seguradora de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Responsabilidade civil. Suposto erro médico. Extinção da demanda com relação à seguradora de saúde. Descabimento. Incidência do CDC. Responsabilidade objetiva. Necessidade de dilação probatória. Existência de culpa que será melhor avaliada no curso do processo. Recurso parcialmente provido.

2 - STJ Processual civil e civil. Agravo regimental no agravo de instrumento. Honorários médicos. Cobrança. Inexistência de relação jurídica entre a prestadora de serviços médicos-Hospitalares e a seguradora de saúde. Alegação de previsão contratual estipulando cláusula de pagamento em favor de terceiro. Art. 436 do cc/2002. Impossibilidade de verificação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - A verificação da existência de cláusula contratual contendo estipulação em favor de terceiros, dispondo acerca de pagamentos a prestadora de serviços médicos que não tenha relação jurídica direta com a seguradora de saúde, exige o revolvimento do conjunto fático probatório carreado aos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, inviável na via eleita, a teor do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.... (Continua)

3 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de tratamento psiquiátrico sob alegação de exclusão contratual. Inadmissibilidade. Observância à função social do contrato. Necessidade. Alegação da seguradora de que o contrato firmado entre as partes possui como objeto o reembolso das despesas e a clínica escolhida não faz parte de sua rede credenciada, devendo o reembolso respeitar os limites contratuais. Não comprovação, pela seguradora, de possuir estabelecimentos aptos à realização do tratamento prescrito. Determinado o reembolso integral das despesas médicas / hospitalares. Recurso da seguradora de saúde não provido.

4 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA DE LARINGOSSUSPENSÃO EM CRIANÇA DE CINCO MESES DE IDADE. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PELA AUTORA. PROCEDIMENTO CIRURGICO ALTAMENTE ESPECIALIZADO E COM NÚMERO ÍNFIMO DE PROFISSIONAIS APTOS NO PAÍS. SEGURADORA QUE NÃO COMPROVOU QUE HAJA MÉDICO CAPACITADO PARA O PROCEDIMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

5 - TJSP DANO MORAL. Responsabilidade civil. Protesto indevido. Cobrança indevida de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado. Prova documental que evidencia a assunção integral da dívida pela seguradora de saúde. Indenização devida e adequadamente fixada. Recurso não provido.

6 - TJSP Responsabilidade civil. Erro médico. Submetido paciente hospitalar a cirurgia na qual é esquecido em seu interior material clínico, forçosa a responsabilização do nosocômio bem como da seguradora de saúde, evidenciada a necessidade de compensação pelo sofrimento experimentado. Recurso não provido.

7 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Avença coletiva em razão da manutenção do emprego. Possibilidade de manutenção, quando do desligamento, desde que quitada integralmente pelo beneficiário a parcela, observados os valores da nova apólice e não aqueles do contrato anterior não mais vigente. Recurso da seguradora de saúde provido.

8 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Relação de consumo. Fisioterapia respiratória negada por seguradora de saúde. Tratamento da mucoviscidose. Procedência do pedido. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Recusa no custeio de fisioterapia respiratória necessária ao tratamento da doença denominada «mucoviscidose da qual é portadora a segurada. Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de reabilitação. Interpretação de maneira favorável à consumidora que se impõe. Súmula 112/TJRJ. Recusa injustificada. Dano moral configurado. Circunstância que ultrapassa o mero aborrecimento e que não constitui mero descumprimento contratual, mas verdadeiro ilícito. Verba indenizatória bastante tímida que não merece redução.... (Continua)

9 - TJSP PROVA. Ônus. Inversão. Tratando-se de relação de consumo, embora a inversão do «onus probandi não obrigue seguradora de saúde ao custeio de despesas periciais, o encargo de produzi-la subsiste sob pena de suportar as consequências, por não elidir a presunção que vigora em favor do consumidor hipossuficiente. Recurso não provido.

