clinicas conveniadas
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Direito a informação. Clínicas conveniadas. Responsabilidade solidária. Solidariedade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. CDC, arts. 6º, III, 7º e 14.

«... Cabe aqui uma última consideração, relativa à responsabilidade da GEAP pelos danos em tela. Cumpre a ela, nos termos dos arts. 6º, III, e 14 do CDC, manter seus conveniados devidamente informados acerca de todas as clínicas, hospitais e médicos credenciados. Nesse aspecto, consta da sentença ser «certo que a Autora recebeu cópia do Contrato, Termo de Adesão e Protocolo de Inscrição, mas nada consta que tenha recebido um livreto com a relação dos conveniados, para que pudesse até mesmo ter procurado outra clínica conveniada para a realização dos exames. (fls. 327). ... (Continua)

2 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Plano Clássico II. Autora que sofreu um acidente que ocasionou diversos traumas ortopédicos nos membros inferiores. Tratamento iniciado em clínicas conveniadas que foram posteriormente descredenciadas. Negativa de manutenção do tratamento nas clínicas, em razão do seu descredenciamento. Invalidade. Inexigibilidade da quebra da relação médico-paciente já estabelecida. Ação procedente para

3 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Inconformismo voltado contra decisão que indeferiu tutela de urgência. Manutenção. Autora, portadora de transtorno do espectro autista, com indicação médica para tratamento multidisciplinar. Pretendido seja o tratamento realizado em clínica não credenciada à operadora, onde a menor tem sido tratada. Descabimento. Indicação, pela agravada, de clínicas conveniadas em municípios limítrofes para realizar o procedimento, dentro da área abrangida pelo plano. Situação que afasta a obrigatoriedade de atendimento em clínica de preferência da genitora da menor. Recurso desprovido

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Obrigação de fazer. ... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

Plano de saúde. Alegação de descumprimento da obrigação de fazer imposta em tutela de urgência. Executada que demonstrou a indicação de clínicas conveniadas que oferecem o tratamento determinado na r. decisão exequenda. Extinção do cumprimento de sentença, nos termos do art. 924, I do CPC. Insurgência da parte exequente. Prova documental que evidencia o cumprimento regular da obrigação. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

6 - TJSP CONFLITO DE COMPETÊNCIA -

Agravo de instrumento - Pedido de operadora de plano de saúde para concessão de liminar contra clínicas conveniadas, que estariam superfaturando valores - Declinação de competência pela 2ª Câmara de Direito Privado, considerando que o tema tratado envolve concorrência desleal e prática de abuso de poder econômico - Suscitação de conflito pela 2ª Câmara Reservada de Direito Empresarial - Competência desta Câmara restrita à matéria tratada na Lei 9279/1996 - Discussão na petição inicial que envolve outros diplomas legais - Conflito acolhido, a fim de que o julgamento do recurso se faça pela Câmara suscitada... (Continua)

7 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TEA, NECESSITANDO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ALEGOU QUE NENHUMA CLÍNICA CREDENCIADA DA RÉ POSSUÍA AGENDA EM ABERTO PARA ATENDIMENTO, SENDO CERTO QUE RESTARAM INFRUTÍFERAS AS DIVERSAS TENTATIVAS DE CONTATO COM A EMPRESA, UMA VEZ QUE JAMAIS RETORNOU COM RESPOSTAS PARA AS SOLICITAÇÕES DE ATENDIMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED.

Em minuciosa análise do feito, nota-se que o autor, foi diagnosticado como portador de Transtornos, necessitando de várias terapias multidisciplinares, em razão do quadro de saúde, assim como uma atenção mais que especial. ... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Doença crônica. Clínica e médicos descredenciados. Ausência de comunicação prévia. Reembolso integral devido. Dano moral configurado. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis. ... (Continua)

9 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de impugnação específica de fundamento da decisão agravada. Incidência da súmula 182/s tj. Agravo interno não conhecido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA E QUE FAZ USO ABUSIVO DE ÁLCOOL. PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO DEMONSTROU POSSUIR OPÇÕES CONVENIADAS QUE ATENDAM ÀS ESPECIFICAÇÃOS DESCRITAS AO AGRAVADO. DESACOLHIMENTO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO OU AFASTAMENTO DAS ASTREINTES. INTANGIBILIDADE.

