sessoes de hidroterapia
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Sessões de hidroterapia. Previsão contratual que deve ser imposta à cessionária do contrato. Verba fixada em R$ 5.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.

«1. Ação de condenação em obrigação de fazer (sessões de hidroterapia) cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta pelo segundo apelante em face da primeira apelante. 2. Sentença que ratifica a tutela antecipada anteriormente concedida e condena a ré a pagar ao autor os valores gastos com as sessões de hidroterapia, fixando a indenização por danos morais em R$ 5.000,00. 3. Apelação de ambas as partes. 4. Recursos que não merecem prosperar. 5. Tendo ocorrido a cessão do contrato da CAARJ para a primeira apelante, é obrigação desta arcar com as mesmas coberturas do contrato primitivo. 6. A recusa em autorizar o único tratamento indicado a paciente portador de graves sequelas de AVC é causa de danos morais. 7. Valor indenizatório que está em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 8. Apelações a que se nega provimento.... (Continua)

2 - TJSP Mandado de segurança. Fornecimento gratuito de sessões de hidroterapia (fisioterapia aquática) em local indicado pelo impetrante. Inadmissibilidade. Ausência dos requisitos fáticos exigidos para a concessão. Administração pública disponibiliza tratamento em clínica conveniada ao SUS. Sentença denegatória mantida, nos termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça. Recurso desprovido.

3 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde coletivo por adesão. Cancelamento do contrato do qual o autor era beneficiário. Decisão agravada que deferiu tutela provisória requerida para o fim de determinar que a operadora mantenha o contrato de plano de saúde do autor, nas mesmas condições e abrangência. Paciente menor de idade e acometido de paralisia cerebral (CID 10 G80.0), com tetraparesia espástica, a quem indicado tratamento multidisciplinar contínuo pelo método Therasuit e sessões de hidroterapia. Tema 1.082 do STJ. Maior o perigo reverso, de que se impeça a cobertura da doença. Decisão mantida. Recurso desprovido

4 - TJSP Apelação. Responsabilidade civil por danos materiais, morais e estéticos. Acidente de trânsito decorrente de buraco em via pública. Pretensão de reforma no tocante ao valor fixado em danos materiais e morais. Comprovação do gasto com sessões de hidroterapia. Dano material que deve ser recalculado, incluindo o valor das sessões. Quantum indenizatório do dano moral que deve ser fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Vedação do enriquecimento ilícito. Valor indenizatório majorado. Comprovação do dano estético. Encurtamento de 5,0cm no membro inferior direito. Indenização fixada em R$ 30.000,00. Pretensão de recebimento de pensão vitalícia. Impossibilidade. Ausência de comprovação de diminuição dos ganhos em razão do acidente. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido.

5 - TJSP Agravo interno. Decisão monocrática agravada que deferiu tutela recursal de urgência em face de sentença que julgou improcedente ação de plano de saúde, na qual buscava o autor fornecimento de tratamento multidisciplinar, com sessões de hidroterapia e equoterapia. Razões recursais do agravo interno que não inovam as razões expostas na decisão monocrática. Recusa que até aqui parece ser abusiva. Rol da ANS. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Reembolso integral que se dará somente no caso de inexistência de clínica credenciada apta. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados. Decisão mantida. Recurso desprovido.

6 - TJSP Agravo de instrumento - Ação cominatória cumulada com a reparação material e moral - Deferimento da tutela de urgência para o fim de determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de quinze (15) dias, a cirurgia e os materiais prescritos pelo médico, além das despesas hospitalares e pós-operatório, com sessões de hidroterapia, na quantidade delimitada pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00 - Procedimento (transplantes homólogos ao nível do joelho), ao que tudo indica, não previsto no rol da ANS - Subsistência de dúvida objetiva e fundada a respeito da incidência da hipótese prevista na Lei 9.656/98, art. 10, § 13 - Prudência da produção de prova técnica na origem para apuração da adequação do procedimento indicado ao paciente - Urgência e/ou emergência não comprovada na espécie, apesar da situação delicada enfrentada pelo paciente - Não preenchimentos dos requisitos exigidos pelo CPC, art. 300 - Decisão reformada - Recurso provido, com determinação.

7 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Terapias multidisciplinares. Cobertura. Prescrição de sessões de hidroterapia e equoterapia. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. ... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Autor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que a ré cubra o tratamento do autor pelo método ABA, incluindo sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e hidroterapia, excluídas apenas as sessões de psicopedagogia. Insurgência da ré quanto ao custeio das sessões de hidroterapia, ao argumento de que o método não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Ausência de previsão no rol da ANS que não obsta a cobertura. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C. STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), que fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/1998, art. 10 pela Lei 14.454/2022. Resolução Normativa 539/2022 da ANS que incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 para estabelecer que a operadora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com TEA. Ausência de caráter experimental da hidroterapia. Precedentes desta Câmara. Recurso desprovido... (Continua)

