clinica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS Responsabilidade civil. Erro médico. Suicídio de paciente em sanatório. Responsabilidade médica. Responsabilidade objetiva da clinica reconhecida. CCB/2002, art. 186.

«A responsabilidade das clinicas, a partir da vigência da Lei 8.078/90, passou a ser objetiva, pois na qualidade de prestadoras de serviços devem responder independente de culpa pelo serviço defeituoso prestado ou posto à disposição do consumidor, responsabilidade que é afastada sempre que comprovada a inexistência de defeito ou a culpa exclusiva do consumidor, ou de terceiro, ex vi do CDC, art. 14, § 3º. Caso em que a clínica co-demandada falhou ao deixar de acompanhar e vigiar o paciente, permitindo que este adentrasse em um dos cômodos da clínica e, utilizando-se de um cinto, tivesse tempo de se enforcar, mesmo este apresentando quadro de depressão grave, impondo-se a manutenção do reconhecimento do pedido indenizatório quanto ao sanatório.... (Continua)

2 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA. CLINICA PSIQUIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INFORMAÇÃO. PROVA.

3 - STJ Competência. Cláusula de eleição. Clinica médica. Equipamentos médico-hospitalares de valor acima de 1 milhão de dolares. Empresa vendedora de maior porte. Irrelevância. Prevalência do foro de eleição. CDC, art. 2º. CPC/1973, art. 111.

«A clínica médica que adquire equipamento de valor acima de um milhão de dólares tem, presumidamente, condições de exercer a sua defesa no foro previsto no contrato. A mera circunstância de a vendedora do referido equipamento ser empresa de maior porte que o da compradora não é suficiente, por si só, para afastar o foro eleito.... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA (CID-10: F84). MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELO RÉU, DE CLINICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA PARA O ATENDIMENTO, PRÓXIMA DA MORADIA DO AUTOR E COM AGENDA ABERTA. POSTURA DA RÉ QUE EQUIVALE À NEGATIVA. CUSTEIO INTEGRAL.

Suficiência do diagnóstico que justificou a prescrição de tratamento específico. ... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação para tratamento de doença psiquiátrica - Abusividade reconhecida - Ré que não se desincumbiu do encargo de provar que indicou clinica credenciada habilitada à internação compulsória - Internação em clínica particular por falta de opção - Cobertura integral devida nos primeiros trinta dias, Aplicação da coparticipação a partir do 31º dia - Sentença mantida - Recurso não provido.

6 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de Saúde - Cumprimento provisório de sentença - Controvérsia envolvendo o custeio de tratamento multidisciplinar a segurado menor de idade, portador de autismo - Decisão que rejeitou a impugnação apresentada pela executada - Caso em que, até o momento, não foi comprovado o fornecimento do efetivo tratamento prescrito ao beneficiário pelo seu médico assistente, não bastando a mera indicação de clínica credenciada - Argumentos que se mostram inválidos ante as provas apresentadas - Custeio integral de clinica particular que se mostra devido, enquanto não prestado regular atendimento em clínica integrante da rede da ré - Manutenção da decisão recorrida.

7 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Responsabilidade Civil. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Danos ocasionados em cirurgia de lipoaspiração. Clinica médica que figurou como responsável pelo procedimento médico no contrato assinado entre as partes. Aplicação do CDC, art. 14, § 1º. Legitimidade passiva reconhecida. Preliminar rejeitada.

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - INSURGÊNCIA EM FACE DA DECISÃO QUE DETERMINOU A APRESENTAÇÃO DE ORÇAMENTO MENSAL RECENTE DA CLINICA ESCOLHIDAS PARA TRATAMENTO E DE OUTRAS PARA EFEITOS COMPARATIVOS - PRINCÍPIO DA LIVRE CONVICÇÃO - PODER DISCRICIONÁRIO DO MAGISTRADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

9 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Indenização. Clinica médica. Relação de consumo caracterizado. Mau atendimento dispensado pelo médico. Paciente gestante. Recusa ao fornecimento de atestado médico. Verba fixada em R$ 1.500,00. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, arts. 2º, 3º e 14.