Resta enfraquecida a pretensão da agravante de modificação da decisão agravada, para que o tratamento seja realizado em clínica da rede credenciada se, ao menos até este momento processual, não demonstrou que possui hospitais aptos a atender a proposta terapêutica prescrita ao autor. Pedido subsidiário para que o tratamento seja realizado na rede particular, observado o regime de coparticipação de 50% parcialmente acolhido, observando-se que o custeio integral pelo plano de saúde deve ser até o 30º dia de internação e, a contar do 31º dia, imperam as regras contratuais da coparticipação, seja em clínica conveniada à rede credenciada ou não. Multa diária que não comporta modificação, pois fixada em R$ 2.000,00, e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Acrescenta-se, ainda, que não se cogita de seu afastamento diante da sua natureza jurídica de sanção pedagógica, não merecendo, pois, a reprimenda deste Tribunal ad quem. Decisão agravada reformada em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

11 - TJSP Autista com paralisia cerebral. Cumprimento provisório de sentença. Controvérsia sobre a legalidade da opção familiar por clínica particular, diante de recusas de atendimento pelas conveniadas ou falta de estrutura para atendimento. Necessária a dilação probatória. Provimento para anular a sentença e determinar a realização de provas, especialmente pericial, sem dispensa justificada da prova oral

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - cumprimento de sentença - Insurgência contra decisão que rejeitou impugnação - Obrigação de fazer - Indicação de clínica conveniada ou reembolso integral das despesas com clínica não conveniada para tratamento com terapias multidisciplinares pelo método ABA de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Inexigibilidade diante do oferecimento de clínicas da rede credenciada - Impossibilidade - Clínicas que não atendiam às necessidades da paciente e/ou não possuíam autorização para atendimento imediato - Não se trata de mera opção por clínica não conveniada - Possibilidade - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

13 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada especializada em adolescentes. Urgência do tratamento internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Verba fixada em R$ 5.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«A figura-se nos autos questão relativa à responsabilidade civil contratual pela ausência de instituição médica conveniada ao plano de saúde especializada em adolescentes apta a proporcionar ao autor a internação para tratamento de sua dependência química em cocaína. Assim, ante a urgência do tratamento e a inexistência de clínica conveniada, a família foi obrigada a arcar com o tratamento em clínica particular. Em sua defesa, a ré não nega a cobertura da doença pelo de plano de saúde, mas afirma que existem clínicas especializadas em reabilitação para dependentes químicos hábeis a tratar o autor. No entanto, a existência de tais clínicas não restou comprovada nos autos, ônus que lhe cabia por se tratar de fato obstativo do direito dos autores. ... (Continua)

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

cumprimento provisório de decisão - Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista - Método ABA - Insurgência - Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a reembolsar o custo do tratamento pelo método ABA com terapias multidisciplinares em clínica particular não credenciada - Impossibilidade - Clínicas que não atendem às necessidades do paciente - Não se trata de mera opção por clínica não conveniada - Indicação de clínica conveniada que se situe até a 10 km da residência do paciente - precedentes desta E. Câmara - em caso de não haver clínica apta, reembolso integral - decisão integralmente mantida - Agravo desprovido... (Continua)

15 - STJ DPVAT, Acidente de trânsito. Direito civil. Recurso especial. Ação de cobrança. Seguro DPVAT. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS. Cessão de direitos. Impossibilidade. Lei 6.194/1964, art. 3º, § 2º (redação da Lei 11.945/2009) . CCB/2002, art. 286.

1 - Ação de cobrança, por meio da qual clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS objetiva a condenação da seguradora ao pagamento de valores relativos ao reembolso a título de despesas médico-hospitalares a que teriam direito as vítimas de acidente automobilístico. ... (Continua)

16 - TJSP Agravo de instrumento - Decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência visando o custeio de tratamento terapêutico especializado multidisciplinar pelo método ABA, prescrito para o quadro de transtorno do espectro autista - Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados, CPC, art. 300 - Viabilidade do fornecimento das terapias prescritas pelo médico - Legitimidade de fornecimento conforme o método ou técnica indicados pelo profissional assistente - Utilização da rede referenciada/credenciada pelo beneficiário - Reembolso integral na hipótese de ausência/inexistência de estabelecimentos e profissionais conveniados - Clínica conveniada pretendida que não possui disponibilidade para atendimento do autor com brevidade - Indicação genérica dos demais estabelecimentos conveniados, sequer situados no mesmo município do domicílio do paciente - Ônus da operadora do plano de saúde - Decisão mantida - Recurso não provido.