10 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA VASCULAR. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E RELATÓRIO DAS DESPESAS HOSPITALARES APTAS A COMPROVAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS. DESNECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR. NÃO TROUXE A APELANTE QUALQUER TABELA DE REEMBOLSO QUE PERMITA A ADEQUAÇÃO AO CONTRATO, RAZÃO POR QUE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória e indenizatória. Pedido de reembolso de tratamento cirúrgico. Cirurgia robótica para extração de adenocarcinoma de próstata. Ausência de recurso pela seguradora de saúde. Danos morais. Improcedência. Ausência de elementos para o reconhecimento do direito à indenização por danos morais. Revisão das conclusões no acórdão que dependeria da revisão do contexto fático-probatório. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

12 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Padecendo beneficiária de plano de saúde de câncer de mama, indicado para tratamento medicamento denominado «faslodex, inadmissível negativa de suprimento por parte da operadora, recomendada que fora a medicação por profissional médico habilitado, não cabendo à empresa questionar a eficácia da terapia indicada, forçando alteração potencialmente prejudicial do tratamento. Fornecimento de rigor. Recurso da seguradora de saúde não provido.

13 - STJ Agravo regimental nos embargos de divergência em recurso especial. Administrativo. Seguradora de saúde. Registro no conselho regional de medicina e odontologia. Divergência não demonstrada. Ausência de similitude fática entre os acórdãos confrontados. Agravo regimental da seguradora desprovido.

«1. São cabíveis os Embargos de Divergência quando os arestos trazidos à colação firmaram posição antagônica sobre os mesmos fatos e questões jurídicas deduzidos no acórdão embargado. Ao contrário, devem ser indeferidos os embargos quando, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, foram dadas soluções diferentes para as hipóteses confrontadas. ... (Continua)

14 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Ação indenizatória. Plano de saúde. Seguro saúde. Pediatra que caiu da sua própria altura com o autor nos braços, logo após o parto. Necessidade de cirurgias e tratamento médico. Pedido de indenização por alegados danos morais e materiais, face à seguradora de saúde. Sentença de procedência dos pedidos. Verba fixada em R$ 100,000,00. CDC, arts. 4º e 14. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186, 927 e 951.

«A empresa seguradora é legitimada passiva para a ação indenizatória, desde que o profissional e a clínica tenham sido por ela indicados. Responsabilidade objetiva. Dano moral bem arbitrado que considerou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A incidência dos juros moratórios deve se dar a partir da citação. Precedentes.... (Continua)

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para prostatectomia com utilização de robô cirúrgico. Abusividade reconhecida. Indicação da melhor técnica que compete ao médico e não à Agência Nacional de Saúde. Procedimento não previsto no rol do órgão regulador. Irrelevância. Lista que serve apenas como orientadora, pois não acompanha a celeridade da evolução da medicina. Resoluções administrativas que não podem exceder aos limites da lei. Obrigação da ré de reembolsar todas as despesas no limite contratual reconhecida. Recurso da seguradora de saúde não provido e provido o da sociedade beneficente do hospital.

16 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Suspensão de atendimento em face do atraso de única parcela. Dano moral caracterizado. Verba fixada em R$ 30.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51, IV, e § 1º, I e II.

«Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral.... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de procedência. Autora em tratamento para neoplasia maligna. Clínica descredenciada do plano de saúde. Segurada que não foi informada pelo plano sobre o descredenciamento. Descumprimento da Lei 9.656/98, art. 17. Recurso desprovido. Indenização por danos morais. Ocorrência. Quantum indenizatório reduzido para R$10.000,00. Multa por descumprimento da tutela antecipada. Incontroverso o descumprimento parcial por parte da seguradora de saúde. Multa devida. Montante razoável e adequado considerando descumprimento parcial. Sentença alterada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

18 - TJSP Apelação. Ação declaratória de inexistência de débito c/c indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Pretensão de declaração de inexigibilidade de despesas médico-hospitalares em razão da negativa indevida de cobertura e reparação por danos morais. Sentença de parcial procedência da ação. Recurso da operadora de saúde ré. Previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC. Recusa da ré Sul América Seguradora de Saúde S/A em custear o tratamento de pneumonia bacteriana que acometia o autor, realizado no hospital réu, que se revela abusiva. Negativa que enseja a reparação por danos morais.

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Decisão agravada que acolheu a impugnação. Inconformismo do plano executado. Descabimento. Cumprimento da liminar por parte da seguradora de saúde. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

20 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Seguradora de saúde. Falha no atendimento. Negligência no atendimento. Erro médico e nexo de causalidade. Dano moral configurado. Alteração. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

«1. O Tribunal de origem, procedendo com amparo nos elementos de convicção dos autos, reconheceu a existência do nexo causal entre a conduta dos profissionais médicos e o dano moral alegado pela parte recorrida. ... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA.

