contrarrazoes plano saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Sentença de procedência - Insurgência da requerida - Contrarrazões com pleito de não conhecimento do recurso - Fundamentação suficiente para atender ao requisito do CPC/2015, art. 932, III - Matéria preliminar rejeitada - Incidência do CDC - Possível a realização de downgrade do plano de saúde, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência - Recurso não provido.

2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Pretensão de afastamento de reajustes por sinistralidade/VCMH aplicados a contrato de plano de saúde - Sentença de procedência - Insurgência da operadora de saúde - Rejeição da preliminar arguida pela autora em contrarrazões - Mérito - Contrato coletivo empresarial com apenas 04 beneficiários, todos integrantes do mesmo núcleo familiar - Caracterização de «falso coletivo - Incidência das normas aplicáveis aos planos individuais e familiares - Ainda que assim não fosse, trata-se de contrato com menos de 30 beneficiários - Aplicabilidade da RN 565/22/ANS - Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade - Aplicação dos índices divulgados pela ANS aos reajustes impugnados - Precedentes - Reconhecimento da necessidade de restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Pretensão de custeio dos tratamentos com Lutécio-177-PMSA e exame PET-CT oncológico - Sentença de procedência - Insurgência da operadora de saúde - Rejeição da preliminar arguida pelo autor em contrarrazões - Mérito - Autor diagnosticado com câncer de próstata metastático - Prescrição médica dos procedimentos pleiteados - Recusa da ré, ao argumento de que os tratamentos pleiteados não se afiguram de cobertura obrigatória pelos planos de saúde ante o não preenchimento das DUTs 60 e 64 da RN 465/21 da ANS - Doença com cobertura contratual - Expressa indicação médica - Comprovação científica de eficácia dos procedimentos verificada - Preenchimento do requisito previsto no, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/1922 - Pareceres favoráveis do NAT-JUS do procedimento e exame ao tratamento do diagnóstico do autor - Abusividade da negativa - Precedentes deste TJSP e deste Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURS... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Pretensão de restabelecimento de plano cancelado por inadimplemento - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Rejeição da preliminar arguida pela autora em contrarrazões - Mérito - Ilicitude do cancelamento reconhecida - Inteligência do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998 - Recebimento, sem resistência, do pagamento das faturas subsequentes pela operadora de saúde - Ausência, ademais, de comprovação de recebimento de prévia notificação - Súmula 94 do TJ/SP - Precedentes deste Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau em casos análogos - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação revisional de contrato de plano de saúde, visando à alteração dos índices de reajustes nas mensalidades. ... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. TEA.

A decisão agravada rejeitou a impugnação apresentada pela agravante, a qual sustenta ter oferecido o tratamento em questão (método ABA) em clínica credenciada. Trata-se, no entanto, de matéria preclusa. Pedido relativo a honorários sucumbenciais formulado em contrarrazões. As contrarrazões se destinam apenas à impugnação das razões do recurso interposto. Entendimento do STJ. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação declaratória de inexigibilidade de débito pela qual o autor busca o afastamento de cobrança de aviso prévio em razão de cancelamento unilateral de contrato de plano de saúde mantido junto ao réu - Sentença de procedência - Recurso da ré. ... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Recurso da demandada. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

Reajuste por sinistralidade superior àquele autorizado pela ANS. Preliminar trazida em contrarrazões afastada. No mérito, incidência do CDC. Reajustes, ainda que não vinculados ao autorizado pela ANS, somente podem ser admitidos com a comprovação da elevação do risco e da sinistralidade. Realização de perícia atuarial que restou parcialmente prejudicada, tendo em vista que a ré não trouxe aos autos toda a documentação necessária aos cálculos. Ausência de comprovação clara e ostensiva a justificar os percentuais aplicados. Violação ao dever de informação (CDC, art. 6º, III). Abusividade configurada. Afastamento dos reajustes, determinando-se o recálculo com aplicação dos índices utilizados aos planos individuais e familiares, nos moldes autorizados pela ANS. Litigância de má-fé afastada. Sentença reformada. Recurso provido... (Continua)

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, para determinar que a ré disponibilize o plano de saúde em caráter individual/familiar, com a mesma rede e cobertura do plano que a autora está usufruindo - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento ou impõe a oferta de plano individual ou familiar, sem novas carências - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, para determinar que a ré restabeleça de imediato o plano de saúde - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.  ... (Continua)

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, para determinar que a ré mantenha ativo o plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento. Astreintes - Valor arbitrado com razoabilidade, considerando-se a urgência que o caso requer, ante o quadro de saúde da paciente - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Possibilidade. Jurisprudência do STJ. Recurso não provido.