«Prova inequívoca de inadequação do serviço médico, porquanto este não foi prestado na forma disposta no art. 112 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1.246/88). Aborrecimentos experimentados por paciente gestante, que poderiam ter sido evitados e tem como origem a conduta médica destoante da regra legal. O médico é obrigado a atestar as condições de saúde do paciente de acordo com o exame clínico realizado. Dano moral configurado. Tendo o pedido sido julgado procedente, ainda que em valor inferior ao pretendido pela parte, não ocorre a sucumbência recíproca. Súmula 105/TJRJ.... (Continua)

10 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE MENOR COM TEA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. INSUFICIÊNCIA DE CLÍNICAS INDICADAS PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para manutenção de tratamento multidisciplinar de menor com transtorno do espectro autista em clínica descredenciada pela operadora de plano de saúde. ... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA PARTICULAR DE FORMA INTEGRAL. SENTENÇA IMPROCEDENTE. INCONFORMISMO DO AUTOR. INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA, SEM INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO QUE DEVE SER FORNECIDO EM REDE CREDENCIADA. RELATÓRIO EXPEDIDO APÓS A INTERNAÇÃO, POR MÉDICO DA CLÍNICA PARTICULAR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. NECESSIDADE DE LAUDO MÉDICO PRÉVIO. LEI 10.216/2001, art. 6º. INEXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO A JUSTIFICAR A INTERNAÇÃO, MUITO MENOS EM CLÍNICA PARTICULAR. ALEGAÇÃO NO SENTIDO DE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO POSSUIRIA CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INVOLUNTÁRIO. AFIRMAÇÃO NA CONTESTAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE SEJAM INAPTAS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. DIVERSAS TENTATIVAS DE REMOÇÃO DO PACIENTE PARA A REDE CREDENCIADA, COM RECUSA DA PARTE. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURS

12 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Clínica médica. Menor que, ao realizar exame de rotina em clinica médica, colocou a mão na caixa de descarte de agulhas. Possibilidade de contaminação. Dano moral configurado. Verba fixada em R$ 16.275,00 para cada autor. Considerações do Des. André Andrade sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Alegação de culpa concorrente da mãe, que não teria prestado a devida atenção à filha. Causalidade adequada. Evento danoso que não teria ocorrido da forma como ocorreu, se a caixa com as agulhas não estivesse localizada em local de fácil acessibilidade. (...). Além disso, a simples exposição da criança a risco desnecessário, que poderia ter sido tranquilamente evitado pela clínica, se esta tivesse tomado os procedimentos adequados de segurança do material utilizado nos testes, é suficiente para configurar o dano moral, pelo sobressalto causado. Não há que falar em contribuição da mãe da menor para o evento danoso. Não é razoável querer imputar à mãe parte da responsabilidade civil, ao fundamento de que ela teria se distraído, propiciando, com isso, que a filha se acidentasse. Não seria previsível que, naquele ambiente, houvesse, ao alcance de uma criança, caixa de descarte de agulhas, com várias agulhas descartadas dentro. A responsabilidade é apenas da empresa ré. E ainda que se pudesse considerar que houvesse alguma culpa da mãe pelo evento, essa culpa seria tão diminuta em relação à da empresa ré que não deveria ser considerada, justamente em razão da aplicação da teoria da causalidade adequada, que determina que sejam descartados os acontecimentos que, de acordo com um juízo de proporcionalidade, sejam insignificantes em comparação com outro acontecimento. ... (Des. André Andrade).... (Continua)

13 - TJSP Plano de saúde. Internação involuntária de dependente químico em clínica não credenciada à ré. Alegada negativa de custeio do tratamento em mencionada clínica. Ausência de demonstração de que familiares do autor entraram em contato com a ré antes do ajuizamento da ação. Hipótese em que a ré teve ciência da internação apenas quando de sua citação, determinada após a alta do autor. Impossibilidade de a ré tomar providências necessárias para transferir o autor a alguma das clínicas da rede. Descabida, pois, a imposição de custeio integral da internação em clínica particular. Demonstração de existência de clínica credenciada especializada em dependentes químicos. Ré que deve depositar judicialmente os valores referentes ao tratamento a que submetido o autor na Clínica Viva a Vida, mas nos limites dos valores que pagaria à clínica pertencente à sua rede credenciada, observada a coparticipação. Sentença parcialmente revista. Recurso provido em parte

