danos materiais plano saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM DANOS MATERIAS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou parcialmente procedente o pedido. ... (Continua)

2 - TST Indenização por danos materiais. Plano de saúde. Descumprimento de cláusula coletiva. Dano «genérico.

«No caso, o Tribunal Regional manteve a condenação relativa à indenização por danos materiais, em razão do descumprimento, pela ré, de cláusula convencional que lhe obrigava à contratação de plano de saúde. Todavia, consoante se verifica, tal condenação ocorreu de forma genérica. Não houve, em nenhum momento, registro de dano efetivo sofrido pela reclamante em decorrência de tal conduta. Nesse contexto, tem-se que a Corte de origem incorreu em violação do CCB/2002, art. 944, que estabelece que «a indenização se mede pela extensão do dano. Recurso de revista de que se conhece e a que se dá provimento.... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Remoção de ambulância entre dois hospitais da rede conveniada - Falha de atendimento verificada - Demora injustificada - Comparecimento a pronto socorro com diagnóstico de aneurisma de aorta, com prescrição para cirurgia em caráter emergencial. Ausência de suporte hospitalar. Imprescindibilidade de transferência para nosocômio com atendimento especializado. Solicitação de ambulância para tal finalidade. Demora injustificada para a remoção. Falecimento da conveniada no curso do transporte, contratado a título particular. Fato superveniente suscetível de modificar o curso natural do resultado. Desídia da operadora de saúde em enviar transporte adequado. - Indenização a título de danos materiais pelo vício na qualidade do serviço - Responsabilidade objetiva enquanto fornecedora de serviços médicos (art. 14, §1º, do CDC). Situação que extrapola o mero dissabor do cotidiano e configura dano moral indenizável - Dano moral configurado - Sentença parcialmente reformada para majorar os danos morais. Recurso dos autores parcialmente provido e recurso da ré improvido... (Continua)

4 - TST Julgamento extra petita. Danos materiais. Plano de saúde.

«O Regional, ao condenar a reclamada ao pagamento de indenização a título de ressarcimento de plano de saúde sonegado à parte, extrapolou os limites da lide, porquanto não houve pedido neste sentido, mas apenas de restabelecimento do plano de saúde. ... (Continua)

5 - TJSP EMENTA - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Demanda voltada à manutenção da dependente da titular de plano de saúde contratado com a ré - Procedência decretada - Inconformismo da seguradora - Afastamento - Inobstante a clareza da cláusula contratual que exclui os beneficiários após os 21 anos de idade, no caso concreto, a coautora foi incluída na apólice há mais de 30 anos - Atingimento da data limite que também ultrapassa 10 anos - Prolongada inércia da seguradora que enseja a legítima expectativa de manutenção do vínculo securitário - Pretensão recursal que denota manifesto comportamento contraditório («nemo venire contra factum proprium) - Rescisão/exclusão postulada que, face ao tempo decorrido, contraria o princípio da boa-fé objetiva que rege as relações contratuais - Precedentes, inclusive desta Câmara - Danos materiais: condenação a este título representada pelos valores com exames e consultas, despendidos durante o período em que o plano estava cancelado (devidamente comprovados nos autos) - Dano moral ocorrente e que decorre do sofrimento vivenciado pela autora que, grávida, teve noticiada a exclusão do plano (restabelecido somente após a concessão da tutela de urgência) - Situação que extrapolou a discussão dos termos do contrato ou a seara do mero aborrecimento - Quantum indenizatório: fixação em R$ 10.000,00 que atende à finalidade da condenação - Sentença mantida - Recurso improvido... (Continua)

6 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Rescisão contratual unilateral indevida e abusiva. Reativação do plano de saúde. Danos materiais comprovados. Necessidade do tratamento comprovada. Danos morais configurados. Sentença de procedência da demanda mantida por seus próprios fundamentos. Recurso da ré desprovido

7 - TRT3 Dano material. Dano moral. Indenização. Danos materiais e morais. Indenização. Falha empresária na operacionalização do plano de apoio à aposentadoria.

