clinica credenciada
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ALEGADA NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. HIPÓTESE, CONTUDO, EM QUE ELA SE MOSTRA ABSOLUTAMENTE DESNECESSÁRIA PARA O DESLINDE DA CAUSA. MATÉRIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO. PRELIMINAR REJEITADA

2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Pretensão do beneficiário de restabelecimento de rede credenciada existente no momento da contratação do plano de saúde - Sentença de procedência - Inconformismo da operadora de saúde ré - Rejeição - Violação aa Lei 9656/98, art. 17 e ao CDC verificada - Compromisso da operadora de zelar pela permanência dos serviços contratados, referenciados e credenciados ao longo da vigência dos contratos - Possibilidade de substituição de prestador, clínica, laboratório ou entidade hospitalar, desde que obedecidos requisitos formais e materiais, o que não ocorreu no caso dos autos - Descumprimento do dever de informação da operadora ao não comprovar a efetiva comunicação, com 30 (trinta) dias de antecedência, ao beneficiário - Ausência de comprovação de substituição equivalente dos hospitais e laboratórios descredenciados - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Procedência do pedido inaugural para compelir a requerida ao fornecimento do tratamento prescrito à autora. Insurgência da requerida. Ausência de interesse processual. Preliminar não acolhida. Clínicas indicadas pela operadora que recusaram o atendimento da infante por falta de vagas. Necessidade e utilidade da tutela jurisdicional invocada. Possibilidade da determinação de custeio do tratamento da menor fora da rede credenciada, se não disponibilizadas as terapias em clínica com condições de atendê-la. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 12, VI. Insurgência acolhida apenas no tocante à impossibilidade do arbitramento da verba honorária por equidade. Condenação da operadora de plano de saúde que possui benefício econômico aferível, expresso pelo valor dos tratamentos negados. Precedentes. Valor da condenação que não é irrisório. Aplicação do Tema 1.076 do C. STJ. Arbitramento dos honorários em 10% do valor da condenação. Recurso parcialmente provido... (Continua)

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Decisão de indeferimento de tutela antecipada em caráter antecedente - Inconformismo do autor - Argumento de que estão preenchidos os requisitos do CPC, art. 300 para a concessão da liminar - Acolhimento - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - «Fumus boni iuris e «periculum in mora evidenciados - Tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento incluídos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS - Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva - Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica - Observância de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora - Determinação de disponibilização de clínica até 10km de distância da residência do infante (trecho ida e volta) - Decisão reformada - Recurso provido em parte.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da requerida. Autor portador de transtorno do espectro autista e que necessita de tratamento multidisciplinar específico. Negativa com fundamento de não constar do rol da ANS que se afigura abusiva. Apelante que não demonstrou que em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do apelado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. Contrato em questão que deve ser examinado à luz do CDC. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Tratamento em clínica credenciada e, somente não havendo, deverá arcar com valores pagos em clínica particular. Aplicação da súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Sentença integralmente mantida. Recurso a que se nega provimento... (Continua)

6 - TJSP Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Apelo de ambas as partes -

7 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Decisão que determina a realização do tratamento multidisciplinar ao segurado menor de idade junto à clínica credenciada indicada - Estabelecimento apto a fornecer as terapias indicadas - Distância e tempo de deslocamento razoáveis - Localização a menos de 10 km da residência do menor - Afastada a obrigação de custeio em clínica particular - Não provimento

8 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGAÇÃO DE FORNECER TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para tornar definitiva a tutela antecipada, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar indicado para o autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença fixou a obrigação de custeio do tratamento sem limite de sessões, duração ou quantidade, conforme indicação do médico assistente, observando a preferência por rede credenciada. A operadora sustenta ausência de interesse processual, alegando que já havia autorizado o tratamento administrativamente antes da tutela, e requer a improcedência da demanda. ... (Continua)