«1 - A tese relativa à impossibilidade de rescisão unilateral imotivada do plano de saúde coletivo, pelo fato de se tratar de microempresa com poucos beneficiários, não foi alegada em contrarrazões, constituindo indevida inovação recursal. ... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE.

Sentença que julga procedente o pedido de manutenção de beneficiário dependente no contrato de plano de saúde. Insurgência da operadora ré. Preliminar de não conhecimento do apelo suscitada em contrarrazões. Princípio da dialeticidade. Ainda que reproduzida parte da contestação, é sabido que a questão principal está centralizada em matérias jurídicas, as quais permitem a reprodução levada a efeito pela recorrente. Conhecimento do apelo da ré que é de rigor. Mérito. Não acolhimento da insurgência. Exclusão do dependente por perda da elegibilidade, muito embora tenha se mantido no plano pelo lapso temporal de cerca de duas décadas após atingir a idade limite. Prolongada inércia da apelante que enseja a legítima expectativa de manutenção do vínculo contratual. Conduta abusiva reconhecida, com fundamento na vedação ao venire contra factum proprium e configuração de supressio. Violação da boa-fé e da função social do contrato. Sentença preservada, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Capecitabina 500mg (Xeloma). Falecimento da autora no curso da demanda. Pedido de extinção da ação em sede de contrarrazões. Posterior petição da apelante concordando com a extinção da demanda, contudo, alegando que deve ser imposta a requerente os ônus sucumbenciais. Descabimento. Perda superveniente do objeto. Direito personalíssimo. Honorários advocatícios devidos. Princípio da causalidade. Extinção do processo, sem julgamento do mérito. Recurso prejudicado... (Continua)

16 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Rescisão unilateral do contrato. Pedido de tutela antecipada para manutenção da apólice. Contrarrazões que abordam tema estranho ao objeto do agravo devem ser desconsideradas, em respeito ao princípio da dialeticidade. Apresentando a probabilidade de direito e o perigo de dano, é cabível a concessão de tutela de urgência para manutenção da apólice de plano de saúde, suspendendo os efeitos da rescisão unilateral. Recurso provido

17 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA -

Decisão que indeferiu pedido de realização de prova pericial atuarial, «in loco, na sede da empresa - Insurgência da seguradora - Descabimento - Matéria não incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, por inexistência de urgência, devendo ser apresentada, se caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido... (Continua)

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROVA PERICIAL.

Revogação de gratuidade processual. Não conhecimento. Inteligência do CPC, art. 1.015. Matéria a ser suscitada em razões ou contrarrazões de apelação. Prova pericial. Realização de prova pericial. Determinação de ofício pelo STJ que anulou sentença e acórdão. Rateio de honorários periciais. Legitimidade. Inteligência do CPC, art. 95. Custeio da prova pericial que não se confunde com a inversão da prova. Decisão mantida. Agravo desprovido... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil. Plano de saúde coletivo empresarial. Ex-empregado aposentado. Assistência médica. Manutenção. Lei 9.656/1998, art. 31. Requisitos não preenchidos. Contrato de trabalho. Vigência. Contribuição exclusiva do empregador.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

20 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, para determinar a manutenção do plano, sob pena de multa diária de R$1.000,00 limitada a R$ 100.000,00 - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

21 - TJSP Apelação - Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Cancelamento pela operadora de saúde - Pretensão à manutenção do plano de saúde, em razão de tratamento de doença grave - Sentença que extinguiu o feito em relação à administradora Qualicorp e julgou procedente o pedido em relação à operadora de saúde Unimed - Apelo apenas da corré Unimed - Não cabimento.

