reembolsar as respectivas despesas segundo as regras previstas no contrato, arcando a paciente com o valor residual - COOPARTICIPAÇÃO - No caso de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, é cabível a exigência de coparticipação, à razão de 50% do valor das despesas - Aplicação do entendimento vinculante do STJ (RESP 1.809.486/SP) - Abusividade não configurada - Recurso da autora provido, em parte.

28 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Legitimidade passiva. Indenizatória por dano moral. Serviço médico-hospitalar. Existência de responsabilidade solidária entre a operadora de plano/seguro saúde e o hospital ou clínica conveniados pela reparação dos prejuízos sofridos pelo contratante do plano decorrentes de má prestação de serviços. Entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça. Sentença parcialmente modificada para afastar o decreto de extinção sem resolução do mérito em face da empresa operadora de saúde, parte legítima para responder pela ação. Recurso não provido.

29 - TJSP DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CONDUTAS IRREGULARES EM CLÍNICA CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INADMISSIBILIDADE.

Ação ajuizada por menor impúbere, representada por sua mãe, contra operadora de plano de saúde pleiteando a condenação da ré ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, reembolso de despesas com sessões de fonoterapia realizadas de forma particular e indenização por danos morais. Alega que a clínica credenciada não oferece tratamento adequado, apresentando falhas na prestação de serviços. ... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Tutela de urgência deferida - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Tratamento multidisciplinar para Distrofia Muscular (CID-10: G71.0) - Insurgência - Pretensão de que a empresa ré seja obrigada a custear o tratamento com terapias multidisciplinares, em especial Hidroterapia - Impossibilidade - apesar da indicação médica, falta de comprovação científica, notas técnicas Nat-Jus - precedentes desta E. Seção de Direito Privado I - Hidroterapia para tratamento de Distrofia Muscular - Insurgência - Possibilidade - Indicação médica, mas sem comprovação científica, notas técnicas Nat-Jus nesse sentido - Precedentes desta E. Seção de Direito Privado I - Indicação de clínica conveniada que se situe até a 10 km da residência do paciente - precedentes desta E. Câmara - Em caso de não haver clínica apta, reembolso integral - Decisão parcialmente reformada - Agravo parcialmente provido.... (Continua)

31 - TJRJ Plano de saúde. Emergência médica. Prazo de Carência. Ressarcimento do que a segurada pagou por conta própria, em razão da autorização para o atendimento. Exclusão dos honorários do médico particular. Lei 9.656/98, art. 12, V, «c.

«O Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, prevê o prazo de carência de vinte e quatro horas, para os casos de urgência e emergência. Caracterizada esta, não observou os limites da lei. Fica obrigada a seguradora a ressarcir a sua segurada daquilo que ela gastou, para ser atendida na clínica conveniada onde se encontrava, excluídos os honorários do seu médico particular, porque não previstos no plano médico.... (Continua)

32 - STJ Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Prestação jurisdicional. Deficiência. Afastamento. Plano de saúde. Cobertura contratual. Moléstia. Previsão. Negativa. Clínica conveniada. Indicação. Falta. Tratamento. Necessidade. Realização. Rede não credenciada. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... (Continua)

33 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Cessão de direito ao reembolso das despesas médicas realizadas em clínica e laboratório não credenciados à operadora do plano de saúde. Impossibilidade. Ausência de desembolso prévio pelo segurado. Negócio jurídico nulo de pleno direito, em razão da ausência de objeto. Não há direito ao reembolso sem o prévio desembolso dos valores. Exegese da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Procedimento sem respaldo em Lei ou em Resolução da agência nacional de saúde. ANS. Possibilidade de cometimento de fraudes. Acórdão reformado. Restabelecimento da sentença de procedência da ação. Recurso especial provido.

1 - Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. ... (Continua)

34 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Internação psiquiátrica. Dependente químico. Ausência de prestador conveniado apto ao atendimento necessitado. Excepcional possibilidade do custeio das despesas em clínica não credenciada. Matéria que poderá ser reapreciada em primeiro grau caso venham aos autos novos elementos de cognição. Possibilidade, contudo, de aplicação da cláusula de coparticipação, se prevista no contrato de forma expressa e clara, conforme já decidido pelo STJ. Recurso parcialmente provido para este fim

35 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Internação psiquiátrica. Dependente químico. Ausência de prestador conveniado apto ao atendimento necessitado. Excepcional possibilidade do custeio das despesas em clínica não credenciada. Matéria que poderá ser reapreciada em primeiro grau caso venham aos autos novos elementos de cognição. Possibilidade, contudo, de aplicação da cláusula de coparticipação, se prevista no contrato de forma expressa e clara, conforme já decidido pelo STJ. Recurso parcialmente provido para este fim

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR - QUADRO DE DEPENDÊNCIAS QUÍMICA -

