reembolso
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DESPROVIMENTO.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso de despesas médicas. ... (Continua)

2 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SUFICIÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL DO EFETIVO DESEMBOLSO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO ABUSIVA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, condenando a ré ao pagamento das despesas comprovadas pela autora, acrescidas de correção monetária e juros de mora. A ré sustenta que a autora não comprovou os valores desembolsados e que o reembolso deve observar os limites contratuais previstos para despesas fora da rede credenciada. Pede a improcedência da pretensão autoral. ... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO - REEMBOLSO -

Plano de assistência à saúde - Filha que custeou o tratamento do falecido pai - Procedência - Insurgência da ré - Descabimento - Tratamento clínico pertinente - Ré que nada provou, mesmo lhe sendo oportunizado prazo para especificação de provas - Comprovado desembolso com despesas médicas - Cláusula limitativa de reembolso de difícil compreensão - Violação aos direitos consumeristas à informação e transparência - Inteligência dos arts. 6º, VIII, 46 e 54, § 4º, todos do CDC - Reembolso integral devido - Precedentes desta Corte - RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

4 - TJSP CONSUMIDOR. Cancelamento de voo em virtude da pandemia COVID-19. Pedido de reembolso. Fornecedores que se comprometeram a reembolsar os consumidores no prazo de 12 meses. Reembolso não efetivado no prazo. Documento da operadora de cartão de crédito informando o cancelamento da compra da passagem. Consumidor que nega qualquer reembolso sem, contudo, juntar extratos do cartão de crédito, nada Ementa: CONSUMIDOR. Cancelamento de voo em virtude da pandemia COVID-19. Pedido de reembolso. Fornecedores que se comprometeram a reembolsar os consumidores no prazo de 12 meses. Reembolso não efetivado no prazo. Documento da operadora de cartão de crédito informando o cancelamento da compra da passagem. Consumidor que nega qualquer reembolso sem, contudo, juntar extratos do cartão de crédito, nada obstante documento da operadora do cartão de crédito informar o cancelamento da compra das passagens. Valor devido, mas com observação. Dano moral configurado (teoria do desvio produtivo do consumidor). Valor razoável (R$ 2.000,00 para cada um dos dois recorridos consumidores). Sentença mantida, mas com observação. RECURSO IMPROVIDO.

5 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO DAS DESPESAS. PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto pela operadora de seguro saúde contra decisão que não acolheu a impugnação apresentada em cumprimento provisório de sentença. A operadora alega ausência de negativa de reembolso e solicita comprovante de desembolso para reembolso, conforme jurisprudência do STJ. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de seguro saúde pode exigir comprovante de pagamento para reembolso de despesas médicas. III. Razões de Decidir. 3. A Lei 9.656/1998 estabelece que o reembolso é devido quando houver previsão contratual e em casos de urgência ou emergência. 4. O STJ decidiu que o direito ao reembolso depende do efetivo desembolso pelo beneficiário, sendo indevido o reembolso sem prévio pagamento. IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se provimento ao agravo de instrumento. Tese de julgamento: 1. O direito de reembolso exige que o beneficiário, além da comprovação documental dos requisitos legais e contratuais, tenha feito ele próprio o pagamento das despesas médico-hospitalares, ainda que de forma parcelada, boleto, cheque ou cartão de crédito e não necessariamente à vista em dinheiro, o que é da natureza do contrato de seguro. 2. A operadora não pode criar entraves ao reembolso comprovado. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 1º, § 1º, «c"; art. 12, VI. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 1959929 - SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 2021... (Continua)

6 - STJ Custas. Reembolso de custas. Sentença transitada em julgado e omissa quanto ao reembolso de custas. Liquidação. Impossibilidade de inovar com a condenação em custas. CPC/1973, art. 467,CPC/1973, art. 468 e CPC/1973, art. 471.

«Transitada em julgado a sentença e omissa quanto ao reembolso das custas processuais, inadmissível modificá-la, quando da liquidação, incluindo-se a obrigação de reembolsar aquela verba. Precedentes da jurisprudência. Recurso provido.... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO - Reembolso - Negativa de reembolso integral que não se sustenta - Valor desembolsado no importe de R$128.619,33 - Valor reembolsado pela seguradora (R$36.321,15) - A cláusula que prevê a fórmula de reembolso dos valores concernentes às despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada deve ser clara, objetiva e precisa de modo a permitir prévio conhecimento por parte do consumidor - Hipótese não verificada no caso concreto - Reembolso integral devido - Diferença a ser reembolsada no valor de R$92.298,18 - Sentença mantida - Recurso desprovido.

