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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE IMPORTADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR CONTRA A PARTE DO DECISUM QUE NÃO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAUDE AO PAGAMENTO DO VALOR DA DIFERENÇA ENTRE A PRÓTESE IMPORTADA E A NACIONAL. DESACOLHIMENTO DO APELO.

A sentença resiste às críticas e objeções que lhes são endereçadas, pois concluiu a perícia técnica, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, que a prótese nacional atendia à proposta terapêutica-cirúrgica para tratamento do autor, o que, portanto, não foi infirmado tecnicamente pela parte apelante. Assim, sem diferença qualitativa entre a prótese nacional e a importada, não há conduta da ré que possa ser imputada como desencadeadora do dever de indenizar, estando aí abrangida a diferença reclamada nas razões recursais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

2 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saude. Ação indenizatória. Ofensa ao CPC/1973, art. 535. Dano moral. Súmulas 5 e 7/STJ. Multa protelatória. Improvimento.

«1. Embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou, motivadamente, todas as questões pertinentes, logo, não há que se falar em ofensa ao CPC/1973, art. 535. ... (Continua)

3 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação indenizatória fundada em negativa abusiva de internação de caráter de emergência.

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE.

Ação indenizatória. Diagnóstico tardio de fratura de costelas, após o autor sofrer acidente de trânsito. Sentença de parcial procedência para fixar a indenização por danos morais em R$ 6.000,00. Irresignação da ré. Não acolhimento. Diagnóstico de fratura de costelas que poderia ter sido estabelecido logo no primeiro atendimento, se o corpo médico da requerida tivesse solicitado a realização de exames complementares. Falha na prestação dos serviços pela ré apurada em prova pericial. Quantum indenizatório bem fixado. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

6 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Ação indenizatória. Dano moral. Rescisão abusiva de contrato de plano de saúde. Dano extrapatrimonial reconhecido, eis que a parte autora estava em tratamento médico para grave patologia. R. sentença reformada. Recurso provido... (Continua)

7 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Ação indenizatória. Seguro. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Sinistro. Ocorrência. País diverso. Remoção. Ambulância. Fronteira. Atendimento. Negativa. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Ação indenizatória. Plano de saúde. Remoção por ambulância. Negativa de cobertura. CDC. Danos morais. Configuração. I.

«Preliminar contrarrecursal. Ilegimidade passiva. Na presente lide se discute a falha na prestação do serviço de remoção por ambulância, ajuizada pelo usuário contra a operadora do plano de saúde com quem celebrou o contrato. Existência de relação de direito material apta a embasar a pretensão. Preliminar rejeitada. II. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. III. No caso, o contrato celebrado pelas partes prevê a possibilidade de remoção do paciente, com a única exigência de comunicação à contratada para que «assuma a condução do processo de remoção, o que restou comprovado nos autos. Desta forma, se o autor, vítima de infarto enquanto viajava ao Uruguai, ficou aguardando na cidade de fronteira pela chegada da ambulância, que não foi enviada pela demandada, apesar da expressa solicitação, a esta incumbe a responsabilidade pela falha na prestação do serviço. IV. A alegação da ré de que o autor descumpriu os requisitos necessários à remoção não se sustenta, ante a interpretação das cláusulas contratuais em benefício do consumidor e o dever de informação atribuído à prestadora do serviço. Incidência dos arts. 6º, III, e 47, do CDC. V. Reconhecida a conduta ilícita da requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa sofrido pelo autor, o qual se encontrava psicologicamente fragilizado em razão da doença que o atingia, é cabível indenização pretendida. Fixação do quantum indenizatório, levando-se em conta a condição social do autor, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. Procedência da demanda. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL REJEITADA. APELAÇÃO PROVIDA.... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

ação cominatória c/c indenizatória - rescisão unilateral de plano de saúde coletivo - tutela de urgência de natureza antecipada concedida - irresignação - não acolhimento - requisitos do CPC, art. 300 verificados - viabilidade da manutenção no plano de saúde coletivo, mediante o pagamento integral da mensalidade - beneficiário sujeito a tratamento médico - precedente do STJ em caráter repetitivo (Tema 1.082) - legalidade do cancelamento questionado fica relegada para quando do julgamento da ação, por tratar-se de matéria de mérito - decisão mantida - Recurso não provido... (Continua)

9 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.