Tutela de urgência parcialmente deferida para que a operadora de plano de saúde custeie tratamento integral da internação do recorrido, dependente químico, no estabelecimento de sua rede credenciada ou indique estabelecimento apto ao tratamento do recorrido sob pena de multa diária - Inconformismo - Operadora recorrente que não indicou clínica credenciada e especializada, capacitada para tratamento do qual necessita do agravado, entanto a internação ocorrida em caráter de urgência, indicada por médico assistente, em clínica não credenciada - Possibilidade, nos termos do caput, do art. 10, da L. 10.216/2001 - Incidência da regra existente no contrato havido entre as partes que trata da coparticipação de 50% devida em caso de internações psiquiátricas - Cláusula contratual que está em consonância com o VIII, do art. 16, da L. 9.656/1998, e do art. 19, II, «a, da RN ANS 465/2021. ... (Continua)

37 - TJMG Adin. Operadoras de planos de saúde. Ação direta de inconstitucionalidade. Lei 4.638/2008 do município de betim. ISS. Operadoras de planos de saúde. Valores despendidos com conveniados. Exclusão da base de cálculo do imposto. Parcela não concernente à prestação dos serviços. Lei Complementar 116/2003. Ajustamento da Lei municipal 2518/1994. Inconstitucionalidade formal. Não configurada. Aplicação da nova Lei sobre créditos constituídos antes de sua vigência. Benefício adstrito aos contribuintes inadimplentes. Principio da isonomia e da moralidade administrativa. Violação. Procedência parcial do pedido

«- O Lei 4.638/2008, art. 2º, do Município de Betim, que retira da base de cálculo do ISS «os valores despendidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde com hospitais, laboratórios, clínicas, medicamentos, médicos, odontólogos e demais profissionais de saúde, por não traduzir isenção, incentivo ou benefício fiscal, mas mero ajustamento da Lei Municipal 2.518/1994 aos ditames da Lei Complementar 116/2003, não contém vício de inconstitucionalidade formal. ... (Continua)

38 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Autor que buscou atendimento junto a hospitais conveniados da requerida para internação e possível realização de cirurgia, conforme recomendação de médico especialista. Atendimento pelos médicos do convênio limitado a tratamento conservador consistente em cuidados locais e prescrição de medicamentos. Inobservância da recomendação médica que agravou o quadro clínico, levando o paciente a sofrer dores intensas e a longa hospitalização. Indenização por danos morais devida. Pedido julgado procedente. Recurso improvido.

39 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

40 - STJ Direito do consumidor. Plano de saúde. Descredenciamento de clínica médica no curso de tratamento quimioterápico, sem substituição por estabelecimento de saúde equivalente. Impossibilidade. Prática abusiva. Lei 9.656/98, art. 17.

1 - O caput da Lei 9.656/98, art. 17 garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos.... (Continua)

41 - TJSP Ação cominatória destinada à cobertura de tratamento multidisciplinar - Procedência em primeiro grau - Transtorno de Espectro Autista associado a Síndrome de Down e Transtorno Hipercinético - Diagnóstico das enfermidades genéticas com indicação do tratamento feita pelo profissional assistente - Legitimidade de fornecimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico - Previsão de cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS - Alteração promovida pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS - Precedentes do STJ - Utilização da rede referenciada/credenciada pelo beneficiário - Reembolso integral na hipótese de ausência/inexistência de estabelecimentos e profissionais conveniados - Autorização temporária do custeio de despesas com prestador particular, dado a falta de clínica credenciada com a capacidade de atendimento do paciente - Sentença mantida - Recurso não provido

42 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de Saúde. Tratamento de Câncer. Descredenciamento de clínica e de médico conveniado. Encaminhamento, por parte de médica credenciada, para a realização da intervenção cirúrgica pelo Sistema Único de Saúde. Intervenção cirúrgica realizada com sucesso em hospital público. Descumprimento, pela operadora de saúde, do dever legal de disponibilização dos serviços contratados. Atentado razoável ao bem-estar psicofísico do indivíduo que, acometido de séria moléstia, se vê obrigado a recorrer à rede pública. Ocorrência de lesão a interesses objetivos, com ofensa a direitos da personalidade. Recurso provido, para julgar a ação procedente, condenando a ré ao pagamento de indenização

43 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do ncpc. CPC/2015. Ação cominatória e de indenização por danos morais. Plano de saúde. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ressarcimento. Despesas realizadas em estabelecimento ou com profissionais não conveniados. Admissibilidade somente em casos excepcionais. Precedentes. Situação de urgência e emergência. Revisão. Súmula 7/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do art. 1.021, § 4º, do ncpc. CPC/2015. Agravo não provido.

«1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC - CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

44 - TJPE Recurso de agravo. Decisão terminativa. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tratamento de autismo. Não demonstração da aptidão técnica da clínica ofertada na rede credenciada. Cobertura securitária devida. Negado provimento ao recurso. Decisão unânime.

