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Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cláusula abusiva. Cláusula limitativa de fornecimento de próteses. Inaplicabilidade. Cirurgia cujo sucesso depende da instalação da prótese. Fratura da tíbia. Prótese de platina. Necessidade. Precedentes do STJ. CDC, art. 51, IV.

«1. Malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento. 2. No caso, é indispensável a colocação de próteses de platina para o êxito da cirurgia decorrente de fratura de tíbia e maléolo. 3. Recurso especial conhecido e provido.... (Continua)

2 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Plano de saúde. Intervenção cirúrgica para a colocação de prótese no joelho. Recusa contumaz da corré de cobertura da prótese recomendada pelo médico por ser importada. Realização da cirurgia com prótese nacional. Abusividade. Ocorrência. Hipótese em que não cabe ao paciente nem ao plano de saúde a escolha do tipo de prótese a ser implantada, ficando a decisão a cargo do médico REsponsável pelo tratamento. Aplicabilidade do CDC e da Lei 9656/1998 à espécie. Previsão legal de exclusão de despesas com fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico e de medicamentos importados não nacionalizados, inaplicável à hipótese dos autos. Restituição à autora dos valores despendidos com o custeio de metade do valor da prótese importada. Necessidade. Cabimento. Dano moral configurado. Indenização mantida. Recursos improvidos.

3 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Plano de saúde. Intervenção cirúrgica para a colocação de prótese no joelho. Recusa contumaz da corré de cobertura da prótese recomendada pelo médico por ser importada. Realização da cirurgia com prótese nacional. Abusividade. Ocorrência. Hipótese em que não cabe ao paciente nem ao plano de saúde a escolha do tipo de prótese a ser implantada, ficando a decisão a cargo do médico REsponsável pelo tratamento. Aplicabilidade do código de defesa do consumidor e da Lei 9656/1998 à espécie. Previsão legal de exclusão de despesas com fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico e de medicamentos importados não nacionalizados, inaplicável à hipótese dos autos. Restituição à autora dos valores despendidos com o custeio de metade do valor da prótese importada. Necessidade. Cabimento. Dano moral configurado. Indenização mantida. Recursos improvidos.

4 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Colocação de prótese. Exclusão. Abusividade. Lei 9656 de 1998, art. 10, I, VII. Indenização. Dano moral. Fixação. Quantum. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Protese. Cobertura securitária devida. Reembolso das despesas. Dano moral caracterizado.

«1. O contrato de seguro e plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA.

Mandado de segurança. Impetrante busca o fornecimento pelo poder público de prótese transfemural. Serviço de saúde pública deve assegurar a oferta de próteses à pessoa com deficiência (art. 18, § 4º, XI, do EPD). Necessidade comprovada. Elementos disponíveis nos autos, no entanto, não demonstram necessidade da prótese com as características especificadas em declaração médica apresentada pelo autor. Sentença reformada para, mantida a obrigação de fornecimento de prótese transfemural, autorizar a disponibilização daquela que se revele adequada, após avaliação médica pelo serviço público de saúde. Apelação provida. Remessa necessária parcialmente provida.... (Continua)

6 - TJRS Plano de saúde. Consumidor. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Lei 9.656/98, art. 10, VII.

«A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98. ... (Continua)

7 - STJ Recurso especial. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Fornecimento de próteses. Ato cirúrgico de amputação. Colocação de prótese indispensável ao tratamento do beneficiário. Cobertura devida. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