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Irresignação em face da decisão que deferiu em parte a tutela de urgência, autorizando o fornecimento da medicamentos, postergando a apreciação do pedido de manutenção do tratamento junto à clínica descredenciada para momento posterior ao contraditório. ... (Continua)

18 - TJPE Civil e consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração. Rejeitada à unanimidade. Mérito. Dependência química. Clínica de reabilitação. Tratamento oferecido pelo plano de saúde. Ausência de clínica credenciada para internação em caráter involuntário. Urgência do tratamento. Internação do autor em clínica não conveniada. Condenação da ré em arcar com os custos. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. Preliminar de ausência de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, fundada na falta de procuração, rejeitada unissonamente, pois, diante da incapacidade processual do autor, este foi representado por sua curadora que subscreveu o instrumento de mandato do advogado subscrevente da petição inicial da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais. Por consequência, o instrumento de mandato outorgado aos advogados pela curadora é regular. ... (Continua)

19 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Tratamento de dependência química. Internação em clínica não conveniada em regime de urgência. Relatório médico. Solicitação de indicação de prestador não atendida pela operadora. Negativa reconhecida. Clínicas referenciadas disponibilizadas somente depois da concessão da liminar. Obrigação da requerida de cobrir integralmente as despesas de internação até a disponibilização de vaga pela operadora. Após, a responsabilidade da operadora se limita aos valores aplicáveis na rede credenciada, admitida a coparticipação a partir do 31º dia. Recurso provido em parte

20 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de informação. Responsabilidade solidária. Prejuízo ao usuário. Suspensão de tratamento quimioterápico.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado vigência, do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

21 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento médico fora da rede credenciada. Inconformismo. Cabimento. Tratamento deve ser preferencialmente prestado por profissionais credenciados e conveniados da agravada. Não há nos autos informação comprovada que desabone o serviço prestado pelos profissionais da rede credenciada. Custeio do tratamento fora da rede credenciada condicionado à demonstração de ausência de indicação de clínica ou profissionais pertencentes à rede credenciada ou de incapacidade de prestação do tratamento indicado. As cidades onde estão localizadas as clínicas credenciadas são próximas à cidade de residência da agravada e estão dentro da área de abrangência do contrato. Clínica na qual a agravada pretende realizar o tratamento médico não oferece todas as terapias indicadas pelo médico assistente. Agravo provido

22 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurado, menor, diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista e Malformação de Chiari Tipo 1- Indicação de tratamento com equoterapia e neuropsicologia, pelo método ABA - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Indicação de clínica em domicílio limítrofe - Realização do tratamento nessa ou em outra clínica credenciada, desde que não haja grandes deslocamentos, conforme relatório médico - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência do segurado - Reembolso que deve ocorrer, na integralidade do valor, tendo em vista que a eventual busca não envolver ato voluntário do paciente, mas da falta de equipe/clínica conveniada - RN 541/2022 e RN 539/2022, editadas pela ANS, com ampliação das RN 469/2021 e RN 465/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento indicado - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Existência - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência do segurado - Recurso improvido... (Continua)

23 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Autor portador de TEA - Prescrição médica para realização de terapia ocupacional (método ABA), psicólogo/supervisão (ABA) e Acompanhamento Terapêutico em ambiente clínico e em ambiente escolar - Pedido de manutenção do custeio de terapias multidisciplinares na «Clínica Ação Autismo, descredenciada pela ré - Sentença de improcedência, com fundamento de que os serviços por metodologia ABA já estão sendo prestados pela ré em outra clínica conveniada, equivalente àquela descredenciada, e de que os serviços de Acompanhamento Terapêutico (em ambiente clínico e escolar) não guardam pertinência com contrato de plano de saúde - Irresignação do autor - Alegação de que não foi comunicado do descredenciamento e a outra clínica disponibilizada pela ré não possui profissionais capacitados e pedido de acolhimento do serviço de Acompanhamento Terapêutico (em ambiente clínico e escolar) - Parcial acolhimento - Descredenciamento de estabelecimento de saúde que foi efetuado pela ré com observância dos requisitos previstos na Lei 9.656/98, art. 17, § 1º - Acompanhante Terapêutico em ambiente clínico que deve ser custeado pela ré, tratando-se de prestação de serviços de assistência à saúde, e se insere no âmbito de atuação do plano de saúde - Operadora de saúde, por outro lado, que não tem obrigação de custear o serviço de Atendente Terapêutico em ambiente escolar que extrapola os limites do contrato, pois foi prescrito para ser desenvolvido fora da unidade de saúde/clínica, utilizando o cotidiano da criança em ambiente escolar - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

24 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Responsabilidade civil. Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de informação. Prejuízo ao usuário. Suspensão repentina de tratamento quimioterápico. Situação traumática e aflitiva. Dano moral. Configuração.