14 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO EFETUADO EM CLÍNICA PARTICULAR. SENTENÇA IMPROCEDENTE. AUTOR MENOR, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. PRETENSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. INTIMADO, AUTOR CONFIRMA QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO NA RÉPLICA DE QUE AS CLÍNICAS INDICADAS NÃO ESTARIAM APTAS NÃO COMPROVADA. PLANO DE SAÚDE QUE INDICOU DIVERSAS CLÍNICAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. CONVERSAS DE APLICATIVO WHATSAPP QUE NÃO SE PRESTAM A COMPROVAR AS ALEGAÇÕES DA AUTORA. INCABÍVEL REEMBOLSO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. CASO O AUTOR OPTE POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR, O REEMBOLSO DEVE SER FEITO NOS LIMITES DO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURS

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - cumprimento de sentença - Insurgência contra decisão que rejeitou impugnação - Obrigação de fazer - Indicação de clínica conveniada ou reembolso integral das despesas com clínica não conveniada para tratamento com terapias multidisciplinares pelo método ABA de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Inexigibilidade diante do oferecimento de clínicas da rede credenciada - Impossibilidade - Clínicas que não atendiam às necessidades da paciente e/ou não possuíam autorização para atendimento imediato - Não se trata de mera opção por clínica não conveniada - Possibilidade - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

16 - STJ R agravado . Clinica central de odontologia ltda advogados . Maçazumi furtado niwa. Pr027852israel liutti. Pr019516ementaadministrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Processo administrativo. Prescrição intercorrente. Causa interruptiva não configurada. Reexame de matéria fática. Impossibilidade. Óbice da Súmula 7/STJ.

1 - No caso concreto, a alteração das conclusões adotadas pelo Tribunal local, tal como colocada a questão nas razões recursais, no sentido de afirmar a ocorrência de causa interruptiva da prescrição no curso do processo administrativo, demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto na Súmula 7/STJ. ... (Continua)

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

cumprimento provisório de decisão - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista - Método ABA - Insurgência - Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a reembolsar o custo do tratamento pelo método ABA com terapias multidisciplinares em clínica particular não credenciada - Impossibilidade - Clínicas que não atendem às necessidades do paciente - Não se trata de mera opção por clínica não conveniada - Indicação de clínica conveniada que se situe até a 10 km da residência do paciente - precedentes desta E. Câmara - em caso de não haver clínica apta, reembolso integral - decisão integralmente mantida - Agravo desprovido... (Continua)

18 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada especializada em adolescentes. Urgência do tratamento internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Verba fixada em R$ 5.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«A figura-se nos autos questão relativa à responsabilidade civil contratual pela ausência de instituição médica conveniada ao plano de saúde especializada em adolescentes apta a proporcionar ao autor a internação para tratamento de sua dependência química em cocaína. Assim, ante a urgência do tratamento e a inexistência de clínica conveniada, a família foi obrigada a arcar com o tratamento em clínica particular. Em sua defesa, a ré não nega a cobertura da doença pelo de plano de saúde, mas afirma que existem clínicas especializadas em reabilitação para dependentes químicos hábeis a tratar o autor. No entanto, a existência de tais clínicas não restou comprovada nos autos, ônus que lhe cabia por se tratar de fato obstativo do direito dos autores. ... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Pessoa diagnosticada dentro do espectro autista. Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor visando a reforma parcial para inclusão da psicopedagogia na lista de terapias custeadas pela ré, para o reembolso do valor já desembolsado com o tratamento em clínica particular e para a continuidade do tratamento na clínica particular. Acolhimento parcial. Necessidade de limitação do reembolso ao contrato caso não utilizada clínica credenciada, apenas se não for indicada clínica própria. Custeio da psicopedagogia devido, conforme súmula 102 deste E. Tribunal. Indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto que deve prevalecer, conforme RN 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Reembolso devido até que a clínica de rede própria e ou credenciada seja indicada, devendo os atendimentos serem realizados em ambiente clínico. Recurso parcialmente provido... (Continua)

20 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fase de cumprimento de sentença.

21 - TJSP Ação de reparação de danos materiais - Prestação de serviço em clínica veterinária - Sentença de improcedência fulcrada na ausência de prova de nexo causal entre lesão constatada no animal e a suposta má prestação de serviço (queda do animal) - Razões recursais que não abalam as razões da decisão do 01º grau - De fato, a controvérsia existente não foi esclarecida através dos documentos contidos Ementa: Ação de reparação de danos materiais - Prestação de serviço em clínica veterinária - Sentença de improcedência fulcrada na ausência de prova de nexo causal entre lesão constatada no animal e a suposta má prestação de serviço (queda do animal) - Razões recursais que não abalam as razões da decisão do 01º grau - De fato, a controvérsia existente não foi esclarecida através dos documentos contidos nos autos. A ficha clinica de fls. 12/17 apenas descreve a lesão sem uma conclusão lógica e verossímil acerca da sua origem - Não provimento - Honorários devidos, fixados em 20% sobre o valor atribuído a causa, ressalvando-se eventual gratuidade