9 - TJSP Plano de saúde. Operadora (Sul América) que concretiza reestruturação de serviços de análises clínicas, incluindo imagem, excluindo dos hospitais credenciados a cobertura para seus laboratórios independentes. Inclusão, na mesma proporção, de uma ampla rede de laboratórios capazes de atender a demanda. Discussão se a providência constitui ou não descredenciamento na proposta isolada de contratante interessado em continuar usufruindo dos serviços paralelos nos próprios hospitais. Inadmissibilidade. Gestão legítima da operadora, sem concretizar dano ao usuário e ao contrato. Suficiência jurídica de comunicado, dispensada a notificação da Lei 9656/98, art. 17, até porque não se provou desnível na oferta dos departamentos novos, tanto em quantidade como em qualidade. Sentença de procedência reformada.

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Pleito de custeio das despesas decorrentes de tratamentos impostos em sede de sentença, com posterior extinção da obrigação por causa superveniente - Improcedência decretada - Descabimento - Decisão proferida em sede de agravo de instrumento, transitada em julgado, que reconheceu a extinção da obrigação imposta em sentença por causa superveniente (rescisão do contrato de plano de saúde firmado entre a empregadora da genitora dos réus e a autora) - Comprovação, ademais, que a autora nada recebeu dos réus após o cancelamento do contrato, a título de mensalidade - Obrigação, assim, de pagamento por parte dos réus das despesas decorrentes da continuidade do tratamento após o cancelamento, devidamente comprovadas nos autos - Anotação apenas de que, caso as clínicas que prestaram os atendimentos sejam também credenciadas pelo novo plano contratado pela empregadora da genitora, poderão os réus exigir dela, pela via própria, o cumprimento da obrigação ora imposta - Recurso parcialmente provido para esse fim... (Continua)

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com Pedido Liminar. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. Insurgência contra decisão que deferiu, entre outros tópicos, pedido liminar para que a ré providencie, no prazo de 48 horas, a autorização dos tratamentos recomendados ao autor (INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA DEPENDENTES QUÍMICOS) sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias. Pedido de revogação do pedido liminar. Impertinência. Presença dos requisitos autorizadores. Inteligência do CPC, art. 300. Perigo de dano demonstrado. Necessária observância à cláusula de COPARTICIPAÇÃO a partir do 31º dia de internação. Abusividade não configurada. Previsão contratual expressa. Aplicação do Tema 1032 do STJ. Custeio de tratamento que se impõe, todavia DENTRO DAS OPÇÕES DE PRESTADORES CREDENCIADOS OU EM REDE PARTICULAR, MEDIANTE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. Decisão reformada em parte. RECURSO PROVIDO EM PARTE... (Continua)

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. Reforma pertinente. Tutela de urgência. Cabimento. Exegese do CPC, art. 300. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Interrupção do tratamento que, ao menos em cognição sumária, se mostra temerária à condição de saúde do agravante. Tratamento que deverá se dar ou em clínica credenciada, ou na clínica escolhida pela parte agravada, desde que respeitados os LIMITES DE REEMBOLSO e eventuais critérios de COPARTICIPAÇÃO. Decisão parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE... (Continua)

13 - TJSP Agravo de instrumento - Decisão interlocutória que rejeitou a impugnação apresentada pela executada e determinou a manutenção do tratamento do exequente na clínica não credenciada - Ausência de indicação de estabelecimentos e profissionais conveniados - Manutenção do tratamento na clínica atual mediante reembolso - Faculdade da executada de indicar fornecedor da rede credenciada, conforme constou do acórdão que julgou o recurso de apelação interposto nos autos principais - Desnecessidade do oferecimento de caução pelo credor para fins de levantamento - Cumprimento provisório de sentença que corre por iniciativa e responsabilidade do exequente, se obrigando, caso a sentença lhe seja desfavorável, a reparar os danos que a executada haja sofrido - Decisão mantida - Recurso não provido.