Restabelecimento de plano de saúde cancelado por inadimplência. Sentença de procedência, com condenação da seguradora de saúde em dano moral. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Restabelecimento do vínculo devido. Violação do disposto na Súmula 94 deste E. TJSP. Dano moral, contudo, não evidenciado. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

22 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Decisão agravada que acolheu parcialmente a impugnação, confirmando o valor devido de R$50.000,00 à título de multa diária. Inconformismo do plano executado. Descabimento. Incontroverso o atraso por parte da seguradora de saúde. Multa devida. Montante razoável e adequado considerando a demora para cumprimento. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu o pedido de tutela pleiteada, determinando que a seguradora de saúde mantenha a cobertura do plano até o julgamento da demanda, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 até o montante de R$ 100.000,00. Inadmissibilidade. Revogação da tutela antecipada. Reforma impertinente. Exegese do CPC, art. 300. Perigo de dano em razão da necessidade de afastar reajuste de mensalidade, sob pena de a parte agravada ficar desamparada. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

24 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Pretensão de caráter infringente. A decisão foi expressa ao reconhecer que a operadora de saúde possui rede credenciada apta ao tratamento necessitado pelo autor e que as clínicas indicadas pela seguradora de saúde encontram-se a distância razoável, não se vislumbrando excepcionalidade apta a ensejar o atendimento fora da rede credenciada. Verba sucumbencial bem lastreada no valor dado á causa. A discordância com a decisão expressada no acórdão não é apta a ensejar embargos de declaração. ... (Continua)

25 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco a beneficiária. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

26 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco p beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

27 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco o beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

28 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência concedida para manutenção do contrato. Insurgência da seguradora de saúde. Descabimento. Observância dos requisitos legais do CPC, art. 300. Agravado diagnosticado com transtorno do espectro autista com tratamento de saúde em andamento. Aplicação do Tema 1082, do STJ. Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante o pagamento integral da contraprestação. Precedentes. Possibilidade da conversão em perdas e danos no caso de reversão da decisão. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

29 - TJSP SEGURO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer proposta contra seguradora de saúde para fornecimento do medicamento Ozempic / Semaglutida. Decisão antecipatória de tutela que indeferiu o pleito formulado pela autora para melhor análise ao cabo da instrução processual. Proposta, do Eminente Relator, de reforma da decisão. Medicamento destinado ao tratamento de diabetes que tem apresentado bons resultados no trato de obesidade nível III. A despeito disso, não se vislumbra fundamento legal para obrigar a seguradora a fornecer remédio prescrito para uso domiciliar, com ampla comercialização na rede farmacêutica. Caso que não se enquadra nas exceções de custeio relativas a tratamento neoplásico, em «home care ou de fornecimento obrigatório. Precedente do STJ e deste TJSP. Improvimento do agravo que se impõe. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

30 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de saúde. Descredenciamento de clínica especializada em tratamento multidisciplinar, com aplicação do método ABA. Transtorno de Espectro Autista. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Ausência de comunicação prévia e indicação de outra clínica apta ao tratamento. a Lei 9.656/98, art. 17, caput estabelece que a alteração de prestador de serviço da rede credenciada hospitalar, deve ser prescindida de comunicação prévia e de equivalência ao tratamento anteriormente recebido. Não compete à seguradora de saúde eleger o procedimento ou o número de sessões adequadas ao tratamento do paciente. Precedentes. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

31 - TJSP Direito do Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Negativa de cobertura de transplante alógeno de medula óssea. Inexistência de coisa julgada. Causa de pedir diz respeito a novo procedimento cirúrgico, em razão da recidiva da doença. Autor diagnosticado com leucemia mielóide aguda, necessitando de um segundo transplante alogênico de medula óssea. Procedimento negado pela seguradora de saúde. Não incidência da Lei 9.656/1998 aos contratos não adaptados. Incidência do CDC. Ainda que possível a limitação aos direitos do consumidor, a cláusula limitativa de tratamento médico frustra a finalidade do seguro-saúde e estipula renúncia antecipada do aderente a direito inerente à natureza do negócio. Cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. Taxatividade do rol da ANS que deve ser mitigada. Manutenção da condenação ao custeio integral das despesas do procedimento, incluindo o fornecimento dos materiais necessários. Danos morais caracterizados e mantidos em R$ 10.000,00. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da condenação. Recurso não provido.