«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... (Continua)

10 - TJSP RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME DE IMAGEM «PET-SCAN ONCOLÓGICO". ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA QUE NÃO PODE TER TRATAMENTO RESTRINGIDO. SÚMULAS 96 E 102 TJSP. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MATERIAIS E MORAIS «IN RE IPSA CONFIGURADOS. «QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME DE IMAGEM «PET-SCAN ONCOLÓGICO". ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA QUE NÃO PODE TER TRATAMENTO RESTRINGIDO. SÚMULAS 96 E 102 TJSP. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MATERIAIS E MORAIS «IN RE IPSA CONFIGURADOS. «QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

11 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Ação indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Prótese. Danos morais comprovados. Valor indenizatório. Revisão. Valor razoável.

«1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, em recurso especial, o reexame do valor fixado a título de danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que a verba indenizatória, consideradas as circunstâncias de fato da causa, foi estabelecida pela instância ordinária em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação indenizatória. Plano de saúde. Danos morais. Não configurados.

1 - Ação indenizatória.... (Continua)

13 - TJSP Plano de saúde. Ação de procedimento comum c/c danos morais. Fornecimento de medicamento Dupilimabe (Dupixent) prescrito ao autor para tratamento de quadro de dermatite atópica grave. Negativa injustificada do suprimento do medicamento pela operadora de plano de saúde. Sentença de parcial provimento que determinou o fornecimento do medicamento e indeferiu o pleito indenizatório. Dano moral caracterizado - Fixação da verba indenizatória em R$ 5.000,00 que está em consonância com o princípio da razoabilidade. Finalidade do dano moral é desestimular a reiteração da conduta indevida. Reforma da sentença. Recurso do autor parcialmente provido

14 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Ação anulatória e indenizatória. Interposição por médicos acionistas minoritários de hospital. Pretensão de anular a constituição de plano de saúde mantido pela sociedade, bem como indenização por supostos prejuízos decorrentes da instituição de tal plano. Ilegitimidade passiva do hospital reconhecida. Ausência de incompatibilidade entre as atividades desenvolvidas pelo plano de saúde com o objeto social do estatuto do hospital. Inexistência de prejuízos. Decisão mantida. Recurso não provido.

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA.

Pretensão do autor de obter a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da demora em autorizar a realização de cirurgia de emergência (apendicite aguda). Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Acolhimento. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Indenização por dano moral indevida. Pedido indenizatório embasado na «demora na autorização médica por parte do convenio requerido". Análise dos autos que não permite verificar a alegada demora em autorizar a cirurgia. Autor que, em 05/08/2023, foi diagnosticado, internado e, na sequência, transferido para o Hospital Intermédica ABC, local com estrutura mais adequada para a realização do procedimento, tendo a cirurgia ocorrido em 06/08/2023. Ausência de comprovação, ademais, de que a suposta demora em autorizar a cirurgia teria agravado a condição de dor do autor ou, ainda, acarretado prejuízo a sua saúde, até porque, o mero atraso na resposta ao pedido de autorização por parte da operadora não gera por si só dano moral. Sentença reformada. Recurso provido.... (Continua)

16 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com indenizatória por danos morais. Desfecho de procedência na origem. Inconformismo da requerida. Inconsistência. Segurada portadora de doença renal crônica, além de outras enfermidades. Tratamento realizado junto à clínica credenciada ao plano de saúde. Descredenciamento sem observância ao disposto no Lei 9.656/1998, art. 17, §1º, o que impõe à requerida a continuidade de cobertura do tratamento prescrito à autora no indigitado estabelecimento. Prejuízos morais, dadas as circunstâncias, caracterizados. Indenização devida. Precedentes deste e. Tribunal. Sentença mantida. Recurso desprovido.

