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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência pleiteada para o fim de determinar que a ré, ora agravante, custeie/autorize/forneça ao autor o tratamento pelo método MIG, de acordo com a prescrição médica. Negativa de cobertura sob o fundamento de que referido método não consta de lista própria da ANS, que se defende taxativa. Aparente abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso parece não se evidenciar. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados. Decisão mantida. Agravo de instrumento desprovido, prejudicado o interno

2 - TJSP 1 - RECURSO INOMINADO - DANO MORAL -

Autora estudante da UNESP, ingressante no ano de 2020, impedida de frequentar o curso de graduação devido ao cancelamento de sua matrícula em 20/04/2022. Exclusão da aluna do rol de alunos, pois não comprovou haver tomado o esquema de vacinas contra a Covid-19, exigido pela Portaria Administrativa UNESP 004/2022, de 07/01/2022 - Autora que foi diagnosticada com problemas de saúde que a impediam de tomar a vacina, devidamente justificado por laudos médicos fundamentados (fls. 16/19 e 20). Laudos reconhecidos pela Universidade (fls. 133/134). Negativa da ré que veio acompanhada de manifestações técnicas qualquer estudo ou laudo médico da área (fls. 139). Ausência de ilegalidade ou abusividade resultantes da exclusão da aluna. ... (Continua)

3 - TJSP Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Apelo de ambas as partes -

4 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Autor que necessita de tratamentos para o autismo, sendo negado o custeio - Concedida a tutela de urgência em primeiro grau - Inconformismo da ré que aponta a licitude da negativa de cobertura - Configurada a abusividade na limitação do tratamento - Determinado o custeio integral das terapias necessárias ao autor - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer na qual concedida a tutela antecipada para o custeio de tratamentos médicos - Inconformismo que não vinga - Demonstrada a necessidade dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao paciente por seu médico - Inadmissibilidade da negativa de cobertura - Abusividade na limitação do tratamento - Aplicação da Lei 14.454/1922 - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)

6 - TJSP Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de procedência - Apelo da ré -

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Insurgência contra a decisão que deferiu a liminar pretendida para determinar que a parte ré (e o nosocômio credenciado - Hospital Samaritano) promovam a imediata autorização para transferência da parte autora para leito de UTI, no prazo de 24 HORAS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 30.000,00, até ulterior deliberação. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Exegese do CPC, art. 300. Perigo de dano demonstrado. Atendimento de urgência. Prazo de carência de 24 horas. Exegese do art. 12, V, «c c/c Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. Abusividade da negativa de cobertura. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento do medicamento «Acalabrutinibe para tratamento de câncer no sistema linfático. Sentença de parcial procedência. Negativa da operadora de saúde baseada no não cumprimento de prazo de carência. Abusividade. Demonstrado nos autos que não se tratava de doença preexistente. Inaplicabilidade da cobertura parcial temporária. Prazo carência do plano de saúde superado durante o curso processual, já que o contrato foi firmado em maio de 2022. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. Situação que extrapolou o chamado mero dissabor. Valor fixado que não comporta redução, tendo respeitado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Reiteração da conduta da requerida em face do autor.

9 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de fornecimento dos medicamentos «IRINOTECANO e «AVASTIN para tratamento de neoplasia maligna que acomete o autor. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Preliminar de falta de interesse processual rechaçada, em razão da existência de missiva eletrônica comprovando a recusa no fornecimento de um dos medicamentos. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamentos registrados na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Sentença reformada para reduzir o quantum indenizatório para patamar mais razoável.

10 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. cirurgias plásticas pós-bariátrica. Obrigatória cobertura de procedimentos de caráter reparador/funcional. recurso da autora provido em parte. recurso da requerida desprovido. ... (Continua)

11 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COM RISCO À SAÚDE DE MENOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARA FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Apelações interpostas pelo autor e pela ré operadora do plano de saúde em face de sentença que condenou o plano a custear o valor referente às internações. O autor pleiteia a concessão de justiça gratuita e a indenização por danos morais. A ré, por sua vez, alega que a negativa de cobertura está em conformidade com o contrato, uma vez que o beneficiário se encontrava em período de carência, e que o atendimento emergencial seria contratualmente limitado a 12 horas. ... (Continua)

12 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração de decisão. Afastamento da Súmula 182/STJ. Nova análise. Plano de saúde. Caso de urgência/emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