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Decisão que deferiu pedido de realização de todo o tratamento do beneficiário diagnosticado com autismo em uma única clínica indicada pela parte, conforme indicação médica. Divisão do tratamento em duas clínicas que pode trazer prejuízos ao menor, enfraquecendo o vínculo terapêutico. Risco de dano irreparável à saúde do menor. Dever, excepcionalmente, de custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, por meio de reembolso, caso não indique clínica conforme determinado. Decisão mantida. Recurso improvido... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela provisória para obrigar a ré a custear tratamento prescrito ao autor, diagnosticado com TEA e TDAH, em clínica próxima à sua residência. O autor alega dificuldades de comunicação com as clínicas credenciadas e indisponibilidade de vagas, além de distância significativa das clínicas indicadas pela ré. ... (Continua)

24 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré. Paciente diagnosticado com autismo (TEA- cid 10-F84.0). Necessidade de tratamento multidisciplinar. Ausência de disponibilidade em clínica próxima à residência do autor, dentro da rede credenciada. Distância acentuada que prejudica o estado clínico do menor. Sentença de procedência. Insurgência do réu. Desacolhimento. Devida a disponibilização do tratamento na rede credenciada ou, na ausência, o custeio integral em clínica particular. Reembolso das despesas efetivadas pelo autor em clínica particular. Recurso desprovido... (Continua)

25 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CUMPRIMENTO DEFINITIVO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA DE EXTINÇÃO AFASTADA. RECURSO PROVIDO. 1.-

Cumprimento definitivo de sentença extinto sob o fundamento de cumprimento da obrigação pela operadora. Apela o exequente, visando o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar em clínica particular, devido à inadequação da clínica indicada pela operadora do plano de saúde. 2.- A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas do tratamento realizado em clínica particular, devido à impossibilidade de atendimento em clínica credenciada próxima à residência do exequente. 3.- A obrigação de reembolso é subsidiária ao dever primário de fornecimento do tratamento na rede credenciada, desde que atendido o critério de proximidade geográfica. 4.- A clínica indicada pela executada não atende ao critério de proximidade, inviabilizando o tratamento devido ao tempo de deslocamento excessivo, o que justifica o reembolso das despesas com clínicas particulares, determinado o prosseguimento do cumprimento de sentença. 5.- Recurso provido... (Continua)

26 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE TRATAMENTO - LOCAL DA CÍNICA CREDENCIADA - CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR -

Decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para determinar o custeio de transporte do paciente até a clínica credenciada - Agravante que pretende a indicação de estabelecimento de saúde em seu domicílio ou o custeio integral do tratamento em prestador particular - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Tratamento interdisciplinar em metodologia ABA para menor com TEA - Prevalência do tratamento em estabelecimento da rede de referência do plano de saúde que depende da existência de clínica adequada para o tratamento - Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2º da Resolução ANS 566/22 e CDC, art. 51, IV) - Paciente com transtorno do espectro autista que experimenta particular desgaste nos trajetos de longas distâncias devido a sua atipicidade neurológica - Dever da operadora de saúde, em cognição sumária, de indicar clínica credenciada no município - Ausência de estabelecimento credenciado que enseja custeio integral de tratamento em clínica particular - Decisão reformada - RECURSO PROVIDO... (Continua)

27 - TJSP Agravo de Instrumento. Insurgência contra decisão que determinou o tratamento integral prescrito pelo médico ao agravado em clínica próxima à residência, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada a 30 dias. Alegação de que o agravado não pode escolher livremente a clínica que pretende ter o atendimento, devendo se ater às clínicas credenciadas. Não cabimento. Ausente os requisitos determinados para o atendimento integral, a busca por clínica particular se mostra viável. Manutenção. Recurso improvido

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO SENTENÇA - DECISÃO QUE REJEITOU A IMPUGNAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EM CLÍNICA PARTICULAR. SENTENÇA QUE DETERMINOU FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA OU, NA FALTA, EM REDE PARTICULAR. CLÍNICAS INDICADAS PELO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO POSSUEM CONDIÇÕES DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO. A PRIMEIRA, NÃO POSSUI TODAS AS TERAPIAS INDICADAS E A SEGUNDA ESTAVA EM REFORMA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR, ATÉ INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA, QUE NÃO INTERROMPA O TRATAMENTO DO PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

29 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE.

