1 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE.
Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Rescisão unilateral de contrato coletivo por adesão. Recurso interposto pela requerida em face de sentença que julgou o pedido procedente. Rescisão unilateral de contrato sem oferta de alternativa de migração, nem esclarecimento suficiente sobre portabilidade. Beneficiária menor de idade, que realiza tratamento contínuo, recomendado em razão do diagnóstico de doença falciforme. É abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde no momento em que o beneficiário passa por tratamento médico garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física, independentemente do regime de contratação. Tema 1.082 do Col. STJ. Restabelecimento do contrato devido. Dano moral não configurado. Da rescisão não se verificam maiores consequências para a autora, que não teve seu tratamento interrompido nem experimentou prejuízos em seu quadro de saúde. Precedentes. Sentença reformada, para excluir a condenação da requerida ao pagamento de indenização por dano moral. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v. 46266)... ()
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2 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.
«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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3 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Renovação. Condições. Imposição. Descabimento. Princípio da segurança jurídica. Relação contratual. Estabilidade. Pessoa jurídica. Destinatário final. CDC. Inaplicabilidade. Apelação cível. Plano de saude. Recusa de renovação de contrato nos termos até então vigentes. Abusividade. Manutenção do pacto nas mesmas condições anteriormente contratadas. Inaplicabilidade do CDC a hipótese dos autos. Da inaplicabilidade do CDC
«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, a qual está lastreada no capital humano. ... ()
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4 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... ()
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5 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a forma de contratação dos planos de saúde (plano individual e plano coletivo). CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
«... (iii) Formas de contratação: planos individuais e coletivos ... ()
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6 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E LITOTRIPSIA CORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). RECUSA DA OPERADORA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.656/1998. CONTRATO EXTENSO E INCOMPREENSÍVEL. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.
1.Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou a cobrir tratamento cirúrgico cardíaco. Autor acometido de angina instável e submetido a cinecoronariografia emergencial por lesões críticas e calcificação coronária. ... ()
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7 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Súmula 182/STJ. Decisão reconsiderada. Planos de sáude. Caso de emergência. Recusa. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Danos morais. Quantum indenizatório. Proporcionalidade. Revisão. Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.
1 - Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.... ()
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8 - STJ Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações, no Voto Vencido, do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31
«... Trata-se de recurso especial interposto por SÃO LUCAS SAÚDE S/A, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas «a e «c, da Constituição da República contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fl. 194): ... ()
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9 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
Feitas as considerações necessárias, passemos à análise do cerne da controvérsia. O Lei 9.961/2000, art. 1º confere à ANS poderes de fiscalização, regulamentação e monitoramento, inclusive para efeitos de controle dos reajustes dos planos de saúde. Esse controle varia conforme o tipo de contratação – individual ou coletiva – e o motivo do aumento. ... ()
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10 - TJRJ Apelação. Carência de prova no sentido de que atos difamatórios motivaram o cancelamento compulsório do contrato pela administradora de plano de saúde. Dano moral inexistente.
No caso do dano moral, em se tratando de ¿pessoas jurídicas¿, a extensão dos direitos da personalidade aplica-se às pessoas jurídicas, no que couber, a proteção dos direitos da personalidade (CC/2002, art. 52), sendo certo que o Superior Tribunal já admitiu a possibilidade consoante o Súmula 227/STJ. Depreende-se dos autos que a ré, ora apelante, tinha o seu plano de saúde administrado pela Administradora Clube Care, a qual, por insatisfação dos beneficiários, acabou por cancelar o contrato com a apelante, e, por solicitação, ofertou aos beneficiários o plano de saúde da autora, ora apelada. De acordo com a contestação, a apelante se baseia em suposições de um conluio arquitetado entre a administradora do plano e a apelada em desprestígio de sua boa imagem no mercado, sem provas de algum ato concreto que a tivesse difamado. Os pedidos de esclarecimento dos associados, via aplicativo, são naturais e nada evidenciam sobre a alegada prática comercial ilegal. Na notificação da administradora também não se verificou atos desabonadores da imagem da apelante, apenas referência a um opção por melhor custo/benefício do mercado por ser uma empresa dedicada à gestão de planos de saúde que disponibiliza soluções para melhorar sua qualidade de vida e do bem-estar dos beneficiários. No caso dos autos, a repercussão negativa alegada advinda da rescisão compulsória do contrato do plano de saúde de modo a afetar sua credibilidade no mercado não restou demonstrada nos autos a ponto de ensejar indenização por dano moral. Recurso desprovido(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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11 - TJRS Direito privado. Seguro. Obrigação de fazer. Legitimidade ativa. Reconhecimento. Prescrição decenal. Aplicação. CCB/2002, art. 205. Precedentes do STJ. Carência de ação. Configuração. Plano de saúde. Mensalidade. Acréscimo. Critério. Faixa etária. Impossibilidade. Cláusula contratual. Invalidade absoluta. Código de proteção e de defesa do consumidor. Estatuto do idoso. Aplicabilidade. Repetição simples de indébito. Cabimento. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Prescrição decenal. Legitimidade ativa. Ausência de interesse processual. Manutenção de contrato. Reajuste e valor inicial. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso e, do CDC, CDC. Reajuste anual da mensalidade. Planos individuais. Repetição simples dos valores pagos a maior.