32 - TJSP APELAÇÃO -

Plano de saúde - Preliminar de cerceamento de defesa - Inocorrência - Prova documental suficiente para dirimir a questão - Escolha do tratamento que cabe ao profissional, e não à operadora de saúde - Desnecessidade de perícia médica - Mérito - O autor é portador de Transtorno do Espectro Autista, enfermidade registrada no CID 10 F84 - Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA - Resolução Normativa 539/22 - Restrição abusiva - Não pode o plano de saúde limitar o número de sessões - Possibilidade de reembolso integral à autora em casos em que a seguradora de saúde não disponibilize tais tratamentos multidisciplinares - Ausência de disponibilidade de vagas em clínicas próximas à residência da parte autora - art. 4º da Resolução ANS 566 - Sentença mantida - Recurso não provido.... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência concedida para manutenção do contrato. Insurgência da seguradora de saúde. Descabimento. Observância dos requisitos legais do CPC, art. 300. Agravado diagnosticado com câncer sem previsão de alta. Aplicação do Tema 1082, do STJ. Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante o pagamento integral da contraprestação. Precedentes. Possibilidade da conversão em perdas e danos no caso de reversão da decisão. Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

34 - STJ Civil. Plano de saúde. Corretor. Representante da seguradora. Reexame de provas. Súmula 7/STJ.

1 - O segurado, agindo com boa-fé, não pode ser penalizado quando o corretor não repassar as parcelas do prêmio à seguradora... (Continua)

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Alegação da agravante de que é parte ilegítima passiva e de que não pode fornecer plano de saúde familiar ou individual. Questões não discutidas na decisão agravada. Supressão de um grau de jurisdição. Ausência de interesse recursal. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTA PARTE. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco o beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico (home care). Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Decisão mantida. RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE E NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDO... (Continua)

36 - STJ Processual civil. Responsabilidade civil. Erro médico de profissional referenciado. Legitimidade passiva da operadora de plano de saúde. Precedentes.

«1. A operadora de plano de saúde ostenta legitimidade passiva ad causam em demanda cujo objeto é a responsabilização civil por suposto erro médico de profissional por ela referenciado, porquanto a cooperativa tem por objeto a assistência médica e celebra contrato com seus associados, regulamentando a prestação de seus serviços de maneira padronizada, por meio dos médicos e hospitais a ela filiados. Precedentes. ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de rito comum. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Prequestionamento. Ausência (sSúmula 282/STF e Súmula 356/STF). Tratamento médico substitutivo. Reexame. Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

38 - TJPE Civil e processual civil. Ação ordinária. Seguro saúde. Cirurgia. Fornecimento de material especificado. Negativa. Recusa injusta. Fornecimento de material diverso. Dano moral. Indenização. Arbitramento. Desatendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Redução. Falta de interesse de agir. Preliminar não conhecida.

«Ao plano de saúde não é dado o direito de se insurgir contra a especificação de material, indicado pelo médico assistente do usuário enfermo, que deve utilizado em procedimento cirúrgico, salvo quando em benefício do paciente. A injusta recusa de fornecimento de material necessário ao procedimento cirúrgico do paciente configura-se inadimplemento contratual e enseja o reconhecimento ao direito de indenização por danos morais. O arbitramento da indenização por danos morais tem que atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte e a onerosidade excessiva da ré. O valor de R$ 20.000,00 arbitrado na sentença afigura-se exagerado, sendo pertinente sua redução para a quantia de R$ 10.000,00, mais condizente com a situação em apreço. O fato da seguradora de saúde ter fornecido material diverso daquele solicitado pelo médico assistente do enfermo, não enseja falta de interesse de agir. Preliminar não conhecida.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro. Plano de saude. Entidade de autogestao. Reajuste da mensalidade.