14 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência. Ausência de conjugação dos requisitos legais. Menor diagnosticado com TEA. Pleito para que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento em clínica próxima a sua residência por pagamento direto a clínica ou por reembolso, em razão do descredenciamento do local em que era atendido. Plausibilidade do direito não configurada. Ausente comprovação de negativa de cobertura pela requerida ou de que não há clínica credenciada apta ao tratamento. Requisitos do CPC, art. 300 não preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para que a ré custeie a internação do autor em clínica terapêutica ou o transfira para estabelecimento similar em sua rede credenciada. Paciente com diagnóstico de esquizofrenia e histórico de crises psicóticas. Indicação médica de internação para tratamento de dependência química. Informação de que a ré foi previamente notificada para indicar clínica adequada. Situação concreta que indica urgência e gravidade compatível com a liminar imposta. Requisitos do CPC, art. 300 preenchidos. Delicado quadro clínico do paciente que justifica a multa imposta. Recurso desprovido... (Continua)

16 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de Sáude. - Realização de exame de endoscopia digestiva alta com biópsia fora de rede credenciada, sem comprovação de urgência/emergência para sua realização. - Sentença de improcedência. - Insurgência da autora. - Não colacionou aos autos prontuário ou qualquer pedido de médico da realização de tais exames em caráter de urgência que pudessem justificar o reembolso do mesmo. Ônus que lhe incumbia, conforme art. 373, I do CPC - Autora realizou exame de audiometria e impedanciometria em clínica particular sem ao menos comprovar a negativa do plano de saúde, de modo que em sua busca procura clinicas credenciadas em caráter de urgência, o que não é crível visto a essencialidade de tais exames. - Pugna pelo reembolso de exame de sangue realizado em laboratório de sua preferência, sem ao menos colacionar pedido médico ou negativa do plano de saúde para a realização do mesmo, ou, carência de laboratório credenciado à operadora de saúde. - Sentença mantida. - Apelo desprovido.... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS.

Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou à cobertura do tratamento multidisciplinar em clínica localizada a até 30 minutos da residência do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. ... (Continua)

18 - TJSP Ação cominatória visando à manutenção do tratamento médico junto à Clínica R&R Integrar Psicologia e Saúde Ltda. -Improcedência da ação - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Descredenciamento da clínica da rede credenciada do plano de saúde - Inobservância da necessidade da comunicação aos segurados com 30 (trinta) dias de antecedência e inclusão de prestador de serviço equivalente, Lei 9.656/98, art. 17 - Ônus imposto à requerida pelo CPC/2015, art. 373, II - Ausência de comprovação das cautelas necessárias para a transferência de prestador e de que a rede própria ou credenciada estejam aptas e disponíveis para o tratamento sem interrupções - Ação civil pública para apurar irregularidades praticadas pela clínica credenciada - Irrelevância ao caso - Necessário salvaguardar a saúde da autora e a regularidade do tratamento contínuo - Ausência de indícios de que as irregularidades estejam relacionadas ao atendimento terapêutico prestado - Obrigação da ré de manutenção do atendimento - Sentença reformada - Recurso provido.

... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS.

Parcial procedência da ação e improcedência da reconvenção. Insurgência das rés. Recurso adesivo da autora. Aplicabilidade do CDC. Pacto firmado antes da Lei 9.656/98. Contrato não adaptado. Incidência do Tema 123 do STF. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Violação as normas do CDC. Segurado internado emergencialmente. Prescrição do tratamento «Assistência Pulmonar Extracorpórea com Oxigenação por Membrana (ECMO). Negativa de cobertura da seguradora. Cobrança do hospital em face do paciente. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Internação emergencial. Hospital da rede credenciada. Súmula 102/TJSP. Rol exemplificativo da ANS. Tratamento eleito pelo corpo clínico do hospital referenciado. Parecer do CONITEC sobre benefícios do tratamento e possível recuperação de morte evitável. Precedentes do TJSP sobre o mesmo procedimento. Cobertura pela seguradora devida. Danos morais. Seguradora que frustrou o objeto do contrato pactuado, colocando a saúde do beneficiário em risco. Situação que não pode ser caracterizada como mero descumprimento contratual ou dissabor. Ocorrência de danos morais. Cobrança do hospital legítima. Serviço prestado. Recusa de pagamento dos serviços pela seguradora. Ausência de ato ilícito do hospital. Indenização devida apenas pela seguradora. Manutenção do quantum indenizatório em R$ 8.000,00. Improcedência da reconvenção. Manutenção. Responsabilidade pelo pagamento é da seguradora. Hospital optou por propor reconvenção apenas em face da autora. Inexigibilidade da dívida em face da autora reconhecida na ação principal. Sucumbência. Improcedência do pedido de indenização por danos morais em face do hospital. Honorários sucumbenciais devidos pela autora. Improcedência da reconvenção. Honorários bem fixados. Opção do hospital em não incluir a seguradora no polo passivo. Sentença mantida. Recursos desprovidos.... (Continua)