1 - Ação ajuizada em 3/1/16. Recurso especial interposto em 8/2/19. Autos conclusos ao gabinete em 18/10/19. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Autor diagnosticado com osteoartrose do quadril esquerdo CID 10 M16. Indicação médica para uso da prótese «CoreHip importada - Negativa da operadora quanto ao pagamento de prótese importada, tendo oferecido o custeio de prótese nacional em substituição, cobrindo todos os gastos que envolvem a cirurgia - Autor que, após o indeferimento da liminar, emendou a inicial, concordando em pagar a diferença entre o valor da prótese importada e da prótese nacional, o que resultou no superveniente deferimento da liminar - Sentença que julgou extinto o processo, por falta de interesse de agir, com base no art. 485, IV do CPC, e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, sob o fundamento de que «houve perda superveniente do objeto - Insurgência do autor - Não acolhimento - Negativa de custeio do procedimento restrita ao custeio da prótese importada - Emenda da inicial em que o autor concordou em pagar pela diferença entre a prótese nacional e a importada, depositando em juízo o valor correspondente - Emenda da inicial que afastou o interesse de agir, já que a ré comprovou documentalmente que havia se prontificado custear o procedimento, com o uso da prótese nacional - Honorários advocatícios e verbas de sucumbência regidas pelo princípio da causalidade - Autor que deu causa à propositura da ação - Recurso desprovido.... (Continua)

9 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cláusula excludente da cobertura de colocação de próteses e órteses. Aquisição, pela parte autora, da prótese utilizada na cirurgia. Falecimento da mãe da autora, posteriormente à negativa de cobertura da prótese. Inexistência de danos morais. Ausência de comprovação de nexo causal entre a recusa de cobertura e o óbito da segurada. Realização da cirurgia a tempo. Recurso improvido neste aspecto.

10 - TJSP RESPONSABILIDADE CIVIL -

Prótese mamária - Ação de reparação de danos morais movida em face da fabricante do produto - Responsabilidade pelo fato do produto - Rompimento da prótese - Indicação médica para a realização de nova cirurgia para a troca da prótese - Prótese fornecida pelo fabricante para a nova cirurgia - Prova pericial - Responsabilidade objetiva - Não demonstradas quaisquer causas excludentes de responsabilidade - Dano moral caracterizado - Indenização - Fixação em valor razoável e proporcional, considerando as condições das partes. ... (Continua)

11 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Realização de cirurgia com cobertura para prótese de quadril. Paciente em tratamento de artrose, que já realizou cirurgia de artroplastia anteriormente. Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor. Operadora que excluiu o custeio de prótese por ser importada. Impossibilidade. Prótese imprescindível para o êxito da intervenção médica. Ausência de prótese similar nacional. Cobertura devida. Juros de mora sobre os honorários advocatícios fixados devem incidir a contar do trânsito em julgado da sentença. Recurso parcialmente provido.

12 - TJSP Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Prótese de peniana inflável de três volumes. Plano que somente autoriza prótese semirrígida. Sentença de procedência. Apelo da ré. Relatório médico que especifica, justifica e fundamenta o uso da prótese inflável à semirrígida, para evitar o constrangimento social do paciente e o risco de contaminação e extrusão da prótese. Fundamentação técnica suficiente, baseada nas evidências da prática médica e a documentação respectiva. Parecer do NatJus que não vincula o Juízo. Atendimento às diretrizes da Lei 14.454/22. Sentença mantida, com majoração dos honorários de sucumbência. Recurso desprovido.

13 - TJSP Apelação. Ação de rescisão contratual c/c indenização por danos morais. Pretensão de rescisão contratual e reparação de danos embasada em falha na prestação de serviços odontológicos. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Fornecimento de próteses dentárias defeituosas que provocou sofrimento à autora em razão das dores e machucados na boca, além da frustração pelo mal ajustamento de próteses dentária defeituosas, e a necessidade de utilizar prótese quebrada porque a empresa ré, de forma injustificada, não forneceu nova prótese. Situação vivenciada pela demandante que superou o mero aborrecimento. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00.

14 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de prótese peniana inflável. Paciente com disfunção erétil. Custeio de prótese semi-rígida pelo plano. Utilização desaconselhada pelo médico. Obrigatoriedade de cobertura da prótese indicada para o ato cirúrgico. Reconhecimento. Preservação da saúde física e psicológica do paciente. Recusa abusiva. Procedência mantida. Recurso não provido.

15 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Conceito. Considerações da Desª. Mônica Tolledo de Oliveira sobre o tema.