«Da legitimidade ativa 1. A dependente de contrato de plano de saúde empresarial e beneficiária deste tem ilegitimidade ativa para pedir a manutenção do contrato, tendo em vista que esse direito é extensivo aos integrantes do grupo familiar do aposentado ou demitido, sendo garantida a permanência destes, mesmo no caso de morte do titular. Inteligência dos artigos 30, §§ 2º e 3º e 31, § 2º da Lei 9.656/98. ... ()
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12 - TJRJ Apelação Cível. Plano de saúde empresarial. Número ínfimo de participantes. Contrato coletivo atípico. Cancelamento sem aviso prévio. Tratamento similar aos planos individuais e familiares. Jurisprudência do STJ.
1. Rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa suscitada pela recorrente, pois a existência das condições deve ser apreciada em concreto, ou seja, deve o magistrado verificar, baseado nos fatos afirmados pelo autor na inicial, mesmo sem produção probatória, se estão respeitadas as referidas condições para o legítimo exercício do direito de ação. 2. No mérito, tendo em vista a relevância social do contrato de seguro e assistência à saúde, caracterizado como cativo e de longa duração, aliado ao fato de que não se trata de pacto paritário, a análise da controvérsia deve ser norteada pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, os quais se sobrepõem ao princípio da autonomia privada. Sobre o tema, oportuna a transcrição do Enunciado 23, da I Jornada de Direito Civil, do CJF: ¿Enunciado 23. A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana.¿ 3. No caso, em que pese o plano contratado pelos apelantes ser coletivo empresarial, como ele é composto por número ínfimo de participantes, o STJ reconhece que tal contratação constitui um contrato coletivo atípico, o que justifica a concessão de tratamento excepcional como plano individual ou familiar, uma vez que não foi atingido o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários. 4. O cancelamento do plano de saúde do autor ressai incontroverso dos autos, tendo sido admitido pela recorrente. Em que pese o fato de a Lei 9.656/1998 somente vedar a rescisão unilateral para os planos individuais (art. 13, parágrafo único, II e III), por se tratar de um contrato coletivo atípico, aplica-se ao caso aquela normatividade, não sendo permitido, pois, um salvo conduto para adoção de condutas arbitrárias. 5. Por fim, quanto ao inconformismo do apelante referente à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, cumpre ressaltar que a situação explanada nos autos não pode ser considerada como proveniente de mero ilícito contratual. As demandantes, então, tiveram que constituir advogado e recorrer ao Poder Judiciário para ter seu direito resguardado. A extinção indevida do plano de saúde fez com que a segurada temesse por sua saúde, fato que repercutiu intensamente em sua esfera psicológica e lhe acarretou inegável dano moral indenizável. 6. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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13 - TJSP Cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado. Inocorrência. Desnecessária a fase instrutória para a produção de mais provas, pois suficientes aquelas eminentemente documentais já existentes nos autos para o julgamento da causa. Despicienda a apresentação de documentos complementares. Princípio da persuasão racional. Causa madura. Incidência dos CPC, art. 355 e CPC art. 370.
Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com restituição de valores. Autor que na condição de ex-empregado aposentado, se insurge contra o pagamento do valor da mensalidade com base em sua faixa etária, o que aduz constituir ato ilegal e discriminatório, pois não é o que se aplica aos empregados ativos. Improcedência. Manutenção. Postulante que sequer comprovou ter contribuído para o pagamento das mensalidades do plano, por no mínimo dez anos, para fazer jus à benesse prevista na Lei 9.656/98, art. 31. Incontroverso que a coparticipação de ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa ao plano de saúde coletivo custeado exclusivamente pelo ex-empregador, não atende aos requisitos do citado dispositivo legal. Tese definida no julgamento do Tema 989 pelo C.STJ. Aplicação conjugada com o RN 488/2022, art. 19 da ANS. Disponibilização de planos privados em condições de reajuste e preço diferenciados para empregados ativos e inativos, que obedece ao disposto no RN 488/2022, art. 19 da ANS, cujo §1º veda a contratação de plano com formação de preço pós-estabelecida aos ex-empregados demitidos sem justa causa ou aos aposentados. O plano dos empregados ativos possui formação de preço pós-estabelecido, o que afasta a aplicação das teses fixadas pelo C. STJ no Tema 1034, base do reclamo do autor que bem por isso não reúne condições de prosperar. Recurso desprovido(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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14 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre a aplicação das regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.
«... A princípio poderia parecer caso de simples aplicação dos óbices constantes dos enunciados das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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15 - STJ Plano de saúde coletivo empresarial. Consumidor. Denúncia do contrato pela operadora. Rescisão unilateral. Legalidade. Migração de usuário para plano individual. Manutenção das condições assistenciais. Preço das mensalidades. Adaptação aos valores de mercado. Regime e tipo contratuais diversos. Relevância da atuária e da massa de beneficiários. Civil. Recurso especial provido. Lei 9.656/1998, art. 16, VII. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a preservação dos valores das mensalidades então praticados. ... ()
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16 - STJ Embargos de declaração. Plano de saúde de autogestão. Recurso de caráter meramente infringente. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.
