Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno nos embargos de divergência no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura de assistência. Rol da ans. Deliberação unipessoal que deu parcial provimento à insurgência para determinar o retorno dos autos à origem para novo julgamento da controvérsia à luz da decisão exarada nos EREsp Acórdão/STJ e EREsp Acórdão/STJ. Insurgência da agravante.

1 - A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp. Acórdão/STJ e Acórdão/STJ) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. ... (Continua)