9 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -

Paciente menor impúbere portador de «Encefalopatia Epiléptica (CID G40.4), Paralisia Cerebral grau V (CID G80), Deficiência Mental não quantificada (CID F79), Déficit de linguagem (CID F80) e Visualização Central (CID H54.3) - Indicação médica para tratamento multidisciplinar pelo método Pediasuit e sessões de hidroterapia - Sentença de improcedência - Insurgência do autor - Parcial acolhimento - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas - Caso inexistente clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada. Dano moral que, no entanto, não restou configurado - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido... (Continua)

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA -

Deferimento do pleito da autora de tramitação em segredo de justiça - Mérito - Custeio de tratamento multidisciplinar - Parcial deferimento da tutela de urgência - Insurgência da beneficiária - Pretensão de custeio de sessões de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia e afastamento da determinação da realização de perícia - Parcial acolhimento - Presença dos requisitos do CPC, art. 300 - Probabilidade do direito evidenciada - Presentes os requisitos do CPC, art. 300 - Beneficiária diagnosticada com síndrome de moebius (CID Q97), transtorno do espectro autista, nível 3 de suporte (CID 6 A 02.3 e 11), pé torto congênito (CID Q66.O) e distúrbio do sono grave (CID G47) - Prescrição médica - Operadoras de saúde que devem oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente em casos de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento (RN 465/21, art. 6º, § 4º alterado pela RN 539/2022) - Obrigatoriedade de fornecimento, pelos planos de saúde, da hidroterapia e equoterapia, quando se mostrarem métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência - Musicoterapia  incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo  - Proteção à saúde da criança beneficiária que deve ser resguardada - Análise realizada em cognição sumária - Decisão parcialmente reformada - Tutela de urgência deferida - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO... (Continua)

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANO MORAL -

Autora portadora de Transtorno do Espectro Autista - Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, deferindo o custeio dos tratamentos, com exclusão da hidroterapia, psicomotricidade e pet-terapia, indeferindo o pedido de reparação por danos morais - Recurso das partes - Recurso da ré com preliminar de impugnação ao valor da causa - Rejeição - Valor da causa que equivale à estimativa média do custo anual de todas as sessões necessárias ao tratamento da autora, mais o valor da indenização por danos morais (CPC, art. 292, § 2º) - Tratamentos de caráter continuado, por prazo indefinido - Mérito - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia e da autora, para procedência do pedido para o custeio das sessões de hidroterapia, psicomotricidade e pet-terapia, indenização por danos morais e majoração da verba honorária - Alegação da ré de que as terapias pleiteadas não estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Tratamentos não previstos no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Relatório da médica assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico da autora - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com TEA - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo, natureza interdisciplinar - Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico - Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Psicomotricidade, do mesmo modo, reconhecido pelo COFFITO como recurso da fisioterapia que auxilia nas interações cognitivas, sensório-motoras e psíquicas do paciente autista - Pet-terapia considerada como método terapêutico - Dever de cobertura pelas operadoras de saúde - Existência de precedentes deste e. TJSP - Hipótese em que a ré não indicou clínicas credenciadas localizadas na proximidade da região de residência da autora aptas a prestar os tratamentos indicados - Dever de custeio em clínica particular mediante reembolso integral ou pagamento direito à prestadora - Jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça que tem adotado como razoável a distância de 10 km entre a residência do paciente e o estabelecimento de saúde - Danos morais caracterizados - Negativa de cobertura em situação na qual a menor se encontrava fragilizada, acometida de autismo, necessitando de terapias indicadas o mais precoce possível - Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional que atende o caráter reparador, punitivo e pedagógico da sanção, considerando-se ainda que tal quantia está em consonância com o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal - Honorários advocatícios sucumbenciais - Caso concreto que atrai o entendimento exarado pelo c. STF, nos autos do EDs na ACO 2.988/DF - Fixação por equidade, quando o montante arbitrado gerar à parte sucumbente condenação excessiva e desproporcional - Ponderação das circunstâncias do caso concreto - Verba honorária, no entanto, fixada em quantia ínfima, comportando majoração - Sentença parcialmente reformada - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS... (Continua)

12 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para paciente com paralisia cerebral. Hidroterapia e equoterapia. Abusividade. Não violação dos CPC/2015, art. 1.022 e CPC art. 489.

1 - A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar (equoterapia e hidroterapia), prescrita a paciente diagnosticado com paralisia cerebral. ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de terapia multidisciplinar. Equoterapia. Hidroterapia. Paciente diagnosticado transtorno do espectro autista. Tea.

1 - Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de terapia multidisciplinar. Equoterapia. Hidroterapia. Paciente diagnosticado transtorno do espectro autista. Tea.