8 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO POR OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE RECEBIMENTO DA DIFERENÇA, A FIM DE VER RESSARCIDAS AS DESPESAS NA INTEGRALIDADE. LEGALIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

Apelação da parte autora que, atendida de emergência em hospital não conveniado, requereu reembolso das despesas à operadora do plano de saúde contratado e este reembolsou parcialmente. ... (Continua)

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS DE «REEMBOLSO ASSISTIDO". UTILIZAÇÃO DE «LOGIN E SENHA DOS PACIENTES PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS ÀS OPERADORAS, SEM QUE O PACIENTE DESEMBOLSE QUALQUER IMPORTÂNCIA. INADMISSIBILIDADE. INDÍCIOS DE FRAUDE NA PRÁTICA. NECESSIDADE DE ABSTENÇÃO DA CAPTAÇÃO DE DADOS PESSOAIS DOS BENEFICIÁRIOS E DE AUTORIZAÇÃO DE REEMBOLSO APENAS NOS CASOS EM QUE FOR COMPROVADO O PAGAMENTO PRÉVIO PELO SERVIÇO. ABSTENÇÃO DE ABERTURA DE NOVAS

"NIPs EM FACE DE NEGATIVA DE REEMBOLSO. MEDIDA DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ... (Continua)

10 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

11 - TJSP Plano de Saúde. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares. Sentença de procedência. Insurgência da operadora quanto ao reembolso integral. Ausência de demonstração do cálculo para o reembolso. Reembolso integral mantido. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido

12 - TJSP Processual. Prestação de serviços médicos. Cobrança. Extinção do processo, sem resolução do mérito, por ilegitimidade ativa. Descabimento. Serviço médico em cobrança inequivocamente prestado pela autora, clínica médica. Empresas parceiras especializadas que realizam, com base em ajuste comercial com a autora, exames laboratoriais e de imagem. Legitimidade ativa da clínica para cobrança pelo serviço ajustado com a paciente. Sentença terminativa reformada. Apelo da autora provido para tal fim. Julgamento originário da demanda, à luz do art. 1.013, § 3º, I, do CPC.

13 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Decisão interlocutória que indefere tutela de urgência para determinar o reembolso das sessões de fisioterapia motora e respiratória, nos limites contratuais, independentemente daas glosas pautadas na ausência de registro de CNES e suposta cláusula de exclusão contratual para fisioterapia domiciliar. Pedido liminar de reembolso. Urgência não demonstrada. Reembolso referente ao período de maio de 2023 a novembro de 2024. As limitações impostas pela operadora aos pedidos de reembolsos deve ser objeto de regular instrução processual, com análise das cláusulas contratuais que discutem o reembolso de valores pagos de maneira particular.

14 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA AO REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO REEMBOLSO.

Autora alegou que a ré negou o reembolso do quanto por ela gasto com as cirurgias e procedimentos próprios a que foi submetida, à margem da legalidade.... (Continua)

15 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO PARCIAL DE HONORÁRIOS DE EQUIPE MÉDICA. CÁLCULOS INCOMPREENSÍVEIS. OFENSA AO DEVER DE CLAREZA E INFORMAÇÃO. IMPUGNAÇÃO INADEQUADA DOS FATOS PELA RÉ. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS OBSCURAS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

Autora que obteve reembolso parcial do despendido com honorários de equipe médica em cirurgia de quadril. Defesa da requerida elaborada de forma genérica e referente a caso diverso do discutido. Ausente impugnação específica dos fatos constitutivos da demanda, resultando na presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, conforme art. 341 e CPC, art. 373, II. ... (Continua)

16 - TRT3 Despesa. Reembolso. Reembolso de gastos com tratamento psicológico.