«Constatada a falha da empresa na operacionalização do Plano de Apoio à Aposentadoria, devido ao atraso no recolhimento das contribuições previdenciárias a que se obrigara o empregador no termo de adesão, o retardamento da aposentadoria do empregado junto ao INSS gera para a empresa a responsabilidade pelo pagamento de indenização por danos materiais, equivalente ao período em que o trabalhador deixou de receber os respectivos proventos. Evidenciado ainda o cancelamento do plano de saúde do empregado, em função da demora na concessão da aposentadoria, cabe à empresa indenizá-lo pelos danos morais sofridos, derivados dos transtornos impostos em função do negligenciamento dos cuidados então requeridos pela saúde do obreiro.... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Procedência decretada - Inconformismo da operadora e administradora - Afastamento - Plano de saúde coletivo por adesão, rescindido unilateralmente pela ré - Abusividade, no caso concreto, haja vista a beneficiária autora, encontrar-se em tratamento oncológico - Circunstância que, de acordo com o entendimento do C. STJ (Tema 1.082), garante a continuidade do plano ao beneficiário, em tratamento médico, até alta médica - Danos materiais (restituição do valor pago para realização de exame) corretamente fixados, de acordo com o montante despendido - Dano moral ocorrente e que decorre da abusiva rescisão, quando a autora se encontrava em tratamento de grave enfermidade - «Quantum a este título fixado (R$ 10.000,00) que atende à finalidade da condenação - Sentença mantida - Recursos improvidos.... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS -

Pleito exordial que sustenta a abusividade dos reajustes por sinistralidade, praticados em plano coletivo por adesão (ref. aos anos de 2020 a 2023: 15,33 para os dois primeiros anos, 22,05 e 34,90% para os demais) - Decreto de improcedência - Inconformismo do polo ativo - Verificada ocorrência de cerceamento de defesa - Imprescindível a realização de prova pericial para comprovação do aumento da sinistralidade a justificar os reajustes aplicados, questionados pela autora - Balanços trazidos pela operadora, insuficientes para comprovação da sinistralidade - Precedentes desta Câmara - Sentença anulada - Recurso provido para esta finalidade.... (Continua)

10 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Criança com hidrocefalia - Prescrição médica de internação em regime de home care - Operadora que sustenta não ter cobertura o tratamento em home care em virtude de não estar previsto no rol da ANS - Argumentação descabida - Ordem médica que prevalece sobre a limitação do referido rol - Jurisprudência do STJ. ... (Continua)

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Demanda que se insurge quanto ao cancelamento unilateral do plano de saúde, feito pela operadora, além de indenização por danos morais - Procedência decretada - Inconformismo da operadora, voltado unicamente à condenação a título de danos morais - Não acolhimento - Rescisão abusiva, por inobservância ao disposto na Lei 9.656/98, art. 13, II e também pela cobrança de mensalidades posteriores, após o cancelamento do plano - Violação ao princípio da boa-fé objetiva que deve pautar as relações contratuais - Precedentes, inclusive desta Câmara - Dano moral ocorrente, tendo em vista o cancelamento indevido do plano e a negativa de atendimento ao autor - Quantum indenizatório - Fixação em R$ 7.000,00 que atende à finalidade da condenação, sendo descabida sua redução - Sentença mantida - Recurso improvido... (Continua)

12 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de tromboelismo pulmonar, durante gestação. Danos morais e materiais. Sentença de procedência

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Recusa em custear o material sob a alegação de que esse não possui cobertura contratual. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados, que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste à beneficiária e não pelo plano de saúde. Abusividade reconhecida, com fundamento no CDC e no Código Civil. Insurgência da requerente em face do afastamento do pedido de danos morais. Acolhimento parcial. Débito hospitalar, referente aos materiais utilizados em cirurgia, legítimo, lançado nos cadastros de inadimplentes pelo hospital, exclusivamente em razão da conduta ilícita da operadora, ao recusar a cobertura contratual. Dano moral configurado em face do plano de saúde. Princípio da causalidade. Ilicitude da conduta que extrapola o mero descumprimento contratual. Fixação em R$ 10.000,00, que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade. Honorários médicos. Reembolso integral. Impossibilidade. Reembolso devido nos limites do contrato, nos termos da tabela própria e fórmula prevista na apólice. Cláusula de reembolso que não é ininteligível, devendo o beneficiário, acaso entenda possuir pretensão a deduzir voltada à revisão e atualização da tabela contratual, valer-se das vias próprias, para esse fito. Sentença reformada em parte. RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS - DANOS MORAIS -