1 - Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO AUTOR, MENOR, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TERAPIA COM FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, TERAPIA OCUPACIONAL MOTORA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, ALÉM DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA AUXILIAR NAS ATIVIDADES DIÁRIAS- NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE - RN 539/2022 QUE INCLUIU O § 4º AO RN 465/2021, art. 6º - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA AMPLA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO E DOS EXAMES INDICADOS, SEM LIMITES DE SESSÕES. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA INTEGRAM O TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA RECONHECIDA COMO MÉTODO DE REABILITAÇÃO PELA LEI 13.830/2019. DEVER DE COBERTURA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. NÃO CABIMENTO. OBRIGAÇÃO FOGE AO OBJETO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE ADVOGADO FIXADOS EM R$ 800,00. IRRISÓRIO. MAJORAÇÃO PARA R$ 3.000,00. TEMA 1076 DO STJ. DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURS

16 - STJ Civil e processual civil. Recurso especial. Plano de saúde. Terapias multidisciplinares. Transtorno do espectro autista. Taxatividade mitigada do rol da ans. Musicoterapia. Hidroterapia. Equoterapia. Psicopedagogia realizada por psicólogo. Cobertura obrigatória. Psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar e realizada por profissional de ensino. Cobertura não obrigatória

1 - A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.... (Continua)

17 - STJ Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Terapias multidisciplnares para tratamento de síndrome de down. Hidroterapia. Autonomia do médico assistente para indicar a melhor técnica. Doença coberta pelo contrato. Custeio obrigatório.

1 - Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.... (Continua)

18 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Procedimentos de psicoterapia cognitiva comportamental (fonoaudiologia especializada, psicopedagogia e terapia ocupacional), hidroterapia, equoterapia e musicoterapia. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Decisão mantida.

1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... (Continua)

19 - TJSP Imposto. Circulação de Mercadorias e Serviços. Compra de veículo automotor. Isenção. Pedido formulado por menor impúbere (representada por sua genitora) com severa deficiência física, submetida a diversos tratamentos (fisioterapia, hidroterapia, etc). Possibilidade. Menor que necessita de um carro à sua disposição, dirigido por terceiro, para não atrasar ou interromper sessões. Aplicação do CF/88, art. 19, anexo I do RICMS, 5º e demais preceitos constitucionais que asseguram proteção especial às pessoas deficientes. Benesse deferida. Segurança concedida. Recurso provido para esse fim.

20 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Paciente menor impúbere portador de «mielomeningocele lombo-sacra, corrigida intraútero, paralisia incompleta de membros inferiores, luxação de quadril e pé equino". Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia neuromotora com método Therasuit e Bobath e equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Sentença de parcial procedência que excluiu a obrigatoriedade de custeio da equoterapia e hidroterapia, além das sessões de psicopedagogia. Inconformismo do autor. Acolhimento. Insurgência do réu. Não provimento. Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Limitação ao tratamento. Incidência do CDC. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102/TJSP. Rol de procedimentos da ANS, em regra, taxativo. Ausência, todavia, de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Ausência, ainda, de prova de disponibilização de cobertura ampliada ou aditivo ao plano de saúde. Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso. Sentença parcialmente mantida. Recurso do autor provido. Recurso do réu desprovido.

21 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Terapia ocupacional. Cobertura. Tratamento (hidroterapia) prescrito pelo médico. Recusa indevida. Número de sessões. Limitação. Impossibilidade. Súmula 568/STJ. Recurso especial não provido. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de terapia multidisciplinar. Paciente diagnosticado com «retardo grave do desenvolvimento neuropsicomotor por acidúria glutárica 1.a controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar (fisioterapia neurológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, hidroterapia e tratamento neuroevolutivo pelo método bobath), prescrita a paciente diagnosticada com encefalopatia hipóxico isquêmica e tetraparesia espástica.

2 - A decisão agravada deu parcial provimento ao recurso especial do agravante para afastar apenas a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método Bobath, com base na jurisprudência do STJ. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TERAPIA COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGÓGICO, FISIOTERAPIA, HIDROTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ESCOLA/DOMICÍLIO, PELO MÉTODO ABA/DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE - RN 539/2022 QUE INCLUIU O § 4º AO RN 465/2021, art. 6º - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA AMPLA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO, SEM LIMITES DE SESSÕES. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. NÃO CABIMENTO. OBRIGAÇÃO FOGE AO OBJETO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CO-PARTICIPAÇÃO. PROPOSTA QUE EXPRESSAMENTE EXCLUI A CO-PARTICIPAÇÃO. NÃO INCIDÊNCIA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. PLANO DE SAÚDE QUE DEU CAUSA AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO E DEVE SUPORTAR O ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE FORNECER ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA OU ESCOLA

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA FORNEÇA AO AUTOR TRATAMENTO DE AUTISMO INFANTIL, CONSISTENTE EM HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, DE FORMA CONTÍNUA E COM FREQUÊNCIA ADEQUADA ÀS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DA CRIANÇA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SEM LIMITE DE SESSÕES, POR MEIO DE SUAS CLÍNICAS CREDENCIADAS, OBSERVADO QUE, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO, A ESCOLHA FICARÁ A CRITÉRIO DA AUTORA, SENDO A RÉ, EM AMBOS OS CASOS, OBRIGADA AO PAGAMENTO DIRETO AO FORNECEDOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A LIMITE DE R$ 50.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - RECORRIDO ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F83/F84) - TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E VINCULADOS A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - O PARECER DO NATJUS NÃO PODE PREVALECER SOBRE O RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTANDO, EM QUE A ESCOLHA DA TERAPÊUTICA OBSERVOU AS PECULIARIDADES DO PACIENTE - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PRECEDENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