«Demonstrado, pelo autor, o cumprimento, in totum, dos requisitos da respectiva norma coletiva, deve ser condenada a ré ao reembolso de despesas efetuadas pelo obreiro com tratamento psicológico pessoal e de seus dependentes.... (Continua)

17 - TJSP Apelação. Prestação de serviços médicos e laboratoriais. Ação de cobrança. Serviços que seriam remunerados via «reembolso assistido". Reembolso de exames negado pelo plano de saúde devido à falta de prévio desembolso pelo paciente. Obrigação contratual do réu limitada à cooperação para a obtenção do reembolso. Contrato que afasta obrigação de pagamento caso reembolso não seja obtido por culpa exclusiva da prestadora. Inadimplemento não configurado. Réu levado a crer que nenhum pagamento seria dele exigido. Valores dos exames que não foram previamente informados ao réu. Prática abusiva da clínica. Valores inexigíveis. Sentença reformada. Ação julgada improcedente. Recurso provido

18 - TJSP APELAÇÃO - SEGURO SAÚDE - REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

(Ooforectomia Laparoscópica Uni ou Bilateral) realizado fora da rede credenciada. ... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão que deferiu tutela de urgência ao autor, para que a ré reembolse, no prazo de cinco dias, o tratamento médico realizado por aquele desde março/2024, inclusive meses subsequentes, mediante a apresentação de nota fiscal, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Irresignação da ré. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada que era efetivado pela agravante, até exigência de cadastro CNES alguns meses depois do início do tratamento. Exigência de CNES que não é requisito para o reembolso, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, e de cláusulas contratuais. Reembolso que deve ser feito em até 30 dias após a apresentação de nota fiscal de clínica ou recibo de profissional de saúde do tratamento. Reembolso para despesas não reembolsadas em prazo superior a 30 dias que deve ser feito em até 5 dias, sob pena de multa cominatória, bem aplicada ao caso (art. 536, §1º, CPC). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

20 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXIGÊNCIA DE COMPROVANTE DE DESEMBOLSO PARA REEMBOLSO DE DESPESAS COM QUIMIOTERAPIA.

Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. ... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Segurado diagnosticado com câncer com metástase cerebral. Realização de cirurgias com equipe médica particular. Pedido de reembolso integral. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Carência contratual. Inovação recursal. Controvérsia exclusivamente sobre os limites do reembolso. Contrato que prevê a possibilidade de livre escolha de profissionais fora da rede credenciada. Cláusula clara quanto à forma de reembolso. Partes que apresentaram a tabela com as unidades de reembolso. Memória de cálculo disponível ao beneficiário. Mera operação aritmética. Possibilidade de conhecimento do consumidor. Baixo valor do reembolso não denota, por si só, abusividade. Reembolso nos limites do contrato. Precedentes. Sucumbência invertida. Recurso da ré parcialmente provido e recurso das autoras desprovido... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO - SEGURO SAÚDE - REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

(Retirada de tumor na parede torácica direita) realizado fora da rede credenciada. ... (Continua)

23 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO PRÉVIO DE DESPESAS MÉDICAS - IMPOSSIBILIDADE - AUSENTE COMPROVAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA FORMA DE REEMBOLSO PELA OPERADORA - INSUFICIÊNCIA DE DOCUMENTOS - NOTA FISCAL POR SI SÓ NÃO COMPROVA O PAGAMENTO DAS DESPESAS - NECESSIDADE DA PROVA DO EFETIVO DESEMBOLSO OU DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO - REEMBOLSO PRESSUPÕE ANTECIPAÇÃO DO PAGAMENTO PELO BENEFICIÁRIO E DEVE SER COMPROVADO - INÍCIO DA DIVERGÊNCIA QUE DATA DE SETEMBRO/2022 - INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO

24 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

Sentença de parcial provimento. Negativa de reembolso total do valor. Pretensão da seguradora ao reembolso parcial, nos limites do contrato. Abusividade reconhecida. Cláusula contratual de reembolso parcial obscura, pois determina o reembolso com base em índice criado pela própria operadora (US). Afronta ao dever de informação, estabelecido no CDC, art. 6º, III. Reembolso que deve ser integral. Sentença parcialmente modificada. Recurso da parte ré improvido e provido o recurso da parte autora... (Continua)