1 - Como salientado no acórdão embargado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou para o plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação, criado desde o já distante ano de 2002). ... ()
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17 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu liminar para obrigar a ré a reativar contrato de plano de saúde coletivo. Insurgência da ré. Alegação de que houve fraude na contratação do plano. Autora que não apresentou contraminuta. Réplica, na origem, não trouxe dados capazes, até aqui, de afastar os elementos indicativos da fraude. Autora, ainda que quando instada na origem, dispensou a produção probatória. Elementos que realmente indicam havida fraude. Decisão revista. Recurso provido, prejudicado o interno
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18 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde coletivo. Reajustes por sinistralidade. Decisão recorrida que, não vislumbrando a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência inaudita altera parte, ressalvou que a apreciação da tutela de urgência seria feita após a oitiva da ré. Análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida que, tratando-se de agravo de instrumento, é feita considerando os elementos existentes nos autos quando proferida. Ausência de perigo que impedisse a prévia oitiva da ré, especialmente diante da unilateralidade dos relatos. Ressalva contida na própria decisão recorrida de que a tutela de urgência seria apreciada após o prazo para contestação. Feito já contestado, inclusive com apresentação de réplica, o que recomenda que se aguarde a apreciação da tutela de urgência com base nos novos elementos juntados aos autos. Decisão mantida. Recurso desprovido
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19 - STJ Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde coletivo empresarial. Categoria. Menos de trinta beneficiários. Rescisão unilateral e imotivada. Cláusula contratual. Mitigação. Vulnerabilidade. Configuração. Características híbridas. Plano individual e coletivo. CDC. Incidência. Motivação idônea. Necessidade. Reajustes anuais. Mecanismo do agrupamento de contratos. Reajuste por faixa etária. Idoso. Percentual abusivo. Demonstração. Quantias pagas a maior. Devolução. Prescrição trienal. Observância.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... ()
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20 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE.
Ação de Revisão de cláusulas contratuais. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Alegada falsidade da declaração de saúde apresentada pela ré quando da contratação do plano de saúde. Doenças preexistentes. Ausência de prévia avaliação médica pela operadora de plano de saúde que implica em assumir o risco de cobertura nas hipóteses de pré-existência de doença. Súmula 105/STJP. Súmula 609/STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido... ()
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21 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Usuário. Coparticipação. Valores percentuais. Previsão contratual. Tratamento. Internação. Desnecessidade. Legalidade. Serviços. Fator de restrição severa. Inexistência. Abusividade. Afastamento.
1 - Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. ... ()
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22 - STJ Plano de saúde. Idoso. Consumidor. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Contrato coletivo por adesão. Falecimento do titular. Dependente idosa. Pretensão de manutenção do benefício. Súmula Normativa 13/ANS. Não incidência. Lei 9.656/1998, art. 30 e Lei 9.656/1998, art. 31. Interpretação extensiva dos preceitos legais. Condição de consumidor hipervulnerável. Julgamento: CPC/2015. CDC, art. 2º. Lei 9.656/1998, art. 14. Lei 9.656/1998, art. 15, parágrafo único. Lei 9.656/1998, art. 18, II. Lei 9.656/1998, art. 35-E, I, § 1º, V. Lei 10.741/2003.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 27/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 24/09/2019 e atribuído ao gabinete em 17/04/2020. ... ()
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23 - TST RECURSO DE REVISA. ACÓRDÃO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO LICITATÓRIO. INCLUSÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO DA FORMA DE CUSTEIO. ALTERAÇÃO LESIVA CONFIGURADA. A controvérsia dos autos consiste em saber se a contratação, ainda que mediante processo licitatório de nova empresa para oferecimento de plano de saúde que altera a forma de custeio e inclui cláusula de coparticipação, configura alteração lesiva ao contrato de trabalho vigente, implica em violação ao CLT, art. 58 e à Súmula 51/TST. Sendo assim, quaisquer alterações unilaterais prejudiciais não podem incidir sobre contratos de trabalho já vigentes. A majoração do percentual de custeio e a instituição de coparticipação implicam alteração lesiva, não alcançando os empregados admitidos antes das alterações efetuadas pela Reclamada, ainda que diante de processo licitatório realizado para a contratação de nova administradora do plano de saúde. Recurso de revista conhecido e provido.
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24 - TJRJ Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Descredenciamento de unidade hospitalar sem prévia notificação. Autora com gestação gemelar que realiza acompanhamento pré-natal com médica que atende exclusivamente no referido local. Tutela de urgência deferida. Insurgência do réu. Recurso desprovido.