25 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA. ADVENTO DA RN 539/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO CAPACITADO. OS LIMITES DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES DEVEM SER APLICADOS SE ALGUM TRATAMENTO FOR COMPROVADAMENTE DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA E, MESMO ASSIM, OS REPRESENTANTES DO PACIENTE OPTAREM POR ATENDIMENTOS FORA DA REDE. PRECEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos e de terapias, quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento (Transtorno do Espectro Autista - TEA). Resolução Normativa 539 da Agência Nacional de Saúde. Precedentes do STJ e deste Tribunal. ... (Continua)

26 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora diagnosticada com «Paralisia Cerebral Hemiplégica Espástica (CID10 - G80.2), Transtorno do Espectro Autista (CID10 - F84.0), Epilepsia Focal Sintomática (CID10 - G40.0), secundárias à malformação do desenvolvimento cortical (CID10 - Q04)". Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar à Ré o custeio do tratamento da patologia que acomete a Autora, pelo método Pediasuit, além das terapias de Estimulação Transcraniana por corrente contínua (ETCC) - 15 sessões/semana; REAC (2x ao ano); Laserpuntura (1 sessão por semana); Ozonioterapia (1 sessão por semana), Psicopedagogia (3 sessões por semana); Equoterapia (1 sessão por semana); Fisioterapia aquática (1 sessão por semana); Fisioterapia pelo método Pediasuit (5 sessões por semana, 4 horas por dia e manutenção do pediasuit - 2x por semana); Musicoterapia (2 sessões por semana); Exame de Análise de Marcha. Inconformismo. Parcial acolhimento. Não obrigatoriedade de cobertura de parte das terapias prescritas. Entendimento do STJ, no sentido de que o método Pediasuit ainda carece de evidência científica que lhe dê respaldo, de modo que deve ser entendida como intervenção experimental. Parecer desfavorável em Nota Tecnica emitida pelo Nat-Jus. Precedentes desta E. 3ª Câmara de Direito Privado e Enunciado 39.3. Musicoterapia, Equoterapia e Psicopedagogia que devem ser concedidas aos pacientes com Transtorno do Espectro Autista e demais transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência atual do STJ, recentemente adotada por esta Câmara. Precedentes e Enunciado desta Câmara (39). Estimulação Transcraniana por corrente contínua (ETCC); REAC; Laserpuntura; Ozonioterapia, Exame de Análise de Marcha e Fisioterapia aquática (hidroterapia), contudo, que não possuem cobertura, pois não comprovada evidência científica a respeito e, portanto, estão excluídas da cobertura contratual (Enunciado dessa Câmara - 39.1). Decisão reformada em parte. Recurso parcialmente provido

27 - TJSP Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, que tem como condição transtorno de espectro autista. Recusa do plano de saúde fundada na ausência de previsão do método prescrito no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta. Prevalência da prescrição médica. Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, art. 10, § 13º, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução 539/2022), como no caso. Limitação de sessões que não pode ser admitida, conforme Resolução 469 da ANS. Abusividade da recusa de cobertura, que deve contemplar, ainda, sessões de musicoterapia, hidroterapia (natação terapêutica), exercício físico adaptado e psicopedagogia. Precedentes deste Tribunal. Negativa do plano de saúde de cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Intervenção que extrapola os limites do contrato sub judice. Medida de caráter educacional. Precedentes desta C. Câmara. Psicoterapia, pelo método ABA, que deve ser realizada exclusivamente em ambiente clínico. Sentença reformada, afastada apenas a cobertura de acompanhante terapêutico e psicoterapia em ambiente natural. Sucumbência mínima do autor. Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso parcialmente provido

28 - TJPE Seguridade social. Apelação cível. Previdenciário. Benefícios acidentários. Auxílio acidente. Tendinite calcificante do ombro, síndrome do manguito rotador, bursite do ombro e outras tenossinovites infecciosas. Provas suficientes para atestar a incapacidade laborativa. Honorários advocatícios. Parcela fixada equitativamente. CPC/1973, art. 20, § 4º.