«... Em relação ao argumento de ser órtese e não prótese, o que para a primeira não há previsão de cobertura no contrato pactuado antes da Lei 9.656/98, revelam-se necessárias algumas considerações. A apelante sustenta que não há previsão de cobertura para implantação de órteses. Porém, vejamos a conceituação de órtese e prótese, de modo a aferir em qual categoria se insere o material a ser introduzido na cirurgia do autor. ... (Continua)

16 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de cirurgias pós-bariátrica, cumulada com pedido de indenização por danos morais - Procedência do pedido inicial, com rejeição apenas da pretensão à indenização por danos morais - Dermolipectomia troncatérica bilateral, mastopexia com prótese, inclusão de próteses de glúteo, dermolipectomia abdominal secundária e ninfoplastia - Determinação de retorno do autos à origem para implementação da providência complementar de realização de perícia médica - Laudo pericial conclusivo quanto ao caráter reparador apenas do procedimento de ninfoplastia, reconhecendo o caráter estético dos procedimentos de correção de lipodistrofia trocantérica direita e esquerda e inclusão de próteses de glúteo direita e esquerda, sendo inconclusivo quanto à dermolipectomia para correção de abdome em avental e plástica mamária com prótese direita e esquerda em virtude dos procedimentos já terem sido realizados - Incidência do julgado sob o Tema 1069 do STJ em caráter repetitivo - Expressiva perda de peso [36Kg] passível de ocasionar flacidez em excesso e consequentes lesões e/ou assaduras - Cobertura dos procedimento de dermolipectomia para correção de abdome em avental e plástica mamária com prótese direita e esquerda - Licitude da negativa tão somente dos procedimentos de correção de lipodistrofia trocantérica direita e esquerda e inclusão de próteses de glúteo direita e esquerda - Recurso provido, em parte

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - negativa parcial de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica - Aplicabilidade do entendimento firmado no REsp. Acórdão/STJ afetado pelo rito dos Repetitivos (Tema 1069 STJ) - requerida cobertura de mastopexia com prótese de silicone - prótese classificada como «estética pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - não se mostra razoável a cobertura indiscriminada de procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica - ausência de obrigatoriedade de custeio pelo Plano de Saúde quanto as próteses solicitadas - Recurso parcialmente provido... (Continua)

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRÚRGIA PLÁSTICA. COLOCAÇÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS. RESULTADO AQUÉM DO ESPERADO PELA PACIENTE. PERÍCIA QUE INDICOU QUE O CORRETO SERIA MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DO PRÓTESE, TODAVIA, A PRÓPRIA AUTORA SE RECUSOU EM RAZÃO DA CICATRIZ E OPTOU POR COLOCAR APENAS O SILICONE. TROCA DO TIPO DE PRÓTESE NO DIA DO PROCEDIMENTO. PERITO CONCLUIU QUE A CIRURGIA ATINGIU BOM RESULTADO, MAS SE TIVESSE SIDO UTILIZADA A PRÓTESE ¿SNOW LAMBE¿, INICIALMENTE CONTRATADA, O RESULTADO TERIA SIDO UM POUCO MELHOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NO QUE TOCA À CLÍNICA, POR TER TROCADO A PRÓTESE. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$4.000,00 QUE NÃO MERECEM SER MAJORADOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS NO QUE TOCA À MÉDICA. DESPROVIMENTO DO APELO AUTORAL.

Trata-se de ação de indenização por danos estéticos cumulada com compensação por danos morais na qual narrou a Autora que teria contratado os serviços da Clínica Procorpo para colocação de próteses mamárias, contudo, teria sido utilizado material diferente do contratado e, como se não bastasse, o resultado não teria sido satisfatório. ... (Continua)

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. DIREITO À SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. ADMISSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. PESSOA IDOSA COM COMORBIDADES. URGÊNCIA.

Pleito da parte autora, pessoa idosa contando com 79 anos e comorbidades, pela disponibilização de prótese transfemoral esquerda, uma vez que sofreu amputação transfemoral do membro inferior esquerda devido a trombose (CID10 I743). ... (Continua)

20 - TJRJ APELAÇÃO.