22 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, para determinar que a ré restabeleça (ou mantenha, caso não suspenso ainda) o plano de saúde do autor nas mesmas condições vigentes até 30/04/2024, no curso da lide, no prazo de 10 dias contados da intimação da decisão, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o limite inicial de R$15.000,00 - Insurgência da ré. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Astreintes - Valor arbitrado com razoabilidade, considerando-se a urgência que o caso requer e a gravidade da condição da paciente - Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

23 - STJ Agravo interno no recurso especial. Irresignação submetida ao CPC/2015. Plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral pela operadora. Possibilidade. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II. Impossibilidade de obrigar o plano de saúde a manter apólice. Precedentes. Inovação recursal. Inadmissibilidade. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - De plano, vale pontuar que as disposições do CPC/2015, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. ... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, para determinar a manutenção do contrato - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

25 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, para determinar o custeio do seu tratamento - Insurgência da operadora. Legitimidade passiva - Questão que não pode ser conhecida, por não estar incluída no rol do CPC, art. 1.015 - Hipótese em que não cabe a aplicação da taxatividade mitigada, devendo ser apresentada, se o caso, como preliminar de apelação ou nas contrarrazões - Recurso não conhecido, neste ponto. Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS - Impossibilidade, no entanto, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082, do C. STJ) - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que restaram preenchidos. Decisão mantida - Recurso desprovido, na parte conhecida.   ... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO.

Parte autora portadora de rinossinusite crônica com polipose nasossinusal (CID J 32.4). Negativa de cobertura ao custeio do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT) 300mg. Medicamento que tem aprovação perante a Anvisa e é indicado para o caso da parte autora. Alegação de se tratar de medicamento que não obedece aos requisitos da DUT. Irrelevância no caso concreto. Relatório médico que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Notas Técnicas NAT-JUS/SP favoráveis. Sentença de procedência mantida. Ausência de majoração dos honorários advocatícios de sucumbência pois não houve contrarrazões (CPC, art. 85, § 11)... (Continua)

27 - TJSP "AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Recurso interposto contra decisão interlocutória que determinou a realização de perícia. Preliminar de incompetência suscitada em contrarrazões. Recurso distribuído por prevenção, em razão da distribuição de outros recursos a esta relatoria, todos voltados aos problemas surgidos entre os consumidores e o plano de saúde. Preliminar afastada. Perito que, instado a se manifestar, afirmou ser formado em Ciências Contábeis, não sendo formado em Ciências Atuariais. Acolhimento do inconformismo da ré. Nomeação de novo perito, economista ou atuário com experiência em cálculos atuariais, que se faz necessária, ante a complexidade do trabalho a ser desenvolvido. Precedentes deste Tribunal. Perícia requerida pela parte autora. A inversão do ônus da prova não implica inversão do ônus de pagar a perícia. CPC, art. 95. Acolhimento do inconformismo para atribuir à parte autora/agravada a antecipação das despesas periciais. Embora a inversão do ônus da prova não tenha o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova requerida pelo consumidor, poderá a agravante sofrer as consequências processuais advindas de sua não produção. Precedentes desta Câmara. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v. 45995)... (Continua)

28 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDE A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DE SAÚDE DESCREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA PARTE RÉ. EXERCÍCIO DO DIREITO DE ALTERAÇÃO DO CREDENCIAMENTO DE ASSOCIADOS. COMUNICAÇÃO PRÉVIA À BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE NOVA UNIDADE PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARTE AGRAVADA QUE EM SEDE DE CONTRARRAZÕES NADA ADUZ ACERCA DE NÃO SER A CLÍNICA INDICADA, EM SUBSTITUIÇÃO, HÁBIL PARA ATENDIMENTO, OU MESMO NÃO SER A LOCALIDADE PRÓXIMA À SUA RESIDÊNCIA. AGRAVANTE QUE OBSERVOU O PROCEDIMENTO A QUE SE REFERE O ART. 17 § 1º DA LEI 9.656/98. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO AFASTADOS NA HIPÓTESE. REVOGAÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA. PRECEDENTES DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ. RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO.

29 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO AO CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. RECURSO REJEITADO. I. CASO EM EXAME:

Embargos de declaração opostos pela ré contra o acórdão que, segundo a embargante, teria sido omisso ao não tratar do cancelamento do plano de saúde. O autor não apresentou contrarrazões. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Determinar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não abordar a questão do cancelamento do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) O acórdão impugnado abordou expressamente a questão do cancelamento do plano de saúde, afirmando que o cancelamento foi irregular devido à suspensão do serviço após apenas dois dias de atraso, sem envio dos boletos subsequentes, e que o autor não formulou pedido de restabelecimento, mas sim de inexigibilidade de débito e danos morais. (ii) Não houve qualquer omissão, obscuridade, contradição ou erro material no acórdão embargado, sendo o recurso utilizado inadequadamente para questionar a correção do julgamento. IV. DISPOSITIVO: Embargos de declaração rejeitados... (Continua)

