Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autor que já foi acometido com câncer de próstata. Exames pós-operatórios que apontam PSA elevado. Requerimento médico para a realização urgente de exame PET CT. Negativa de reembolso dos valores pelo réu. Ilegalidade. Plano de saúde de autogestão. Incidência do CDC afastada nos termos da Súmula 608 do C. Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autor que já foi acometido com câncer de próstata. Exames pós-operatórios que apontam PSA elevado. Requerimento médico para a realização urgente de exame PET CT. Negativa de reembolso dos valores pelo réu. Ilegalidade. Plano de saúde de autogestão. Incidência do CDC afastada nos termos da Súmula 608 do C. STJ: «Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Independente do afastamento das normas do CDC, a relação jurídica firmada entre as partes deve obedecer aos princípios constitucionais (direito à vida e dignidade da pessoa humana) e princípios inerentes às relações contratuais (boa-fé objetiva e função social do contrato). Recorrente destaca que o exame não está previsto no rol de procedimentos editado pela ANS. Todavia, não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento se indicada por médico habilitado. Evidente perigo na demora. Aplicação da Súmula 102 do E. TJSP: «Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Ainda que assim não fosse, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos pelo médico assistente. Proteção do direito à vida (art 5º da CF/88). Súmulas 95 e 96 do E. TJSP. Abusividade na conduta da ré devidamente reconhecida. Incensurável, portanto, a condenação ao ressarcimento dos valores gastos pelo autor com o exame prescrito por médico. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada no valor de R$ 10.000,00, de forma razoável e moderada, preservado o caráter punitivo e compensatório do dano moral, bem como levando em conta a gravidade do caso e o fato de o réu ser reincidente em ilegalmente recusar cobertura ao autor. Sentença de procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. Recorrente condenado ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor total da condenação, nos termos da Lei 9.099/95, art. 55. Atentem as partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com efeitos infringentes dará ensejo à imposição da multa prevista no CPC/2015, art. 1026, § 2º.