Controvérsia acerca da equivalência da clínica descredenciada e da clínica oferecida pela operadora. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 17. Sentença anulada para realização de auditoria técnica em ambas as clínicas para apuração da equivalência ou não entre ambas. Recurso provido.... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Autor portador de transtorno do espectro autista. Tutela de urgência concedida para custeio de tratamento no município do autor. Insurgência da seguradora. Descabimento. A cobertura do tratamento dar-se-á em rede referenciada, desde que seja exatamente idêntica à prescrição do médico assistente. Havendo clínica credenciada que realize o tratamento como prescrito pelo médico e optando a segurada pela clínica particular, o reembolso será parcial nos limites do contrato. Indicação de clínica credenciada em município diverso, a mais de 20km de distância da residência do autor. Distância da clínica indicada obsta o acesso à saúde do beneficiário e prejudica a realização do tratamento contínuo do menor, ante a dificuldade de locomoção e deslocamento, que é agravada pela deficiência e pela tenra idade do autor. Precedentes. Psicopedagogia, desde que seja aplicada em clínicas de psicologia, que tem eficácia comprovada para a saúde e desenvolvimento do paciente. Recurso desprovido... (Continua)

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de internação do autor para tratamento decorrente de dependência química - Improcedência decretada - Alegação do autor de que a internação de urgência em clínica particular ocorreu em razão da gravidade do caso e que a ré se negou a autorizar o tratamento - Ré que alegou em defesa que não houve negativa de cobertura, mas que o autor optou por clínica não credenciada e que possui clínicas aptas a realizar o tratamento -Cabimento parcial - Opção do autor por tratamento em clínica particular que lhe garante apenas reembolso de valores nos limites dos que pagaria a ré aos seus cooperados e não a integralidade do tratamento - Obrigação da ré, assim, de efetivar o pagamento das despesas como se clínica credenciada fosse até o 30º dia de internação e, a partir do 31º, autorizada a cobrança de coparticipação, consoante previsão contratual - Recurso parcialmente provido... (Continua)

32 - TJSP Apelação Cível - Obrigação de fazer - Internação voluntária de dependente químico - Ação julgada parcialmente procedente para que ré seja compelida a custear a internação do autor na Clínica não credenciada inicial durante os primeiros 30 dias, e após, que seja observada a de coparticipação se a internação siga em clínica da rede credenciada, ou mediante reembolso, nos limites estipulados no contrato, se na clínica não credenciada - Inconformismo da ré em relação ao custeio nos primeiros 30 dias - Elementos dos autos que não comprovam pedido de internação em clínica credenciada - Telegrama enviado para endereço não pertencente à seguradora - Ré que dispõe de clinicas aptas ao atendimento - Plano de livre escolha, mediante reembolso - Ausente prova da negativa da ré em oferecer opção na rede credenciada o pagamento dos primeiros 30 dias deve ser realizado por reembolso, nos termos do contrato - Sentença reformada - Recurso provido

33 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Descredenciamento de estabelecimento hospitalar (clínica). Possibilidade, desde que oferecido outro equivalente em substituição. Lei 9656/1998, art. 17. Ausência de elementos convincentes em tal sentido da parte da operadora. Notícia de desligamento de várias clínicas oncológicas na cidade, seguida de concentração dos atendimentos em centro médico da própria operadora, de duvidosa eficiência na prestação dos serviços. Tratamento quimioterápico realizado pela autora junto à clínica desligada. Persistência por parte da ré, até melhor esclarecimento das alternativas disponibilizadas aos usuários, da obrigação de cobertura junto à clínica anterior. Presentes os requisitos do CPC/1973, art. 273. Recurso desprovido.