13 - TJSP Plano de saúde. Sentença de procedência. Requerida condenada a disponibilizar atendimento através do método ABA, na rede credenciada, sem limitação de sessões e, na ausência deste, efetuar o reembolso integral dos valores dependidos com tais tratamentos, assim como no reembolso integral do montante já despendido. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de cobertura de tratamento (metodologia ABA) prescrito por médico que acompanha o paciente. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Constatada a necessidade da autora. Afronta à regra do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que contraria a própria função social do contrato de plano de saúde. Determinação de reembolso que não se mostra adequada. Autor não tem condições de arcar antecipadamente com o custeio do serviço. Forma de custeio alterada para que a requerida efetue o pagamento direto ao prestador do serviço particular. Limitação do custeio, nessa hipótese, que não se justifica. Eventual utilização de serviço particular decorreria, apenas, da ausência de prestador credenciado. Descabida a pretensão de redução dos honorários da sucumbência. Inaplicabilidade da equidade nessa hipótese, conforme tese firmada, pelo STJ, no tema 1076.

14 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. TRANSPORTE AÉREO COM VIA UTI. PACIENTE COM COVID-19.

Sentença de procedência - Restituição do valor de R$ 65.000,00. ... (Continua)

15 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Plano de saúde. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para a coautora Giulia e R$ 5.000,00 para a coautora Karla. ... (Continua)

16 - TJSP Ação de reparação de danos materiais (reembolso de materiais cirúrgicos) - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado - Não ocorrência - Realização da perícia médica que não contribuiria com o desate da lide - Matéria que também se confunde com o mérito - Provas produzidas suficientes para o convencimento do julgador - Negativa de cobertura de material cirúrgico solicitado pela médica do autor com base no parecer da Junta Médica - Abusividade - Parecer desfavorável da Junta Médica da ré que não deve prevalecer em detrimento da prescrição indicada pela médica que acompanha o autor - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Reembolso integral do valor despendido para a aquisição dos materiais cirúrgicos - Recurso não provido

17 - TJSP Apelação - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização - Sentença de procedência - Apelada diagnosticada com câncer de mama - Prescrição de realização de exame «Oncotype DX - Negativa de cobertura, sob alegação de ausência de previsão do rol da ANS e ausência de preenchimento dos requisitos do DUT 110 - Abusividade configurada - Incidência das normas de proteção ao consumidor - Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal - Alteração da Lei 9.656/98, pela Lei 14.454/2022, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui apenas referência básica para os planos de saúde - Direito do beneficiário de obter o tratamento mais avançado, para controle da doença - Julgados deste E. Tribunal - Danos morais configurados - Valor arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Multa tem caráter coercitivo, inexistindo a alegada abusividade - Reapreciação do julgado determinada pelo C. STJ - Sentença mantida - Recurso improvido - Acórdão ratificado

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por dano moral. 1. Violação do CPC/2015, art. 1.022 não configurada. 2. Responsabilidade civil. Recusa de internação da autora. Situação de emergência. Súmulas 7 e 83 desta corte. 3. Fixação do valor indenizatório em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Revisão das conclusões do acórdão recorrido. Impossibilidade. Necessidade de reexame do acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido.

1 - Não ficou configurada a violação ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura de órtese craniana - Quadro de plagiocefalia e de braquicefalia posicional com alargamento em região biparietal - Abusividade reconhecida - Relatório médico a demonstrar ser indispensável o tratamento - Conforme precedentes do STJ, o plano de saúde possui o dever de garantir o tratamento da assimetria craniana mediante fornecimento de órtese craniana - Incabível a redução da multa diária fixada para a hipótese de descumprimento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura para transplante autólogo de células tronco hematopoéticas - Alegada ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas pela ANS - Abusividade configurada - O rol da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em questão, ainda que para quadros clínicos diversos daquele apresentado pelo autor - Condição irrelevante diante da ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz - Precedentes do STJ no sentido de que «a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer - Reconhecida a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

21 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recusa de cobertura de procedimento de «eletroconvulsoterapia". Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Negativa fundada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Inteligência da Lei no 14.454/2022, que alterou o Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Dano moral «in re ipsa configurado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 «caput do CC e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, assim como com as circunstâncias do caso. Rejeição do pedido de redução dos honorários advocatícios sucumbenciais. Verba adequada à norma do § 2º do CPC, art. 85. Pedido da autora de imposição da multa diária prevista para a hipótese de descumprimento da tutela de urgência. Rejeição. Ré que indicou clínica apta à realização do tratamento da autora. Não credenciamento do estabelecimento que é irrelevante. Atendimento aos termos da tutela provisória. Ausência de prejuízo concreto à autora. Sentença mantida. Recursos desprovidos