«1. Ação ordinária que busca a condenação da operadora de plano de saúde por danos morais, visto que deixou de comunicar previamente a consumidora acerca do descredenciamento da clínica médica de oncologia onde recebia tratamento, o que ocasionou a suspensão repentina da quimioterapia. ... (Continua)

25 - TJSP AGRAVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE TUTELA ANTECIPADA.

Cumprimento provisório de decisão liminar. Pleito de concessão de tratamento médico multidisciplinar em clínica particular, devendo, a agravada arcar com os custos integrais mensais diretamente à tal clínica e, por tempo indeterminado, sob pena de aplicação de multa astreinte em caso de descumprimento. Agravada que informou ter firmado convênio com clínica médica especializada. ... (Continua)

26 - TJSP AGRAVO INTERNO -

Reconsideração da decisão que indeferiu concessão de efeito ativo - Recurso prejudicado.    ... (Continua)

27 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CONVENIADA DO RÉU. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. IMPOSSIBILIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, onde o Autor, representado por sua genitora, alega em sua inicial, em síntese, ser portador de transtorno bipolar (CID - 10 F31.2), com primeira internação no ano de 2014. Alega que passou por situações extremamente agonizantes na Clínica Gávea S/A. e no Hospital São Francisco na Providência de Deus, instituições conveniadas ao Plano de Saúde Réu, ora Apelante. ... (Continua)

28 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. INTERNAÇÃO.

Pleito de custeio integral da internação em clínica particular. Sentença de parcial procedência, para condenar a operadora ao custeio integral da internação psiquiátrica nos primeiros 30 dias de tratamento, mediante pagamento diretamente à clínica particular, pelo valor que despenderia junto à rede credenciada, incidindo após o 31º dia de internação o regime de coparticipação. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Custeio de tratamento em clínica não conveniada é excepcional, cabendo apenas quando não dispuser, em sua rede credenciada, de clínica/hospital habilitado a realização do tratamento prescrito ao beneficiário. Embora o autor não tenha comprovado a busca de estabelecimento credenciado e de negativa de cobertura pela ré, é certo que efetua regularmente o pagamento da contrapartida. Assim, para evitar o enriquecimento sem causa, razoável a cobertura das despesas que deve se limitar ao que despenderia na rede conveniada, observando o regime de coparticipação. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