17 - TJSP Apelação Cível - Plano de saúde - Ação cominatória c/c indenizatória - Pretensão de compelir a ré a oferecer plano individual ante a rescisão do plano coletivo com a estipulante e danos moaria - Parcial procedência para condenar a ré a oferecer plano de saúde individual, sem carência no preço de mercado - Inconformismo da ré - Pretensão de não ser compelida a oferecer plano individual ou ao cumprimento de carência - Impossibilidade - Contrato com a estipulante que foi rescindido pela falência desta - Sentença que não determinou o direito do autor em ser mantido em plano não mais existente, nem manteve a mensalidade - Operadora que deve assegurar a migração do autor para plano individual ou familiar, sem carência - Inteligência das Resoluções 279 da ANS e 19 do CONSU - Precedentes do TJSP e do STJ - Sentença mantida - Recurso desprovido

18 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de procedência determinando a manutenção do plano de saúde e condenando as rés ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Irresignação das rés. Acolhimento parcial. Rescisão unilateral. Descabimento, no caso, à vista de que o autor se encontra em tratamento de enfermidade e iniciado durante a cobertura. Aplicação, por analogia, do disposto na Lei 9.656/98, art. 13, III. Precedente. Proteção à saúde do beneficiário que deve ser resguardada. Observância, ademais, ao Tema 1.082 do C. STJ. Eventual indicação de falta de comercialização de contratos individuais nas mesmas condições. Decisão judicial, porém, que não determina a venda de planos, mas apenas a continuidade do seguro em relação ao autor. Danos morais. Inocorrência. Divergência na hermenêutica do contrato que não implica em danos morais. Precedentes do C. STJ e desta Câmara. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação ao pagamento de dano moral. Sucumbência recíproca reconhecida. ... (Continua)

19 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Ação de Obrigação de Fazer cc Indenizatória - Manutenção do ex-empregado no plano de saúde, nos mesmos moldes de quando vigorava o contrato de trabalho - Impossibilidade de distinção de plano entre funcionários ativos e inativos - Pretensão ao enquadramento no disposto na Lei 9.656/98, art. 31 - Autor que se aposentou antes do desligamento da empresa - Possibilidade - Entendimento do C. STJ (Tema 1034) - Recurso improvido

20 - STJ R-cruz azul saude advogados. Jose luiz toro da silva. Sp076996 silvia elena mello s de oliveira e silva. Sp086920 vania de araujo lima toro da silva. Sp181164 jessica peress neumann. Sp359748 agravado. Idalia pereira fonseca advogado. Vladimir leoni. Sp110972 interes.. Carlos augusto moya assis interes.. Cesmo hospital especializado em oftamologia s/s ementa agravo interno no agravo em recurso especial. Ação indenizatória. Procedimento cirúrgico. Cobertura. Demora. Perda de uma chance. Visão direita. Perda. Dano moral. Montante. Revisão. Súmula 7/STJ.

1 - É inviável rever o entendimento firmado pela instância ordinária quanto à ocorrência de responsabilidade do plano de saúde e o valor fixado a título de danos morais sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula 7/STJ.... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE.

Ação cominatória e indenizatória. Recusa de contratação. Ilicitude. Lei 9.656/1998 (art. 14) e CDC (art. 39, IX). Vedação à seleção de riscos. Pedido cominatório procedente. Danos morais não verificados na espécie. Precedentes. Apelação provida em parte... (Continua)

22 - TJSP Agravo de Instrumento - Plano de Saúde - Consumidor - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais - Rescisão do contrato de plano de saúde coletivo - Segurado portador de Transtorno de Espectro Autista em tratamento de saúde - Manutenção no plano de saúde coletivo, até a alta do beneficiário - Observância ao princípio da boa-fé objetiva - Entendimento pacificado nesta Corte - Impossibilidade de interrupção do tratamento, mesmo após a rescisão do contrato - Bem da vida tutelado que se sobrepõe às questões negociais - Decisão mantida - Recurso improvido.

23 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Responsabilidade civil. Erro médico cometido por profissional cooperativado. Ação de indenização. UNIMED. Cooperativa de assistência de saúde. Legitimidade passiva reconhecida. CDC, arts. 3º, § 2º e 14, § 3º, II.