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de terapias indicadas ao autor, portador de autismo, junto à Clínica Aba Estímulo sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de r$ 100.000,00 - Paciente que já vinha sendo atendido junto à clínica, obtendo resultados expressivos - Descredenciamento posterior de mencionada clínica - Alegação da ré de que possui clínicas credenciadas aptas a fornecer o tratamento nos mesmos moldes do que já vinha sendo ofertado - Questão que deve ser mais bem apurada no curso do feito - Decisão mantida - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

35 - TJSP Agravo de Instrumento - Ação de Obrigação de Fazer - Cumprimento Provisório de Sentença - Insurgência contra decisão que acolheu em parte a impugnação da Agravante para fins de determinar que os tratamentos sejam ministrados junto à clínica credenciada, sendo que o reembolso deverá ser integral caso a clínica credenciada diste mais de 10km da residência da autora - Ausência de comprovação da distância das clínicas ofertadas da residência da paciente - Inaplicabilidade dos art. e 4º, II da Resolução Normativa 259 da ANS - Deslocamento que se mostra inviável em razão da distância, agravada pela condição clínica grave da paciente - Precedente desta Câmara - Recurso improvido

36 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO À AUTORA, EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, MEDIANTE CONTRATO OU REEMBOLSO INTEGRAL - AUTORA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300 - PERIGO DE DANO CONSUBSTANCIADO NO RISCO À VIDA E À SAÚDE - PAGAMENTO INTEGRAL, NO ENTANTO, QUE SOMENTE PODERÁ SER REALIZADO SE FOR COMPROVADA A INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS QUE REALIZEM O TRATAMENTO ESPECÍFICO DE HEMODIAFILTRAÇÃO DENTRO DA REDE CREDENCIADA - CASO A AGRAVADA INSISTA NO TRATAMENTO NA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, O REEMBOLSO DEVERÁ OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA APÓLICE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

37 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO À AUTORA, EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, MEDIANTE CONTRATO OU REEMBOLSO INTEGRAL - AUTORA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300 - PERIGO DE DANO CONSUBSTANCIADO NO RISCO À VIDA E À SAÚDE - PAGAMENTO INTEGRAL, NO ENTANTO, QUE SOMENTE PODERÁ SER REALIZADO SE FOR COMPROVADA A INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS QUE REALIZEM O TRATAMENTO ESPECÍFICO DE HEMODIAFILTRAÇÃO DENTRO DA REDE CREDENCIADA - CASO A AGRAVADA INSISTA NO TRATAMENTO NA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, O REEMBOLSO DEVERÁ OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA APÓLICE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

38 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que condenou a ré a dar cobertura às terapias por métodos específicos (ABA, Integração Sensorial e PECS/SNAP CORE), consistentes em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, julgando improcedente os pedidos com relação ao acompanhamento em «diferentes ambientes e «realização de atividades escolares com equipe de inclusão e orientação/supervisão - Recurso das partes - Ré que se nega ao custeio por métodos específicos por ausência no rol da ANS e aos serviços fora do ambiente clínico, bem como o reembolso dos valores despendidos em clínica particular ocorra nos limites contratuais e alegação de multa excessiva para cumprimento de obrigação de fazer - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexistem substitutos terapêuticos eficazes já incorporados ao rol da ANS - Preenchimento do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Sentença que já julgou improcedente o pedido com relação aos serviços de acompanhamento em «diferentes ambientes e «realização de atividades escolares - Inexistência de interesse recursal, não se conhecendo do recurso da ré nestes tópicos - Hipótese em que a ré não indicou clínicas credenciadas localizadas na proximidade da região de residência da autora, aptas a prestar os tratamentos indicados - Dever de custeio em clínica particular mediante reembolso integral ou pagamento direito à prestadora - Multa diária em patamar adequado à sua finalidade coercitiva, diante da importância do bem jurídico tutelado - Recurso da autora - Pedido de aplicação de multa diária e continuidade das terapias na clínica particular («Plural Multi) - Ausência de interesse recursal quanto ao pedido de aplicação de multa diária, pois a sentença foi expressa em decidir nesse ponto conforme pleiteado pela autora, não se conhecendo, pois, do seu recurso nesse tópico - Inexistência de clínicas credenciadas especializadas próximas ao domicílio da autora - Dever da ré em dar continuidade em clínica particular («Plural Multi) mediante reembolso integral ou pagamento direito à prestadora - Recurso parcialmente reformada para que a ré mantenha os tratamentos da autora em clínica particular - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO DA AUTORA E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO DA RÉ E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO... (Continua)