20 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para custeio de tratamento médico multidisciplinar preferencialmente na rede credenciada. Inconformismo. Não cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Relatório médico detalhado com a descrição da moléstia que acomete o agravado, assim como o tratamento necessário. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. Necessidade de tratamento multidisciplinar devidamente justificada. Fornecimento do tratamento devido. Inteligência da Resolução Normativa 539, da ANS e da Lei 14.454/2022. Em regra, o tratamento deve ser realizado na rede credenciada, salvo se inexistir equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede credenciada. Custeio fora da rede credenciada somente devido se a agravante não providenciar clínicas credenciadas compatíveis com o tratamento da doença. Decisão mantida. Agravo improvido

21 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Irresignação do autor contra decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para cobertura do tratamento indicado em clínica particular, afastando-se a obrigação se apontada a existência de clínica apta a atender o paciente que integre a rede credenciada. Insurgência do autor. Desacolhimento. Rede credenciada da ré, a princípio, pode ser apta a fornecer o tratamento, não estando o menor desassistido. Medida liminar visando à manutenção do tratamento em clínica descredenciada, ademais, que ostenta caráter manifestamente satisfativo, o que demanda maior cautela antes de seu deferimento. Controvérsia acerca do preenchimento dos requisitos da Lei 9656/98, art. 17. Validade da cláusula de coparticipação. Previsão expressa e clara no contrato. Fator que influencia diretamente no valor da mensalidade do plano de saúde. Licitude da cobrança. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 16, VIII. Necessária preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Inexistência de indevida vantagem por parte da agravada ou limitação ao tratamento do autor. Precedentes. Decisão mantida. ... (Continua)

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO. DECISÃO AGRAVADA QUE AUTORIZOU O REEMBOLSO PRETENDIDO PELA EXEQUENTE-AGRAVADA.

Depósito sob o risco de penhora não configura conduta contrária à vontade de recorrer. Nenhum reparo deve ser lançado na decisão agravada, na medida em que expressamente constou no título executivo que o plano de saúde executado teria que disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, clínica apta para o tratamento da beneficiária a uma distância máxima de 10 km de sua residência, fato que, uma vez não consumado, permitiria a livre escolha de serviços oferecidos por clínicas particulares, cujo custeio ficaria a cargo da operadora, mediante o reembolso integral das despesas comprovadas. Assim, não tendo a agravante comprovado a aptidão da clínica indicada, deixou de cumprir o quanto lhe foi determinado, incorrendo no dever de ressarcimento. Ademais, não há que se falar em iliquidez do quantum debeatur se a apuração depender, exclusivamente, de cálculo aritmético, tal como é o caso dos autos. Inteligência do art. 509, § 2º do CPC. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Irresignação em face da decisão que concedeu à ré, operadora de plano de saúde, o prazo de 05 dias para comprovar a realização do reembolso integral das despesas médicas apresentadas, sob pena de apreensão de seus ativos financeiros, pelo Sistema SISBAJUD, até o limite de R$ 1.923,65, para pagamento direto. ... (Continua)