29 - TJRJ PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR PSIQUIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. PARCIAL PROVIMENTO. A PARTE AGRAVADA NECESSITOU DE INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA DE URGÊNCIA. O LAUDO MÉDICO ANEXADO AOS AUTOS PRINCIPAIS AFIRMA QUE O AGRAVADO «APRESENTAVA QUADRO DELIRANTE-ALUCINATÓRIO DE CUNHO MÍSTICO DESENCADEADO POR USO ABUSIVO DE GRANDES QUANTIDADES DE COCAÍNA, INFORMANDO QUE O PACIENTE FOI ACOLHIDO EM SITUAÇÃO DE INCAPACIDADE POR SEUS ATOS E QUE HÁ RISCO DE MORTE (CONDUTA SUICIDA) OU ATÉ MESMO DE DANOS A TERCEIROS NO PERÍODO DE ABSTINÊNCIA, E QUE A INTERNAÇÃO FOI EM CARÁTER DE URGÊNCIA. O AGRAVADO RELATA TER TENTADO OBTER TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA, INDICANDO VÁRIOS PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO E CONTATO POR E-MAIL, SEM ÊXITO. A AGRAVANTE NÃO INDICA A EXISTÊNCIA DE VAGA EM CLÍNICA CREDENCIADA APTA A ATENDER O AGRAVADO, O QUE POSSIBILITARIA A SUA REMOÇÃO. CONTUDO, CASO HAJA A COMPROVAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, DEVE SER AUTORIZADA A TRANSFERÊNCIA DO AGRAVADO PARA O ESTABELECIMENTO CONVENIADO COM A RÉ. QUANTO À ALEGAÇÃO DE QUE A CLÍNICA É DISTANTE DA RESIDÊNCIA DO AGRAVADO, O QUE SERIA INDÍCIO DE FRAUDE, FOI ESCLARECIDO QUE «O AUTOR FOI INTERNADO NA REFERIDA CLÍNICA, POIS, FOI LOCALIZADO EM ÁREA DE VENDA DE DROGAS EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE, E AINDA, POR TRATAR-SE DE CLÍNICA QUE POSSUÍA VAGA DISPONÍVEL E REALIZARIA A REMOÇÃO". NESTE DIAPASÃO, A PRINCÍPIO E EM COGNIÇÃO SUMÁRIA, RESTOU DEMONSTRADO O PERIGO DE OCORRÊNCIA DE DANO GRAVE E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO À VIDA E SAÚDE DO AGRAVADO. DIANTE DO QUADRO PATOLÓGICO GRAVE E DE RISCO, A INTERNAÇÃO SE DÁ EM DECORRÊNCIA DE URGÊNCIA DE ATENDIMENTO, DEMANDANDO PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS À INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE. CONSOANTE ORIENTAÇÃO DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, «O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM TRATAMENTO/ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO". (EARESP 1.459.849/ES, REL. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, J. EM 14/10/2020, DJE DE 17/12/2020). OS LIMITES E CLÁUSULAS CONTRATUAIS REFERENTES A REEMBOLSO E COPARTICIPAÇÃO DEMANDAM DILAÇÃO PROBATÓRIA. PORTANTO, SE DA NARRATIVA DOS FATOS SURGE DEMONSTRADO, A PRINCÍPIO E EM COGNIÇÃO SUMÁRIA, O DIREITO QUE SE ALEGA VIOLADO, TEM-SE POR EQUILIBRADA A DECISÃO QUE DEFERE A MEDIDA ANTECIPATÓRIA NA ATUAL FASE DA RELAÇÃO JURÍDICA PROCESSUAL. ATENTO ÀS PARTICULARIDADES DO CASO, HÁ DE SE MANTER O VALOR DA MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). CONFORME SE VERIFICA DA ANÁLISE DO CPC, art. 537, § 1º, O JUÍZO PODERÁ, DE OFÍCIO OU A REQUERIMENTO, MODIFICAR O VALOR OU A PERIODICIDADE DA MULTA VINCENDA OU EXCLUÍ-LA, CASO VERIFIQUE QUE SE TORNOU INSUFICIENTE OU EXCESSIVA, OU QUE O OBRIGADO DEMONSTROU CUMPRIMENTO PARCIAL DA OBRIGAÇÃO OU JUSTA CAUSA PARA O DESCUMPRIMENTO. DECISÃO QUE MERECE PARCIAL REFORMA SOMENTE PARA DETERMINAR QUE, CASO HAJA A COMPROVAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, A AGRAVANTE ESTÁ AUTORIZADA A PROVIDENCIAR A TRANSFERÊNCIA DO AGRAVADO PARA O ESTABELECIMENTO CONVENIADO. ENTENDIMENTO DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DO TEMA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

30 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Procedência. Recurso de apelação interposto pela corré. Desacolhimento. Ilegitimidade passiva afastada. Rés compõem o mesmo grupo econômico. Devida a cobertura integral da internação em clínica particular, diante da não disponibilização pelas rés de clínica conveniada apta a atender o apelado. Sentença mantida. Recurso desprovido.

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de tratamento indicado ao autor, portador de autismo, junto a clínica particular - Cabimento - Alegação de ausência de indicação de clínica conveniada especializada no município de residência - Medida que visa garantir a continuidade do tratamento, ao menos até a vinda de outros elementos aos autos - Recurso provido... (Continua)

32 - TJSP Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Internação compulsória. Decisão que deferiu a tutela de urgência para internação em clínica credenciada ou conveniada ao IAMSPE. Insurgência do agravante com relação à instituição designada. Não acatamento. Inexistência, até o momento, de elementos que apontem a necessidade de troca da clínica. Imprescindibilidade de prova efetiva da incapacidade do local oferecido ou da prática de atos incompatíveis aos cuidados do paciente. Inviabilidade, ademais, de que o réu seja compelido a custear clínica diversa, escolhida pela família do autor. Decisão mantida. Recurso não provido

33 - TJSP Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica em clínica particular. Pedido de tutela de urgência para custeio. Indeferimento. Agravo interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300. Internação de urgência. Prévia busca infrutífera na rede credenciada. Inércia da ré. Dever de custeio integral na clínica não conveniada ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada para conceder a tutela de urgência. Agravo provido.