25 - TJSP APELAÇÃO - Reembolso - Negativa de reembolso integral que não se sustenta - Valor desembolsado no importe de R$18.200,00 - Realização de cirurgia de urgência consistente em «Laparoscopia com lise de aderências e «Correção de hérnia interna com enteropexia em decorrência de obstrução intestinal - Valor reembolsado pela seguradora (R$ 2.230,08) - A cláusula que prevê a fórmula de reembolso dos valores concernentes às despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada deve ser clara, objetiva e precisa de modo a permitir prévio conhecimento por parte do consumidor - Hipótese não verificada no caso concreto - Reembolso integral devido - Diferença a ser reembolsada no valor de R$ 15.969,92 - Sentença reformada - Recurso provido.

26 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

27 - TRT3 Uniforme. Reembolso. Obrigatoriedade do uso de uniforme. Reembolso de despesas.

«Como é vedado ao empregador transferir o ônus da atividade econômica ao trabalhador, não há qualquer fundamento para atribuir ao empregado a responsabilidade pelo custeio de outras peças do uniforme por ele exigidas, competindo à empresa efetuar o reembolso dos valores despendidos pelo obreiro, que são presumíveis, diante da exigência patronal.... (Continua)

28 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Sentença que não reconheceu a abusividade da cláusula contratual que previa a reembolso parcial do tratamento realizado e afastou o pagamento da quantia restante à configuração do reembolso integral. Insurgência da parte autora. Pretensão pelo recebimento da quantia que expressa a diferença entre os valores despendidos com o tratamento médico e os valores reembolsados pela operadora de saúde. Desacolhimento. Aplicação do Código de defesa do consumidor. Autor com diagnóstico de síndrome coronariana, isquemia, Bradicardia Sinusal Inapropriada, que precisou passar por inúmeros procedimentos médicos que resultaram em um gasto de R$141.200,00. Operadora de saúde que o reembolsou parcialmente em R$90.251,72. Cláusula contratual que previa o reembolso parcial na hipótese de realização de tratamentos fora da cobertura e em qualquer localidade. Utilização de Unidade de Serviço como referência do cálculo. Constatado cumprimento do dever de informação. Contrato firmado em 1984, portanto anterior à Lei 9.656 de 1998, e não adaptado. Sentença mantida, inclusive por seus próprios fundamentos. Art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recurso improvido.... (Continua)

29 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA, EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O SERVIÇO DE HOME CARE, NA MODALIDADE INTERNAÇÃO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS, DE FONOAUDIÓLOGOS E DE FISIOTERAPEUTAS. DECISÃO QUE REJEITOU A IMPUGNAÇÃO E FIXOU O VALOR DA EXECUÇÃO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE REEMBOLSO NO CONTRATO OU DE REEMBOLSO INTEGRAL. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA QUANTO À COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SEM TER ESTABELECIDO LIMITE DE REEMBOLSO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento de decisão que rejeitou a impugnação e fixou o valor da execução. 2. A sentença condenou a ré a fornecer o serviço de home care, na modalidade Atendimento Domiciliar Multidisciplinar, bem como ao reembolso de honorários médicos, de fonoaudiólogos e de fisioterapeutas, observados os limites contratuais. 3. Cláusula contratual expressa quanto à cobertura de custos das despesas com assistência médica na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, não havendo dúvida quanto à obrigação de reembolsar, integralmente, os honorários expressamente especificados na sentença, porquanto a cláusula não estabeleceu qualquer limite de reembolso. 4. Entendimento do STJ quanto à cobertura obrigatória pelo plano de saúde de fornecer a internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar, estando o custo do atendimento domiciliar limitado ao custo em hospital. 5. Desprovimento do recurso.... (Continua)

30 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Reembolso.

«Ação ordinária em que objetiva o autor a condenação da empresa-ré em reembolsar despesas médicas. Cláusula limitativa que não se revela abusiva, pois a existência de limitação é clara e indica a referência que será utilizada para fins de cálculo do valor devido a título de reembolso. Embora não tenha a ré comprovado possuir o autor ciência de todas as cláusulas contratuais, certo é que, pelas regras de experiência comum, raros, senão inexistentes, são os casos em que a operadora de plano de saúde confere a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas com profissionais não credenciados. Limitação que se mostra adequada ao equilíbrio financeiro do contrato, caso contrário seria a ré obrigada a arcar com os mais altos custos cobrados pelos profissionais médicos livremente escolhidos por seus clientes, inviabilizando sua sustentabilidade econômica. Sentença mantida. Desprovimento do recurso.... (Continua)

31 - TJSP "AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. REEMBOLSO.