30 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Reiteração dos argumentos apresentados nas contrarrazões ao recurso de apelação. Inexistência das alegadas omissões. Tentativa de rediscussão da matéria enfrentada pelo acórdão, que abordou os pontos essenciais para a solução do litígio. A jurisprudência é pacífica quanto ao entendimento de que o julgador não está obrigado a rebater todos os pontos levantados no processo devendo se cingir àqueles que realmente importam, dentro da sua convicção, para a correta solução do litígio dentro das balizas do ordenamento jurídico. Intuito de prequestionamento. Adoção do prequestionamento implícito. Embargos rejeitados... (Continua)

31 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Autor portador de Doença de Peyronie - Indicação médica para tratamento da doença com uso de órtese de extensor peniano - Sentença de procedência, com a condenação da ré à cobertura do tratamento indicado - Recurso da ré - Autor que arguiu em contrarrazões a intempestividade do recurso da ré - Rejeição -Recurso tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal, considerando a indisponibilidade do sistema E-SAJ registrada no último dia do prazo que ensejou a prorrogação do prazo para o dia útil posterior, nos termos do art. 8º da Resolução 551/2011 e do provimento 87/2013, art. 3º deste Tribunal - Operadora de saúde que alega nulidade de sentença por cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para apurar as reais necessidades do autor em ser submetido ao tratamento da doença com o dispositivo indicado - Acolhimento - Particularidades que recomendam a prova pericial médica - De acordo com a Lei 9.656/98, com a nova redação dada pela Lei 14.454/2022, o plano de saúde apenas está obrigado a custear os tratamentos que constem do rol da ANS - Caso não conste no referido rol, o plano apenas deve ser condenado a custeá-lo se não houver nenhum outro tratamento eficaz previsto no rol da ANS e se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico - Caso em que é imprescindível a realização de perícia médica para avaliar as reais necessidades do autor em ser submetido ao tratamento indicado, bem como de sua eficácia, e se existe substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS, sendo insuficiente apenas o relatório médico para compelir a ré ao custeio - Sentença anulada - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

32 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de indenização por dano moral. recusa no atendimento. Parto prematuro. Situação de urgência/emergência. Abusividade. dano moral configurado. provimento. ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento importado. Ausência de registro na anvisa. Não obrigatoriedade de custeio. Licença posterior. Fato novo. Inovação. Dispositivos constitucionais. Violação. Exame. Inadmissibilidade. Não provimento.

«1 - É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na ANVISA (Lei 9.656/1998, art. 10, I e V; Recomendação 31/2010 do CNJ e dos Enunciados 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Precedentes. ... (Continua)

34 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Possibilidade. Jurisprudência do STJ. Recurso não provido.

«1 - Fundamentos não alegados em contrarrazões de recurso especial e trazidos aos autos apenas em sede de embargos de declaração e de agravo interno interpostos nesta Corte configuram incabível inovação recursal. ... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

Reajuste anual e por sinistralidade superior àquele autorizado pela ANS. Preliminares trazidas em contrarrazões afastadas. No mérito, incidência do CDC. Reajustes, ainda que não vinculados ao autorizado pela ANS, somente podem ser admitidos com a comprovação da elevação do risco e da sinistralidade. Realização de perícia atuarial que restou parcialmente prejudicada, tendo em vista que a ré não trouxe aos autos toda a documentação necessária aos cálculos. Ausência de comprovação clara e ostensiva a justificar os percentuais aplicados. Violação ao dever de informação (CDC, art. 6º, III). Abusividade configurada. Afastamento dos reajustes com índices superiores aos autorizados pela ANS. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recursos desprovidos... (Continua)

36 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO.