«A Cooperativa que mantém plano de assistência à saúde é parte legitimada passivamente para ação indenizatória movida por associada em face de erro médico originário de tratamento pós-cirúrgico realizado com médico cooperativado.... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Ação indenizatória. Alegação dos autores de ausência de prévia comunicação acerca do cancelamento. Hipótese em que operadora e administradora do plano de saúde integram a cadeia de consumo na condição de fornecedoras de serviços, devendo responder de forma solidária pela falha na prestação do serviço. Tratando-se de rescisão contratual, as rés deveriam informar a consumidora a respeito da mudança que se operou, nos termos do CDC, art. 6º, III. A jurisprudência firmou o entendimento de que o Lei 9656/1998, art. 13 deve ser aplicado de forma análoga aos planos coletivos, sendo vedada a rescisão unilateral ou suspensão de vigência de contratos de plano de saúde que não tenha por fundamento fraude ou o inadimplemento do consumidor, pois os beneficiários dos contratos coletivos são os mesmos que o art. 13 visa proteger. Condenação para inclusão das autoras em plano de saúde equivalente. Indenização pelos danos materiais documentalmente demonstrados pelas autoras. Descabe a indenização a título de danos morais. Apelo parcialmente provido.

25 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência da autora com relação ao pedido de indenização por danos morais não acolhido. Dano moral caracterizado, conforme entendimento majoritário desta Turma Recursal relativamente à recusa indevida de procedimentos pela operadora de plano de saúde. Montante indenizatório fixado em R$5.000,00, valor adequado à extensão dos danos experimentados, além de atender ao propósito pedagógico-punitivo da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. Recurso provido... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO REVISIONAL E INDENIZATÓRIA -

Alegação de que o plano contratado é um coletivo empresarial e não individual - Hipótese em que foi determinada a realização de prova pericial, sendo solicitado ao plano de saúde a apresentação de documentos específicos, os quais não foram trazidos, sob alegação de violação de sigilo de dados - Prova pericial que não pode auferir a regularidade dos reajustes aplicados, nem afirmar que tais não seriam aleatórios - Previsão de reajustes por sinistralidade que devem ter em conta os índices de reajustes anuais autorizados pela ANS - Restituição dos valores pagos a maior devida, respeitado o prazo prescricional trienal aplicável - Sentença mantida.  ... (Continua)

27 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação indenizatória. Negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o procedimento médico. Dano moral. Não caracterizado. Reexame. Súmula 7/STJ.

«1 - O Tribunal de origem concluiu que a situação experimentada com a recusa de cobertura de tratamento não foi capaz de caracterizar afronta aos direitos da personalidade e justificar a compensação por dano moral pleiteada. ... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS.

Inconformismo da ré contra sentença de parcial procedência, que determinou o afastamento do reajuste anual referente ao ano de 2020 e aplicação do índice aprovado pela ANS para planos individuais. Reajustes anuais por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares pactuados. Perícia atuarial que constatou inconsistências nos reajustes e apurou o percentual correto a ser implementado no caso. Sendo estes inferiores aos índices efetivamente pleiteados na inicial (índices divulgados pela ANS para contratos individuais e familiares), foram adotados estes últimos. Repetição de indébito admitida. Sentença de parcial procedência mantida. Recurso não provido... (Continua)

29 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO CONDENATÓRIA -

Procedência em parte decretada - Pretensão à reforma manifestada pela parte autora em relação aos danos morais afastados na sentença - Autora que ficou privada do plano originário, com a interrupção do seu plano - Circunstância que extrapolou a discussão dos termos do contrato, assim como situação de mero aborrecimento - «Quantum indenizatório - Cabível sua fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) - Importância que se mostra apta a reparar o dano causado, sem ensejar o enriquecimento do polo ativo - Sentença reformada - Recurso provido.... (Continua)