Consumidor. Plano de saúde. Ação ordinária, com pedido de antecipação de tutela, objetivando o fornecimento de prótese não ligada a ato cirúrgico. Autora, segurada do plano de saúde, que conta com 24 anos de idade, e, aos 11 anos, teve sua perna direita amputada na altura do quadril, em decorrência de osteossarcoma, diagnosticado aos 7 anos de idade. Desde a cirurgia, a apelada faz uso de prótese e, atualmente, necessita da troca da prótese por uma que lhe proporcione melhor sustentação e segurança na marcha, para que tenha suas faculdades laborais e de locomoção preservadas, tendo em vista a idade laboral em que se encontra. Recusa desarrazoada da apelante em fornecer a prótese de que necessita a autora, ao argumento de que o fornecimento de prótese não ligada a ato cirúrgico não consta no rol mínimo de procedimentos da ANS. Contrato de adesão cuja interpretação se há de submeter aos princípios de proteção ao consumidor. Rol da ANS que não é taxativo, apresentando apenas listagem mínima obrigatória de serviços e outros procedimentos que devem ser oferecidos aos usuários pelas operadoras de planos de saúde. Necessidade da troca da prótese comprovada através de laudos médicos acostados e de perícia médica realizada em juízo. Decisão conforme diretrizes sumuladas deste Tribunal. Precedentes. Recurso desprovido.... (Continua)

21 - TJRJ Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento pela ré de prótese diferente da contratada. Improcedência do pedido. Revelia que não gera presunção absoluta de veracidade dos fatos apresentados na inicial. Ausência de prova mínima do direito do autor.

22 - TJSP Apelação. Ação de indenização. Rotura da prótese de silicone após 3 anos da cirurgia plástica. Responsabilidade do fabricante. Em conformidade com a prova pericial e os depoimentos dos médicos ouvidos em juízo, a expectativa de duração da prótese é de mais de 10 anos e houve ruptura da prótese da autora após 3 anos, não existindo qualquer elemento de prova nos autos de que houve culpa do médico que realizou a primeira cirurgia ou da autora, com existência de algum evento que tenha causado trauma no local. Evidenciado o defeito do produto, impõe-se a responsabilização da requerida pelos danos recorrentes, com ressarcimento dos gastos realizados para a substituição da prótese, bem como ao pagamento de indenização por dano moral. Sentença mantida. Recurso desprovido

23 - TJSP PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO - PROCEDIMENTO COMUM - OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PRÓTESE ORTOPÉDICA DE ALTO CUSTO - FORNECIMENTO PELO PODER PÚBLICO - PESSOA IDOSA, HIPOSSUFICIENTE E PORTADORA DE PERDA ANATÔMICA - ADMISSIBILIDADE.

O direito à vida e à saúde qualifica-se como atributo inerente à dignidade da pessoa humana, conceito erigido pela CF/88 em fundamento do Estado Democrático de Direito da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, CF/88). 2. A pessoa idosa e hipossuficiente portadora de doença grave faz jus à obtenção gratuita de medicamentos, insumos, próteses e equipamentos junto ao Poder Público, nos termos do julgamento do Tema 106 do STJ. ... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Paciente que necessitou de prótese, para cura de fratura de fêmur. Exclusão da cobertura da tal pelo plano de saúde administrado pela própria autora. Caráter abusivo da disposição contratual, se a implantação da prótese é condição irrecusável para o sucesso da intervenção cirúrgica que é objeto específico da prestação de serviços. Ação de condenação ao pagamento de soma em dinheiro relativa ao custo da prótese. Improcedência. Decisão mantida. Recurso não provido.

25 - TJSP SAÚDE.