22 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ -

Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Desnecessidade de realização de prova pericial, diante da juntada do relatório da Junta Médica. Autor portador de «Lombociatalgia, com necessidade de realização de cirurgia e fornecimento de materiais. Provas nos autos que eram suficientes ao deslinde da ação. Validade e aplicação da Súmula 102 do E. TJSP acerca da abusividade da negativa quando existente prescrição médica. Dano moral não caracterizado. Dúvidas quanto à interpretação do contrato e/ou mero descumprimento contratual não ensejam indenização a título de dano moral. APELAÇÃO DO AUTOR - Base de cálculo dos honorários de sucumbência modificada, diante do baixo valor líquido do proveito econômico obtido. Afastamento da condenação por danos morais. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Liberação de medicamento. Sentença que julgou procedente o pedido. Inconformismo da ré. Insurgência da requerida. Preliminar de impugnação do valor da causa afastada. Paciente diagnosticada com carcinoma escamocelular invasivo de pulmão. Persistência da doença após tratamentos. Tratamento com medicamento «Pembrolizumabe". Negativa da ré sob o argumento de uso «off-label". Abusividade da negativa. Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde - Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, I, «c. Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Rol da ANS não pode se sobrepor às disposições da Lei 9.656/1998 ou ao CDC, excluindo coberturas contratuais, sob pena de violar as referidas normas. Doença com cobertura contratual. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por período de carência. Laudo médico atestando urgência. Aplicação da Lei 9.656/1998 e normativas da ANS. Cobertura obrigatória em casos de emergência, independentemente de carência. Decisão que determina à operadora a autorização e custeio do procedimento. Abusividade da negativa de cobertura. ... (Continua)

25 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora que é portadora de Transtorno do Espectro Autista e Apraxia da Fala (CID10 - F84 - CID11 - 6A02.3 e 6A01.0). Negativa de cobertura para seu tratamento pelo método «Bobath e equoterapia. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS e exclusão da cobertura dos tratamentos alternativos/experimentais. Abusividade afastada, segundo inclusive ao recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto ao rol de procedimentos da ANS, assim como em outra oportunidade, em que afastada a cobertura com suporte na Nota Técnica 9.666, elaborada pelo NAT-JUS Nacional, em 07/08/2020 e na Nota Técnica 29.219, elaborada pelo NAT-JUS Nacional/Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021. Tratamento por esse método que não foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 465 (abril de 2021). Corretamente incluída a cobertura da equoterapia, conforme precedentes dessa Câmara. Inteligência dos Enunciados 39 e 39.3, desta 3ª Câmara de Direito Privado, para limitar a 10 km a distância máxima do prestador credenciado. Sentença de procedência reformada em parte. Ação julgada parcialmente procedente, com sucumbência prevalente à Ré. Honorários que não comportam alteração, pois a fixação bem observou o quanto disposto no Tema 1076 do C. STJ. Sucumbência não majorada (CPC, art. 85, § 11). Recursos parcialmente providos

26 - TJSP Obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Interesse de agir verificado. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Negativa de cobertura aos materiais/próteses indicados ao Autor, em que pese tenha a Ré autorizado o procedimento cirúrgico. Autor que foi diagnosticado com problemas cardiovasculares, com necessidade de «dissecção de aorta que se estende para artéria subclávia esquerda (CID10: I712). Indevida negativa de cobertura. Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de órtese/prótese e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. Omissão da Apelante em providenciar os materiais necessários ao ato cirúrgico e requisitados pelo médico assistente. Adequação do tratamento que compete ao médico, considerada aqui inclusive a circunstância de ter o Autor se submetido a outros tratamentos anteriormente, sem sucesso. Observância ao item 2 do julgamento realizado pelo STJ, em sua Segunda Seção, na análise do EREsp 1.889.704 e Lei 14.454/2022. Recusa injustificada. Incidência das regras do CDC. Precedentes jurisprudenciais. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 7.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Litigância de má-fé não evidenciada. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

27 - TJSP Ação de cobrança. Plano de saúde. Sentença «extra petita não evidenciada. Pretensão de custeio integral de procedimento cirúrgico, honorários médicos e materiais, realizados pelo Autor por médico e em hospital particular, não credenciado ao seu plano. Não acolhimento, uma vez que não se tratou de atendimento de urgência, conforme previsto na Lei 9.656/98, art. 12, VI, bem como não comprovada a negativa de cobertura pela Operadora em atender o Autor na rede credenciada. Reembolso parcial já realizado, sem que se vislumbre abusividade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada. Apelo da Ré para sustentar a licitude da negativa de reembolso integral, porque fundada em cláusulas de limitação. Ausência de informações suficientes para compreensão da metodologia de cálculo do valor de reembolso utilizada pela Ré. Cláusula genérica de caráter abusivo. Necessidade de apuração em sede de liquidação de sentença. Precedente jurisprudencial. Sentença de parcial procedência mantida. Sucumbência não majorada. Recursos não providos