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Autor portador de TEA - Prescrição médica para realização de terapia ocupacional (método ABA), psicólogo/supervisão (ABA) e Acompanhamento Terapêutico em ambiente clínico e em ambiente escolar - Pedido de manutenção do custeio de terapias multidisciplinares na «Clínica Ação Autismo, descredenciada pela ré - Sentença de improcedência, com fundamento de que os serviços por metodologia ABA já estão sendo prestados pela ré em outra clínica conveniada, equivalente àquela descredenciada, e de que os serviços de Acompanhamento Terapêutico (em ambiente clínico e escolar) não guardam pertinência com contrato de plano de saúde - Irresignação do autor - Alegação de que não foi comunicado do descredenciamento e a outra clínica disponibilizada pela ré não possui profissionais capacitados e pedido de acolhimento do serviço de Acompanhamento Terapêutico (em ambiente clínico e escolar) - Parcial acolhimento - Descredenciamento de estabelecimento de saúde que foi efetuado pela ré com observância dos requisitos previstos na Lei 9.656/98, art. 17, § 1º - Acompanhante Terapêutico em ambiente clínico que deve ser custeado pela ré, tratando-se de prestação de serviços de assistência à saúde, e se insere no âmbito de atuação do plano de saúde - Operadora de saúde, por outro lado, que não tem obrigação de custear o serviço de Atendente Terapêutico em ambiente escolar que extrapola os limites do contrato, pois foi prescrito para ser desenvolvido fora da unidade de saúde/clínica, utilizando o cotidiano da criança em ambiente escolar - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

40 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Internação Hospitalar em virtude de Síndrome de Encefalopatia de Wernicke (CID E51.2) em Clínica mais próxima da família do beneficiário - Decisão que deferiu a tutela de urgência - Insurgência do Agravante - Não acolhimento - Laudo médico que é claro ao estabelecer o quadro clínico do Autor e a necessidade de manutenção de sua internação - Indicação que cabe somente ao médico assistente - Clínicas credenciadas apresentadas pela Ré que, aparentemente, estão em localidades extremamente distantes da família do beneficiário, o que demonstra aparente inaptidão em relação ao caso concreto - Operadora que, em caso de improcedência da ação, poderá pleitear o ressarcimento de eventuais prejuízos por ela suportados - Necessidade de preservar, por ora, a integridade física e psíquica do Autor por meio da manutenção de sua internação na clínica destacada - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

41 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Cumprimento provisório de sentença - Ação de obrigação de fazer ajuizada contra a operadora do plano de saúde - Agravado que iniciou o cumprimento provisório visando o integral cumprimento da liminar e o pagamento da multa imposta - Irresignação da executada - Acolhimento - Hipótese em que a liminar concedida determinou o custeio integral do tratamento em clínica particular, caso não tenha clínica credenciada nas condições determinadas - Descumprimento da liminar que não restou comprovado - Ausência de profissionais com certificação internacional pelo método PROMT DTTC no corpo clínico da clínica credenciada indicada pela ré que não basta para comprovar inaptidão para fins de oferta do tratamento requisitado pelo agravado - Certificações que não possuem regulação nacional - Ausência de prova inequívoca da necessidade da certificação no caso concreto, de forma que a certificação internacional não pode desprestigiar os profissionais capacitados que eventualmente não a possuam, e que podem ser aptos para o fornecimento do tratamento pleiteado pelo autor - Agravante que indicou clínica credenciada, a distância que não se afigura excessiva - Decisão reformada - Recurso provido.... (Continua)

42 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Necessidade de internação de autor em clínica para tratamento de dependência química. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo recursal do autor, para que seja custeada a internação na clínica particular em que internado. Urgência relatada no relatório médico, da qual não se pode descuidar. Impossibilidade de prova negativa. Protocolos de ligações telefônicas e notificação digital. Acolhimento parcial do recurso, para que a tutela seja concedida em parte, para que ré indique clínicas credenciadas no prazo de 72 horas, que possa dar continuidade ao tratamento de que necessita o autor, providenciando sua remoção, sob pena de custear a clínica particular em que já internado. Recurso provido em parte.

43 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Decisão que concedeu a antecipação de tutela de urgência determinando o custeio de tratamento multidisciplinar, pela metodologia ABA, em favor do autor, portador de transtorno de espectro autista, junto a clínica por ele indicada, não credenciada -Insurgência da ré - Não acolhimento - Ausência de comprovação, por ora, de que a ré disponibilize clínica credenciada para o tratamento de que o autor necessita s0 Clínicas apresentadas pela agravante que ou são muito distantes (60 Km), o que obstaria o tratamento, ou não estariam aptas a fornecer o tratamento prescrito - Atendimento em clínica não credenciada que, em sede de cognição sumária, por ora se impõe - Recurso desprovid... (Continua)