I - Causa em exame 1. A autora em gestação gemelar com previsão de parto em 08/01/2025, foi surpreendida com o descredenciamento, sem prévio aviso, da maternidade onde realiza o pré-natal. 2. Decisão agravada concessiva da tutela de urgência para assegurar a internação da autora e de seus filhos, no Hospital Maternidade São Francisco, o parto e quaisquer outras despesas deles decorrentes, até a alta médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. 3. Irresignação do réu, objetivando a revogação da decisão, ao argumento de que ao tempo da contratação, o hospital já não era credenciado. II - Questão em discussão A questão em exame se limita em analisar se, no caso concreto, presentes os requisitos para a concessão da tutela. III - Razões de decidir 1. No caso, a autora comprova que a Maternidade São Francisco integrava a rede credenciada no momento da adesão (07/04/2023), sendo o local onde realizou seu acompanhamento pré-natal com a médica de sua confiança que atua exclusivamente neste hospital. 2. a Lei 9.656/1998, art. 17, permite às operadoras de planos de saúde a substituição de qualquer prestador de serviço de saúde contratado, referenciado ou credenciado por outro prestador equivalente, mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. 3. Na hipótese, em juízo perfunctório, não há prova da prévia notificação da paciente acerca do descredenciamento, nem indicação de hospital equivalente para evitar a descontinuidade do acompanhamento médico pré-natal. 4. Há perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, tanto que a autora foi submetida à cesariana por gestação gemelar com quadro de pré-eclâmpsia grave, em 12/12/2024, na Maternidade São Francisco, após assinar termo de confissão de dívida e arcar com valores relativos à anestesia e instrumentação cirúrgica, pois até 16/01/2025 o plano de saúde não tinha autorizado a cobertura de seu parto. 5. Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300. Manutenção do decisum que se impõe. IV - Dispositivo Recurso a que se nega provimento. __________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 17; e, Lei 8.078/90, art. 6º, III.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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25 - STJ Recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral por iniciativa de entidade da administração pública estipulante. Lei 9.656/1998, art. 13, § 2º. Não incidência. Migração de plano. Direito à manutenção do valor das mensalidades. Inexistência.
«1 - O art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. Precedentes das Turmas da Segunda Seção do STJ. ... ()
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26 - STJ Recurso especial. Violação de Resolução da ans. Não cabimento. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Administradora de benefícios. Condenação à manutenção do contrato. Responsabilidade solidária com a operadora do plano de saúde. Julgamento. CPC/2015.
1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/02/2017, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 10/07/2018 e 12/07/2018 e atribuídos ao gabinete em 11/06/2019. ... ()
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27 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Plano. Contratação. Doença preexistente. Conhecimento. Carência. Descumprimento. Procedimento cirúrgico. Cobertura. Negativa. Cabimento. Emergência. Necessidade. Não comprovação. Tutela antecipada. Revogação. Dano advindo da concessão. CPC/1973, art. 811. Dever de reparar. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Doença preexistente. Descumprimento do prazo de carência. Ciência inequívoca. Negativa da operadora. Possibilidade jurídica. Exercício regular de um direito.
«1. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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28 - STJ Plano de saúde. Coparticipação. Consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência. Recurso especial. Civil. Embargos de declaração. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Coparticipação do usuário em valores percentuais. Previsão contratual clara e expressa. Tratamento sem internação. Legalidade. Fator de restrição severa aos serviços. Inexistência. Abusividade. Afastamento. Lei 9.656/1998, art. 16, VIII. CDC, art. 51.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. ... ()
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29 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA -
Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão - Decisão que determinou a manutenção da vigência do plano de saúde do autor diagnosticado com transtorno do espectro autista - Irresignação da ré - Não acolhimento - Aplicação das regras do CDC - Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, mediante prévia notificação com no mínimo 60 dias de antecedência e disponibilização de plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, nos termos do art. 1º da Resolução 19/99 do CONSU - Hipótese em que a notificação se deu em face da administradora de benefícios e não do consumidor, não tendo, ainda, sido disponibilizado novo plano de saúde - Preliminar de ilegitimidade passiva veiculada em contestação, não sendo o caso de sua análise nesta oportunidade, sob pena de supressão de instância - Autor que realiza tratamento médico que garante seu regular desenvolvimento intelectual, nos termos do tema 1082 do C. STJ - Relevância da fundamentação e risco de dano grave caracterizados, autorizando a concessão da tutela de urgência - Decisão mantida - Recurso desprovido... ()
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30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA OPERADORA DE SAÚDE -
Tutela de urgência deferida para determinar a manutenção do plano de saúde do autor - Recurso da ré - Necessidade de observância dos requisitos legais previstos pelo CPC, art. 300 - Probabilidade do direito demonstrada - Risco de grave dano decorrente da essencialidade dos serviços de saúde comercializados pela agravante - Recorrido, com 85 anos, que possui o referido plano de saúde há mais de quinze anos - Ausência de provas de que a ré facultou ao autor a contratação de plano de saúde ou seguro sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, nos termos da Resolução CONSU 19/1999 - Recomendação de manutenção do contrato até a apuração da regularidade da conduta adotada pela ré - Agravado, ademais, que é portador de comorbidades e realiza tratamento médico, de modo que ficará exposto a graves riscos com eventual privação do plano de saúde neste momento - Decisão mantida. ... ()
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31 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Reajuste. Onerosidade. Índice abusivo. Agência nacional de saúde. Proporcionalidade. Valores. Devolução. Prescrição. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Reajustes abusivos. Onerosidade excessiva. Alteração do contrato. Coberturas inferiores. Aplicabilidade do CDC. Manutenção do pacto original. Restituição dos valores cobrados a maior. Prescrição.