«A questão central invocada no apelo refere-se à existência de incapacidade laborativa decorrente de doenças laborais (tendinite calcificante do ombro CID 10 M75.3, síndrome do manguito rotador CID 10 M75.1, bursite do ombro CID 10 M75.5 e outras tenossinovites infecciosas CID 10 M65.1), e se essa incapacidade gera para o apelante José Marcio Carneiro Cavalcante o direito à percepção de benefícios acidentários, seja o auxílio-doença acidentário ou a aposentadoria por invalidez requeridos na inicial. No mérito, cumpre afirmar que em relação ao auxílio-doença, assim prescreve o Lei 8.213/1991, art. 59, in verbis: «Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei , ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos. Como se vê, trata-se de benefício de caráter temporário que visa conferir ao beneficiário um amparo financeiro durante o período em que ficar incapacitado para o exercício de atividade laboral, como bem analisado pela 2ª Câmara de Direito Público deste eg. TJPE nos autos do Agravo de Instrumento 0281769-6, Rel. Des. Francisco Bandeira de Mello, ao afirmar que «o auxílio-doença é concedido a fim de que, diante de enfermidades laborais temporárias, o trabalhador possa realizar o tratamento de saúde adequado até seu definitivo restabelecimento, sem desprover sua família do essencial à sobrevivência. Na hipótese de concessão do benefício acima citado, «o segurado em gozo de auxílio-doença, insusceptível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para o exercício de outra atividade (Lei 8.213/1991, art. 62). Já o auxílio-acidente, à luz do Lei 8.213/1991, art. 86, é considerado benefício de caráter indenizatório, destinado a compensar a redução da capacidade para o exercício do labor habitual do obreiro em razão da consolidação de sequela definitiva decorrente de qualquer acidente. Por outro lado, a aposentadoria por invalidez, consoante disposição do Lei 8.213/1991, art. 42, é concedida ao segurado incapaz para o trabalho e que seja considerado impossibilitado de ser reabilitado para o exercício de outra atividade laboral que lhe garanta o sustento. No caso em apreço, a sentença de primeiro grau incorreu em certa incoerência ao não conceder ao autor auxílio-acidente. É que os documentos acostados aos autos comprovam o nexo de causalidade das enfermidades acometidas pelo recorrente e as atividades exercidas durante mais de 30 (trinta) anos como bancário no Banco Bradesco S/A. Feitas essas considerações, percebe-se que as conclusões da sentença de primeiro grau merecem ser reformadas, de modo a melhor conciliar a particular situação do autor/apelante à realidade previdenciária. Desse modo, embora o perito judicial ateste que não possa concluir pela comprovação do nexo de causalidade entre a moléstia que possui o autor (tendinite calcificante do ombro CID 10 M75.3, síndrome do manguito rotador CID 10 M75.1, bursite do ombro CID 10 M75.5 e outras tenossinovites infecciosas CID 10 M65.1) e as atividades exercidas no âmbito laboral, entendo que a relação de causa e efeito é incontroversa, conforme se observa dos laudos médicos acostados, desde o ano de 2008 o autor já apresentava problemas sugerindo tendinose supra espinhal dos tendões, peridentite do ombro bilateral e bursite (fls.76). Comprova o autor que realizou diversos tratamentos na tentativa de solucionar o problema, quais sejam: sessões de fisioterapia (fls.36, 49, 83, 182, 191), sessões de re-educação postural global - RPG (fls.35), sessões de hidroterapia (fls.197) dentre outros mas nenhum deles solucionou a patologia, bem como a sua limitação funcional. Ou seja, em relação à incapacidade, entendo que deve ser afastada a conclusão do perito judicial que às fls. 142/145 afirmou que a doença não apresenta relação com atividade laboral e que inexistia incapacidade para o trabalho, devendo prevalecer, à luz do princípio in dubio pro misero, a constatação dos laudos particulares, bem como do assistente técnico. No caso dos autos, o autor nasceu em 12/11/1957 (fls.31) e hoje conta com a idade de 56 (cinquenta e seis) anos, tendo exercido a atividade de bancário desde 20/06/1978 (fls. 32) até a data em que fora demitido, o que ocorreu em 09/01/2009. Isto é, exerceu o autor a atividade de bancário por mais de 30 (trinta) anos. É certo que restando consolidadas as lesões decorrentes de acidente de trabalho, caso existam sequelas aptas a reduzir a capacidade de trabalho do segurado, é devida a concessão do auxílio-acidente fixado em 50% (cinquenta por cento) do salário de benefício. Na hipótese em exame, verifico que o recorrente é portador de tendinite calcificante do ombro CID 10 M75.3, síndrome do manguito rotador CID 10 M75.1, bursite do ombro CID 10 M75.5 e outras tenossinovites infecciosas CID 10 M65.1, em decorrência de acidente de trabalho, segundo o descrito no CAT (fls.62 e 71). Às fls.33, 37, 45, 49, 51, 70, 83, 103, 132, 154, 157, 158, 181, 190, 195, 201, 209, 217, 225, 233, 236, 239 foram anexados laudos em que se percebe lesões no recorrente, caracterizando-se a redução parcial de sua capacidade laborativa, haja vista que nenhum laudo apresentado concluiu pela sua incapacidade permanente. Corroboram o entendimento supracitado os seguintes laudos médicos, in verbis: 1) laudo médico de fls.33 dos autos, datado de 28/07/2009, da lavra do Dr. Stanius Freitas, reumatologista, informa que o autor é portador de dores crônicas nos ombros, cotovelos e mãos, diminuindo a capacidade funcional para o trabalho, tendo sinais de comprometimento cervical, o que contribui para a limitação dos membros superiores (MMSS) e dores com parestesias compatíveis com irritação dos nervos medianos bilateralmente, devendo continuar o tratamento clínico e fisioterápico por tempo indeterminado. 2) laudo médico de fls.37 dos autos, datado de 20/07/2009, da lavra do Dr. Fernando Pimentel, reumatologista, informa que o autor é portador de periartrite calcárea de ombros, síndrome do impacto bilateral, entesopatia calcificante triciptal, epicondilite lateral bilateral, tenossinovite de flexores dos quirodáctilos, tenossinovite de flexores ulnares do punho, cervicobraquialgia com compressão radicular, síndrome do túnel carpal, patologias refratárias, crônicas, devendo se manter afastado de atividades laborativas por prazo indeterminado. Ante todo o exposto, voto pelo PROVIMENTO do apelo para conceder ao autor o benefício de auxílio acidente, a qual é devido a partir do momento em que fora cessado o pagamento do auxílio-doença acidentário. Desse modo, em razão da existência de sequela no apelante decorrente de acidente de trabalho e da sua consequente redução parcial para o trabalho, faz jus ao recebimento do auxílio-acidente no percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre o salário de contribuição. Segundo o § 2º do Lei 8.213/1991, art. 86, o auxílio acidente será devido a partir do dia seguinte ao da cessação do auxílio doença, independentemente de qualquer remuneração ou rendimento auferido pelo acidentado, vedada sua acumulação com qualquer aposentadoria. In casu, considerando que o apelante teve cessado o seu benefício de auxílio-doença em 04/04/2009 (fls.87), o auxílio-acidente no valor de 50% (cinquenta por cento) do salário benefício deve ser pago a partir desta data. As prestações atrasadas serão corrigidas individualmente com base no Lei 8.13/1991, art. 41-A, atualizadas monetariamente nos termos da Lei 6.899/1981 e com juros moratórios contados a partir da citação válida (09/09/2009), nos moldes do Lei 9494/1997, art. 1º-F, com redação dada pela Lei n.11.960/09. No que pertine aos honorários advocatícios, condeno a autarquia previdenciária ao pagamento dos referidos honorários na quantia de 10% (dez por cento) do valor da condenação, com base no CPC/1973, art. 20, § 4º, devendo-se ressalvar que estes apenas incidem sobre as prestações vencidas, assim consideradas as anteriores à prolação da decisão que concedeu o benefício, conforme descrição da Súmula 111/STJ. Por unanimidade, deu-se provimento ao apelo do autor.... (Continua)