Mandado de segurança. Impetrante portadora de displasia espondiloepifisária, coxartrose, gonartrose, instabilidade de joelho e geno valgo à direita. Pretensão à realização de cirurgia em hospital da rede pública para colocação de prótese no joelho direito. Pedido que tem amparo no CF/88, art. 196. Necessidade comprovada nos autos. Sentença que concedeu a ordem para assegurar à impetrante o direito de ser submetida ao procedimento, sem assinalar prazo para a sua realização. Inexistência de violação do princípio da isonomia. Prótese customizada: imprescindibilidade de sua utilização não demonstrada pelos relatórios médicos existentes nos autos. Relatório técnico que demonstra a possibilidade de utilização de prótese convencional disponível no SUS. Reexame necessário e recurso voluntário providos em parte, para restringir a ordem, que fica concedida apenas em parte, de modo que a cirurgia seja realizada com prótese convencional disponível na rede pública... (Continua)

26 - TJSP Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Autora diagnosticada com «meningioma". Indicação de realização de procedimento cirúrgico de craniectomia, com prótese customizada/prototipada, específica para o caso da Autora. Negativa da Ré no fornecimento, sob o argumento de que o rol da ANS não prevê cobertura obrigatória para prótese customizada/personalizada. Abusividade configurada, uma vez que a prótese está ligada ao ato cirúrgico e está comprovado que a indicação do material específico se dá pelo fato de ser considerado o mais adequado ao problema de saúde da Autora, que realizou a colocação de outra prótese, mas sem sucesso. Dano moral, contudo, não caracterizado, no caso específico. Taxa Selic não incidente no caso em tela. Sentença reformada em parte. Sucumbência mantida como estabelecida na sentença. Recurso parcialmente provido.

27 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE IMPORTADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR CONTRA A PARTE DO DECISUM QUE NÃO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAUDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA DIFERENÇA ENTRE A PRÓTESE IMPORTADA E A NACIONAL. DESACOLHIMENTO DO APELO.

A sentença resiste às críticas e objeções que lhes são endereçadas, pois concluiu a perícia técnica, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, que a prótese nacional atendia à proposta terapêutica-cirúrgica para tratamento do autor, o que, portanto, não foi infirmado tecnicamente pela parte apelante. Assim, sem diferença qualitativa entre a prótese nacional e a importada, não há conduta da ré que possa ser imputada como desencadeadora do dever de indenizar, estando aí abrangida a diferença reclamada nas razões recursais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

Alegado defeito em prótese mamária de silicone. Necessidade de substituição da prótese. Julgamento antecipado da lide. Procedência. Apelo da acionada. Preliminar de nulidade, suscitada pela acionada, que deve ser acolhida. Questão técnica a ser esclarecida. Necessidade de realização da prova pericial para apuração de eventual defeito e necessidade de retirada das próteses, bem como para avaliação dos riscos assumidos pelas partes. Prova expressamente requerida pela acionada. Julgamento antecipado que, de fato, cerceou o direito de defesa da requerida. Sentença anulada com determinação de retorno dos autos à origem. RECURSO PROVIDO... (Continua)

29 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Fornecimento e implantação de prótese importada. Prescrição médica e laudo pericial suficientes para comprovar a necessidade da prótese. Procedência da ação. Recurso não provido.

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TROCA DE PRÓTESE ORTOPÉDICA.

Tutela de urgência concedida para compelir a operadora do plano de saúde a fornecer ao autor nova prótese. Inconformismo da requerida. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Autor que foi submetido à amputação de membro inferior. Relatório médico que descreve o quadro clínico e a necessidade urgente de troca do equipamento. Substituição de prótese que é decorrência do ato cirúrgico de amputação. Precedentes. Recurso desprovido... (Continua)

31 - TJSP Contrato. Obrigação de fazer. Cobertura de prótese inerente à cirurgia, além de exames e tratamentos demandados no pós cirúrgico. Sentença de procedência. Inconformismo. Apelação da seguradora. Alegação da validade das cláusulas contratuais, aponta desequilíbrio contratual na determinação de custeio da prótese. Descabimento. Prótese representa acessório vinculado ao ato cirúrgico. Impossibilidade de afastamento de mecanismo inerente à consecução do serviço médico objeto da contratação. Motivação da sentença adotada como fundamentação do julgamento em segundo grau. Adoção do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso improvido.