«Da prescrição do direito de ação ... ()
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32 - TJSP Plano de saúde. Ação de revisão contratual. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Preliminar: Inépcia recursal. Inocorrência. Mera repetição do conteúdo da contestação em sede de recurso que não implica em violação ao princípio da dialeticidade. Mérito: Insurgência da autora contra os reajustes por sinistralidade e por variação dos custos médico-hospitalares. Modalidades de reajuste que não são, por si só, abusivas ou ilegais, mas que dependem de justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos. Inexistência de prova da regularidade dos reajustes praticados pelas rés. Expurgo confirmado, com substituição pelos percentuais autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares no mesmo período. Precedentes. Recurso da autora provido, desprovido o recurso das rés
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33 - TJSP PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE DA OPERADORA REPELIDA - MANTENÇA NA CONTRATAÇÃO BEM DECIDIDA - CABIMENTO ANTE MANIFESTA NECESSIDADE - PRINCÍPIO SOCIAL DO AJUSTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
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34 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS E COM USO «OFF-LABEL". INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA E JUSTIFICADA. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAMERecurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação para determinar o custeio e o fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico do autor, beneficiário do plano. A ré sustenta que não está obrigada a cobrir procedimentos ou materiais não previstos no rol da ANS e que agiu no exercício regular de direito. ... ()
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35 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069, DO STJ.
Sentença de procedência. Insurgência do autor. Gratuidade. Parte recorrente que optou por recolher o preparo recursal ao invés de trazer a documentação necessária a comprovar a hipossuficiência alegada. Pedido prejudicado. Pedido de decretação da revelia da ré. Intempestividade da contestação. Ré que é, de fato, revel. Revelia que não implica, automaticamente, na procedência da demanda. Perda do objeto alegada pela ré. Descabimento. Posterior rescisão do contrato que não implica em falta de interesse superveniente. Interesse de agir que deve ser aferido no momento da propositura da demanda. Expressa indicação médica. Aplicação da Súmula 102 desse Tribunal de Justiça. A eleição do tratamento compete ao médico e não à seguradora. Precedentes. Julgamento do Tema 1069. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Seguradora que não indicou alternativa igualmente eficaz à prescrição do médico assistente e de sua médica credenciada. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Descabimento. Ausência de provas de que a operadora não possua profissionais e locais aptos a realizar os procedimentos prescritos. A cobertura dar-se-á em rede referenciada, desde que seja exatamente idêntica à prescrição do médico assistente. Inexistindo rede referenciada nos mesmos moldes da prescrição, será feita em rede livre escolha com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado. Optando o segurado pela rede particular quando houver lhe sido disponibilizado rede referenciada, os reembolsos serão feitos nos limites do contrato. Rescisão do contrato que não impede a realização dos procedimentos perante a rede credenciada, as custas da operadora. Obrigação de fazer mantida. Readequação das verbas de sucumbência. Recurso parcialmente provido... ()
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36 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA INDEVIDA. REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Trata-se de apelação cível interposta pela ré contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Regional do Méier da Comarca da Capital, nos autos de ação de revisão contratual c/c reparação por danos materiais e morais com pedido de tutela provisória, que julgou a lide de forma parcialmente procedente, condenando a parte ré a adequar o valor da mensalidade aos percentuais publicados pela ANS para planos individuais; a devolver os valores pagos a maior na forma simples, a contar da primeira cobrança indevida e observada a prescrição trienal; a indenizar a autora no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. ... ()
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37 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral. Contrato de seguro de saúde coletivo por adesão. Não renovação pela operadora. Operadora que não mantém plano de saúde individual. Lei 9.656/1998. Resolução CONSU 19/1999, art. 3º. CDC. Diálogo das fontes. Licitude da resilição unilateral do contrato pela operadora. Beneficiados que contribuíram para o plano de saúde. Direito à portabilidade de carência reconhecido. Dano Moral. Dúvida razoável na interpretação do contrato. Ausência de agravamento da aflição psicológica e de angústia dos beneficiários. Não comprovação da situação de urgente e flagrante necessidade de atendimento médico. Dano moral não caracterizado. Súmula 608/STJ. CF/88, art. 1º, IV. CF/88, art. 170, parágrafo único, IV. CF/88, art. 174. CF/88, art. 197. CF/88, art. 199, § 1º. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II. Lei 9.656/1998, art. 35-A. Lei 9.656/1998, art. 35-G. Súmula 469/STJ. Súmula 608/STJ. CCB/2002, art. 422. CDC, art. 54, § 4º. CDC, art. 4º.
«1 - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral ajuizada em 31/03/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 18/05/2017 e 22/05/2017 e atribuído ao gabinete em 04/04/2018. ... ()
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38 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE. INADIMPLÊNCIA.