Autor que pretende o custeio de cirurgias e materiais e ressarcimento por danos morais devido à recusa de cobertura - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Opção da autora por realizar a cirurgia fora da rede credenciada a exonerar o dever de ressarcir qualquer valor - Alegação de inexistência de dano moral, argumentando que não praticou qualquer ato ilícito - Recusa fundada em discussão sobre obrigação contratual, que não é apta a causar dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade do beneficiário do plano - Dano moral não configurado - Sentença reformada nesta parte - Deram parcial provimento ao recurso. ... (Continua)

15 - TJSP INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Sentença de parcial procedência. Insurgência da operadora de saúde ré. Descabimento. Contrato de seguro saúde deve informar com clareza, em cláusulas de fácil compreensão, quais são os critérios e os cálculos acerca do reembolso, tal como o discutido nos presentes autos, em consonância ao CDC, com respaldo do Princípio do Direito à Informação. Parte ré/apelante que não demonstrou que as cláusulas eram claras e de fácil compreensão, e, tampouco, informou os coeficientes utilizados para cálculo do reembolso. Reconhecida a abusividade, sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido... (Continua)

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Boleto emitido mediante fraude. Ação ajuizada em face da operadora de plano de saúde. Legitimidade passiva da ré que restou configurada - Autora que efetuou regularmente o pagamento da mensalidade do plano de saúde por meio de boleto a ela enviado por e-mail, através do endereço eletrônico da ré - Boleto que se verificou ser falso, emitido mediante fraude - Ocorrência de fraude que restou incontroversa - Autora/segurada que efetuou o pagamento do boleto confiando em que estava pagando corretamente a mensalidade de seu plano de saúde e que não pode ser prejudicada por fraude praticada por terceiros -  Contrato regido pelo CDC (Súmula 608/STJ) - Responsabilidade objetiva da ré pela fraude perpetrada contra a segurada, a quem não pode transferir o risco inerente às suas atividades comerciais. Fortuito interno que não afasta a obrigação de indenizar - Recurso desprovido. ... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Sentença de procedência - Inconformismo do plano de saúde - Alegação de exclusão contratual de cobertura - Autora sofreu Acidente Vascular Cerebral (AVC) com sequelas, inclusive com amputação de membro inferior - Evidenciada a necessidade do tratamento em Hospital de transição (retaguarda) - Dever da requerida de custear o tratamento bem reconhecido e que deve ser mantido - Dano moral - Ocorrência - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

18 - STJ Direito civil e processual civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Plano de saúde. Exclusão de cobertura relativa à prótese. Abusividade. Dano moral.

«1. Recurso especial, concluso ao Gabinete em 06/12/2013, no qual discute o cabimento de compensação por danos morais decorrente de negativa de fornecimento de prótese ortopédica por plano de saúde. Ação de cobrança ajuizada em 06/01/2011. ... (Continua)

19 - STJ Direito civil e processual civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Plano de saúde. Exclusão de cobertura relativa a stent. Abusividade. Dano moral.

«- É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. ... (Continua)

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Irresignação em face da decisão que indeferiu tutela de urgência, que visava a suspensão do reajuste de mudança de faixa etária aos 61 anos, autorizando-se tão somente os reajustes anuais previstos pela ANS para os planos individuais. Não cabimento. Reajuste por faixa etária aos 61 anos. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 não adaptado. Ausentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Previsão de faixas etárias no contrato. Fixação dos percentuais que foram aprovados pela ANS. Apuração de eventual abusividade que demanda instrução probatória. Decisão mantida. Recurso não provido... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão da parte autora de obter a condenação da requerida ao reembolso dos custos de internação e procedimento cirúrgico, com pagamento de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de cirurgia de emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Apelo dos autores para condenar a operadora ao pagamento de danos morais. Apelo da ré para reforma da sentença. Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Corretamente determinado o pagamento das despesas médico hospitalares. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais. Entendimento do STJ nesse sentido. Recurso da parte autora provido em parte. Recurso da parte ré desprovido... (Continua)

22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico fora da área de abrangência. Situação de emergência configurada. Recusa do plano. Despesas pagas pela segurada. Danos materiais. Reembolso devido. Danos morais configurados. Necessidade de reexame de matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

«1. Os agravados têm direito à indenização por danos materiais, consistentes no reembolso das despesas médicas, e danos morais, em razão da aflição e angústia causadas à paciente idosa, com câncer, pela recusa de atendimento emergencial previsto em contrato. ... (Continua)

23 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MATERIAIS.