24 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Cobertura de terapia multidisciplinar, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista, em clínica descredenciada, onde já vinha se tratando, enquanto o atendimento não puder ser realizado integralmente em local credenciado, próximo à residência do segurado - Necessidade - Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento da prescrição feita pelo médico que cuida do paciente, por prestador capacitado para tanto - Dano moral - Ocorrência - Fixação do montante de R$ 10.000,00, apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório - Adequação da verba honorária, nos termos do entendimento do C. STJ - Recurso dos autores provido, improvido o da ré... (Continua)

25 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei 14.454/22, do Parecer Técnico 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias - REEMBOLSO - Para o tratamento custeado pelo próprio autor, antes do deferimento da tutela antecipada, o reembolso deve ser integral, pois a recusa de cobertura, por parte da requerida, foi indevida. Após a concessão da tutela antecipada, o tratamento de que necessita o paciente: (i) preferencialmente, deverá ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o custo do atendimento; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente decida por se utilizar de estabelecimentos particulares, o reembolso se fará na conformidade do contrato. ... (Continua)

26 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer, ajuizada pelo agravante em face da agravada - Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, que visa o imediato custeio, pela ré, do tratamento indicado ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, Transtorno do Deficit de Atenção, Hiperatividade e Deficiência Intelectual - Insurgência do requerente - Descabimento - Ausência de comprovação de negativa de atendimento - Ausência de mínimos indicadores no sentido de que não exista, na rede credenciada da ré, clínica apta ao tratamento do menor - Questão que deve aguardar o regular contraditório - Não preenchidos os requisitos do CPC, art. 300 - Decisão mantida - AGRAVO DESPROVIDO... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência à saúde - Autor, menor, portador de transtorno do espectro autista, com prescrição de tratamento multidisciplinar - Decisão que indeferiu a tutela de urgência - Insurgência do autor - Alegação de que não há clínica credenciada próxima à residência do paciente, com disponibilidade de horários para todas as terapias - Descabimento - Ausência de demonstração da recusa da cobertura do tratamento pela ré - Existência de clínica credenciada dentro do limite de 20 km - Limite que não inviabiliza o tratamento - Precedentes desta Câmara - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não verificado - Autor que não se encontra totalmente desassistido - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Insurgência contra a r. decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de internação do beneficiário em clínica não credenciada. Insurgência da ré. Acolhimento. Cobertura contratual fora da rede credenciada autorizada apenas em casos excepcionais, não demonstrado na espécie. Ausência de provas acerca da negativa de cobertura. Existência de clínicas credenciadas. Liberalidade do autor em se manter em estabelecimento não credenciado. Precedente análogo desta E. Câmara. Decisão reformada. ... (Continua)

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão que deferiu em parte a tutela de urgência para custeio do tratamento. Transtorno do Espectro Autista. Inconformismo do autor pretendendo concessão integral da liminar. Acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Prescrição de tratamento multidisciplinar. Cobertura dos métodos prescritos (JASPER, SCERTS, PEERS e IMPACT). Viabilidade. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento por qualquer método ou técnica, conforme prescrição médica. Precedentes. Necessidade de que o tratamento seja realizado em clínicas próximas da residência, para não causar prejuízos ao paciente. Reembolso integral na falta da rede credenciada. Admissibilidade. Decisão reformada em parte para deferir integralmente a liminar. RECURSO PROVIDO... (Continua)

30 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TUTELA DE URGÊNCIA.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida pelo Autor. ... (Continua)

31 - TJSP Apelação cível. Ação movida por menor autista contra plano de saúde. Cobertura para método ABA. Auxiliar terapêutico em ambiente escolar. Sentença de procedência.

32 - TJSP AGRAVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE TUTELA ANTECIPADA.