Sentença de improcedência dos pedidos contidos na inicial. Recurso da parte autora. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. Plano de saúde cancelado em 31/05/2016 e ação proposta em maio de 2017. Verifica-se que a parte autora atrasou o pagamento da fatura com vencimento no dia 10 de março de 2016, e foi orientada administrativamente a efetuar um depósito para purgar a mora. Todavia, embora a parte autora tenha realizado o depósito no dia 11 de maio de 2016, ou seja, com mais de 60 dias de atraso, o fez de forma indevida, o que levou o banco a reter o valor, que não foi repassado ao plano de saúde. Com efeito, a cláusula 24.1 do contrato vigente entre as partes é cristalina no sentido de que haverá a rescisão do contrato em caso de atraso de pagamento das mensalidades por um período de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, mediante o envio de notificação. A inicial não afirma a ausência de notificação e, a ré, na contestação, afirma que o autor foi várias vezes avisado e a afirmação não foi impugnada na réplica. Parte ré que agiu no regular exercício do seu direito ao cancelar o plano de saúde da parte autora com base em inadimplemento da prestação. Sentença mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.... ()
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39 - STJ Civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Manutenção do convênio. Beneficiário em estado grave de saúde. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.
«1 - A Súmula 83/STJ aplica-se aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea «c quanto na alínea «a do permissivo constitucional. ... ()
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40 - STJ Civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Manutenção do convênio. Beneficiário em estado grave de saúde. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.
«1 - A Súmula 83/STJ aplica-se aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea «c quanto na alínea «a do permissivo constitucional. ... ()
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41 - TST AGRAVO. RECURSO DE REVISTA. REGIDO PELA LEI 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FIXAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA NÃO CONFIGURADA. TRANSCENDÊNCIA JURÍDICA.
O Tribunal Regional, após exame das provas dos autos, registrou que « o contrato do plano de saúde anterior vigorou de 06.01.2014 a 05.01.2019 ( com prorrogações - id. af7fc3d ), sendo que foi realizada licitação para contratação de outro, com vigência a partir de 06.01.2019. Os servidores foram devidamente notificados para manifestar interesse, opção por permanecer no mesmo plano ou por migração, ou até mesmo desinteresse «. Anotou que houve previsão de coparticipação. Destacou que « não vislumbro alteração contratual lesiva, já que se trata de nova relação jurídica, a qual deve se adequar à realidade atual. Enfatizo que a prestadora de serviços de saúde justificou a oneração da prestação dos serviços médicos em razão da alta taxa de sinistralidade do contrato, representada pela utilização excessiva por parte dos empregados, dependentes e seus agregado «. Disse que foi firmado novo contrato de plano de saúde em razão do término do anterior, cabendo a fixação de novas regras. Enfatizou que « a coparticipação somente implica despesas dentro de limites de valores e para os procedimentos (como descrito no citado item 2.7, do Memorial Descritivo), se houver utilização do convênio. Para internações e cirurgias, por exemplo, não há coparticipação «. Registrou a inexistência de prejuízos a serem experimentados pelos beneficiados pelo novo plano. Na presente hipótese, nos termos em que fixadas as premissas fáticas pela Corte Regional, não há dúvidas de que não restou caracterizada alteração contratual lesiva, porquanto foi comprovada a contratação de novo plano de assistência médica, após regular procedimento licitatório, com adesão opcional pelo empregado que concordasse com os novos termos. Embora a controvérsia objeto do recurso de revista não represente « questão nova em torno da interpretação da legislação trabalhista «, nos termos do art. 896-A, IV, da CLT, a existência de decisões dissonantes no âmbito desta Corte configura a transcendência jurídica da matéria em debate. Julgados. Nesse contexto, não afastados os fundamentos da decisão agravada, nenhum reparo merece a decisão. Agravo não provido, com acréscimo de fundamentação.... ()
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42 - TJSP Ação cominatória. Plano de saúde coletivo. Resilição do contrato coletivo com a estipulante. Admissibilidade, uma vez que a Lei 9.656/98, art. 13 não se aplica aos contratos coletivos. Precedentes. Comunicado da Ré, de modo a oferecer plano individual/familiar ao Autor, efetivado (art. 1º, Resolução 19, do CONSU e RN 154/2011). Não verificada a possibilidade de migração para plano individual, não comercializado pela Ré, em mesma categoria e mesma cobertura contratual, que o plano coletivo. Precedentes jurisprudenciais do C. STJ e deste E. Tribunal de Justiça. Informação acerca da contratação de novo plano de saúde pela estipulante (ABES). Ademais, não comprovada a existência de tratamento médico em curso. Sentença reformada. Ação julgada improcedente. Sucumbência agora determinada como de responsabilidade do Autor. Recurso da Ré provido, prejudicado o recurso do Autor
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43 - TJSP Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial. Cancelamento imotivado por iniciativa da operadora. Inadmissibilidade. Contrato com menos de 30 beneficiários. Entendimento do STJ no sentido de que nesses contratos a resilição pela operadora depende de justificativa idônea. Operadora que nenhuma justificativa concreta alegou para resilir a avença, limitando-se a aduzir o cumprimento das cláusulas contratuais e normas da ANS aplicáveis ao caso. Impossibilidade de resilição nessas condições. Cirurgia ortognática. Recusa de cobertura com base em existência de carência contratual que não prevalece. Operadora que havia autorizado o procedimento, ainda que parcialmente. Autorização do plano de saúde que implica conclusão de que não havia carência contratual a cumprir. Negativa de cobertura fundada em carência contratual que caracteriza, em última análise, inovação recursal, uma vez que a questão não foi abordada na contestação e discutida na sentença. Recurso desprovido.