Recusa no fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina). Inconformismo da ré. Aplicabilidade do CDC. Negativa de cobertura. Impossibilidade. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo STJ afastada ante a aplicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2.022. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Requerida que não comprovou a existência de medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o tratamento prescrito pelo médico assistente. Dever de custeio. Recurso desprovido.... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS -

Pleito exordial que sustenta a abusividade dos reajustes por sinistralidade, praticados em plano coletivo (ref. aos anos de 2022 de 2023: 19,40% e 29,76%, respectivamente) - Decreto de procedência - Inconformismo da ré - Verificada ocorrência de cerceamento de defesa - Imprescindível a realização de prova pericial para comprovação do aumento da sinistralidade a justificar os reajustes aplicados, questionados pela autora - Se de um lado, os balanços trazidos pela operadora, são insuficientes para comprovação da sinistralidade, de outro, embora em um primeiro momento tenha postulado o julgamento no estado, posteriormente protestou pela produção de prova pericial justamente para este fim, o que ora se determina - Precedentes desta Câmara - Sentença anulada ex officio - Recurso provido para esta finalidade.... (Continua)

25 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GOLPE DO BOLETO FALSO. VAZAMENTO DE DADOS. RELAÇÃO DE CONSUMO. 1.

Pretensão recursal. Insurgência da companhia securitária contra sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais. 2. Responsabilidade pela proteção de dados. Golpista que entrou em contato com a autora (após ela ter negociado boleto atrasado com a ré), estando ciente dos seus dados e da inadimplência referida. Companhia securitária que não demonstrou a proteção adequada dos dados da autora, eis que: a) houve falha no sistema de segurança («vazamento de dados) permitindo que o fraudador tivesse acesso aos dados sigilosos da autora; b) descumpriu o dever de guarda dos dados da consumidora, conforme art. 42 da LGPD. Incidência da Súmula 479 do C. STJ que materializa fortuito interno. 3. Elementos de identidade entre o boleto verdadeiro e o falso incluem CNPJ de ambas as partes, número da apólice, número da fatura, número da carteira e proposta, valor exato do documento, dados do pagador, endereço e número da chave do pagamento. Falsário que sabia do inadimplemento da autora no mês de março de 2023 junto à seguradora. 4. Nexo causal. Configuração. A negligência da apelante em proteger dados pessoais foi causa direta do prejuízo material e moral sofrido pela recorrida. Envio de boleto falso contendo informações precisas do contrato e da pendência de pagamento do mês de março de 2023 demonstrou falha de segurança. 5. Dano moral. Caracterização. Negativa de cobertura do plano de saúde gerou abalo psicológico e emocional significativo à recorrida. Fraude e consequente perda temporária da cobertura do plano de saúde enfrentada pela autora justificam indenização. 6. Quantificação. Valor de R$ 5.000,00 compatível com a gravidade do dano e respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A quantia atende aos critérios legais e não configura enriquecimento sem causa. Majoração da verba honorária (CPC/2015, art. 85, § 11º). 7. Recurso não provido... (Continua)

26 - TJSP PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM DESPESAS DE PROCEDIMENTO MÉDICO - PROCEDIMETO REALIZADO - DECLARAÇÃO, EM SENTENÇA, DE INEXIGIBILIDADE DA DÍVIDA EM RELAÇÃO AO RECORRENTE, CONSUMIDOR - AFASTAMENTO DE PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DANOS IMATERIAIS DE FATO NÃO CARACTERIZADOS - AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITO DE PERSONALIDADE - Ementa: PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM DESPESAS DE PROCEDIMENTO MÉDICO - PROCEDIMETO REALIZADO - DECLARAÇÃO, EM SENTENÇA, DE INEXIGIBILIDADE DA DÍVIDA EM RELAÇÃO AO RECORRENTE, CONSUMIDOR - AFASTAMENTO DE PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DANOS IMATERIAIS DE FATO NÃO CARACTERIZADOS - AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITO DE PERSONALIDADE - DIVERGÊNCIA SOBRE COMPRIMENTO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - RECURSO IMPROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.