29 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Direito à saúde - Pessoa portadora de paralisa cerebral - Pedido de fornecimento de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, hidroterapia, equoterapia e tratamento de exodontia - Tutela antecipada deferida - Parte dos tratamentos pretendidos está incorporada no SUS - Possibilidade de fornecimento dos tratamentos incorporados, condicionando-o a avaliação prévia do agravado por equipe multidisciplinar e multiprofissional do SUS, para construção do Projeto Terapêutico Singular ou Plano Individual de Atendimento, momento em que se individualizará o número de sessões necessárias ao agravado - Majoração do prazo para cumprimento da medida - Afastada a antecipação da tutela em relação ao pedido de fornecimento dos tratamentos de hidroterapia e equoterapia - Ausência de comprovação de que os referidos tratamentos são os únicos eficazes ao quadro clínico do autor - Necessidade de aguardar a avaliação da existência de outras terapias disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que atendam à necessidade do paciente - Recurso provido em parte... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Direito à saúde - Materia já enfrentada em outro agravo - Pessoa portadora de paralisa cerebral - Pedido de fornecimento de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, hidroterapia, equoterapia e tratamento de exodontia - Tutela antecipada deferida - Parte dos tratamentos pretendidos está incorporada no SUS - Possibilidade de fornecimento dos tratamentos incorporados, condicionando-o a avaliação prévia do agravado por equipe multidisciplinar e multiprofissional do SUS, para construção do Projeto Terapêutico Singular ou Plano Individual de Atendimento, momento em que se individualizará o número de sessões necessárias ao agravado - Majoração do prazo para cumprimento da medida - Afastada a antecipação da tutela em relação a parte dos tratamentos - - Ausência de comprovação de que o referido tratamento é o único eficaz ao quadro clínico do autor - Necessidade de aguardar a avaliação da existência de outras terapias disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que atendam à necessidade do paciente - Mantido o fornecimento do tratamento de hidroterapia de responsabilidade exclusiva do agravante, pois concedido na esfera administrativa - Valor da multa diária mantida - Recurso provido em parte... (Continua)

31 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Pessoa diagnosticada dentro do espectro autista. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. Alegação de cerceamento de defesa por ausência de prova pericial e inexistência de obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, inocorrência de dano moral, necessidade de limitação do reembolso ao contrato caso não utilizada clínica credenciada. Aplicação da súmula 102 deste E. Tribunal. Indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto que deve prevalecer, conforme RN 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Acolhimento em parte apenas para a exclusão da condenação ao pagamento de indenização por dano moral e para constar que as terapias devem ser realizadas em ambiente clínico, inclusive quanto a hidroterapia, musicoterapia e equoterapia. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

32 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de Obrigação de Fazer - Plano de Saúde - Autora menor diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva e epilepsia, sendo-lhe prescritas terapias multidisciplinares pelo Método Pediasuit - Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré forneça os tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia prescritos à autora em clínica credenciada ou mediante reembolso - Irresignação da autora - Acolhimento - Aplicação das regras do CDC - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas, sem limitações de horas ou quantidade de sessões - Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Obrigatoriedade de cobertura inclusive de equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade e hidroterapia - Requisitos do CPC, art. 300 bem caracterizados - Decisão reformada em parte para estender os efeitos da tutela deferida - Recurso provido.... (Continua)