30 - TJSP PLANO DE SAÚDE - INDENIZATÓRIA - Autores que alegam negativa do plano de saúde corréu quanto à cobertura de procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência - Ação de cobrança ajuizada pelo hospital (1106275-54.2017.8.26.0100) julgada procedente, que resultou na condenação dos autores ao pagamento do referido procedimento hospitalar - Pretensão de regresso contra o plano de saúde, Ementa: PLANO DE SAÚDE - INDENIZATÓRIA - Autores que alegam negativa do plano de saúde corréu quanto à cobertura de procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência - Ação de cobrança ajuizada pelo hospital (1106275-54.2017.8.26.0100) julgada procedente, que resultou na condenação dos autores ao pagamento do referido procedimento hospitalar - Pretensão de regresso contra o plano de saúde, almejando a condenação deste ao custeio da intervenção e ao pagamento de indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência em relação ao plano de saúde, com a condenação deste à cobertura do referido procedimento - Irresignação - Não cabimento - Conquanto o recorrente alegue ter autorizado a realização do referido procedimento, não houve qualquer comprovação quanto a seu pagamento à Instituição de saúde corré - Alegada «senha de autorização que não possui o condão de isentar o plano de saúde de sua responsabilidade frente ao custeio da referida intervenção, vez que a informação veiculada ao consumidor, consoante exposto no documento de fl. 36, indicava ausência de autorização por parte do convênio - Não é crível, ademais, a alegação de que os autores, mesmo cientes da alegada autorização de custeio da cirurgia, assumiram a responsabilidade pelo pagamento de todas as despesas oriundas da prestação de serviços junto ao hospital corréu - Cobertura do procedimento que era de rigor, considerando seu caráter urgente e ausência de qualquer alegação em sentido contrário - Recurso dos autores que fora julgado deserto em primeiro grau, ante à ausência de recolhimento do preparo recursal (fl. 438) - Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos - Recurso a que se nega provimento.

31 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CANCELAMENTO -

Irresignação do plano de saúde em face da r. sentença que julgou parcialmente procedente a ação para determinar a reativação do plano da parte autora, com os respectivos segurados e beneficiários, e nas mesmas condições de preço e condená-lo ao pagamento de dano moral no importe de R$ 8.000,00 e no reembolso dos valores despendidos nas consultas e tratamentos médicos enquanto não reativado o plano - Descabimento - Ausente demonstração de notificação prévia da parte segurada com antecedência de 60 dias - Filho da segurada que se encontra em tratamento médico e a abrupta interrupção pode ensejar agravamento à sua saúde - Reativação da prestação dos serviços de saúde que se impõe - Dano moral caracterizado em razão do abalo anímico suportado com a cessação dos atendimentos, cuja ciência apenas se deu por ocasião de comparecimento ao hospital para realização de consulta previamente agendada - Quantum indenizatório adequadamente arbitrado - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de Obrigação de Fazer - Negativa de custeio do tratamento com o medicamento indicado (DUPILUMABE) - Sentença de parcial procedência - Inconformismo das partes - Recurso da ré fundado na alegação de impossibilidade de cobertura - Apelo adesivo do autor postulando o acolhimento do pleito indenizatório por danos morais - Hipótese em que cabe ao médico que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal - Danos morais caracterizados - Sucumbência integral da ré - Recurso do autor provido e desprovido o da ré... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais - Negativa de custeio do tratamento indicado (Derivação Ventriculoperitonial) - Sentença de parcial procedência - Inconformismo das partes - Recurso da ré fundado na alegação de desnecessidade do procedimento indicado - Apelo adesivo do autor postulando o acolhimento do pleito indenizatório por danos morais - Hipótese em que cabe ao médico que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal - Danos morais caracterizados - Recurso do autor provido e desprovido o da ré... (Continua)

34 - TJSP Apelação. Plano de Saúde. Internação por infecção causada pela COVID-19 sucedida do diagnóstico de leucemia mieloide com agravamento decorrente de quadros pretéritos de infarto do miocárdio, diabetes, hipertensão arterial e outras comorbidades do paciente. Honorários médicos e despesas hospitalares antecipados pelos apelados, diante da urgência que o diagnóstico demandava, que não foram reembolsadas pela operadora de plano de saúde. Despesa hospitalar remanescente cobrada dos apelados pela instituição médica, ante a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde. Recusas fundamentadas pela operadora de plano de saúde na falta de atendimento aos critérios da Diretriz de Utilização DUT 65 da RN 465/21 da ANS. Ação cominatória e indenizatória julgada procedente. Tutela de urgência deferida em sentença para determinar que a operadora de plano de saúde realize os reembolsos devidos ao hospital e aos apelados. Abusividade da recusa da operadora de plano de saúde. Prerrogativa da equipe médica para decidir sobre o tratamento mais adequado ao paciente. Sentença de procedência que deve ser mantida. Súmula 102 deste Egrégio Tribunal. Recurso improvido