«1. Deficiência de fundamentação das razões do recurso especial, visto que não refutado de forma específica os fundamentos apresentados pelo tribunal de origem para afastar o reajuste de mensalidade de plano de saúde estabelecido pela seguradora. IncidÊncia das Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. ... (Continua)

40 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Demanda indenizatória. Erro médico em parto normal. Lesão cerebral no recém nascido. Falecimento aos três anos de idade. Nascimento da criança em situação de vitalidade precária e graves complicações neurológicas. Prova pericial conclusiva. Nexo de causalidade entre o dano e a conduta da médica assistente. Inobservância do estado de sofrimento fetal instalado. Utilização de fórcipe obstétrico ou operação cesariana. Lesão extrapatrimonial e patrimonial evidenciadas. Quantum arbitrado. Razoabilidade e proporcionalidade. Responsabilidade objetiva solidária da seguradora de saúde. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 14 e CDC, art. 34. Médico assistente credenciado. Pretensão recursal. Revolvimento do conjunto fático e probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Incidência. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Agravo interno não provido.

1 - O acolhimento da pretensão recursal exigiria a alteração das premissas fático probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. ... (Continua)

41 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobrança. Indenização. Recusa da seguradora, alegando omissão do segurado de seu estado de saúde. Desacolhimento. Ausência de comprovação da má-fé do segurado. Caso, ademais, em razão de avença anterior, a seguradora conhecia o estado de saúde do segurado e, agora, não pode alegar desconhecimento a ponto de negar o pagamento do capital segurado. Indenização devida aos beneficiários, cuja condição não foi negada pela seguradora. Ação procedente. Recurso desprovido.

42 - TJPE Constitucional, civil e consumidor. Plano de saúde. Negativa ilegal de cobertura. Cirurgia cardíaca. Implante de stent. Notícia no leito de hospital. Perfeito cabimento da indenização por danos morais. Provimento.

«Deferido o beneplácito da justiça gratuita; Negado provimento ao Recurso da Seguradora de Saúde - Os perfunctórios argumentos ventilados não merecem florescer, pois se resumiram a aduzir que a decisão a quo foi extra petita pelo fato do Juízo de piso apenas citar as cláusulas que considerou nulas. Todavia, é grosseiramente notório que a peça atrial faz diversas alusões à abusividade e conseguinte nulidade das cláusulas contratuais, como pode se observar nos seus pontos 7; 10; 11; 12; 13; 16; 17; 19; 21; 22; 23 e etc; Idoso; consumidor adimplente há mais de 13 anos; em um leito de hospital, necessitando vitalmente da prestação de serviço da seguradora, tem sua chance de vida negada; passou de um estado de «esperança de vida para entrar no «leito de morte; É inelutável e latente a constatação do constrangimento indigno que vilipendiou os sentimentos e a saúde do idoso, tornado-se clarividente sua angústia em razão da luta pela vida; Perfeito cabimento da indenização - STJ (REsp. 944.410/RN); CDC, art. 51, inciso IV e Súmula 11 TJPE: «É abusiva a negativa de cobertura de stent, ainda que expressamente excluída do contrato de assistência à saúde - Condenação: Danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 (Dez mil reis) e 20% no que pertine aos honorários advocatícios e custas; Provimento apenas ao recurso da parte autora da lide.... (Continua)

43 - TJSP Cartão-proposta relativo às suas condições de saúde. Hipótese. Indenização ao beneficiário, em decorrência do falecimento do segurado incluído. Necessidade. Comprovação pelo segurador da má-fé quando da inserção. Inexistência. Recurso da seguradora não provido.

44 - TJSP Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Pendência de ações entre segurado e seguradora. Litispendência. Inocorrência. Hipótese de correlação apenas indireta entre as demandadas. CPC/1973, art. 267, V e CPC/1973, art. 301, § 1º.

«...Na visão ditada pelos autos do recurso não ocorre litispendência relativamente às ações controvertidas entre segurada e seguradora. Sensível se desvenda apenas indireta a correlação entre as demandas ajuizadas com supedâneo em alegado inadimplemento contratual, sem que possível admitir a reprodução de ação idêntica à anteriormente ajuizada. Tal vinculação é insuscetível de configurar a litispendência definida no art. 301, § 1º, e arrolada entre as causas extintivas do processo sem julgamento do mérito pelo CPC/1973, art. 267, V, ambos. Provém remota e incontroversamente da primeira ação aforada em virtude da recusa da agravante em arcar com os gastos do transplante hepático pleiteado e obtido por vias judiciais. (Des. Vasconcellos Pereira).... (Continua)

45 - STJ Tributário. Contribuição previdenciária. Lei 8.212/1991, art. 22, III. Empresa seguradora. Seguro saúde. Remuneração paga diretamente aos profissionais da área de saúde credenciados (contribuintes individuais). Não incidência.