32 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO. PRÓTESE DENTÁRIA.

Ação de indenização por danos materiais e morais. Sentença de procedência, a fim de condenar a clínica ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 820,44, e de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00. Insurgência da ré. Inocorrência de cerceamento de defesa. Prova testemunhal despicienda para o deslinde do feito. Mérito. Fornecimento de tratamento odontológico com prótese dentária. Obrigação de resultado. Precedentes. Prova pericial produzida, sob o crivo do contraditório, concluiu que existem falhas evidentes e que se caracterizam como falta de planejamento de acordo com o protocolo clínico da confecção da prótese em questão. Prótese inutilizável para o caso do autor. Responsabilidade civil evidenciada. Danos materiais corretamente fixados, diante do insucesso do tratamento e impossibilidade de correção da prótese confeccionada. Ré que deve restituir todos os valores pagos pelo autor. Danos morais configurados. Frustração e transtornos vividos pelo autor, à época com 79 anos de idade, que ultrapassam o mero inadimplemento contratual. Valor da indenização razoável e proporcional ao caso concreto. Sentença preservada. Honorários sucumbenciais majorados. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v. 45479)... (Continua)

33 - TJSP DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. RESPONSABILIDADE DO MUNICÍPIO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL.

Agravo de instrumento interposto pelo Município de Americana contra decisão que, em mandado de segurança impetrado por Carmem Silvia Pires, concedeu tutela de urgência para a realização de cirurgia de troca de prótese. O Município alega, preliminarmente, ilegitimidade passiva e requer a exclusão do polo passivo da demanda, com inclusão do Estado de São Paulo, além da extinção do feito por inadequação da via eleita e ausência de interesse processual. No mérito, pleiteia a concessão de prazo mínimo de 45 dias para o fornecimento da prótese. ... (Continua)

34 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ERRO MÉDICO. PRÓTESE. SOLTURA DA PRÓTESE COMO RISCO INERENTE AO PROCEDIMENTO. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL AO RÉU. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1.

Apelação interposta pela autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais que seria decorrentes de erro médico e defeito em prótese utilizada em procedimento cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão consiste em saber se houve erro médico e falha no produto (prótese), que justifiquem a condenação dos réus ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR.3. O laudo pericial concluiu que a soltura da prótese é uma complicação possível e inerente ao procedimento realizado, e não indicou falha médica ou defeito no produto. A responsabilidade do médico é subjetiva e exige comprovação de culpa, o que não foi demonstrado nos autos. Não há cerceamento de defesa, pois o juízo considerou suficientes as provas apresentadas. IV. DISPOSITIVO E TESE. 4. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Tese de julgamento: «A responsabilidade civil por erro médico exige a comprovação de culpa e nexo causal entre a conduta do profissional e o dano sofrido, sendo a soltura de prótese uma complicação inerente ao procedimento que, por si só, não caracteriza falha na prestação de serviços médicos. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 884; CDC, art. 14, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 11/05/2018... (Continua)

35 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia de mastoidectomia e prótese. Recusa de cobertura pela ausência de previsão contratual. Descabimento. Prótese integrante da cirurgia. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recursos improvidos.

36 - TJSP Seguros. Saúde. Responsabilidade Civil. Indenizatória por danos materiais e morais. Pretensão de reembolso integral de cirurgia de artroplastia dos joelhos com implantação de prótese. Recusa de reembolso da seguradora se deu por exclusões contratuais referentes à prótese e à fisioterapia. Descabimento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor a contratos de seguro-saúde subscritos antes de sua vigência. Relação de trato sucessivo. Interpretação das cláusulas adesivas de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente. Autorizar os procedimentos cirúrgicos e negar a utilização de prótese necessária, é negar o próprio direito. Imprescindibilidade, ademais, da fisioterapia hospitalar que, ordinariamente se faz necessária para sua consecução. Avença que não fornece informação clara acerca do valor passível de reembolso, nem de seus limites. Inobservância do princípio de amplo acesso à informação. Obscuridade que prejudica o equilíbrio contratual em desfavor do consumidor. Nulidade. Ação parcialmente procedente para se determinar o reembolso das despesas referentes à fisioterapia e à prótese, afastada, todavia a condenação por dano moral. Recursos desprovidos.