27 - TJSP Plano de saúde. Danos materiais. Mantida a sentença pelos próprios fundamentos. Negado provimento aos recursos.

28 - STJ Processual civil. Administrativo. Militar. Plano de saúde. Danos morais e materiais. Reinclusão no rol de beneficiários do plano. Reexame. Não cabimento. Desprovimento do agravo interno. Manutenção da decisão recorrida.

I - Na origem, trata-se de ação objetivando o recebimento de indenização por danos morais e materiais, bem como que a requerida seja compelida a efetivar a reinclusão da autora no rol de beneficiários de plano de saúde. Na sentença o pedido foi julgado procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)

29 - STJ Direito civil e processual civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Plano de saúde. Exclusão de cobertura relativa a órtese. Abusividade. Dano moral.

«- É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. ... (Continua)

30 - TJSP DANO MORAL. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa em fornecer materiais ligados ao procedimento cirúrgico. Danos morais. Inocorrência. Ausência de abalo moral. Recurso improvido.

31 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MATERIAIS.

Beneficiária diagnosticada com Doença de Niemann Pick. Recusa no fornecimento do medicamento Alfaolipudase (Xenpozyme). Apelo da autora. Acolhimento. Valor da causa deve refletir o proveito econômico pretendido, isto é, o custo do tratamento medicamentoso visado. Inconformismo da ré. Aplicabilidade do CDC. Negativa de cobertura. Impossibilidade. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo STJ afastada ante a aplicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2.022. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Requerida que não comprovou a existência de medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o tratamento prescrito pelo médico assistente. Dever de custeio. Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.... (Continua)

32 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Demanda voltada ao ressarcimento de despesas de internação hospitalar e cirurgias realizadas pela autora (reconstrução da mandíbula, osteoplastia e outros procedimentos), além de indenização por danos morais - Procedência decretada - Inconformismo da operadora - Não acolhimento - Claro o requerimento da autora, no sentido de que postulou da operadora, a cobertura para a cirurgia e materiais (e que aquela arcaria com os honorários do cirurgião particular) - Operadora que negou reiteradamente, autorização para as cirurgias, realizadas somente após a concessão da tutela de urgência - Cobertura devida - Reembolso dos honorários do cirurgião que deve ser integral, diante da redação duvidosa da cláusula que estabelece os critérios a este título (além da recorrente não haver indicado profissional apto à realização dos procedimentos) - Dano moral ocorrente e que decorre da abusiva negativa da ré ao postergar a realização das cirurgias (não obstante a situação de urgência) - Situação que extrapolou mero aborrecimento ou a discussão dos termos do contrato - «Quantum indenizatório: Fixação em R$ 10.000,00 que não se afigura excessiva e atende à finalidade da condenação - Redução descabida - Sentença mantida - Recurso improvido... (Continua)

33 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

Pretensão de reembolso integral do tratamento realizado por médico particular, não credenciado ao plano. Sentença de improcedência. Insurgência do autor - Descabimento. Negativa de cobertura e inexistência na rede credenciada não demostrada. Reembolso que deve ser restrito aos limites estabelecidos contratualmente. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 12, VI. Eleição do atendimento em rede não conveniada, a despeito da capacidade da rede conveniada. Sentença de improcedência preservada. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS -

Demanda ajuizada por funcionário aposentado da empresa Alstom, insurgindo-se quanto aos reajustes praticados pela ré, desde janeiro do corrente ano - TUTELA DE URGÊNCIA (buscando a paridade dos reajustes em face do autor, observados os mesmos critérios adotados aos funcionários da ativa) - Indeferimento - Inconformismo - Acolhimento - Presença dos requisitos expressos no CPC, art. 300 - Inicial que sustenta tratamento diferenciado entre ativos e inativos, no tocante aos reajustes do plano e, portanto, inobservância ao entendimento consolidado pelo Tema 1.034/STJ (o que é admitido pela agravada, em sede de contraminuta) - Proposta comercial emitida pela operadora (reproduzida nos autos), clara ao diferenciar ativos e inativos (aos primeiros adotado o critério do chamado preço médio, ao passo que aos segundos, o da faixa etária) - Circunstância que, desde janeiro último, duplicou o valor da mensalidade com relação ao autor e sua dependente e, portanto, verificado risco de dano - De outra parte, não se vislumbra prejuízo à agravada, eis que a permanência do autor fica, obviamente, condicionada ao adimplemento do plano, observada a paridade de que trata a mencionada tese repetitiva (e o critério do preço médio aplicado aos funcionários da ativa) - Precedentes - Decisão reformada - Recurso provido... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE INDENIZACAO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL.

Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido vestibular para condenar as requeridas à obrigação de restabelecer o plano de saúde do autor e sua dependente. Afastado o pedido de indenização extrapatrimonial. Insurgência do requerente. Configuração de ofensa a bem juridicamente tutelado de caráter extrapatrimonial. Ilícito decorrente tanto do cancelamento imotivado do plano de saúde quanto da falta de comunicação da suposta resilição contratual à autora. Inocorrência de singelo aborrecimento ou dissabor corriqueiro. Dano moral evidenciado. Fixação da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por força dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Verba honorária sucumbencial fixada em patamar módico, comportando majoração para 20% do valor da condenação, em consonância com os parâmetros insculpidos no art. 85, §2º, do CPC. Recurso parcialmente provido... (Continua)

36 - STJ Agravo regimental em recurso especial. demanda postulando indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa indevida de cobertura de plano de saúde. decisão monocrática que negou seguimento ao reclamo. Irresignação da operadora de plano de saúde.

«1. Violação do CPC/1973, art. 535 não configurada. Acórdão hostilizado que enfrentou, de modo fundamentado, todos os aspectos essenciais à resolução da lide. ... (Continua)

37 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS.

Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Princípio da Dialeticidade. Não observância. Afronta ao disposto no art. 1.010, II e III do CPC. Ausência de relação dialética entre o teor da sentença e o conteúdo do apelo. Fundamentos que essencialmente repetem a peça contestatória, além de não indicar o desacerto da decisão. Inteligência do CPC/2015, art. 932, III. Ausência de devolutividade. ... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE - DANOS MATERIAIS -

Reembolso de valor para aquisição de órtese craniana para tratamento domiciliar - Negativa de cobertura pela apelante - Vedação expressa de fornecimento prevista na Lei 9.656/98, art. 10, VII, à exceção de tal equipamento ligar-se a ato cirúrgico, circunstância que refoge ao caso vertente dos autos - Previsão contratual que também obsta tal custeio de forma taxativa - Ausência de qualquer prova nos autos na direção de que tal equipamento previna ato cirúrgico, por si só, mais invasivo - RECURSO PROVIDO, a fim de julgar improcedente o pedido inicial... (Continua)

39 - TJSP PLANO DE SAÚDE - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS (CUMPRIMENTO DE SENTENÇA) -

Inconformismo dos vencidos, voltado à determinação de recolhimento das custas processuais - Alegação de que não houve recolhimento inicial, por ser a autora beneficiária da gratuidade - Irrelevância - Recolhimento das custas, ao final do processo, que é devido, conforme art. 1.098, § 5º, das Normas de Serviço da Corregedoria Geral de Justiça - Precedentes - Decisão mantida - Recurso improvido... (Continua)

40 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas hospitalares e reembolso de honorários médicos. Indenização por danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela autora.

41 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Insurgência da demandada contra o arbitramento dos danos morais. Demissão por justa causa (discussão na justiça especializada). Situação excepcional que impõe a preservação do contrato enquanto perdurar o tratamento de saúde de doença grave. Segurada falecida que era portadora de neoplasia de reto em estado terminal. Danos morais configurados. Lesão a direito da personalidade. Fixação em R$ 10.000,00 pelo juízo a quo que se mostra compatível com o abalo sofrido. Apelação desprovida. Majoração dos honorários advocatícios em sede recursal... (Continua)

42 - TJSP PLANO DE SAÚDE. DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C. REPETIÇÃO DO INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS MOVIDA.