33 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Autor menor diagnosticado com «TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL II (CID F84 -CID 11 6A02.2), TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (F98.2) e TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar (englobando «Tratamento médico Especializado em Autismo. (Neurologista infantil) MENSAL - Psicologia comportamental com pós-graduação em terapia ABA (15 horas semanais) - Fonoaudiologia com pós-graduação em terapia ABA - PECS, TEACHH (4 horas semanais) - Musicoterapia ABA (2 horas semanais) - Terapia ocupacional com Integração Sensorial (2 horas semanais) - Terapia ocupacional aquática (1 horas semanais) - Neuropsicologia com pós-graduação em terapia ABA (1 hora semanal) - Nutricionista com especialização em seletividade alimentar (1 hora semanal) - Psicopedagogia ABA (2 horas semanais) - Psicomotricidade ABA (2 horas semanais) - Fisioterapia Aquática (1 hora semanal) - Hidroterapia (2 horas semanais) - Pediasuit (4 horas semanais) - Equoterapia (1 hora semanal) - Pet-Terapia (1 hora semanal) - Arteterapia (1 hora semanal)". Decisão de indeferimento da tutela de urgência pelo magistrado singular. Inconformismo do autor. Alegação de que necessita das terapias sublinhadas, conforme prescrição médica. Decisão concessiva de parcial efeito ativo nesta sede, com exclusão apenas das sessões de psicopedagogia. Preenchimento dos requisitos insculpidos no CPC, art. 300. Perigo de dano e urgência do tratamento que circundam o autor/agravante. Notícia recente, datada de 23/06/2022, veiculada pelo Ministério da Saúde, dando conta de que a Agência Reguladora «amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento e o método indicados pelo médico que assiste o paciente. Observância da Súmula de 102 deste Sodalício. Recusa abusiva perpetrada pelo plano de saúde, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura das terapias de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de sessões de psicopedagogia, eis que, a princípio, refogem ao objeto do contrato. Observação de que (I) em regra, o atendimento (estabelecimento e equipe médica) deve se dar na rede credenciada; (II) havendo rede e/ou profissional comprovadamente apto e habilitado na listagem credenciada, e o beneficiário opte por cuidados particulares, o reembolso deve se dar nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação; e (III) na hipótese de indisponibilidade de quaisquer deles na rede referenciada, o reembolso deve ser realizado integralmente à paciente pela Operadora. Precedentes. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

34 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Cobertura de sessões de fisioterapia aquática. Embargos de declaração. Omissão. Não ocorrência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ.

1 - Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, ajuizada contra operadora de plano de saúde, visando à cobertura de sessões de fisioterapia aquática (hidroterapia). ... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÕES - PLANO DE SAÚDE -

Pretensão de custeio de tratamento multidisciplinar e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência - Insurgência das partes - Rejeição das preliminares arguidas pela operadora de saúde - Acolhimento da impugnação ao valor da causa arguida pelo autor - Valor que deve corresponder a 12 meses de tratamento somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais - Prescrição de tratamento por prazo indeterminado e, consequentemente, superior a um ano - Inteligência do art. 292, § 2º, §2º, CPC - Precedente deste TJSP - Mérito - Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Recusa da operadora ré - Abusividade da negativa - Expressa indicação médica - Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde (Lei 14.454/22) - Tratamento com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para indivíduos com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, com previsão no Anexo II da RN 465/21 e suas alterações - Obrigatoriedade da cobertura em número ilimitado de sessões - Oferecimento, pela operadora de saúde, de atendimento pelo método ou técnica indicado por médico assistente nos casos de tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvimento (RN 469/21) - Sessões de pet terapia e psicomotricidade aquática (hidroterapia) que devem ser ministradas por fisioterapeuta, psicólogo ou fonoaudiólogo, nos termos da RN 539/22 ANS - Obrigatoriedade de custeio de sessões de equoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico reconhecida, nos termos da jurisprudência do STJ (Informativo 802) - Precedentes deste Núcleo de Justiça 4.0 - Dano moral não configurado - O mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório - Ausência de comprovação de agravamento do quadro de saúde do autor ante a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde - Sentença parcialmente reformada - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS... (Continua)

36 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) - Indicação médica de tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, com sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicoterapia cognitivo-comportamental, fonoaudiologia, psicomotricidade, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, acompanhante terapêutico escolar e educador físico - Pedido de custeio do tratamento, reembolso de tratamentos particulares e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência que determinou o custeio de parte das terapias e pelo modo convencional - Insurgência de ambas as partes - Abusividade na recusa - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Rol da ANS que estabelece apenas parâmetros mínimos de cobertura - Pareceres elaborados pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, NAT-jus/SP, que deve ser considerado como mera orientação - Indicação para que o tratamento seja feito pelo método ABA que deve prevalecer - Observação da RN 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Sentença que não apreciou o pedido em relação a alguns dos tratamentos - Possibilidade do julgamento imediato da questão, sem necessidade de retorno à origem - Tratamento que deve englobar as terapias prescritas em laudo médico, excluindo-se apenas custeio de acompanhante escolar, psicopedagogia fora do ambiente clínico e educador físico - Danos morais não configurados - Mero inadimplemento contratual - Danos materiais não verificados - Tratamentos que foram realizados antes do laudo médico e da negativa indevida - Recursos parcialmente provido... (Continua)

37 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de paciente com síndrome de ehlers-danlos. Abusividade.