34 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Irresignação em face da decisão que, em ação de indenização, determinou o comparecimento do agravado na clínica indicada pelo Imesc para a realização da prova pericial. ... (Continua)

35 - TJSP Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Tutela de urgência deferida para obrigar a requerida a custear a internação em clínica psiquiátrica particular. Agravo de instrumento interposto pela operadora. Desacolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300. Internação de urgência. Prévia busca na rede credenciada. Inércia da ré. Dever de custeio integral na clínica não conveniada ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão mantida. Agravo desprovido.

36 - TJRJ APELAÇÃO. UNIMED NOVA FRIBURGO (RÉ). AÇÃO PROPOSTA POR PESSOA JOVEM (35 ANOS). NARRA QUE, NA INFÂNCIA, AOS 5 (CINCO) ANOS, SOFREU PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE RESULTOU EM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS, TAIS COMO FRAQUEZA MUSCULAR EM MEMBRO INFERIOR. APRESENTA QUADRO CLÍNICO COMPATÍVEL COM CONVULSÕES DISSOCIATIVAS CID X F 44.5, TENDO NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO CONTÍNUO.. LAUDO PERICIAL DE FLS. 470/478, CONCLUSIVO NO SENTIDO DE QUE: «A AUTORA NECESSITA DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, FISIOTERAPIA MOTORA PARA MEMBROS INFERIORES (FORTALECIMENTO E EQUILÍBRIO), 4X SEMANA, PSIQUIÁTRICO E NEUROLÓGICO (1X MÊS OU QUANDO SE FIZER NECESSÁRIO), PSICOLÓGICO (1X SEMANA) (FLS. 475). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A UNIMED RÉ A FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À AUTORA, COMPOSTO POR TERAPIAS DE SUPORTE MULTIDISCIPLINAR DE PSICOTERAPIA, NO MÍNIMO UMA VEZ POR SEMANA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA EM REABILITAÇÃO MOTORA, NO MÍNIMO QUATRO VEZES POR SEMANA E, PSIQUIATRIA, PELO MENOS UMA VEZ POR MÊS, OU QUANDO SE FIZER NECESSÁRIO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA DE FLS. 104/105 E LAUDO PERICIAL DE FLS. 470/478, A SER REALIZADO EM CLÍNICA CONVENIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA OU, CASO NÃO HAJA UNIDADE DE SAÚDE CONVENIADA, EM CLÍNICA EVENTUALMENTE APONTADA PELA AUTORA; B) CONDENAR A UNIMED RÉ A INDENIZAR A AUTORA PELOS DANOS MATERIAIS SUPORTADOS, RELATIVOS AOS VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS A TÍTULO DE CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO QUINQUENAL E OS REEMBOLSOS JÁ ADIMPLIDOS PELA UNIMED AO LONGO DOS ANOS, A EXEMPLO DO QUE CONSTA ÀS FLS. 281/282; C) CONDENAR A UNIMED/RÉ A EFETUAR O PAGAMENTO DE DEZ MIL REAIS A TÍTULO DE DANO MORAL. INCONFORMADA, A UNIMED APELA. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA. ALTERNATIVAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR FIXADO DOS DANOS MORAIS. NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED. CONFORME LAUDO PERICIAL, A AUTORA NECESSITA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, COM ACOMPANHAMENTO DE PSIQUIATRA, NEUROLOGISTA E PSICÓLOGO PARA O FORTALECIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES, MELHORA DO EQUILÍBRIO E CONTROLE DAS CRISES CONVULSIVAS DISSOCIATIVAS. O JUÍZO DETERMINOU A PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CONVENIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA SENDO QUE, APENAS NA HIPÓTESE DE NÃO EXISTIR UNIDADE DE SAÚDE CONVENIADA, A AUTORA PODERÁ ESCOLHER CLÍNICA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO 465, AMPLIANDO AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ALÉM DISSO, A LEI 14.454/22, PROMOVEU ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/98, PARA AFASTAR A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, «ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR". COM EFEITO, DIANTE DA NOVA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DO TEMA, VERIFICA-SE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CARACTERIZA LISTAGEM APENAS DE REFERÊNCIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO TAXATIVO. UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE SE FAZ URGENTE E IMPRESCINDÍVEL PARA A AUTORA. PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS. CONTRATAÇÃO DO PLANO QUE TEM COMO ESCOPO A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO. PROBABILIDADE DO DIREITO MANIFESTA, DECORRENDO O PERIGO DA DEMORA NO RISCO DE DANO IRREPARÁVEL À SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. VALOR DO DANO MORAL QUE NÃO MERECE NENHUM REPARO EM RAZÃO DA GRAVIDADE DA CONDUTA RECALCITRANTE DA UNIMED QUE NÃO COMPROVOU TER INDICADO MÉDICOS ESPECIALIZADOS E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR APTA A REALIZAR O TRATAMENTO DE SAÚDE DE QUE NECESSITA A AUTORA, NÃO SE DESINCUMBINDO DE SEU ÔNUS PROBATÓRIO, NOS TERMOS DO ART. 373, II DO CPC. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 59, 210, 211 E 340 DO TJRJ. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED.