Cumprimento provisório de decisão liminar. Pleito de concessão de tratamento médico multidisciplinar em clínica particular, devendo, a agravada arcar com os custos integrais mensais diretamente à tal clínica e, por tempo indeterminado, sob pena de aplicação de multa astreinte em caso de descumprimento. Agravada que informou ter firmado convênio com clínica médica especializada. ... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão concessiva de tutela antecipada para determinar que a agravante autorizasse e custeasse o tratamento do agravado e a sua internação, até ulterior deliberação médica, na Clínica Gabata São Roque, a quem a agravante deveria realizar diretamente os pagamentos. Insurgência da agravante, que alegou, em suma, não ter havido desassistência no vertente caso, eis que não ocorreu a formalização de pedido administrativo a propósito da internação em regime fechado, sendo disponibilizada ampla rede credenciada à parte agravada, conforme o pactuado contratualmente. Prejudicado o presente recurso, na forma do CPC/2015, art. 932, III, em virtude do sentenciamento do feito na Origem.... (Continua)

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Cumprimento de sentença - Pedido de desbloqueio de valores para pagamento de tratamento em clínica fora da rede credenciada - Levantamento condicionado à verificação da compatibilidade dos preços da clínica com a prática de mercado - Afastamento - Inovação descabida - Escolha feita pelo agravante com amparo em decisão judicial - Alegação de serviços já devidamente prestados em estabelecimento particular em razão da indisponibilidade de prestadores vinculados à executada - Desbloqueio autorizado do total de R$ 276.000,00, amparado em notas fiscais, que justificaram o pedido de penhora - Obrigatoriedade de prestação de contas pelo agravante mediante apresentação de comprovante de depósito em nome da prestadora e recibo de quitação, sob pena de aplicação das sanções legais pelo descumprimento - Decisão reformada - Provimento, com determinação. ... (Continua)

35 - TJSP Agravo de instrumento. Cumprimento de sentença. Plano de saúde. Segurada diagnosticada com transtorno do espectro autista. Cobertura inquestionável conforme decisão judicial. Tratamento multidisciplinar a ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada indicada pelo plano de saúde. Clínica apontada localizada num raio de 16 km da residência da parte autora. Impossibilidade de a segurada escolher os prestadores do serviço, sob pena de desvirtuamento do contrato. Atendimento particular apenas e tão somente em caso de inexistência de prestador credenciado. Não provimento.

36 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Pretensão de custeio de tratamento em clínica não credenciada. Negativa de cobertura mantida. Existência de unidade hospitalar credenciada apta ao tratamento de dependência química. Preferência pelo atendimento em rede conveniada, conforme normativa da ANS. Escolha de clínica particular configurada como decisão pessoal do beneficiário. Ausência de obrigação de cobertura fora da rede. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

37 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, para obrigar a ré ao custeio da internação do autor, preferencialmente em rede credenciada - Irresignação do autor - Não acolhimento - Indicação médica expressa de tratamento em clínica especializada - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas - Agravada que nem sequer foi citada - Indicativos de que houve opção do autor e de seus familiares quanto à internação em clínica particular - Decisão mantida - Recurso desprovido.... (Continua)

38 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Tutela antecipada deferida para determinar que a ré custeie os procedimentos prescritos pelo médico da autora, consistente em transplante de córnea, foco emulsificação e implante de lente intraocular, de forma integral, com todos os desdobramentos correlatos, como eventual internação e materiais, sob pena de pagamento de multa diária, que fixo em R$1.000,00, limitada ao valor de R$50.000,00 -Inconformismo da ré, alegando a ausência dos requisitos autorizadores a concessão da tutela, que trata-se de cirurgia eletiva, a ausência de negativa do procedimento e que a clinica solicitada pela autora não pertence a sua rede credenciada- Descabimento - Obrigação de custear tratamento em rede não credenciada que diz respeito ao mérito da ação - Probabilidade do direito invocado e risco de dano que restaram satisfatoriamente demonstrado - Recurso desprovido... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

Sentença de parcial procedência. Insurgência recursal da autora. Pretensão de custeio de internação em clínica particular específica. Não convencimento. Não foi demonstrada a negativa / recusa por parte da ré. A operadora comprovou a existência de estabelecimento apto à realização do tratamento de que necessita o autor. Exame dos autos é inequívoco quanto às tentativas de internação junto à rede credenciada, as quais ocorreram após quase dois meses da internação na clínica externa. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