1 - Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. ... (Continua)

38 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não caracterização. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autismo infantil. Tratamento médico. Número de sessões. Limitação contratual. Abusividade. ANS. Rol exemplificativo.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tea. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedente da segunda seção desta corte superior. Agravo interno improvido.

1 - Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp. Acórdão/STJ da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Precedentes.... (Continua)

40 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tea. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedentes. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Não incidência, na espécie. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo, em regra, do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de «Transtorno do Espectro Autista (EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).... (Continua)

41 - TJSP CONTRATO -

Prestação de serviços - Plano de saúde - Segurada, menor, diagnosticada com paralisia cerebral, epilepsia e deficiência intelectual, CID 10-G80, CID 10-F70 e CID 10 -G40 - Indicação de fisioterapia motora aplicada à neuropedriatria (método pediasuit, bobath, integração sensorial, galileo training, eletroestimulação tases, hidroterapia método hallwick): 5h/semana; - terapia fonoaudiológica aplicada a neuropediatria (método bobath, prompt, comunicação alternativa e disfagia): 5h/semana; - terapia ocupacional aplicada a neuropediatria (método pediasuit, bobath, integração sensorial, galileo training, estimulação visual, tecnologia assistiva, psicomotricidade e eletroestimulação): 5h/semana; - psicopedagogia aplicada a neuropediatria (interacionsimos): 2h/semana - Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta - Psicopedagogia que foge ao escopo do contrato - Realização do tratamento em outra clínica credenciada, desde que não haja grandes deslocamentos, conforme relatório médico - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência do segurado - RN 541/2022 e RN 539/2022, editadas pela ANS, com ampliação das RN 469/2021 e RN 465/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento indicado - Rol da ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp. Acórdão/STJ e o EREsp. Acórdão/STJ (DJe 3/8/2022) - Lei 14.454/2022 - Tratamento não experimental - Eficácia do tratamento indicado - Existência - Reembolso integral que só ocorrerá diante da comprovada inexistência de clínicas credenciadas, em local próximo à residência da segurada - Honorários advocatícios - Observação ao art. 85 e ss. do CPC - Recurso parcialmente provido... (Continua)

42 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Não verificada. Terapia multidisciplinar. Dever de cobertura, sem limitação do número de sessões. Acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência desta corte. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Inexistem os vícios elencados no CPC/2015, art. 1.022, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada.... (Continua)

43 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. REAPRECIAÇÃO DETERMINADA PELO STJ. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência visando compelir a ré ao custeio de tratamentos de acordo com o método ABA, para tratamento de malformação de CHIARI tipo II, paralisia flácida de MMII, com transtorno misto do desenvolvimento. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Acórdão proferido por esta Câmara que deu parcial provimento ao recurso da ré, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como a obrigação de custeio dos tratamentos de fisioterapia com Therasuit, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, negando provimento ao recurso do autor. Recurso Especial interposto pela ré que foi parcialmente provido por decisão do STJ para determinar a reapreciação da matéria à luz do entendimento firmado no julgamento dos julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação quando presentes (i) ausência de substituto à terapia prescrita; (ii) a ausência de indeferimento expresso, por parte da ANS, de incorporação de tal procedimento em seu rol; (iii) comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iv) existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros, relativamente ao referido medicamento ou tratamento; e (v) quando possível, a realização de diálogo interinstitucional entre o Magistrado e entes ou pessoas com expertise na área da saúde. Elementos presentes nos autos que demonstram de forma suficiente a necessidade e eficácia dos demais tratamentos prescritos ao autor, à exceção dos atendimentos de fonoaudiologia pelo método Plushand (multigestos) ante à existência de nota técnica do Nat-Jus que aponta a ausência de eficácia superior do referido método. Afastamento, também, da Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC). Decisão parcialmente reformada para excluir a obrigação de custeio do método em questão. Acórdão preservado com relação aos demais tratamentos, bem como com relação aos ônus sucumbenciais. REAPRECIANDO A QUESTÃO, O ACÓRDÃO DE FLS. 431/443 É MODIFICADO, PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ, EM MAIOR EXTENSÃO. (v. 46010)... (Continua)

44 - STJ Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Prescrição de terapias multidisciplinares para tratamento de beneficiário portador de distrofia muscular congênita. Técnicas adotadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Previsão no rol da ANS sem diretrizes de utilização. Eficácia reconhecida pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. CCB/2002, art. 421, parágrafo único. CCB/2002, art. 421-A. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. CDC, art. 51, IV.

As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. ... (Continua)

45 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Beneficiário portador de paralisia cerebral. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura indevida. Precedentes. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Não incidência, na espécie. Agravo interno improvido.

1 - Esta Corte já se manifestou no sentido de que, «segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).... (Continua)