Decisão recorrida que rejeitou a impugnação apresentada pela executada, sob fundamento de que as tabelas de reembolso seriam genéricas e ininteligíveis. Inconformismo da executada. Acolhimento. Decisão proferida pelo STJ no julgamento de Recurso Especial interposto nos autos da fase de conhecimento que reformou em parte o acórdão anterior para determinar que os reembolsos se deem de acordo com os limites contratuais. Cálculo apresentado pela executada que decorre da aplicação de índices previstos em tabela inserida no contrato, conjugado com informações previamente divulgadas no sítio eletrônico da executada, relativo às unidades de reembolso URA. Decisão reformada para acolher a impugnação. RECURSO PROVIDO". (v.47086)... (Continua)

32 - TJSP Conflito de competência. Agravo de instrumento em ação de obrigação de não fazer ajuizada por plano de saúde contra clínica não credenciada sob alegação de prática de «reembolso assistido". Recurso distribuído à 7ª Câmara de Direito Privado que entendeu que a causa de pedir da ação principal é a alegação que a clínica ré utiliza login e senha de seus pacientes para simular sistema de reembolso «assistido, prática fraudulenta, de concorrência desleal e de abuso de poder econômico, matéria de competência exclusiva das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial (art. 6º, I, da Resolução 623/2013). Redistribuição para à 1ª Câmara Reservada de Direito Empresarial, que reputou que a discussão se refere a ilegalidade dos pedidos de reembolso feitos pela ré, por meio de login e senhas dos próprios beneficiários, sem que haja prévio desembolso de valores, problemática denominada de «reembolso assistido, tratando-se de matéria de competência exclusiva da 1ª Subseção de Direito Privado (art. 5º, I, I.25, da Resolução 623/2013). Competência dos órgãos fracionários do Tribunal que se define em razão da matéria, em atenção à causa de pedir e ao pedido contido na inicial (art. 103 do RITJSP e enunciado 3 da Seção de Direito Privado). A causa de pedir da ação principal é suposta prática de fraude no sistema de reembolso, conhecido por «reembolso assistido, utilizando-se a clínica de login e senha dos beneficiários do plano para realizar pedido de reembolso de valor que não foi dispendido pelo usuário do plano, bem como simulação de recibos e abertura de NIP junto à ANS para forçar o reembolso pelo plano de saúde. Não se trata de concorrência desleal a atrair a competência das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial. Discussão. Apuração de eventual prática de «reembolso assistido, também conhecido por «reembolso inteligente ou «reembolso facilitado". Clínica ré não credenciada, tratando-se de responsabilidade extracontratual, por cobrança de reembolso em nome dos beneficiários do plano de saúde, violando as disposições da Lei dos Planos de Saúde e regulamentações da ANS. Matéria de competência da 1ª Subseção de Direito Privado que tem julgado casos análogos. Incidência do art. 5º, I, I.25 e I.29 da Resolução 623/13. Precedente do Grupo Especial. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA ACOLHIDO para reconhecer a competência da câmara suscitada (7ª Câmara de Direito Privado) para julgamento do agravo de instrumento

33 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

34 - TJSP OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS COM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PROVA DE DESEMBOLSO. INEXIGIBILIDADE.

Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Prova de desembolso. Inexigibilidade de prova de desembolso para viabilizar reembolso de despesas com tratamento quimioterápico contínuo a que vinha se submetendo o autor até seu falecimento, sob pena de inviabilizar a respectiva continuidade e a utilização dessa modalidade do plano de saúde. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - TJSP Ação declaratória de nulidade cumulada com pedido de reembolso de despesas médicas - Seguro saúde - Reembolso de honorários de serviços médicos relativos a profissionais de livre escolha - Validade da cláusula de reembolso que exige apenas um simples cálculo aritmético para conhecimento do valor de reembolso - Inexistência de abusividade - Limitação válida à luz da Lei 9656/1998 e do Código de defesa do Consumidor - Inexistência de recusa da requerida em relação ao reembolso, realizado nos limites do contrato - Sucumbência devida, ainda que revel a ré - Princípio da causalidade aplicável - Sentença mantida - Recurso não provido.