40 - TJSP Tutela Provisória de Urgência a Recurso de Apelação - Obrigação de fazer - Incidente de cumprimento de sentença extinto - Plano de saúde - Sentença de extinção do incidente - Apelação que busca a concessão de tutela provisória de urgência, objetivando suspender a troca da clínica para seu tratamento - Requerente portador do Transtorno do Espectro Autista - Probabilidade do direito do provimento de seu recurso não verificada - Clínica atual que não integra a rede credenciada do plano de saúde - Clínica da rede credenciada, por outro lado, que conta com habilitação para o tratamento - Tutela provisória de urgência indeferida

41 - TJSP

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência. Recurso do autor. Cobertura em clínica credenciada ou não credenciada próxima a residência do autor. Necessidade. Fator «distância da clínica". Prejuízos advindos desse tipo de locação aos pacientes portadores de tão gravoso diagnóstico que são notórios, que estão sujeitas a crises de hipersensibilidade. Reembolso integral, em caso de clínica não credenciada, quando houver falta de capacidade de cobrir o tratamento necessário ao paciente próximo a sua residência. Precedentes desta Corte. ... (Continua)

42 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de parcial procedência condenando a ré à obrigação de se abster de condicionar o reembolso à apresentação do CNES do estabelecimento prestador de serviço, bem como a realizar o reembolso dos valores que foram objeto de negativa por tal motivo, nos limites do contrato. Irresignação de ambas as partes. Não acolhimento. Alegação de que a clínica não possui cadastro no CNES. Descabimento. Obrigatoriedade do registro limita-se à relação jurídica instituída entre a operadora e a entidade hospitalar em decorrência do credenciamento, não se aplicando aos profissionais/nosocômios não credenciados, sendo injustificado condicionar o reembolso ao registro perante o CNES. Cadastro, ademais, que tem natureza meramente informativa, para fins de estatística dos órgãos oficiais, e nada influencia quanto aos requisitos e condições necessárias ao reembolso. Danos morais. Não ocorrência. O mero descumprimento contratual não enseja o pagamento de indenização, conforme precedentes do C. STJ. Ausência, ademais, de demonstração de agravamento do quadro de saúde do paciente, até mesmo porque a lide limita-se à questão meramente patrimonial (reembolso). Precedentes da Câmara e desta Corte. Sentença mantida. Honorários majorados. ... (Continua)

43 - TJSP

Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de extinção sem resolução do mérito - Insurgência da parte autora - Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente - Abusividade da negativa de cobertura - Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento - Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais - Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde - Negativa de cobertura abusiva - Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão - Aplicação das Súmula 102/STJ de Justiça - Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso provido para julgar procedente a ação. ... (Continua)

44 - TJSP

Agravo de instrumento. Ação declaratória c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada de urgência, para determinar que a Ré custeie integralmente o tratamento prescrito ao Autor nos primeiros 30 dias e, após, em regime de coparticipação. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Ré que deixou de informar a existência de clínicas credenciadas que admitem a internação involuntária. Todavia, poderá apresentar, ao Juízo de origem, por escrito, a indicação de que uma de suas credenciadas pode receber o Autor, para continuidade no tratamento, caso em que será admitida sua transferência, com prazo de dez dias, sob pena de passar a ter direito apenas a reembolso, nos termos do contrato. Recurso não provido, com observação... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de saúde - Paciente com transtorno do espectro autista - Tratamento multidisciplinar - Negativa de cobertura - Sentença de parcial procedência do pedido inicial - Inconformismo do autor - Determinação para que se realize tratamento multidisciplinar indicado ao requerente por médico assistente, sem restrições ou limitações - Pericia que não se sobrepõe ao tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o paciente - Súmula 102 do TJ - Obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia - Aplicação da Resolução Normativa 539/2022 da ANS - Psicopedagogia e psicomotricidade - Limitação ao ambiente clínico, desde que prestada por profissional da saúde - Precedentes deste Tribunal e do STJ - O custeio será integral em caso de inexistência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento indicado em clínica próxima à residência do segurado, localizada no mesmo município e à distância máxima de 8km, mediante apresentação de nota fiscal, sob pena de multa diária de R$ 500,00 por atraso no pagamento dos valores devidos - Havendo disponibilidade de clínica pertencente à requerida, caberá à parte autora, se optar pela escolha de clínica particular, arcar com os custos, sendo a restituição ser feita nos moldes contratuais - Provimento em parte... (Continua)