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Pretensão do autor de realização de «downgrade da categoria em relação aos dependentes do contrato. Alegação de incidência de reajustes que inviabilizam o adimplemento. ... (Continua)

29 - TJSP

Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de extinção sem resolução do mérito - Insurgência da parte autora - Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente - Abusividade da negativa de cobertura - Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento - Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais - Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde - Negativa de cobertura abusiva - Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão - Aplicação das Súmula 102/STJ de Justiça - Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso provido para julgar procedente a ação. ... (Continua)

30 - TJSP

Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão de fornecimento de medicamento «belimumabe para tratamento de «Lupus Eritematoso Sistêmico". Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamento registrado na Anvisa. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Uso domiciliar que não afasta a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, uma vez que sua utilização é feita sob orientação médica que, necessariamente, receitará e acompanhará os resultados do tratamento, sendo que tal procedimento apresenta um custo menor para a seguradora, que não dispenderá gastos com a internação. Precedentes desta Câmara. Manutenção da condenação da ré no pagamento de indenização por morais, uma vez que, conforme já decidido pelo C. STJ, a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado, pois lesiona-o no direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado «mero dissabor". Quantum indenizatório fixado com razoabilidade. ... (Continua)

31 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. «UPADACITINIBE". ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. COBERTURA DEVIDA.

Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde custeie o medicamento prescrito ao autor (Rinvoq 15mg - Upadacitinibe), utilizado para tratar dermatite atópica grave. A ré alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e pleiteou a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. ... (Continua)

32 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. PEDIDO DE MIGRAÇÃO PARA CATEGORIA INFERIOR. VULNERABILIDADE DA AUTORA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. VIOLAÇÃO DO DEVER DE LEALDADE E INFORMAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA O «DOWNGRADE". ABUSIVIDADE. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Autora, pessoa jurídica de pequeno porte, contratou plano de saúde coletivo empresarial com quatro beneficiários e pleiteia judicialmente a modificação do plano para categoria inferior («downgrade), o que foi negado pela operadora de plano de saúde com base em cláusulas contratuais. ... (Continua)

33 - TJSP

Ação cominatória visando a manutenção de plano de saúde coletivo em razão da comunicação de resilição unilateral, cumulada com pedido de indenização por danos morais - Procedência do pedido inicial - Autora diagnosticada com carcinoma epidermóide, em tratamento reumatológico de LES, de Lúpus Eritematoso Sistêmico com FAN positivo em remissão com uso de hidroxicloroquina e seguimento urológico após implante de dispositivo neuromodular sacral - Legitimidade passiva das rés - Responsabilidade solidária decorrente da participação incontroversa na cadeia de consumo, arts. 7º, Parágrafo Único e 25, § 1º, do Código do Consumidor - Exigibilidade da continuação da assistência à paciente com tratamento em curso, condicionada ao pagamento das contraprestações - Incidência do Tema Repetitivo 1082 do STJ - Precedentes do STJ - Prejuízos extrapatrimoniais configurados - Abusividade da negativa de fornecimento dos serviços com reflexos na psique e dignidade humana - Reparação devida - Manutenção da quantia arbitrada [R$ 10.000,00] - Inexistência dos requisitos essenciais para revogação do benefício da gratuidade concedida à parte autora - Sentença mantida - Recursos não providos... (Continua)

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autora em tratamento de carcinoma mamário invasivo - Indicação médica para realização do tratamento da doença com a medicação Abemaciclibe 150 mg em associação com outros medicamentos - Sentença de procedência - Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir - Interesse de agir presente - Necessidade de ajuizamento da presente demanda para ver reconhecida o seu direito à cobertura do medicamento, cuja autorização se deu após a propositura da ação - Mérito - Negativa de cobertura ao medicamento com a justificativa de oneração excessiva e violação ao mutualismo do contrato - Abusividade - Inexistindo exclusão contratual da doença, não cabe à operadora de saúde limitar o tratamento - Fármaco que já integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS, cujo uso é indicado exatamente para pacientes portadoras câncer de mama avançado ou metastático - Medicamento Abemaciclibe, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais configurados - Indevida a negativa de cobertura do medicamento, diante da frágil condição de saúde da autora, em razão de grave doença - Efetivo transtorno psíquico - Manutenção de indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos semelhantes, bem como dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, arbitrados no mínimo legal - R. sentença de mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. Decisão monocrática reconsiderada. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de fornecimento da operadora. Dano moral configurado. Dissídio jurisprudencial. Cotejo analítico e similitude fática. Ausência.