37 - TJSP AGRAVO INTERNO - ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL -

Decisão que deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela recursal em agravo de instrumento para determinar à operadora de saúde a indicação de clínica credenciada idônea, sob pena de custeio do tratamento em clínica particular - Agravante que contesta a possibilidade da cobertura em clínica não credenciada - Desacolhimento - Custeio em prestador particular que só foi imposto caso a operadora de saúde não indique ofereça atendimento para a demanda do paciente - Observância da prioridade da prestação do serviço na rede conveniada e, somente na falta de estabelecimento adequado, custeio de clínica particular - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

38 - TJSP Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Tutela de urgência deferida para obrigar a requerida a custear a internação em clínica psiquiátrica particular nos valores adotados para a rede credenciada. Agravo de instrumento interposto pela operadora. Desacolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300. Internação de urgência. Prévia busca na rede credenciada. Inércia da ré. Dever de custeio, com coparticipação após o 31º dia, na clínica não conveniada, ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão mantida. Agravo desprovido.

39 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - cumprimento de sentença - Insurgência contra decisão que rejeitou impugnação e determinou recolhimento de astreintes, sob pena de penhora - Obrigação de fazer - Fornecimento de tratamento para Transtorno do Espectro Autista - TEA - Possibilidade - Operadora de plano de saúde que demonstrou efetivamente indicar clínica da rede conveniada apta ao tratamento - Clínica descredenciada que se reveste de caráter de livre escolha - Possibilidade de reembolso nos limites contratuais. Decisão parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Pretensão de custeio de tratamento em clínica não credenciada. Negativa de cobertura mantida. Existência de unidade hospitalar credenciada apta ao tratamento de dependência química. Preferência pelo atendimento em rede conveniada, conforme normativa da ANS. Escolha de clínica particular configurada como decisão pessoal do beneficiário. Ausência de obrigação de cobertura fora da rede. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

41 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Tratamento para dependente químico. Clínica não credenciada. Operadora que dispõe de prestadores conveniados aptos ao atendimento nos moldes do contrato. Custeio integral de despesas pelo plano que se mostra incabível. Recurso improvido.

42 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Tratamento para dependente químico. Clínica não credenciada. Operadora que dispõe de prestadores conveniados aptos ao atendimento nos moldes do contrato. Custeio integral de despesas pelo plano que se mostra incabível. Recurso improvido.

43 - TJSP Agravo de Instrumento - ação civil pública - descredenciamento clínica tratamento autistas - tutela antecipada deferida para determinar que a ré garanta a continuidade ao tratamento dos menores, conveniados à ré, na clínica FISIO MED PRIME FISIOTERAPIA LTDA. ou em outra de sua rede credenciada, no prazo de 24h - presentes os requisitos do CPC, art. 300 - Ausência de prova de que a suspensão foi comunicada previamente aos consumidores ou à ANS, nos termos da Lei 9.656/98, art. 17 - decisão mantida - Recurso não provido