35 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Ação de ressarcimento cumulada com indenização por dano moral. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Pretensão de ressarcimento de valor referente a utilização de neuronavegador em cirurgia intracraniana, negado pelo plano de saúde. Beneficiária acometida por tumor cerebral. Relatório do médico com indicação de cirurgia intracraniana com utilização de neuronavegador. Súmula 102/TJSP. Rol ANS de caráter exemplificativo. Advento da Lei 14.454/1922 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS, devendo a cobertura ser autorizada se houver comprovação de eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas. Parecer favorável (NatJus) à utilização do neuronavegador em cirurgias cerebrais. Precedentes do TJSP. Dano moral caracterizado. Valor indenizatório mantido. Recurso desprovido... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação de indenização por danos morais e materiais - Sentença de procedência- Inconformismo da ré - Rejeição - Relação de consumo - Aplicação da Súmula 100/TJSP, e 608 do STJ - Abusividade da conduta - Danos morais configurados - Circunstância que se revestiu de excepcionalidade apta a ensejar a reparação pretendida - Usuária do plano com idade avançada (82 anos) - Submissão a jejum prolongado por quatro vezes em razão da desmarcação de exames, motiva por negligência da operadora de saúde e do hospital - Sucessão de fatos que importou em risco de agravamento à saúde - Quantum fixada de R$5.000,00 para cada filho que deve ser revista - Óbito da usuária do plano no curso do processo e sucessão processual não pelo espólio, mas por apenas um dos herdeiros, em razão da falta de interesse do outro - Situação na qual o valor indenizatório é reduzido para R$2.500,00, em favor da herdeira interessada - Precedentes do TJSP e desta Câmara - Sentença mantida - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais - Procedência da ação - Insurgência da operadora - Não acolhimento - Legitimidade da sucessão na ação indenizatória, nos termos da Súmula 642/STJ - Demora injustificada na oferta do tratamento do Autor - Falha na prestação de serviço caracterizada - Danos Morais - Indenização Devida - Agravamento da situação de abalo e dor psicológica do Autor - Quantum bem fixado no valor de R$ 8.000,00 - Sentença Mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação de indenização por danos morais, pela qual a autora alega negativa de atendimento pelos réus quando do termo de sua gestação e início do trabalho de parto - Sentença de improcedência - Recurso da autora. ... (Continua)

39 - TJSP APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PRELIMINAR -

Pleito de não conhecimento do recurso - Descabimento - Ausência de violação ao Princípio da Dialeticidade - Recurso que permitiu compreender a irresignação apresentada e a elaboração de adequada resposta por parte das apeladas - Prejudicial afastada. ... (Continua)

40 - STJ Civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Ação revisional de contrato c/c indenizatória por perdas e danos. Plano de saúde. Autogestão. Reajuste por faixa etária. Porcentagem. Fundamentação do acórdão estadual não impugnado. Incidência da Súmula 283/STF por analogia. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso. Inteligência da Súmula 283/STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial. ... (Continua)

41 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA.

Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Reajustes por faixa etária e sinistralidade. Necessidade de produção de prova para aferir se os reajustes são ou não abusivos. Sentença anulada de ofício. RECURSO PREJUDICADO... (Continua)

42 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação indenizatória. Recusa indevida de cobertura. Procedimento para tratamento de doença oncológica.

43 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -

Ação de indenização por dano moral. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Má prestação dos serviços pela operadora do plano de saúde. Avaliação do pedido médico para realização de procedimento cirúrgico com «brevidade (colecistectomia videolaparoscópica), diante do estado de saúde da segurada, que não fora feita com a diligência esperada. Segurada que teve que buscar atendimento por diversas vezes em pronto socorro e em diferentes estabelecimentos, em decorrência da confusão gerada pela operadora sobre a rede credenciada. Dano moral caracterizado. Indenização devida. Montante indenizatório (R$5.000,00) que fora fixado em valor aquém da gravidade dos fatos. Indenização pretendida excessiva (R$40.000,00), tendo em vista que a cirurgia prescrita foi realizada, após os diversos transtornos causados. Reparação majorada para R$10.000,00, quantia mais adequada às circunstâncias dos autos. Recurso da autora parcialmente provido e recurso da ré desprovido... (Continua)

44 - STJ Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544). Ação indenizatória de dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura de plano de saúde. Decisão monocrática que conheceu do reclamo para dar provimento ao recurso especial, restabelecendo a indenização por dano moral arbitrada na sentença. Insurgência do autor.