1 - Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

36 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de urgência ou de emergência em período de carência. Recusa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Plano de saúde. Reajuste de mensalidade. Mudança de faixa etária. Abusividade. Não configuração. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tea. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedentes. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Não incidência, na espécie. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo, em regra, do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de «Transtorno do Espectro Autista (EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Violação ao CPC, art. 1.022. Não ocorrência. Aplicação da Lei 9.656/1998 aos contratos pactuados antes da entrada em vigor dessa lei. Irretroatividade. Abusividade verificada à luz do CDC. Negativa de cobertura indevida. Agravo interno improvido.

1 - Não ficou configurada a violação ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais e antecipação de tutela. Violação do CPC, art. 1.022. Não ocorrência. Plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998. Fornecimento de tratamento oncológico. Abusividade reconhecida com base no CDC. Súmula 83/STJ. Negativa com base em cláusula contratual abusiva. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Danos morais. Reexame. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Falta de prequestionamento. Incidência das súmulas 282 do STF e 211 do STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Inexiste ofensa ao CPC, art. 1.022 quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de urgência ou emergência em período de carência. Recusa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Caso de urgência/emergência. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Ausencia de prequestionamento. Súmula 282/STF. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento de urgência ou de emergência em período de carência. Recusa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Atendimento de emergência. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Dano moral. Configuração. Agravo interno desprovido.

1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... (Continua)

43 - STJ Recurso especial. Ação declaratória c/c restituição de valores. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ fundamentação deficiente. Súmula 284/STF. Divergência jurisprudencial. Ausência de similitude fática. Plano de saúde coletivo com menos de 30 beneficiários. Cláusula de reajuste por variação de custo médico-Hospitalar e por sinistralidade. Validade. Abusividade do reajuste efetivamente aplicado. Análise pelo tribunal de origem.

1 - Ação declaratória c/c restituição de valores ajuizada em 28/06/2019, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, ambos interpostos em 05/06/2023 e conclusos ao gabinete em 09/05/2024.... (Continua)

44 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Omissão. Não ocorrência. Reajustes. Adequação. Fundamento não atacado. Súmula 283/STF. Sinistralidade. Aumento. Abusividade. Inversão do julgado. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.... (Continua)

45 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Carência. Negativa de cobertura em situação de urgência/emergência. Abusividade. Súmula 568/STJ.

A orientação adotada pela Corte Estadual está de acordo com a jurisprudência deste STJ, no sentido de que «é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/2/2023.). Incidência da Súmula 568/STJ.... (Continua)

46 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor portador de transtorno do espectro autista e transtorno de déficit de atenção com hiperatividade. negativa da contratação. abusividade. ato discriminatório. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor conhecido em parte e parcialmente provido. ... (Continua)

47 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

48 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência, que não comporta modificação. Beneficiária diagnosticada com gonartrose severa no joelho direito (CID M23 + M17). Negativa de cobertura de cirurgia denominada Artroplastia total do joelho direito conforme prescrito pelo médico, sob a fundamentação de exclusão contratual. Abusividade se há expressa indicação médica. Recusa de cobertura indevida. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Alegação da ré de que o custeio das despesas deverá obedecer às condições estabelecidas na apólice e nos limites de cobertura. Não acolhimento. Dever de cobertura integral das despesas hospitalares (desde que realizado em hospital conveniado), estendendo-se esta obrigação aos materiais utilizados. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CCB, art. 421 e CCB, art. 422). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Sentença mantida.

49 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Razões de decidir. Não impugnação. Súmula 283/STF. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. Caráter abusivo. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Agravo interno desprovido.

1 - A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido, suficientes por si só, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula 283/STF.... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de fazer - Negativa de cobertura de tratamento prescrito - Improcedência do pedido - Inconformismo da autora - Acolhimento parcial - Paciente com de paralisia cerebral - Prescrição médica para tratamento «Treini Baby combinado com «Treini 7 - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça e dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde e da dignidade da pessoa humana - Taxatividade do rol da ANS que já foi superada - Aplicação da Lei 14.454/2022 e da RN 539/2022 da ANS - Abusividade da recusa configurada - Tratamento que deve ser prestado na rede credenciada na forma prescrita, com profissionais e clínicas localizados próximos à residência da autora, sob pena de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada - Dano moral não configurado - Deferimento da tutela antecipada logo no início do processo - Sentença parcialmente reformada para condenar a ré a fornecer à autora o tratamento prescrito - Recurso parcialmente provido... (Continua)