37 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Plano de saúde - Sentença de procedência - Condenação da ré a custear despesas de substituição de prótese - Apelação da ré alegando inexistência de obrigação de custeio de órtese/prótese não ligada a ato cirúrgico - Desacolhimento - Autor diagnosticado com doença grave (tumor maligno) e submetido a tratamento cirúrgico (amputação de membro inferior direito e colocação de prótese) - Previsão de cobertura da patologia - Abusividade na conduta da ré reconhecida - Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça - Substituição da prótese faz parte do tratamento prescrito ao paciente e está relacionada com o ato cirúrgico anteriormente deferido por decisão judicial (proc. 1069023-17.2017.8.26.0100) - Ré não comprovou existência de outra terapia eficaz para o tratamento prescrito, bem como de outros procedimentos adequados e eficientes previstos no Rol da ANS ainda não realizados - Ônus da prova era da ré, nos termos do CDC, art. 6º, VIII - Sentença mantida - RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

38 - TJSP Apelação Cível. Ação indenizatória por danos materiais e morais. Sentença de parcial provimento. Apelo da ré.

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação ordinária. Plano de saúde. Portador de diabetes que teve a perna direita amputada. Recusa de fornecimento de material para procedimento cirúrgico. Prótese de joelho mecânico. Impossibilidade. Agravo interno não provido.

«1 - É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes. ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Fornecimento de prótese importada. Indicação do médico da paciente. Recusa da operadora. Abusividade. Precedentes. Contestação intempestiva. Alegação de inexistência de prótese equivalente no mercado nacional. Presunção de veracidade. Óbice da Súmula 7/STJ. Inocorrência. Alegação de fato notório. Inovação recursal.

«1. Abusividade da cláusula de contrato de plano de saúde que limita o fornecimento de prótese, impedindo que o paciente obtenha a mais adequada à terapêutica indicada pelo médico. Julgados desta Corte Superior. ... (Continua)

41 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. AMPUTAÇÃO TRANSFEMURAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. PROVIMENTO DO RECURSO.

Caso em Exame: Apelação Cível interposta pela beneficiária contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, na qual se buscava o custeio de prótese ortopédica indispensável à continuidade de tratamento após amputação transfemoral. ... (Continua)

42 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Tutela antecipada. A concessão de tutela antecipada é ato de livre convicção e prudente arbítrio do juiz, inserindo-se no poder geral de cautela do julgador, somente podendo ser revista em caso de manifesta ilegalidade ou abuso de poder. Pretensão de fornecimento de prótese ante a amputação do membro inferior esquerdo em decorrência de hanseníase. Autora já possui uma prótese, mas não está adequada. Documentos médicos que não indicam urgência para o fornecimento de nova prótese. Decisão mantida. Recurso improvido... (Continua)

43 - TJSP Agravo de instrumento. Decisão que indeferiu a almejada antecipação da tutela voltada ao fornecimento de prótese mecânica específica. Insurgência do autor. Não acatamento. Ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que, apesar da limitação deambulatória, o autor possui uma prótese fornecida pelo Estado, garantindo seu direito de ir e vir. Necessidade de realização de perícia médica, sob o crivo do contraditório, para comprovar a necessidade da prótese específica e a inadequação da já fornecida. Decisão mantida. Recurso não provido

44 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE ESPECÍFICA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. REABERTURA DA FASE INSTRUTÓRIA.