Sentença de procedência. ... (Continua)

43 - TJSP Direito do consumidor - Plano de Saúde - Negativa de fornecimento de próteses - Indenização por danos materiais e morais - R. sentença de improcedência, fundamentada em ausência de cobertura, a qual, por sua vez, é fundada em normativas da ANS - Recurso da autora - Ato cirúrgico coberto pelo plano - Prótese (enxerto de banco ósseo - hemiepífise tibial) intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico - Ementa: Direito do consumidor - Plano de Saúde - Negativa de fornecimento de próteses - Indenização por danos materiais e morais - R. sentença de improcedência, fundamentada em ausência de cobertura, a qual, por sua vez, é fundada em normativas da ANS - Recurso da autora - Ato cirúrgico coberto pelo plano - Prótese (enxerto de banco ósseo - hemiepífise tibial) intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico - Abusividade reconhecida - Precedente - Dano moral - Não ocorrência - Simples descumprimento contratual que não configura, de per si, dano moral indenizável - R. sentença parcialmente reformada, com acolhimento da pretensão pertinente à indenização por danos materiais - Recurso da autora parcialmente provido

44 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

45 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Danos morais não configurados. Súmula 568/STJ.

1 - A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. ... (Continua)

46 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. 1. Abusividade configurada. Alteração. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 2. Condenação ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno improvido.

1 - O Tribunal estadual, ao dirimir a controvérsia, concluiu pela existência de abusividade do plano de saúde ao recusar injustificadamente a realização dos procedimentos solicitados em razão do não cumprimento da carência, determinando o pagamento de indenização por danos morais e materiais. Reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático probatório dos autos e análise e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS - DANOS MORAIS -

Autor que pretende o custeio de cirurgias e materiais e ressarcimento por danos morais devido à recusa de cobertura - Sentença de procedência - Recurso da ré - Diagnóstico incontroverso de dores crônicas na coluna lombar e procedimentos indicados com respaldo científico reconhecido, inclusive constantes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Danos morais evidenciados - Demora na cobertura de procedimento cirúrgico em hipótese de quadro clínico de dores intensas e limitação das atividades diárias - Indenização fixada em R$ 10.000,00 adequada para o cumprimento da dúplice finalidade de compensação do lesado e sanção do lesante - Sentença mantida - Recurso desprovido.... (Continua)

48 - TJSP DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR - OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -

Autores portadores de Dislexia, Discalculia e Déficit de Atenção - Relação de consumo - Sentença de procedência - Ausência de dialeticidade recursal não configurada, vez que a apelação da ré ataca os fundamentos da sentença - Prescrição anual rejeitada, aplicando-se ao caso a prescrição quinquenal, prevista no CDC, art. 27, por se tratar de relação de consumo (Súmula 469/STJ) - Negativa de cobertura - Limitação abusiva - Plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - STJ - AgRg no REsp. Acórdão/STJ - Expressa indicação médica - Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde (Lei 14.454/22) - Reembolso devido por competir à ré o tratamento dos autores - Indenização por danos morais devida em razão da negativa injustificada, configurando-se por razoável e proporcional a indenização fixada pela sentença, no valor de R$ 5.000,00, a cada um dos autores - Precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Honorários advocatícios majorados - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. ... (Continua)

49 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

Reajustes anuais com base na Sinistralidade e na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), em contrato coletivo, que, em princípio, não estão submetidos aos índices estabelecidos pela ANS para os contratos individuais e familiares. Reajuste por faixa etária aos 59 anos, ao menos em cognição sumária, aparenta conformidade ao disposto no RN 63/03, art. 3º, II da ANS. Recurso desprovido... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS -

Contrato coletivo - Decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelos autores, para que fosse afastado o reajuste por sinistralidade aplicado pela ré, ora agravada, desde 2017, com substituição pelos índices da ANS - Insurgência - Não acolhimento - Índices que não são, em uma análise perfunctória, patentemente abusivos - Hipótese em que a ré nem sequer havia sido citada, sendo lícita, em princípio, a cobrança de aumento de sinistralidade nos contratos coletivos - Necessário juízo de cognição mais aprofundado - Requisitos da tutela de urgência não preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido... (Continua)