44 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NÃO DEMONSTRADA A DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. ÔNUS DA FORNECEDORA. CUSTEIO EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO PACIENTE. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. URGÊNCIA ATESTADA NO LAUDO. EXCLUSÃO UNICAMENTE EM RELAÇÃO ÀS TERAPIAS EXTERNAS AO MEIO AMBULATORIAL OU CLÍNICO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, com indicação de tratamento multidisciplinar, consistente em psicologia baseada em ABA, terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, fonoaudiologia especializada em método PROMPT/PECS, psicopedagogia e musicoterapia, além de mediador escolar e sala de recursos. Tutela de urgência deferida. 2. Obrigatoriedade de cobertura. Inclusão no rol da ANS. 3. Norma regulatória (RN 539/2022), que determina que operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para o manejo dos pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo TEA. 3. Laudo que informa a necessidade de evitar grandes deslocamentos e de início imediato do tratamento. Risco de involução prognóstica e dano de difícil reparação. 3. Prova da indisponibilidade de vagas na clínica credenciada. 4. Não cabe ao consumidor a livre escolha do prestador, uma vez que o plano se obrigou a fornecer o serviço pela sua rede credenciada. Em hipóteses excepcionais, diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais conveniados, à operadora caberá o reembolso das despesas com o tratamento. Precedente do STJ e art. 12. VI, da Lei 9.656/98. 4. O prazo de 72 (setenta e duas) horas para cumprimento observa a urgência atestada. 5. Inexistência de obrigatoriedade de custeio unicamente em relação às terapias não ministradas em ambiente ambulatorial ou clínico, ou que requeiram infraestrutura especial. Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022. Exclusão expressa. 6. Provimento parcial apenas quanto ao ponto.... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE -

Solicitação de agendamento de consulta médica com proctologista em março de 2.023 - Providência realizada no curso do feito, em cumprimento à ordem judicial provisória - Princípio tantum devolutum  quantum appellatum - Insurgência recursal que visa afastar ou, quando menos, reduzir o montante arbitrado a título de danos morais - Malgrado a operadora ré não tenha negado a cobertura, o primeiro atendimento foi agendado somente para junho de 2.023 - Lapso temporal que evidencia violação ao prazo máximo estipulado na Resolução Normativa 566/22, da ANS - Autora que enfrentou condições precárias na clínica conveniada, não logrando êxito em realizar a consulta - Solicitação de reagendamento não atendida a contento, com indicação da mesma clínica e de outra, fechada há mais de 3 anos - Reclamações deflagradas junto ao PROCON e à ANS - Consulta com clínico geral - Agendamento do exame prescrito pelo profissional (colonoscopia), seguido de cancelamento - Nova delonga para consulta com especialista após o exame - Consulta com médica proctologista em novembro de 2.023, oito meses após a primeira solicitação - Necessidade de intervenção cirúrgica constatada -  Situação retratada nos autos extrapolou os limites da singela crise contratual e do mero aborrecimento - Quantum reparatório bem fixado na origem - Aplicação do disposto no art. 252, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça deste Estado, com o acréscimo dos fundamentos declinados neste voto - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

46 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de tratamento de dependência química em clínica particular - Admissibilidade - Alegação de ausência de indicação de clínica conveniada especializada no atendimento de que necessita a paciente - Cabimento da continuidade do tratamento, ante o evidente risco à vida, até que se confirme eventual disponibilização de outro local apropriado para o prosseguimento do atendimento - Necessidade, no entanto, de observância de eventual cláusula de coparticipação - Recurso provido em parte... (Continua)

48 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela de urgência indeferida. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC/2015, art. 300 . Internação de urgência. Ré que não atendeu as solicitações administrativas feitas pelo requerente. Dever de custeio na clínica não conveniada (nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI) ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada. ... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de tratamento de dependência química em clínica particular - Cabimento - Alegação de ausência de indicação de clínica conveniada especializada no atendimento de que necessita o paciente - Admissibilidade da continuidade do tratamento, ante o evidente risco à vida, até que se confirme eventual disponibilização de outro local apropriado para o prosseguimento do atendimento - Necessidade, no entanto, de observância de eventual cláusula de coparticipação - Recurso provido em parte... (Continua)

50 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela de urgência indeferida. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Acolhimento. Presença dos requisitos previstos no CPC/2015, art. 300 . Internação de urgência. Ré que não atendeu as solicitações administrativas feitas pelo requerente. Dever de custeio na clínica não conveniada (nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI) ao menos até que providencie clínica credenciada apta a prestar o atendimento (o que pode ser feito no curso da demanda). Decisão reformada parcialmente. Agravo provido.