«I - O argumento perfilhado no presente recurso, de que inaplicável o Art.557, caput, do CPC/1973, não se mostra suficiente a autorizar a reforma da decisão monocrática ora atacada, visto que no exercício da prerrogativa de analisar monocraticamente os autos do processo que se põe sob julgamento (CPC, art. 557, caput), considerou como manifestamente improcedente o Agravo de Instrumento, pois carecia - como de fato carece - de razão de mérito, já que se mostraram infundados os motivos por que se impugnou a decisão recorrida. ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Agravo de instrumento. Ação cautelar inominada. Deferimento da tutela para que a operadora de plano de saúde se abstenha de promover o descredenciamento do agravado como laboratório prestador de serviços. Decisão que deferiu a medida. Presença dos requisitos do autorizadores da medida. Reexame do conjunto fático-probatório. Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - Não cabe, em regra, recurso especial com o escopo de reexaminar decisão ou acórdão que concede ou nãa Medida liminar ou antecipação da tutela, tendo em vista a natureza precária de tal provimento, que não enfrenta, em cognição exauriente, o mérito da demanda. ... (Continua)

46 - STJ Civil e processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Plano de saúde. Pleito de reembolso integral das despesas havidas com tratamento médico em clínica não conveniada. Limitação firmada no contrato. Hipótese de urgência e emergência não configuradas. Reforma do julgado. Necessidade de reexame do acervo fático-probatório e de cláusulas contratuais. Óbices das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Não demonstração. Recurso manejado sob a égide do CPC, de 1973. Decisão mantida.

«1. A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. ... (Continua)

47 - STJ Profissão. Conselho Regional de Farmácia - CRF. Farmácia vinculada à cooperativa de usuários de assistência médica sem fins lucrativos. Inscrição. Possibilidade. Inaplicabilidade do Decreto 20.931/1932, art. 16, «g. Precedentes do STJ.

«O STJ firmou orientação no sentido de que a vedação prevista no Decreto 20.931/1932, art. 16, «g, não se aplica às cooperativas de médicos, porquanto ausente a finalidade lucrativa. Isso, porque o referido dispositivo legal «que veda aos médicos 'fazer parte, quando exerça a clínica de empresa que explore a indústria farmacêutica ou seu comércio', não se aplica a farmácias que não ostentem finalidade comercial, posto instituídas por cooperativas, e que visem apenas atender aos seus médicos cooperados e usuários conveniados, vendendo remédios a preço de custo. Essa exegese que implica no acesso aos instrumentos viabilizadores do direito à saúde, atende aos fins sociais a que a lei se destina (REsp 709.006/TO, 1ª T. Rel. Min. Luiz Fux, DJ de 13/02/2006). «Inexiste concorrência desleal com farmácias em geral e farmacêuticos se uma cooperativa médica, sem fins lucrativos, presta assistência aos segurados de seu plano de saúde, quando respeitados os Códigos de Ética Médica e de Defesa do Consumidor (REsp 611.318/GO, 1ª T. Rel. Min. José Delgado, DJ de 26/04/2004).... (Continua)

48 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar para autismo. Autorização parcial pelo plano de saúde. Limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Operadora que deve cobrir o tratamento prescrito ao menor, sem qualquer limitação de ordem quantitativa, nos termos da RN 541/2022 da ANS. Tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit. Cobertura devida. Resolução Normativa 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa 465/2021, estabelecendo a obrigatoriedade das operadoras de saúde de cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos do espectro autista pelo método indicado ao paciente. Acompanhamento terapêutico. Cobertura indevida à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, I, «a. Precedentes. Cobertura de tratamento fora da rede credenciada. Cabimento até indicação de clínica conveniada, quando deverá ser observada a cláusula de reembolso. RN 566/22 da ANS. Dano moral. Caracterização. Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada ao beneficiário em razão do inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJSP. Indenização arbitrada em R$ 8.000,00. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré.

49 - STJ Agravo regimental no agravo de instrumento. Administrativo e processual civil. Farmácia vinculada a plano de saúde. Cooperativa sem fins lucrativos. Possibilidade. Inaplicabilidade, in casu, do Decreto 20.931/1932, art. 16, «g. Concorrência desleal. Inexistência.

1 - O Decreto 20.931/1932, art. 16, «g, que veda aos médicos «fazer parte, quando exerça a clínica de empresa que explore a indústria farmacêutica ou seu comércio, não se aplica à farmácias que não ostentem finalidade comercial, posto instituídas por cooperativas, e que visem apenas atender aos seus médicos cooperados e usuários conveniados, vendendo remédios a preço de custo. Essa exegese que implica no acesso aos instrumentos viabilizadores do direito à saúde, atende aos fins sociais a que a lei se destina.... (Continua)

50 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa de clínica conveniada a plano de saúde em realizar exames radiológicos. Dano moral. Existência. Vítima menor. Irrelevância. Ofensa a direito da personalidade. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 2º e 186. CDC, arts. 6º, VI e 7º.

«A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes ... (Continua)