I. Caso em Exame: Trata-se de ação de obrigação de fazer visando o fornecimento de prótese transfemural específica, em razão de amputação do membro inferior decorrente de acidente de moto. Em síntese, o autor alega que a prótese atualmente utilizada não é adequada, causando dores e impedindo a prática de esportes e o exercício de sua profissão como professor de educação física. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em saber se a sentença que julgou antecipadamente o mérito e determinou a inclusão do autor em programa para entrega de prótese adequada é válida, considerando a necessidade de produção de provas sobre a necessidade e adequação do insumo pleiteado, bem como sobre a disponibilização de insumos similares pelo Município. III. Razões de Decidir: A sentença foi anulada por não ter oportunizado a produção de provas tidas como essenciais para comprovar a necessidade do fornecimento da prótese específica requerida. O direito à prova é garantido constitucionalmente, e sua ausência prejudica o devido processo legal, sendo imprescindível a reabertura da fase instrutória para assegurar a correta avaliação do caso. IV. Dispositivo: Sentença anulada, com remessa à origem para a reabertura da instrução.... (Continua)

45 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Prescrição. Inocorrência. Claúsula de exclusão. Descabimento. Cobertura devida. Apelação cível. Plano de saúde. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Prescrição. Inocorrência.

«O prazo prescricional somente flui a partir da data em que o segurado tomou conhecimento da negativa da seguradora em realizar o pagamento. Prescrição afastada. A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98, Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. PRELIMINAR REJEITADA. APELO DESPROVIDO.... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ALEGADO DEFEITO EM PRÓTESE MAMÁRIA DE SILICONE. SÍNDROME DECORRENTE DO IMPLANTE REALIZADO. NECESSIDADE DE RETIRADA DA PRÓTESE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PROCEDÊNCIA. APELO DA ACIONADA. PRELIMINAR DE NULIDADE, SUSCITADA PELA ACIONADA, QUE DEVE SER ACOLHIDA. QUESTÃO TÉCNICA A SER ESCLARECIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA PROVA PERICIAL PARA APURAÇÃO DE EVENTUAL DEFEITO E AVALIAÇÃO DOS RISCOS ASSUMIDOS PELAS PARTES E DA RELAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA AUTORA COM USO DAS PRÓTESES. PROVA EXPRESSAMENTE REQUERIDA PELA ACIONADA. JULGAMENTO ANTECIPADO QUE, DE FATO, CERCEOU O DIREITO DE DEFESA DA REQUERIDA. SENTENÇA ANULADA COM DETERMINAÇÃO DE RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. RECURSO PROVIDO

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Demanda objetivando impor à operadora ré, o custeio de cirurgia de artroplastia de quadril, incluindo materiais/próteses - Improcedência decretada - Insurgência do polo ativo - Controvérsia que, no entanto, não dispensava a produção de prova pericial - Negativa da operadora limitada ao custeio da prótese de cerâmica importada, indicada pelo médico que assiste o autor (que, por seu turno, aponta maior durabilidade do material importado) - Necessária realização de prova pericial para se aferir a superioridade da prótese indicada ao autor, frente à nacional, autorizada pela operadora - Precedentes envolvendo situações idênticas - Sentença anulada «ex officio para esta finalidade - Recurso parcialmente provido... (Continua)

48 - STJ Acidente de trabalho. Responsabilidade civil. Dano estético e moral. Perda de um dos olhos. Prótese que pode esconder mas não remover os danos.

«A prótese ocular pode, se bem feita, esconder o dano estético, não o elimina, e, com certeza, reativa o dano moral cada vez que é removida para os cuidados de higiene e novamente instalada.... (Continua)

49 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

50 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Custeio de prótese negada, sob a alegação de se tratar de material importado. Descabimento. Cláusula restritiva não redigida em destaque, como determina o CDC, art. 54, § 4º. Exclusão da cobertura de medicamentos importados, prevista contratualmente, que deve ser interpretada em favor do consumidor. Prescrição da prótese importada feita por médico conveniado da requerida. Recusa do fornecimento e custeio de material necessário ao sucesso da cirurgia coberta pelo contrato. Inadmissibilidade. Inteligência do Lei 8078/1990, art. 51, IV e § 1º, II. Recurso provido para condenar a ré a reembolsar à autora o valor pago pela prótese implantada.