«1. Pretensão voltada à majoração do valor fixado a título de dano moral na sentença restabelecida. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da jurisprudência desta Corte. ... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde - Pretensão de compelir as rés ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em assegurar a continuidade do plano de saúde do qual a autora é beneficiária - Sentença de parcial procedência - Inconformismo das partes - Irresignação da autora contra a rejeição do pedido indenizatório por danos morais e recurso das rés sustentando, em preliminar, ilegitimidade passiva ad causam e, no mérito, alegando a legalidade da rescisão unilateral do contrato - Não acolhimento - Autora que se encontra em tratamento médico de grave enfermidade, sendo inadmissível a interrupção do tratamento em razão de mudança de plano - Bem da vida tutelado que se sobrepõe às questões negociais - Prevalência dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé objetiva - Danos morais não configurados na hipótese - Sentença mantida - Recursos desprovidos.

46 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

Rescisão unilateral do contrato - Improcedência decretada - Inconformismo do autor - Acolhimento - De fato, o autor não fez pedido de restabelecimento do plano via ação judicial - Contudo, à época do cancelamento do plano, realizava tratamentos médicos (psiquiátricos e gástricos), o que demandava o acompanhamento periódico - Tratamento prejudicado com o cancelamento inesperado e injustificado da cobertura - Ausência de prévia notificação - Imprescindibilidade da providência (art. 13, II da Lei 9.656/98, aqui aplicável por analogia) - Dano moral - Ocorrência - Hipótese que extrapolou a seara do mero aborrecimento - «Quantum indenizatório - De rigor a fixação em R$ 5.000,00 - Ação julgada procedente - Sucumbência a cargo da requerida - Sentença reformada - Recurso provido... (Continua)

47 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Criança com encefalopatia e paralisia cerebral espástica. Sessões de terapia multidisciplinar. Obrigatoriedade de cobertura. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.

1 - Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS 541/2022). ... (Continua)

48 - TJSP PLANO DE SAÚDE.

Ação indenizatória. Pretensas falhas na oportunidade do parto, a impor mazelas na menor e na sua genitora. Insurgência do nosocômio em face da r. decisão saneadora que rejeitou o pedido de denunciação da lide à médica responsável pelo procedimento. Acerto do bem fundamentado decisum. Evidente afronta aos princípios da celeridade e efetividade da prestação jurisdicional. CDC, art. 88. Inexistência de prejuízo ante a possibilidade do exercício de eventual direito de regresso em momento ulterior. Decisão mantida. Precedentes. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

49 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

Rescisão unilateral imotivada pela operadora de saúde. Insurgência da requerida em face da sentença que julgou procedente a pretensão inicial para determinar a manutenção da apólice. Beneficiário diagnosticado com lesão do manguito rotador esquerdo. Pendência do tratamento necessário à preservação da funcionalidade do órgão.  Aplicação do Tema 1.082 do C. STJ ao caso. Plano caracterizado como «falso coletivo". Existência de apenas dois beneficiários, que aparentemente integram a mesma família. Tratamento excepcional do contrato como plano familiar. Impossibilidade de rescisão imotivada. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 13, II. Precedente do E. STJ e desta C. Câmara. Configuração de ofensa a bem juridicamente tutelado de caráter extrapatrimonial. Lesão ao direito fundamental à saúde do autor. Inocorrência de singelo aborrecimento ou dissabor corriqueiro. Dano moral evidenciado. Manutenção da verba indenizatória fixada pelo juízo a quo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso desprovido... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. SENTENÇA que julgou prejudicada a pretensão à obrigação de fazer e JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido indenizatório, arbitrando os danos morais em R$ 3.000,00. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. Parcial acolhimento. Autor portador de «pseudoartrose infectada, com indicação para procedimento cirúrgico coberto. Comprovação de consecutivos cancelamentos da cirurgia agendada, que somente ocorreu após o ajuizamento. Controvérsia atinente ao quantum indenizatório. Dano moral evidenciado no caso em tela. Valor da indenização arbitrado em R$ 3.000,00, ora majorado a R$ 10.000,00. Precedentes desta C. Câmara. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (v. 5140... (Continua)