46 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DO PLANO DURANTE O TRATAMENTO. TEMA 1082 DO STJ. RECURSO PROVIDO.

Ação em que o autor, menor e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, pleiteia a manutenção de seu plano de saúde coletivo após notificação de rescisão contratual. O autor está em tratamento multidisciplinar (ABA) e deseja manter o plano para dar continuidade ao tratamento com os mesmos profissionais e na mesma clínica. Em sentença de 1º grau, a petição inicial foi indeferida por falta de interesse processual. ... (Continua)

47 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de improcedência. Paciente com transtorno do espectro autista. Recomendação médica para tratamento multidisciplinar. Operadora que indicou clínicas dentro da área geográfica e apta ao atendimento. Resolução Normativa 259/2011 e 112/2005 da ANS. Tratamento que deve ocorrer preferencialmente dentro da rede credenciada. Obrigação cumprida. Ausente prova da inaptidão da clínica indicada. Impossibilidade de manutenção eterna na clínica escolhida pelo paciente. Vínculo terapêutico que não conduz a permanência dos mesmos profissionais livremente escolhidos. Observância da rede credenciada. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA PROVISÓRIO.

Decisão que rejeitou a impugnação e determinou a reserva de valores. Título judicial provisório que determinou a oferta do tratamento. Declaração da genitora do paciente de que o tratamento foi ofertado em clínica. Tratamento que deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, nos termos da Lei 9656/98, art. 12, VI. Suposta distância da clínica que não foi objeto de apreciação, não está prevista no título judicial e deve ser avaliada pelo D. Juízo. Valor da multa excessivo. Redução equitativa. Vedação ao enriquecimento sem causa. Natureza coercitiva. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

49 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -

Paciente menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Indicação médica para tratamento multidisciplinar - Sentença de parcial procedência que condenou a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em custear integralmente o tratamento do autor, na forma da prescrição médica, sem limite de sessões, a serem implementados por profissionais integrantes da rede referenciada, desde que estejam capacitados e habilitados para tanto, ou, não havendo clínica credenciada, a custear integralmente o tratamento em clínica particular, rejeitando o pedido de condenação da ré ao pagamento de danos morais - Irresignação da ambas as partes - Não acolhimento - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas - Caso inexistente clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada - Dano moral que não restou caracterizado - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade - Sentença mantida - Recursos desprovidos. ... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. EMT. NEGATIVA DE COBERTURA.

Tratamento com estimulação magnética transcraniana (EMT). Sentença de procedência para condenar a ré ao custeio integral do tratamento conforme prescrição médica junto à clínica em que se encontra internado, incluindo as sessões de EMT, confirmando-se a tutela provisória concedida, sob pena de multa diária, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da operadora. Acolhimento em parte. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Negativa indevida. Resolução 1986/2012 do Conselho Federal de Medicina que reconhece a eficácia e validade da EMT no caso de portadores de depressão e alucinações auditivas ou na hipótese de planejamento de neurocirurgia. Notas Técnicas do NAT-JUS favoráveis à técnica. Tratamento a ser realizado junto à clínica em que está internado ou outra especializada e credenciada a ser informada ao autor. Danos morais indevidos. Negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Recusa que não se mostrava descabida ou totalmente injusta, pois decorrente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Precedentes do STJ. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)