36 - TJSP SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - OFERTA DE SERVIÇOS POR CLÍNICA MEDIANTE TRANSFERÊNCIA DO VALOR DE REEMBOLSO PAGO PELA OPERADORA DE SAÚDE - ASSUNÇÃO DO RISCO QUANTO À COBERTURA PELAS FORNECEDORAS - INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO PERANTE O CONSUMIDOR -

Autor que pretende a declaração de inexigibilidade de débito e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência, reconhecendo a quitação da dívida - Recurso das rés - Informações prestadas ao consumidor de que o pagamento pelas consultas e exames seria realizado por meio do valor obtido como reembolso pela operadora de saúde, sem pagamento direto pelo autor - Oferta realizada na fase pré-negocial que obriga os fornecedores, nos termos do CDC, art. 30 - Instrumento negocial, ademais, que continha cláusula de «reembolso assistido pela qual as rés assumiam o risco do reembolso parcial, segundo a interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) - Operadora de saúde do autor que negou parte dos reembolsos por inexistência de prévio desembolso - Inexigibilidade da dívida perante o consumidor, em razão do contrato celebrado entre as partes - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

37 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA VASCULAR. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E RELATÓRIO DAS DESPESAS HOSPITALARES APTAS A COMPROVAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS. DESNECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR. NÃO TROUXE A APELANTE QUALQUER TABELA DE REEMBOLSO QUE PERMITA A ADEQUAÇÃO AO CONTRATO, RAZÃO POR QUE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

38 - TJSP PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE TRATAMENTO PRESTADO EM LIVRE ESCOLHA - ALTERAÇÃO UNILATERAL DOS CRITÉRIOS DO REEMBOLSO - VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA DEVIDO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO -

Autor que pretende o reconhecimento do direito ao reembolso integral de tratamento de diálise para insuficiência renal crônica - Sentença de procedência - Recurso da ré - Existência de cláusula de livre escolha que concede direito ao reembolso nos limites do contrato - Condições gerais do plano de saúde que continha cláusulas contraditórias entre si acerca do critério para o reembolso, com prevalência da interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) - Ademais, violação da boa-fé objetiva pela operadora de saúde configurada - Ré que procedeu ao reembolso praticamente integral ao tratamento feito desde setembro de 2022 e, em outubro de 2023, enviou comunicado para informar sobre a alteração na forma de cálculo para o ressarcimento - Modificação unilateral que vulnera a legítima expectativa criada no consumidor, em venire contra factum proprium - Precedentes deste TJSP sobre a mesma ré, inclusive com recente decisão desta 10ª Câmara - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

39 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Evidência de fraude em reembolso. Reembolso assistido. Decisão recorrida deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para obrigar as requeridas a se absterem de solicitar e realizar exames sem a prévia indicação médica e de pleitear o login e senha de acesso dos seus aplicativos para realização de pedidos de reembolso em nome dos beneficiários de plano de saúde da autora.

40 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES. CLÁUSULA COM PREVISÃO DE LIMITE DE REEMBOLSO. REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR, DESDE QUE NÃO SE MOSTRAM ABUSIVAS E ESCRITAS COM CLAREZA, PERMITINDO COMPREENSÃO. OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA. INFORMAÇÕES PRESTADAS NA PRÉVIA DO REEMBOLSO QUE ERAM CAPAZES DE ADEQUADAMENTE PRESTAR O NECESSÁRIO CONHECIMENTO AO CONSUMIDOR. HAVENDO PROFISSIONAL APTO DEVIDAMENTE CREDENCIADO AO PLANO O REEMBOLSO DEVE SER PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

41 - TRT3 Despesa. Reembolso. Reembolso das despesas com vendedores «fantasmas.

«Indevida a restituição dos valores pagos pelo empregado a outro trabalhador por ele contratato indevidamente, sem o conhecimento e o consentimento da empregadora, com o fim único de melhorar suas metas e receber os prêmios previstos nas normas internas da empresa.... (Continua)

42 - TRT18 Reembolso de quilometragem.