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44 - STJ Agravo interno. Processual civil. Reiteração, em apelação, de argumentos contidos na contestação, hábeis à reforma da sentença. Conhecimento do apelo. Viabilidade.
1 - No apelo, a agravada efetivamente impugna a sentença, aduzindo que está a haver imposição de cobertura sem nem mesmo a intenção de pagamento de mensalidades vencidas do plano de saúde (o que, evidentemente, pode ser justa causa para a resilição contratual, independentemente do número de vidas do plano de saúde coletivo) devendo, pois, sob pena de tolhimento do próprio duplo grau de jurisdição, ser a tese devidamente dirimida pela Corte local. ... ()
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45 - TJSP Plano de Saúde - Pretensão de manutenção do contrato coletivo em favor do autor, nas mesmas condições de assistência, rede credenciada e preço - Deferimento - Inconformismo da operadora - Não acolhimento - Contratação que não atendeu, a princípio, o disposto na Lei 9656/98, art. 17 - Autor que realiza tratamento cardiológico no INCOR - Presença dos requisitos do CPC, art. 300 - Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor, para garantia de seu direito à saúde - Precedentes - Decisão mantida - Agravo desprovido.
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46 - TJRS Direito privado. Contrato de seguro. Plano de saúde. CDC. Aplicação. Súmula 469/STJ. Procedimento cirúrgico. Prazo de carência. Não cumprimento. Doença preexistente. Constatação. Negativa de cobertura. Justa causa. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Doença preexistente. Descumprimento do prazo de carência. Ciência inequívoca. Negativa da operadora. Possibilidade jurídica. Exercício regular de um direito. Danos morais. Inocorrência.
«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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47 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Liminar concedida para determinar a manutenção do plano contratado nos exatos termos da contratação, até ulterior decisão, sob pena de multa de R$ 20.000,00 - Inconformismo da ré - Tese de ilegitimidade passiva que deve ser alegada no primeiro grau - Hipótese em que um dos segurados, menor de idade, foi diagnosticado com assimetria craniana e realiza acompanhamento médico contínuo, havendo indicação de procedimento cirúrgico com órtese - Vedação de cancelamento do plano nessa circunstância - Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Precedente do C. STJ e Tema 1082 - Requisitos para a concessão de tutela de urgência que foram preenchidos - Situação que recomenda a manutenção da avença, pelo menos até o desfecho da demanda - Manutenção da multa única, adequada ao caso concreto - Não provimento
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48 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO. DEMANDA AJUIZADA PELO MENOR, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EM RAZÃO DA NEGATIVA DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS PELO SEU MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PORQUANTO A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLIMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE SE SUBSUME AO PRECEITO INSCULPIDO NO § 2º DO CDC, art. 3º. ESTE É O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO SÚMULA 608/SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: ¿APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO¿. NESSE PRISMA, O CDC, art. 47, DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO art. 51, IV, § 1º, II, DO CDC, SEGUNDO O QUAL É NULA A CLÁUSULA QUE COLOQUE O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM. TAMBÉM SE MOSTRA EXAGERADA A CLÁUSULA QUE RESTRINGE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, AMEAÇANDO SEU OBJETO E EQUILÍBRIO, OU AINDA QUE SEJA EXCESSIVAMENTE ONEROSA AO CONSUMIDOR. NESTA LINHA DE INTELECÇÃO, EVENTUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINJA OU EXCLUA PROCEDIMENTO OU MÉTODO CLINICAMENTE COMPROVADO COMO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA PACIENTE DEVERÁ DECAIR ANTE À PRIMAZIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE, E AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM O DIREITO DO CONSUMIDOR. COM EFEITO, CINGE-SE A CONTROVÉRSIA RECURSAL NA REGULARIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NOS TRATAMENTOS REQUERIDOS NA EXORDIAL, BEM COMO QUANTO À CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS CAPAZES DE GERAR INDENIZAÇÃO. IN CASU, O LAUDO MÉDICO CONFIRMA O QUADRO CLÍNICO DA PARTE AUTORA E ATESTAM A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. CONSOANTE A JURISPRUDÊNCIA DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ¿É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ALGUM TIPO DE PROCEDIMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO CONTRATO TRATA-SE, INCLUSIVE, DE ENTENDIMENTO DA SUMULA 340 DESTA CORTE DE JUSTIÇA ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. É LEGÍTIMA A EXPECTATIVA DO BENEFICIÁRIO DE TER A SUA SAÚDE RESTABELECIDA DE FORMA MENOS GRAVOSA E MAIS EFICAZ POSSÍVEL, ALÉM DE ATENDER À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO EM TELA QUE, NO CASO, É A SAÚDE CUJA ATUAL DEFINIÇÃO DADA PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) É «SITUAÇÃO DE PERFEITO BEM-ESTAR FÍSICO, MENTAL E SOCIAL". NO CASO EM APREÇO, IMPORTANTE PONTUAR QUE A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA DC/ANS 539, DE 23/06/2022, QUE DISPÕE SOBRE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO E AUTISMO. SOB ESTA LINHA DE ATUAÇÃO, EM COMUNICADO DE 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022, A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DECLAROU EXPRESSAMENTE TER INCLUÍDO OS MÉTODOS MULTIDISCIPLINARES NO SEU ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, VEDANDO A NEGATIVA OU SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO. OUTROSSIM, EM RECENTES DECISÕES, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA REAFIRMOU A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, COMO O CASO DA AUTORA, E DE FAVORECER, POR CONSEGUINTE, O SEU TRATAMENTO INTEGRAL E ILIMITADO. ADEMAIS, FOI EDITADA A LEI Nº. 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº. 9.656/98 EXATAMENTE PARA ENFRENTAR A DISCUSSÃO DO ROL TAXATIVO DA ANS, SENDO DETERMINADA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDIDA NÃO PREVISTA NO ROL DESDE QUE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, E QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. NESSE CONTEXTO, HÁ PERMISSIVO LEGAL PARA QUE SE EXCEPCIONE O ROL DA ANS SEMPRE QUE COMPROVADA CIENTIFICAMENTE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. CONCLUI-SE QUE, SOB PENA DE DESNATURAR OS OBJETIVOS INERENTES À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO, QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 10, §13º DA LEI Nº. 9.656/98, NÃO SE PODE EXCLUIR DA COBERTURA O TRATAMENTO OU EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO, PORQUANTO ESSENCIAL PARA A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, FRISANDO-SE QUE, TRATANDO-SE DE MOLÉSTIA COBERTA, É DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO DA OPERADORA DO PLANO, A ESCOLHA DA TERAPIA E TRATAMENTOS RELATIVOS À PATOLOGIA. NO QUE TANGE AO DANO MORAL DESTAQUE-SE QUE A POSTURA DA OPERADORA RÉ NÃO SE TRATA DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RELATIVO A DIREITOS PATRIMONIAIS DISPONÍVEIS, UMA VEZ QUE, VERSANDO A CONTRATAÇÃO RELATIVAMENTE À SAÚDE, INCORPORA DIREITOS FUNDAMENTAIS REGULADOS CONSTITUCIONALMENTE, MERECENDO TRATAMENTO DIFERENCIADO EM FACE DAS CONSEQUÊNCIAS NEFASTAS DECORRENTES DA INADIMPLÊNCIA DA PRESTADORA. A ANGÚSTIA E O SOFRIMENTO DA PARTE AUTORA SÃO INDUVIDOSOS ANTE A INÉRCIA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR OS TRATAMENTOS APONTADOS NA PRESCRIÇÃO MÉDICA, NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA, GERANDO CONSTRANGIMENTO E ABALO EMOCIONAL QUE FOGEM À NORMALIDADE DA VIDA COTIDIANA. PRECEDENTES DESTE EG. TRIBUNAL ACERCA DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME SE DEPREENDE DA ORIENTAÇÃO EXPRESSA NO VERBETE 339 DA SÚMULA DE SUA JURISPRUDÊNCIA PREDOMINANTE. NESSA LINHA DE RACIOCÍNIO, O VALOR COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), SE REVELA EQUILIBRADO, PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA PARA CASOS SEMELHANTES. POR CERTO, O CPC/2015, art. 86 DETERMINA QUE SE CADA PARTE FOR AO MESMO TEMPO VENCIDO E VENCEDOR, AMBAS DEVERÃO SER CONDENADAS AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAS, SALVO SE UMA DELAS DECAIR DE PARTE MÍNIMA. OBSERVA-SE QUE A PARTE AUTORA RESTOU VENCIDA EM PARTE MÍNIMA DE SEU PLEITO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ E PARCIAL PROVIMENTO AO APELO AUTORAL.
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49 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO POR ATRASO NO PAGAMENTO DE MENSALIDADE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1.Cuida-se de ação em que a parte autora busca a indenização por dano moral, alegando, em apertada síntese, que o infante é cliente do requerido (matrícula número: 096485.0002846.462.00). Informa que o pagamento do plano de saúde vence todo dia 10, porém, no ato da contratação fora orientado que poderia ser pago todo dia 15 de cada mês. Diz ter se dirigido à Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação - ABBR, como de costume, vez que o requerente é autista e há um tempo realiza seu tratamento na Instituição. Frisa que ao chegar no local para ser atendido, não foi possível, visto que não houve autorização da ré em decorrência do plano ter sido suspenso. Diz ter entrado em contato com a ré, a fim de saber o motivo da suspensão, sendo informada que era devido ao não pagamento do plano de saúde, mas já havia sido pago. ... ()
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50 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Contrato originário. Rescisão unilateral. Princípio da segurança jurídica. Violação. Código de proteção e de defesa do consumidor. Indenização. Dano moral. Quantum. Fatores que influenciam. Litigante de má-fé. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Rescisão unilateral de contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC. Danos morais. Ocorrência. Litigância de má-fé.
«1. As partes devem observar os requisitos a que aludem os artigos 421 e 422, ambos do CC, quando da efetivação do pacto, ou seja, atentar aos princípios da boa fé e da função social do contrato. ... ()