Acórdão que não contém omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Alegação, em síntese, de omissão por não apreciação dos argumentos expostos nas contrarrazões de apelação, capazes de infirmar a tese do julgado (CPC, art. 489), assim como o direito adquirido não é sinônimo de expectativa de direito, de forma que a renúncia às cláusulas contratuais não pode ser tácita por mera ausência de manifestação ao longo do tempo. Descabimento. Caráter infringente ao recurso. Questões amplamente discutidas nos autos. Prequestionamento que não dispensa a observância das hipóteses do CPC, art. 1.022, com ressalva ao disposto no art. 1.025 do mesmo diploma. EMBARGOS REJEITADOS.... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Sentença de procedência do pedido de restabelecimento de plano de saúde, cancelado em razão do atraso no pagamento de mensalidades. Insurgência da operadora ré. Preliminar de não conhecimento do apelo suscitada em contrarrazões. Princípio da dialeticidade. Ainda que reproduzida parte da contestação, é sabido que a questão principal está centralizada em matérias jurídicas, as quais permitem a reprodução levada a efeito pela recorrente. Conhecimento do apelo da ré que é de rigor. Mérito. Não acolhimento da insurgência. Extinção do contrato por inadimplência do segurado. Descabimento, por mais de uma razão. Incidência do disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, bem como do conteúdo da Súmula 94 deste E. Tribunal. Inadimplemento que, per si, não pode ensejar a resolução negocial. Não demonstração de notificação adequada até o quinquagésimo dia de inadimplência, exigida pela lei, para fins de purgação da mora. Beneficiário que se encontrava em tratamento de grave moléstia. Extinção indevida da avença negocial. Precedentes da Câmara. Recebimento, ademais, de parcela subsequente. Comportamento contraditório da apelante em relação à rescisão do contrato, que viola a boa-fé objetiva. Pretensão de rescisão apartada. Precedentes deste Tribunal e desta Câmara. Sentença preservada, com majoração de honorários advocatícios. ... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO.

Violação do Princípio da Dialeticidade Recursal (CPC, art. 1.016, III). Inocorrência. Aplicação do art. 5º, XXXV, da CF. Preliminar em contrarrazões afastada. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Cabimento. Rescisão unilateral. Cláusula contratual de exigência de aviso prévio de 60 dias para cancelamento unilateral do contrato coletivo. Previsão respaldada pelo disposto no art. 17, §1º, da Resolução 195/09 da ANS. Dispositivo normativo declarado nulo em ação coletiva. Superveniência da Resolução 455/2020 da ANS, que confirmou a invalidação. Ausência de obrigatoriedade de permanência mínima no contrato para que a rescisão por iniciativa da estipulante se opere sem penalidade contratual. Inexigibilidade das prestações vencidas após o recebimento do pedido de cancelamento. Sucumbência invertida. Recurso provido... (Continua)

39 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. negativa de cobertura de internação e tratamento em caráter de urgência em razão de carência contratual. Abusividade. Dano moral não configurado. Mera crise contratual. Provimento parcial. ... (Continua)

40 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.

indenização por danos materiais e morais. negativa de cobertura de cirurgia em caráter de urgência/emergência em razão de carência contratual. abusividade configurada. Desprovimento. ... (Continua)

41 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -

Sentença de procedência da ação - Condenação da requerida a autorização e custeio do procedimento indicado à autora - OSTEOTOMIA - Inconformismo da requerida - Caso em que houve autorização parcial quanto ao procedimento e materiais indicados pelo profissional que atende o autor - Alegação em contrarrazões acerca de parecer da Junta Médica, que sequer deveria ser conhecido, eis que se trata de inovação recursal - Ainda assim vale constar que o parecer da Junta Médica não se sobrepõe àquele indicado pelo profissional de confiança da autora, se não suficientemente fundamentado - Negativa que se revela abusiva - Precedentes - Sentença de improcedência mantida - RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NA PARTE CONHECIDA NÃO PROVIDO.... (Continua)

42 - STJ Embargos de declaração no agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Contrato coletivo. Resilição por decurso de prazo previsto na Lei 9.656/98, art. 30, § 1º. Tratamento médico garantidor de sobrevivência. Manutenção do plano de saúde. Ilegitimidade passiva. Omissão configurada. Preliminar afastada. Contradição. Não ocorrência. Embargos parcialmente acolhidos.

1 - Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. ... (Continua)

43 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Alegação de que o plano de saúde contava com menos de trinta beneficiários. Inovação no recurso. Inadmissibilidade. Agravo não provido.