«A exegese do CLT, art. 457, parágrafo 2º permite inferir que não há a obrigação legal para o pagamento de qualquer verba sob o título de reembolso de quilometragem. E como não há no contrato de trabalho firmado entre as partes cláusula que preveja o reembolso das despesas referentes ao combustível gasto em veículo próprio no transporte ao local de trabalho, é indevido o ressarcimento de qualquer valor desta natureza.... (Continua)

43 - TJSP Apelação. Ação cominatória com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos materiais. Insurgência contra o reembolso parcial em relação aos honorários médicos. Médicos não credenciados. Ausência de informação clara quanto à metodologia de reembolso. Reembolso integral devido. Ação improcedente. Decisão reformada. Recurso provido

44 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Atendimento realizado em hospital credenciado, por profissionais não credenciados. Cobrança tardia pelo HOSPITAL. Ausência de prova de opção da parte autora por médicos não credenciados. Direito à cobertura reconhecido sem limitação. Limites contratuais estabelecidos, entretanto, com base em cláusula genérica e de fatores complexos (MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO), que não permitem compreender com clareza o método adotado para cálculo do reembolso devido aos segurados. Violação dos deveres de transparência e informação (CDC, art. 6º, III e art. 46). Reembolso integral devido. Precedentes. Sentença de procedência mantida. Majoração da verba honorária. Recurso improvido... (Continua)

45 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Negativa, por parte da operadora de saúde, ao reembolso de despesas relativas a consultas e honorários médicos, exames e procedimentos. Inadmissibilidade. Cláusula de limitação de valor de reembolso declarada nula por decisão judicial. Fixação dos limites com base em unidade de reembolso de seguro. Recurso provido.

46 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA.  HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL.

Autor submetido a procedimento cirúrgico em hospital credenciado. Honorários médicos reembolsados apenas parcialmente. Falha no dever de informação. Critérios obscuros. Tabela de reembolso de difícil compreensão. Reembolso integral devido. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. ... (Continua)

47 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO.

Retorno do C. STJ para novo julgamento quanto ao reembolso. Acórdão anterior que estabeleceu ser devida a observância da rede credenciada da Operadora de Plano de Saúde e que a opção por atendimento particular decorre de opção subjetiva do segurado. Afastamento da determinação anterior para reembolso nos limites do contrato. Entendimento do C. STJ no sentido de que o reembolso - seja total, seja parcial nos limites do contrato - está restrito às hipóteses excepcionais de impossibilidade de atendimento na rede credenciada. Reforma da sentença para improcedência dos pedidos de reembolso, com inversão do ônus da sucumbência. ... (Continua)

48 - TJSP *Indenização - Transporte aéreo - Cancelamento de passagem adquirida - Reembolso - Impossibilidade - Política de cancelamento e reembolso bem informada - Condições para reembolso não observadas pela autora - Sentença que julgou improcedente a ação se mostra correta e deve ser mantida - Recurso improvido, com majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §1º e §11, CPC.

49 - TJSP SAÚDE SUPLEMENTAR - REEMBOLSO -

Recusa da seguradora ao fundamento de ausência de licenciamento sanitário - Inadmissibilidade - Inexistência de previsão contratual do suposto óbice ou mesmo de responsabilidade imputada ao beneficiário - Reembolso, entretanto, que deve se dar nos limites do contratado - Forma de cálculo prevista de modo claro e compreensível - Limitação dos riscos - Possibilidade de utilização da rede referenciada ou, no caso de livre escolha, sujeição ao reembolso pactuado - Recurso provido parcialmente... (Continua)

50 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Inocorrência. Plano de saúde. Despesas médicas. Negativa de reembolso. Negativa da ré fundada em interpretação de cláusula contratual (que exclui reembolso das despesas realizadas pela segurada). Ausência de dolo ou culpa da requerida. Hipótese, ademais, em que o atendimento foi prestado. Negativa de reembolso que, fundada em cláusulas contratuais (que excluem, por exemplo, reembolso de despesas com «home care, instrumentador cirúrgico e remoção de ambulância) que embora possam ser consideradas abusivas, não se traduzem em conduta apta a ensejar a reparação pretendida. Recurso desprovido.