«1. A Segunda Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido de não incidir contribuição previdenciária sobre verbas pagas pelas seguradoras de saúde aos profissionais da área de saúde credenciados que prestam serviços a pacientes segurados. ... (Continua)

46 - TJSP CONTRATOS DE ADESÃO. SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL. CANCELAMENTO PELO BENEFICIÁRIO. COBRANÇA POR FALTA DE AVISO PRÉVIO. RESOLUÇÃO 195 DA ANS. CONTRATO QUE PREVÊ PERÍODO DE FIDELIDADE DE 60 (SESSENTA) DIAS. DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. INCIDÊNCIA DO CDC. PESSOA JURÍDICA HIPOSSUFICIENTE TECNICAMENTE. ENQUADRAMENTO COMO CONSUMIDORA. TEORIA FINALISTA MITIGADA.

Pessoa jurídica que se enquadra na definição de consumidora conforme CDC, art. 2º e Teoria Finalista Mitigada, pois destinatária final dos serviços contratados da requerida, operadora de seguro saúde, utilizando-os para suas necessidades pessoais. A isso, acrescenta-se o fato de ser a autora hipossuficiente técnica e econômica comparativamente à fornecedora dos serviços. ... (Continua)

47 - TJRS Direito privado. Contrato de seguro saúde. Apólice. Cancelamento. Não ocorrência. Cobertura. Seguradora. Dever. Doença. Capital. Pagamento. Descabimento. Pedido administrativo. Falta. Prescrição. Termo inicial. Afastamento. Apelação cível. Ação de cobrança. Seguro de vida. Cancelamento da apólice não comprovado. Negativa da seguradora de indenizar. Descabimento. Cobertura securitária devida de acordo com o pactuado. Coisa julgada. Prescrição. Da ocorrência de coisa julgada.

«1. Vislumbra-se a existência de coisa julgada quando as partes, a causa de pedir e o pedido são os mesmos de pleito anteriormente ajuizado. Inteligência do CPC/1973, art. 301, §§ 2º e 3º- Código de Processo Civil. ... (Continua)

48 - TJPE Agravo de instrumento. Direito do consumidor. Plano de saúde. Indicação de tratamento com a medicação como única opção. Negativa da seguradora. Medicação registrada na anvisa indicada para outra etapa da doença. Necessidade de custeio por parte da seguradora. Não cabe à seguradora indicar qual o melhor tratamento para a segurada. Responsabilidade civil e penal do médico pelo tratamento indicado. Presente situação de risco capaz de abreviar a vida da agravada. Recurso improvido.

«Ao plano de saúde não cabe decidir qual tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável a cada paciente. Como consabido, a responsabilidade penal e civil do diagnóstico, tratamento e medicação indicada repousa sobre o profissional médico, não sendo extensiva ao plano de saúde. À seguradora, cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. Norma alguma, ou mesmo disposição contratual deve ser interpretada de modo a conduzir ao absurdo da negação do objeto maior do contrato, que é a preservação da vida. Não há fundamentação válida para negar a pretensão, na medida em que o medicamento irá minorar o padecimento ou o sofrimento da paciente, que não pode aguardar trâmites burocráticos com risco de morte. A negativa da medicação indicada por conta desta estar registrada na ANVISA para outro tipo de enfermidade fere, de modo induvidoso, o inciso IV, do Lei 8.078/1990, art. 51, por estabelecer obrigação abusiva, que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Agravo de instrumento improvido.... (Continua)

49 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Informações da segurada omitidas por corretor à seguradora. Solidariedade. Decreto-lei 73/1966, art. 126. Lei 4.594/1964, art. 20. CCB/1916, art. 159.

«1. É solidária a responsabilidade pelo cumprimento do seguro saúde se o corretor omite informações sobre o verdadeiro estado de saúde da segurada e a seguradora não realiza exames prévios de admissão. ... (Continua)

50 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro de saúde. Internação. Segurado idoso. Exames prévios não realizados. Riscos assumidos pela seguradora. CCB, art. 1.444.

«Assinado o contrato quando o paciente era idoso, com mais de oitenta anos, fica evidente que a seguradora assumiu o risco com a cobertura securitária, sem proceder aos exames necessários para a admissão do segurado em seu plano. Hipótese em que a ré fornecia aos consumidores, apenas, um extrato do regulamento.... (Continua)