«1 - É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial, por consistir em indevida inovação. ... (Continua)

44 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO E DANOS MORAIS. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

Impugnação ao valor da causa afastada. Valor da causa em consonância com o proveito econômico almejado pela parte autora. Precedentes. Parte autora diagnosticada com adenocarcinoma de reto (CID C20) Negativa de cobertura ao custeio do medicamento LONSURF (triflurdina/tipiracila). Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Alegada ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato antigo não adaptado. Irrelevância. Questão que deve ser analisada sob a ótica do CDC. Inteligência do Tema 123 do C. STF e da Súmula 608/STJ. Negativa que é incontroversa, mas deve ser considerada abusiva. Necessidade e adequação do tratamento prescrito a parte autora que não foi objeto de irresignação. Procedimento previsto no rol da ANS (RN 465/2021). Danos morais. Angústia e sofrimento por conta da negativa de cobertura. Dano moral caracterizado e ora reduzido para R$ 10.000,00, como suficiente a reparar o dano ocasionado no caso específico. Sentença de parcial procedência reformada em parte. Ausência de majoração dos honorários advocatícios de sucumbência pois não houve contrarrazões (CPC, art. 85, § 11)... (Continua)

45 - STJ Processo civil. Agravo regimental no agravo regimental no recurso especial. Intimação da decisão recorrida na vigência do CPC, de 1973. Plano de saúde. Negativa de cobertura contratual. Danos morais. Decisão recorrida em sintonia com a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.

«1. Não há previsão legal de intimação da parte contrária para apresentar contrarrazões a agravo regimental. Precedentes. ... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

Sentença que condena a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas do autor com a realização de procedimento cirúrgico com auxílio de neuronavegação. Insurgência da operadora ré. Preliminar de não conhecimento do apelo suscitada em contrarrazões. Princípio da dialeticidade. Ainda que reproduzida parte da contestação, é sabido que a questão principal está centralizada em matérias jurídicas, as quais permitem a reprodução levada a efeito pela recorrente. Conhecimento do apelo da ré que é de rigor. Mérito. Não acolhimento da insurgência. Plano de saúde que alega que o tratamento não está previsto no rol da ANS. Do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo C. STJ, assim como da edição da Lei 14.454/2022, emerge como conclusão que admitida a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Nota Técnica do NAT-JUS/SP que denota a existência de evidência científica de que o procedimento cirúrgico com auxílio de neuronavegação permite a realização da operação com impacto mínimo no tecido cerebral, o que reduz o risco de sequelas. Alinhamento das observações técnicas ao estado da paciente no caso em tela. Cobertura devida. Mitigação, ademais, da taxatividade do rol da ANS para medicamentos e procedimentos no tratamento de câncer. Precedentes do c. STJ. Limites de reembolso estabelecidos com base em cláusula genérica e de fatores complexos, que não permite compreender com clareza o método adotado para cálculo do reembolso devido aos segurados. Violação dos deveres de transparência e informação (CDC, art. 6º, III e art. 46). Abusividade reconhecida. Reembolso integral devido. Precedentes. Sentença preservada, com majoração de honorários advocatícios. ... (Continua)

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANOS MORAIS -

Autora em tratamento de neoplasia maligna da mama com metástase - Indicação médica para ablação percutânea de nódulos pulmonares secundários por radiofrequência - Sentença de procedência com a condenação da ré ao custeio do procedimento, bem como em danos morais - Contrarrazões da autora apelada, arguindo, em preliminar, violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais da ré com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que ela tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Ré que se nega a dar cobertura à terapêutica prescrita - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste tratamento substituto eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório do médico especialista fundado na eficácia do tratamento, por «preservar a maior quantidade de parênquima pulmonar e por ser «a única opção remanescente para controle da progressão da doença - Danos morais incontestes - Negativa indevida de cobertura em situação na qual a autora já se encontrava fragilizada em razão de ser portadora de uma grave doença - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Manutenção do valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, além de estar em consonância com o valor fixado por este Tribunal em caso de negativa indevida negativa de cobertura aos procedimentos necessários ao tratamento e restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

48 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais configurados. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Inovação no recurso. Inadmissibilidade. Agravo não provido.

1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

49 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Sessões excedentes. Regime de coparticipação. Limite máximo. Procedimentos mínimos. Ans. Rol exemplificativo. Recurso especial. Contrarrazões. Matérias omitidas. Impossibilidade. Preclusão consumativa.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. Sessões excedentes. Regime de coparticipação. Limite máximo. Procedimentos mínimos. ANS. Rol exemplificativo. Recurso especial. Matérias omitidas nas contrarrazões. Impossibilidade. Preclusão consumativa.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)