44 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Descredenciamento de clínica pela Ré, para tratamento pelo método ABA. Autor que é portador de «Transtorno do espectro autista -TEA (CID-10 F84.0). Pretendida manutenção do tratamento na Clínica R & R Integrar Psicologia e Saúde Ltda. Ré que informou o credenciamento de novas clínicas especializadas, inclusive Núcleo próprio para atendimento de portadores de TEA. Autor ciente do descredenciamento da Clínica R & R Integrar Psicologia e Saúde Ltda. Manutenção do tratamento que deve observar as clínicas credenciadas à Ré e que substituíram a primeira. Hipótese de observância à tabela de reembolsos da Ré, acaso opte pelo tratamento fora da rede credenciada. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11), observada a Justiça gratuita deferida ao Autor. Recurso não provido

45 - STJ r agravado . Clinipam. Clinica paranaense de assistencia medica ltda advogado . Michelle aparecida zimer pesuschi e outro(s). Pr049479 ementa processual civil. Agravo interno no recurso especial. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Alegações genéricas. Súmula 284/STF. Juros de mora. Resolução normativa 338/15 da ans. Regramento que não se subsume ao conceito de Lei.

1 - A alegação de violação do CPC/2015, art. 1.022 deve estar acompanhada de causa de pedir suficiente à compreensão da controvérsia, com indicação precisa dos vícios de que padeceria o acórdão impugnado, sob pena de não conhecimento, à luz da Súmula 284/STF. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Doença crônica. Clínica e médicos descredenciados. Ausência de comunicação prévia. Reembolso integral devido. Dano moral configurado. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis. ... (Continua)

47 - TJPE Mandado de segurança. Fornecimento de medicamento. Bosentana. Preliminar de ausência de prova pré-constituída. Laudo médico comprova a patologia da impetrante. Preliminar rejeitada. Mérito. Doença grave devidamente comprovada. Hipertensão pulmonar severa. Insuficiência cardíaca grave. Evolução para descompensação cardíaca e piora clinica da hipertensão pulmonar obrigatoriedade de fornecimento pelo estado da medicação solicitada. Preservação da saúde e da qualidade de vida da impetrante. Segurança concedida.

«1 - Inicialmente, com relação à preliminar de ausência da prova pré-constituída, não merece prosperar. A impetrante colacionou aos autos o laudo médico que faz prova do problema que lhe acomete, o que já é suficiente para cumprir o requisito em análise. Preliminar rejeitada. ... (Continua)

48 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Segurado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Descredenciamento de clínica em que o beneficiário, autista, realizava tratamento multidisciplinar. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora. Aplicabilidade do CDC. Cerceamento de defesa. Acolhimento. Julgamento antecipado da lide. Operadora que informou possuir Núcleo de Terapias Integradas capaz de fornecer o tratamento prescrito. Informações de que a clínica descredenciada estaria praticando irregularidades perante a operadora. Necessidade de realização de perícia médica a fim de aferir a capacidade da clínica indicada em fornecer o tratamento prescrito. Comunicado do NUMOPEDE (Comunicado CG 02/2017) informando a distribuição atípica de processos ajuizados contra operadoras de planos de saúde pleiteando cobertura de terapias em clínicas específicas. Adoção das boas práticas indicadas. Retorno dos autos a primeira instância para instrução probatória. Sentença anulada... (Continua)

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão que deferiu a tutela de urgência requerida. irresignação do Plano de Saúde. Alegação de que o tratamento deve se dar em clínica credenciada. Ausência de demonstração de que as clínicas indicadas, somente quando ajuizada a ação, estejam aptas ao tratamento prescrito à menor. Cobertura obrigatória, pelo plano de saúde, das despesas com terapia realizada por equipe multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica, na ausência de clínica referenciada. Métodos que visam conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão parcialmente reformada, apenas para consignar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente em rede credenciada, sendo autorizado a realização em clínica particular apenas se não disponibilizado pelo plano de saúde. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Autora criança diagnosticada dentro do espectro autista. Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA. Tratamento em curso em clínica credenciada. Descredenciamento dos prestadores de serviço em massa operada pela ré. Sentença de procedência para determinar a continuidade do tratamento na mesma clínica. Insurgência da ré. Não acolhimento. Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado. Não comprovação de indicação de clínica equivalente à descredenciada. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 17, §§ 1º e 2º. Abusividade reconhecida. Dever da operadora de saúde de restabelecer a cobertura do tratamento na clínica irregularmente descredenciada do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)